MANEJO DEL ABORTO Y MUERTE FETAL

ANTEPARTOESTHER LÓPEZ DEL CERRO, MIR 2

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.

ALBACETE, 2 DE MARZO DE 2012

OBJETIVOS

� Comparar alternativas tratamiento 1er trimestre.

� Determinar m étodo óptimo para finalizar abortos 2º trimestre .

� Evaluar regímenes tratamiento médico 2ºtrimestre en términos de eficacia.

� Evaluar el papel de la mifepristona.� Determinar manejo muerte fetal.� Establecer protocolo de actuación según EG.

CONCEPTO

� DEFINICIÓN: Interrupción del embarazo

� < semana 22 de gestación ó� Embrión o feto < 500 gramos.

� INCIDENCIA: 10 – 20% gestaciones.

� CLASIFICACIÓN:� PRECOZ: < 12 semanas.� TARDÍO: ≥ 12 semanas.

� ETIOLOGÍA: Causas ovulares (cromosomopatías).

� � riesgo añosas y abortos previos.

� 85% < semana 12 (� EG � Pr).

� DEFINICIÓN: Acontece antes de expulsión de madre.

� CLASIFICACIÓN:� TEMPRANA:

� < 22 sem y/o peso < 500gr.

� INTERMEDIA: � 22 – 28 sem y/o peso 500 - 999gr.

� TARDÍA: � > 28 sem y/o peso > 1000gr.

� ETIOLOGÍA� FETAL (25-40%)� PLACENTARIA (25-35%)� MATERNA (5-10%)� DESCONOCIDA (25-35%)

ABORTO MUERTE FETAL ANTEPARTO

MARCO LEGAL ILELey orgánica 2/2010 (BOE núm 55, 4 marzo 2010)

� Finalización de la gestación a petición gestante o por causas médicas.

� Condiciones para aceptación ILE:� Art 14. Interrupción del embarazo a petición de la mujer <14

sem.

� Art 15. Interrupción por causas médicas:a) <22sem y grave riesgo para la vida o salud de la em barazada y así

conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por un médico especialista distinto del que la practique.

b) <22sem y exista riesgo de graves anomalías en el fe to y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por dos médicos especialistas distintos del que la practique.

c) Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por un médico especialista distinto del que la practique, o cuando se detecte una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable y así lo

Asociación entre tasa aborto y legislación liberal. 2008

Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008.

G. Sedgh. Lancet. Enero, 2012.

< SEMANA 12+6

ABORTO PRIMER TRIMESTRE

NORMAS GENERALES

� Anamnesis. Exploración física.� Ecografía transvaginal.� Analítica (hemograma + BQ + coagulación).� Grupo sanguíneo y Rh: profilaxis anti-D.

� Aborto y amenaza de aborto > 12sem.� Aborto (médico ó quirúrgico).� Embarazo ectópico.

� Información opciones de tratamiento.� CI medicamentos uso compasivo.� Estudio AP restos abortivos

� Excluir ectópico y enfermedad trofoblástica.� Cita revisión.

Criterios ecográficos aborto precoz

� Embrión sin LC con ECO previa con LC.� SG > 20 mm sin vesícula vitelina.� SG > 25 mm sin embrión.� Embrión CRL> 6 mm sin LC.

� SI SUDA RAZONABLE: REPETIR ECO EN 1 SEMANA!!

OPCIONES DE TRATAMIENTO� ACTITUD EXPECTANTE.

� Cabe la posibilidad manejo expectante ante abortos incompletos en pacienteshemodinámicamente estables.

�� probabilidad A. incompleto (RR 5.37 IC 95%).�� necesidad tratamiento qx ( RR 4.78 IC 95%).�� duración y cantidad hemorragia

Protocolo aborto espontáneo. SEGO 2010.

Tratamiento expectante versus quirúrgico del aborto espontáneo.

Nanda KP et al. Cochrane Plus, 2008

Actitud expectante

� hfxdh

Actitud expectante

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

� INDICACIONES:� Hemorragia intensa. Inestabilidad hemodinámica.� Contraindicaciones / fracaso tratamiento médico.� Sospecha aborto séptico.� Sospecha enfermedad trofoblástica.� Preferencia paciente.

