Manejo de la cirrosis hepática y sus complicaciones:

- Peritonitis bacteriana espontánea-Ascitis

-Encefalopatía hepática

Dulce Guerra Estévez

Residente de Farmacia Hospitalaria

Campo de Gibraltar Marzo 2013

CIRROSIS HEPÁTICAEnfermedad crónica caracterizada por una alteración difusa de la

arquitectura hepática con presencia de fibrosis y nódulos de regeneración.

Hipertensión portal

Insuficiencia hepática COMPLICACIONES

CIRROSIS HEPÁTICA• Tipos:

– Compensada

– Descompensada

• Causas:– Etilismo

– Virus de la hepatitis B y C

– Hemocromatosis idiopática, Enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, esteatohepatitis no alcohólica, colestasisobstructivas crónicas, obstrución del drenaje venoso y hepatotoxicidad

-Hemorragia digestiva

-Ascitis

-Encefalopatía hepática

-Ictericia

El 20% de los pacientes con cirrosis desarrolla carcinoma hepatocelular a los 5 años de seguimiento

Clasificación de Child- Pugh

GRADO A DE CHILD: Entre 5-6 puntos

GRADO B DE CHILD: Entre 7-9 puntos

GRADO C DE CHILD: Entre 10-15 puntos

Manifestaciones clínicas de la cirrosis hepática

Fallos en

-Depuración de productos sobrantes

-Metabolismo de medicamentos

-Control del metabolismo nutricional

-Fabricación de múltiples sustancias

Varices gastroesofágicas Hemorragias

Insuficiencia hepática

Hipertensión portal

Derivan parte del flujo sanguíneo portal hacia

la circulación general sin pasar por el hígado

Cirrosis hepática

• Prevención

• Tratamiento

– No hay tratamiento médico específico

– Tratamiento de las enfermedades que la producen

– Tratamiento de las complicaciones

– Tratamiento definitivo transplante hepático

Evitar/ retardar evolución

Tratamiento de la Hipertensión portal

PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO: PROFILAXIS PRIMARIAβ-bloqueantes

5-MNI

Banding

SANGRADO VARICEAL AGUDO: TRATAMIENTO DE EPISODIO AGUDOTratamiento farmacológico y endoscópico

TIPS / Shunt quirúrgicos

PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO: PROFILAXIS PRIMARIA

Β-bloqueantes no selectivos: Propranolol y Nadolol

�GC y FC

Inducen VC arteriolar esplácnica � � flujo sanguíneo esplácnico

�flujo sanguíneo portal� �presión portal

OBJETIVO12 mmHg ó

20% de los valores basales

CONTRAINDICACIONES:ICC

EPOC

DM insulino- dependiente

Alternativa: VasodilatadoresDinitrato de isosorbida

5-mononitrato de isosorbida

Ajuste de dosis de los Beta- bloqueantes

• Las dosis deben ser cuidadosamente individualizadas.

• Los beta- bloqueantes se administrarán a la máxima dosis tolerada hasta alcanzar una frecuencia cardíaca de 50-55 ppm.

• La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propanolol, repartidos en 2 tomas, y 160 mg/ día de nadolol, en una sola toma.

PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO: PROFILAXIS PRIMARIA

Vasodilatadores + β-bloqueantes

Los nitratos disminuyen la presión portal por un doble mecanismo:

1. � Retorno venoso y GC � VC arteriolar esplácnica refleja inducida por la caída de la presión arterial y mediada por barorreceptores.

