Manejo de la fiebre en lactante
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![Page 1: Manejo de la fiebre en lactante](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062901/58f111561a28abe16a8b45ff/html5/thumbnails/1.jpg)
MANEJO DEL LACTANTE CON FIEBRE
JONATHAN ORTIZ GONZALEZ(R2)ROTACION DE PEDIATRIA DRA ELVIRA POLLEIRO
![Page 2: Manejo de la fiebre en lactante](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062901/58f111561a28abe16a8b45ff/html5/thumbnails/2.jpg)
MANEJO ACTUAL DE LA FIEBRE EN NINOS• LA FIEBRE es el PPAL MOTIVO de consulta en Urgencias Pediatricas (25-30% de vivitas a urgencias);
• la "Fobia a la fiebre" es atribuida al temor de los padres a las convulsiones febriles, secuelas neurologicas y probabilidad de enfadad severa subyacente;
• Fisiologia : la T corporal es mantenida por el centro termoregulador del Hipotalamo anterior y se regula mediante Sudoracion, aumento del flujo sanguineo periferico e hiperventilacion, cndo la T es alta; por temblores y vasoconstriccion cndo la T es baja;
• Se acompana de taquicardia y taquipnea, eritema de la piel y sudoracion;
• Definicion: T RECTAL =/> 38°C
• toma: con termometro DIGITAL, colocado en el RECTO durante 2minutos; es conveniente NO ARROPAR DEMASIADO al nino ;
• ...perjudicial o benefica?: en las infecciones leves a moderadas tiene un efecto Benefico, su reduccion afecta negativamente el curso de algunas enfdades; en estados Septicos niveles T muy altos son deletereos y su manejo es uti como factor pronostico;
• Insistir a los padres que el OBJETIVO es conseguir el CONFORT dl nino y vigilar los signos de alerta de enfada grave, no normalizar la T a toda costa.
• MEDIDAS GENERALES: desabrigar AL NINO Y MANTENERLO CON ROPA LIGERA. MANTENER UNA t AMBIENTAL ADECUADA 5HABITACION NO DEMASIADA CALUROSA O FRIA) ; APORTE LIBRE DE LIQUIDOS EN PEQUENAS TOMAS FRECUENTES
• fiebre y vacunas: no debe usarse Antipireticos PreVacunales ni PostVacunales de rutina (ningun medicto altera la respuesta inmune)
• ANTIPIRETICOS: -PARACETAMOL: MEDICTO + USADO EN EL MUNDO para estados febriles en ninos; a dosis 15mg/kg/dosis ; max 60mg/kg/dosis
-IBUPROFENO: Demuestra un efecto antipiretico y analgesico ligeramnte mayor que el paracetamol , con similar tolerancia y seguridad;
-regimen alternado de ibuprofeno con paracetamol: no hay evidencia de que este regimen sea seguro ; ni que sea mas efectivo que usandolos solos;
• ademas conllevan un riesgo (hasta 15%) de sobredosificacion por los padres; por lo tanto NO SE RECOMIENDA.
• MEDIOS FISICOS ANTITERMICOS: AAP recomienda bano de AGUA TIBIA en ninos con T>40° y solo durante 5-10minuots; solo demuestran ser efectivos durante los primeros 30min y el paracetamol demuestra claramente ser +efectivo en reducir la T en ninos febriles en climas tropicales;
• NO SE RECOMIENDA uso de agua fria porque ademas de causar malestar e irritabilidad eln mayoria de ninios, induce escalofrios ( lo cual aumenta mas la T°);
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MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO (FSF)
DEFINICION: FIEBRE: T Rectal = o >38°;
• >FSF: Enfdad febril Aguda en la que no encontramos NINGUNA etiologia desps de una anamnesis y exploracion fisica meticulosa;
• *La presencia de hiperhemia faringea o timpanica o rinorrea leve NO excluye el dco de FSF;
>Criterios de exclusion:
-Lactantes <3 meses: por la dificultad para la evaluacion, la inmadurez inmunologica y el riesgo de Infeccion Bacteriana Grave(IBG) ->deben ser derivados al Hospital; independientemente de la fiebre que tengan.