� COMPLICACIONES (<1-2%):� Perforación uterina.� Desgarro cervical.� Infección.� Hemorragia.� Persistencia de restos.� Síndrome Asherman.

Consideraciones

� Necesidad preparación cervical:� No evidencia maduración cervical sistemática pero

podría ser considerada en nulíparas, <18a y EG>10s.� Administración vaginal 400mcg misoprostol 3h antes.� Beneficios: facilita dilatación, �hemorragia y

traumatismo cervical.

� Necesidad cobertura ATB:� No evidencia para recomendar profilaxis ATB previa

tto qx.� No diferencias en tasa sepsis en abortos incompletos.

Protocolo aborto espontáneo. SEGO 2010.

Protocolo manejo pérdida gestacional temprana. Hospital Clínic Barcelona

The management of early pregnancy loss. RCOG, 2006.

Antibióticos para el aborto incompleto. MayWG et al. Cochrane Plus, 2007.

Protocolo Hospital General Albacete

Aborto precoz Tratamientoqx

800mcg misoprostol vaginal

ETV

Endometrio < 12mm Endometrio 12-30mm Endometrio > 30mm

Aborto completo 800mcg misoprostol vaginal Evacuación quirúrgica

2 dosis misoprostol vaginal 800mcg: tasa aborto completo 80%

Medical management of missed abortion: a randomized clinical trial.Wood SL. ACOG, 2002.

TRATAMIENTO MÉDICO ABORTO PRIMER TRIMESTRE

� Régimen combinado Mifepristona / PG� Intervención: PG sóla vs régimen combinado

� Régimen combinado es más efectivo para lograr aborto completo.

� Intervención: dosis Mifepristona 600mg vs 200mg� No se observaron diferencias en efectividad con respecto a tasa de

fracaso.

� Intervención: Gemeprost vs Misoprostol� Misoprostol 800mcg vaginal más eficaz comparado con Gemeprost

0.5mg.

� Intervención: Misoprostol vaginal vs oral� Mayor eficacia para la vía vaginal con menos efectos adversos.

Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, 2004.

Consideración novedosa

� A medida � EG � tasa éxito protocolo actual.

PROPUESTA

Añadir Mifepristona 200mg 48h previas al tratamiento con misoprostol en:

Fetos 11 – 12+6 semana (CRL 45 – 76mm)

Tasa de éxito 92%Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Lokeland M et al. Obstet Gynecol, 2010.

Comparación alternativas

� Tasa de éxito (aborto completo):

QUIRÚRGICO > MÉDICO > EXPECTANTE

Expectant, medical or surgical management of first trimester miscarriage: a meta-analysis.

Sotiriadis A. Obstet Gynecol, 2005.

+ Sangrado+ Dolor abdominal+ Tasa A. incompleto

+ complicaciones mayores

�EficaciaEvita tto qxAceptabilidad

- Duración+ Tasa éxito- Sangrado

+ Tasa aborto incompleto+ Sangrado

Ausencia manipulación

MISOPROSTOL

� Análogo PG E1. Eficacia: 66-97%.� INDICACIONES:

� Maduración del cuello.� Inducción del parto.� Interrupción del embarazo.� Tratamiento aborto incompleto.� Prevención y tratamiento hemorragia postparto.

� EFECTOS SECUNDARIOS:� Náuseas, vómitos, diarrea (10-30%).� Fiebre, escalofríos.� Cefalea.� Hemorragia .

MISOPROSTOL

� VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:� ORAL:

� [ ] plasmática máxima 12-60min. � Duración 120 min.� Extenso metabolismo hepático.

� VAGINAL:� Biodisponibilidad 3 veces superior.� [ ] plasmática máxima 60-120 min. Duración 6h.

� SUBLINGUAL: � niveles plasmáticos elevados. Corta duración.

� RECTAL: � Pico máximo en 40 minutos. Niveles estables 4h.

Administración oral VS vaginal

Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecología.Cecatti JG. FLASOG, 2007

Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Danielson, Obstet Gynecol, 1999.