2. � Resistencia vascular intrahepática

Terapéutica endoscópica

• Escleroterapia

• Ligadura de varices esofágicas

• Cirugía ( Shunt)

SANGRADO VARICEAL AGUDO: TRATAMIENTO DE EPISODIO AGUDO

OBJETIVO: Mantener la estabilidad hemodinámica

VC: � flujo sanguíneo

esplácnico

VD: � resistencia portal

�efectos adversos

Ventaja: fácil utilización y de aplicación en todos los centros médicos

Desventaja: alto coste

SANGRADO VARICEAL AGUDO: TRATAMIENTO DE EPISODIO AGUDO

• VASOPRESINA: potente VC � control de la hemorragia

–Sólo se usa en combinación con Nitroglicerina por el alto % de complicaciones

NTG provoca una caída adicional de la presión portal y � los efectos adversos de la vasopresina

• TERLIPRESINA: mayor T½, no � la fibrinolisis y � efectos colaterales sistémicos

Administración IV de 2mg/4h:

��� presión portal y variceal

� presión arterial

� GC y FC

• SOMATOSTATINA:

– Los datos sobre su eficacia son controvertidos.

– ↓ la presión portal y el flujo colateral con escasos efectos adversos.

– Administración en PC (250-500 µg/h) por su corta vida media (3-4 min) tras la administración de un bolo IV de 250 µg.

• OCTEÓTRIDE:

– Octapéptido sintético con acciones similares a la somatostatinapero con una mayor vida media.

– Administración IV continua de 50 µg/ h, precedida de un bolusde 50 µg.

SANGRADO VARICEAL AGUDO: TRATAMIENTO DE EPISODIO AGUDO

• Comenzar lo antes posible con el tratamiento farmacológico si se sospecha de hemorragia de origen variceal.

• Selección de fármacos:– Octeótride: mejora la eficacia del tratamiento endoscópico pero no hay evidencias para

recomendar su uso en monoterapia.– Vasopresina + Nitroglicerina.

• Tto. endoscópico y continuar los fármacos 48 horas, recomendando extenderlo 5 días.

ASCITISPresencia de líquido en la cavidad peritoneal

Hipertensión portal

�Llegada de sangre al riñón

� Flujo sanguíneo renal

� Secrección de aldosterona

�Retención de agua y sal

� Formación de orina

ASCITIS

SIGNOS:Abdomen distendido

�De peso

� de orina

Edema

SÍNTOMAS:Molestia abdominal

Dolor de espalda

Cansancio

Sensación de saciedad precoz

� De ruidos intestinales

Infección del líquido:Dolor abdominal

Fiebre

DIAGNÓSTICO:Exploración del paciente

Ecografía abdominal

Analizar el líquido Descartar PBE

Tratamiento de la ascitis sensible a diuréticos

1. Gradiente Suero-Ascitis de Albúmina: Debe ser elevado

2. Alcohol

3. Terapia no diurética:� Restricción de sodio en la dieta (88 mmol/día) y control del peso

corporal.

� Meta: � excrección de sodio urinario a > 78 mmol/día (sólo 10-15% de pacientes).

4. Terapia con diuréticos

5. Paracentesis seriadas de gran volumen

6. Manejo ambulatorio o en consultas externas del paciente

7. Transplante hepático

Terapia con diuréticos

Si pérdida de peso/ natriuresis inadecuada

Dosis máxima

Monoterapia Espironolactona

ComplicacionesHipercalemia

Ginecomastia dolorosa

Comienzo de acción lento

�Tolerancia en daño del parénquima renal

(hiperpotasemia)

Alt: Amilorida/ Triamtereno

Espironolactona 100 mg (+ Furosemida 40 mg)

Espironolactona 200mg + Furosemida 80 mg � 400/160 mg (relación 5:2)

Pérdida de peso:Con edema: sin límite

Sin edema: max. 0.5 Kg/día

Tratamiento de la ascitis sensible a diuréticos

1. Importancia del gradiente Suero-Ascitis de Albúmina

2. Alcohol

3. Terapia no diurética:� Restricción de sodio en la dieta (88 mmol/día) y control del peso

corporal.

� Meta: � excrección de sodio urinario a > 78 mmol/día (sólo 10-15% de pacientes).