NB: en particular los <1 mes, que siempre seran de ingreso hospitalario;
-Ninios >36 meses: por el riesgo minimo de IBG;
=> x lo tto nos centraremos en ninios de 3 a 36 meses, con el objetivo de cernir el riesgo de IBG ante un ninio con FSF;
EPIDEMIOLOGIA: 20% de ninios febriles no presentan foco aparente (FSF), de los cuales 1% tiene Bacteriemia Oculta (5% antes de las vacunas Haemophilus1b y Streptococcus Pneumoniae)
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MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO• VALORACION CLINICA:
-TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICA: Es esencial para valorar el riesgo de IBG ante un nino con FSF: ASPECTO GENERAL(letargia,irritabilidad excesiva,...) , CIRCULACION DE LA PIEL(palidez,cianosis,color ceniza, manchas) , ESFUERZO RESPIRATORIO(hipo o hiperventilacion,)
-Aspecto Toxico: 90% IBG
-Buen aspecto: <3% IBG
-Aspecto de enfdad: 25% IBG
*varias escalas permiten valorar el riesgo de infeccion bacteriana grave ante una FSF:
-de 3-36meses: escala de Yale YIOS
-en <3meses: escala de ROCHESTER
-FIEBRE: se ha correlacionado un punto de corte para el riesgo mayor de IBG en T>39° (mas aun en >40)
SALVO PARA ITU ( que es la causa mas frecuente de FSF en estas edades)
• CONDUCTA A SEGUIR: * SIEMPRE realizar SIstematico/Sedimento+UROCULTIVO ante una FSF en ninos de 3-36meses
• *si T>39° -> DERIVACION HOSPITALARIA: se realizara -Hemograma Completo: son mrcadores de riesgo >15000leucos y >10000Neutrofilos VA
-PCR >4mg/dl y PCT
- si >20000leucos se realizara Rx Torax (aun sin clinica respiratoria)
*en <3meses: ademas SIEMPRE una Puncion Lumbar;
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MANEJO DE LA FIEBRE EN LA ITU• Es una de las infecciones BACTERIANAS +frecuentes en pediatria (ninAs>ninOs)
• El pbma viene dado por la posible Afectacion RENAL aguda->afectacion cicatricial permanente
* si ITU +Fiebre ->50-80% tienen una PieloNefritis Aguda ->de ellos 20% tienen cicatrices renales;
-Definicion: crecimiento de germenes en TU (normalmte esteril) +sintomatologia compatible
-<3meses: Fiebre, vomitos/letargia, irritabilidad,falta de apetito
-nino preverbal: Fiebre, Dolor abdominal,vomitos, falta de apetito *si existe un foco infeccioso claro alternativo, NO debe obtenerse muestra de orina!
-nino verbal: Disuria, miccion disfuncional,cambios en la continencia;
=> es sbtodo un Diagnostico DE LABORATORIO: UROCULTIVO +
-Diagnostico: URocultivo++
-Recogida de orina: -ninos continentes : chorro miccional (tras lavado adecuado,remitir en <30mintos)
-ninos incontinntes(lactantes): Bolsa colectora (lavado genital con agua y jabon;cambiar bolsa cada 30min)
-Tira de Orina : Nitritos +, Leucos+ -> ITU MUY PROBABLE
Nitritos +, Leucos- -> ITU PROBABLE
Nitritos -, LEucos + -> PUEDE SER ITU O NO (lactantes orinan cada 2horas, or bias necesitan 3horas para nitratos->nitritos)
Nitritos-, Leucos--> CASI EXCLUYE EL DCO.
-Sedimento Urinario: *la ausencia de BACTERIURIA NO DESCARTA la ITU;
* la presencia sola de CILINDROS LEUCOCITARIOS es patognomonica de PieloNefritis Aguda-> en si es criterio de gravedad(->Hospital)
Fiebre Sin Foco
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MANEJO DE LA FIEBRE EN LA ITU• UROCULTIVO +: >100 000 UFC en bolsa colectora, A UN SOLO GERMEN (E.Coli+++, Proteus,Klebsiella)
• >10 000 en Sonda Vesical o 1 UFC en puncion SupraPubica
• SOSPECHA DE PIELONEFRITIS AGUDA (PNA) ANTE UN DCO DE ITU: FIEBRE >38.5°/39° ,ASPECTO TOXICO, CILINDROS LEUCOCITARIOS EN SEDIMENTO, PCR Y PCT ALTAS
*aunque estudios mas recientes restringen el riesgo alto de IBG a <21dias, con aspecto toxico y PCR/PCT altas (>21dias, con buen aspecto general,PCR y PCT inferiores a valores casi excluyen riesgo IBG).
• CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
-AFEBRIL: <3 MESES, CON ASPECTO TOXICO, con FdR (malformacion urinaria,RVU, ...), intol.medic.oral
-FEBRIL: >39° EN LOS 3-6MESES, ITU FEBRILES DE REPETICION, FIEBRE PERSISTE TRAS 48-72H DE TTO
• CONDUCTA A SEGUIR:
- ITU Probable sin criterios ingreso H: ->iniciar ATB empirica A LA ESPERA DE UROCULTIVO EN 72h
(Cefuroxima (Zinnat) 30mg/kg/dia 7-10dias; Augmentine, Fosfomicina , TMP-SMX)
- SEGUIMIENTO por ECO.RENAL a -todo lactante <6meses con ITU FEBRIL tras la 1era ITU;
-ITU ATIPICA (germen distinto a E.Coli)
-ITU recurrente o con FdR
*si es positiva, se confirlma la afectacion parenquimatosa con Gammagrfia renal (gold standard)
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FIEBRE Y CONVULSIONES• DEFINICION CONVULSIONES FEBRILES: • -Episodio convulsivo asociado a fiebre, sin signos de infeccion del SNC o enfdad neurologica
aguda o previa, sin ttnos metabolicos asociados
-edad de presentacion: 6meses a 6 años de edad
-Se excluyen: ninos con convulsion No Febril previa• Epidemiologia: • - Tipo de convulsion Infantil + comun, y Pblma + comun en Neurologia pediatrica
-Incidencia: 2-5% en <6anos , (leve predominio en ninos varones)
-85% entre 6 meses y 6 anos ; pico maximo entre 18 meses y los 2 anos de edad
-por cerebro inmaduro e inmadurez de mecanismos Termoreguladores a estas edades; con agregacion familiar(mayor incdencia en hermanos y padres de ninos afectados)
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FIEBRE Y CONVULSIONES• CLINICA:
• -+FRECUENTE en lactante MAYOR;
-T Rectal minima para producir crisis: 38°C; el incremento BRUSCO de T° es ppal fct desencadenante
-80% durante las primeras 4-6 Horas del proceso febril;
-80% son crisis Breves Tonivo Clonicas Generalizadas (tambien: tonicas, clonicas o atonicas)
-Duracion: >90% duran <6minutos; solo 8% >15minutos , con riesgo de progresar a Estado de Mal Convulsivo Febril (status epileptico)
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FIEBRE Y CONVULSIONES• PRONOSTICO:
- Recurrencia : de 2a crisis:33%; de 3a crisis: 50%; con mas de 3CF: 90%
-FdRiesgo de recurrencia de CF: Menor duracion de la fiebre antes de la CF, CF con fiebre baja (38 a 38.9°), Antecedentes familiares de CF y no febriles
-Estudios demuestran la ausencia de retardo mental, deficits neurologicos y ttnos del aprendizaje; la mortalidad de CF es nula;
-0.5% presentaran Paralisis de Todd postictal;
-Riesgo de presentar Crisis Afebriles dsps de una CF: 3-5% VS 1-2% poblacion gal
FdRiesgo : retardo psicomotor previo, 1a crisis Compleja, AFamiliares de crisis no febriles ( con 2 o + tienen un riesgo 13 veces mayor que la poblacion gal);
• DIAGNOSTICO:
-Puncion Lumbar: la AAP recomienda que ante el 1er episodio de CF se realizara PL solo cuando:
SIEMPE en menores de 12 meses; CONSIDERARLA entre 12 y 18 meses; en >18 meses NO DE RUTINA , pero SI si signos /sintomas de infeccion SNC
y considerar en ninos de cualquier edad que hayan recibido tto antibiotico;
-EEG y neuroimagen: AAP recomienda que NO deben realizarse en la evaluacion de un nino con 1er episodio de CF SIMPLE;
No hay correlacion entre la presencia de alteraciones EEG y desarrollo posterior de convulsiones NO febriles; y un trazado inicial NORMAL NO DESCARTA posibilidad de una futura epilepsia
-Estudios SAnguineos: AAP recomienda que determinar iones plasmaticos, calcio , fosforo, magnesio y glucemia NO debe ealizarse en la evaluacion neurologica de un nino con 1er CF SIMPLE
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FIEBRE Y CONVULSIONES• MANEJO DE LA CF:
-OXIGENOTERAPIA++ y VVP
-AntiConvulsivantes de Accion Rapida: DIAZEPAN iv o rectal(Stesolid) 0.25mg/kg :<2 anos : 5mg, >:10mg
-AntiTermicos
-Tratto de la causa, una vez estabilizado el paciente
-NO HOSPITALIZAR SI ESTA CLARO EL DCO DE CF-> solo tto ambulatorio de la fiebre y su causa
e INFORMAR a los padres como proceder en caso de UNA NUEVA CRISIS
-HOSPITALIZAR SI SOSPECHA DE INFECCION SNC, CRISIS MULTIPLES O PROLONGADAS,padres poco fiables
EDUCAR A LOS PADRES: USO DE ANTIPIRETICOS DE FORMA PRECOZ, lo que implica que los padres deben andar SIEMPRE con el medicamento y en TODO LUGAR; si el nino convulsiona llevar a S.Urgencias tras el episodio ( no traer en su coche el nino convulsivando)
DERIVAR A NEUROPEDIATRIA: TRAS LA 2A CF SIMPLE; TRAS LA 1A CF COMPLEJA; EN MENOR DE 6MESES O MAYORES DE 6ANOS; PARALISIS DE TODD