Pharmacokinetics of diferent routes of admnistration of misoprostol. Khan R, Hum Reprod, 2002.

Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Zieman M, Obstet Gyneol, 1997.

MISOPROSTOL

� VENTAJAS ADMINISTRACIÓN VAGINAL:� No metabolismo hepático: niveles plasmáticos �.� Estabilidad térmica: conservación Tª ambiente.� Menos efectos adversos.� Bajo coste.� Fácil administración.

� CONTRAINDICACIONES:� Alergia / Historia hipersensibilidad PG.� Insuficiencia hepática. Insuficiencia suprarrenal.� Asma. Glaucoma. Estenosis mitral.� Tratamiento ACO / Corticoterapia larga evolución.� Hemorragia. Inestabilidad hemodinámica.� Sospecha embarazo ectópico.

SEMANA 13 – 25+6

INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO

ABORTO TARDÍO. MUERTE FETAL < 26

SEMANAS

¿UTILIZO MIFEPRISTON

A?

¿QUÉ PG EMPLEO?

¿QUÉDOSIS?

¿VÍA ADMINISTRACIÓ

N?

¿INTERVALO MIFEPRISTONA –

PG?

¿QUÉDOSIS?

¿CADA CUÁNTO?

¿CESÁREA ANTERIOR?

MANEJO

MIFEPRISTONA (RU-486)

� Derivado 19-noresteroide sintético.

� Bloquea receptores progesterona y glucocorticoides:antiprogestágeno .

� Su efecto se desarrolla en 24-48h.

� MECANISMO DE ACCIÓN:� Reblandecimiento cuello útero.

� � Sensibilidad del miometrio a las PG.

� Alteración endometrio � Necrosis decidua � Separacióntrofoblasto �sangrado.

� � Contractilidad uterina.

Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona.

Medical abortion regimens: historial context and review.

Creinin, MD. Am J Obstet Gynecol, 2000.

� BENEFICIOS:� Favorece maduración cervical.

� Acorta el intervalo de expulsión.

� � dosis PG necesaria: � efectos secundarios.

� � necesidad analgesia.

� CONTRAINDICACIONES:� Hipersensibilidad.

� Insuficiencia hepática / renal / suprarrenal.

� Asma grave no controlado.

� Porfiria hereditaria.

� Tratamiento crónico corticoides /ACO.

MIFEPRISTONA (RU-486)

TRATAMIENTO MÉDICO

� mifepristona + misoprostol vs misoprostol sólo� Regimen combinado más eficaz y � tiempo hasta

el parto de 18 a 10h (45%).

Mifepristona + Misoprostol

� Expulsión < 24h: 97% � � significativamente dosis PG necesaria.� � evacuación uterina completa (x2).

Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial.

Kapp N et al. Obstet Ginecol, 2007.

� Dosis mifepristona: 600mg vs 200mg� Misma eficacia en cualquier EG.

World health organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemprost. Fertil Steril 1991.

The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion. McKinley C, Hum Reprod, 1993.

Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, 2004.

A request for abortion. Templeton A. New England Journal Medicine, 2011.

Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Wildschut H. Cochrane Database of Systematic Review, 2011.

� Intervención: misoprostol oral vs vaginal� A la misma dosis, vía vaginal es superior.

� Intervalo administración mifepristona –misoprostol� No diferencias en tasa aborto < 24h, necesidad

evacuación quirúrgica ni efectos secundarios.

� Misoprostol vs PG E2 (dinoprostona)

� Mayor tasa aborto < 24h en el grupo de misoprostol.

� Dosis misoprostol� Dosis inicial 600mcg más eficaz que 400mcg.� Mayor tasa aborto < 24h misoprostol cada 3h vs 6h.

SEGO13 – 17s: 200 / 6h18 – 26s: 100 / 6h>26s: 25 – 50 / 4h

RCOG. NICE< 26s: 800 vaginal seguido 400/3h vo> 26s: 25 – 50 / 4h

NEJM2º T: 200 - 600 / 12h ó

400 / 3h3er T: 100 / 12h

50 / 12h

HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA13 – 25s: 800 vaginal seguido 400 / 3h vo23 - 25s: 400 vaginal / 4h

� Si cesárea anterior: 200 / 4h25 - 29s: 200 / 4h (400 / 4h día siguiente)>29s: 50 / 4h (100 / 4h día siguiente)

�Si cesárea anterior: mitad dosis!

HOSPITAL CRUCES13 – 22s: 800 vaginal

400 vaginal / 3h3er T: 100 /12 h

En síntesis…

� MIFEPRISTONA 200mg oral� A las 48 horas

� MISOPROSTOL vaginal� RÉGIMEN ABERDEEN (modificado):

� 800mcg vaginal seguido de 400mcg / 6h vaginal.

Non surgical mid-trimester termination of pregnancy. Ashok PW. British Journal Obstet Gynaecol, 1999.

Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona, 2010.

Protocolo interrupción de la gestación. Hospital de Cruces.

� Se considera prudente reducir la dosis de PG a la mitad en caso de cirugía uterina previa!

� Reservar evacuación quirúrgica para retención placenta y hemorragia grave.

�Tratamiento analgésico / ansiolítico /antiemético /antidiarreico.

Situación especial: Cirugía uterina previa� Uso misoprostol en mujeres con cesárea anterior no se

asoció con más complicaciones.Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery.

Jan Dickinson. ACOG, 2005.

� Rotura uterina infrecuente y no ocurrió en ninguno de EC incluidos.

Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy.

Wildschut H. Cochrane Database of Systematic Review, 2011.

� Riesgo de rotura uterina en 2º trimestre en cesárea anterior 0,28% (IC 95% 0,08-1%).

Uterine rupture in second trimester misoprostol induced abortion after cesarean delivery.

Systematic review. Vinita Goyal MD. ACOG, 2009.

� Tasa de éxito (85%), aceptabilidad y complicaciones similar.Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine surgery.

Chen BA et al. Am J Obstet Gynecol 2008.

� Casos descritos literatura, no ocurrió ningún caso EC.Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial.

Kapp N et al. Obstet Ginecol, 2007.

> Semana 26

MUERTE FETAL ANTEPARTO

MANEJO

� Bishop ≥ 6: Oxitocina IV.� Bishop < 6: Maduración cervical misoprostol.

� Vía vaginal.� � EG �sensibilidad útero a PG:

� NO administrar mifepristona!!� Control DU.� Analgesia epidural de elección.� Si cesárea anterior: � dosis misoprostol.

50mcg misoprostol vaginal / 6h

Cesárea anterior25mcg misoprostol vaginal / 6h

Trámites post-expulsión

� Estudio AP/Micro placenta.

� Posibilidad ver feto.� Necropsia feto.� Profilaxis HPP: 10 UI

oxitoxina IV.� Administración

globulina anti-D si Rh–

� Inhibición lactancia (cabergolina 2comp DU)

� No Eco sistemática tras parto.

� No legrado sistemático.� Retención restos

placentarios.� Metrorragia excesiva.� Retención placentaria.

� Valorar alta precoz.� Programar visita post-

alta.

PROPUESTA PROTOCOLO

� < Semana 12 + 6: Mantener protocolo actual.� Salvo semana 11 – 12+6: añadir mifepristona previa.

� Semana 13 – 26:� 200mg mifepristona oral.

� 800mcg misoprostol vaginal seguido de 400mcg / 6h vaginal.� Si cesárea anterior: reducir dosis a mitad.

� > Semana 26:� Bishop ≥ 6: Oxitocina IV.� Bishop < 6: Misoprostol 50mcg / 6h.

� Si cesárea anterior: reducir dosis a mitad.

A las 48h

CONCLUSIONES

� Añadir mifepristona en los abortos tardíos del primer trimestre puede mejorar la efectividad.

� Régimen combinado mifepristona +misoprostol más eficaz y menor intervalo aborto.

� La vía de administración vaginal superior.� La dosis óptima de misoprostol es difícil de

establecer.� Rotura uterina es una complicación rara

durante el 2ºT, especialmente si cirugía previa.

BIBLIOGRAFÍA

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MUCHAS GRACIAS