4. Terapia con diuréticos

5. Paracentesis seriadas de gran volumen

6. Manejo ambulatorio o en consultas externas del paciente

7. Transplante hepáticoSi es > 5 L es aconsejable la

infusión endovenosa de albúmina

(6 -8 g/ L extraído)

Frecuencia de paracentesis

El líquido ascítico contiene 130 mmol Na+/ L

-Excrección Na+ en orina: 0 mmol

-Excrección Na+ otras vías: 10 mmol Retención 78 mmol Na+/día

-Ingesta de Na+: 88 mmol

- Paracentesis de 6 L: Elimino Na+ retenido en 10 días (780 mmol Na+)

- Paracentesis de 10 L: Elimino Na+ retenido en 17 días (1300 mmol Na+)

La reposición de coloide IV sólo es necesaria tras paracentesis > 5 L

Albúmina 6-8 g/ L

Tratamiento de la ascitis sensible a diuréticos

1. Importancia del gradiente Suero-Ascitis de Albúmina

2. Alcohol

3. Terapia no diurética:� Restricción de sodio en la dieta (88 mmol/día) y control del peso

corporal.

� Meta: � excrección de sodio urinario a > 78 mmol/día (sólo 10-15% de pacientes).

4. Terapia con diuréticos

5. Paracentesis seriadas de gran volumen

6. Manejo ambulatorio o en consultas externas del paciente

7. Transplante hepático

Manejo ambulatorio o en consultas externas del paciente

• Si el paciente responde bien al tratamiento no es necesaria la hospitalización

• Monitorización de peso, sint.ortostáticos y electrolitos séricos, urea y creatinina

• Si la pérdida de peso es inadecuada� medir Na+ en orina– Si 0 < Na+ < 100 mmol/día

– Sospecha de ascitis refractaria Medir Na+ en orina 24 horas

– No cumplimiento de la dieta

• Na+ > 78mmol/día � restricción de ingesta de Na+

• Na+ < 78mmol/día � aumentar dosis de diuréticos

• Albúmina IV (12.5 g/día) para aumentar la eficacia del diurético

Tratamiento de la ascitis refractaria

Mínima o nula pérdida de peso + excreción de sodio en orina de <78 mmol/día.

• Paracentesis seriadas de gran volumen (6-10 L)

• Transjugular intrahepatic portal-systemic stent- shunt (TIPSS)

• Anastomosis Peritoneovenosa

• Transplante hepático.

Peritonitis bacteriana espontánea

• Infección bacteriana del líquido ascítico que se produce en ausencia de un foco infeccioso intra-abdominal.

• Bacilos aerobios G- ( E. coli )

• Diagnóstico: recuento de leucocitos PMN en líquido ascítico ≥ 250/mm³ y cultivo positivo.

Tratamiento PBE

• Medidas generales:

– Infusión de albúmina IV a 1.5 g/kg de peso en 6h el primer día, seguido de infusión de 1 g/kg de peso el tercer día.

– Evitar fármacos nefrotóxicos, diuréticos y paracentesis evacuadora masiva.

– Evitar estreñimiento.

Tratamiento PBE• Tratamiento antibiótico:

– Antibioterapia empírica: Cefotaxima 2g/ 12h (x 5 días)

– Si no existe profilaxis antibiótica previa con quinolonas y se trata de una PBE no complicada, se puede realizar el tratamiento antibiótico oral con Ofloxacino o Ciprofloxacino.

– En pacientes con hipersensibilidad a β-lactámicos: Ciprofloxacino IV

• Profilaxis secundaria: Norfloxacino 400 mg/día

• Profilaxis primaria: Norfloxacino 400 mg/ 12h (x 7 días)

– En pacientes cirróticos con ascitis que ingresan por un episodio de hemorragia digestiva alta

– También indicada cuando la concentración de proteínas totales en líquido ascítico < 1g/dl junto con alguna de las siguientes características:

– Bilirrubina sérica > 3mg/dl

– Recuento plaquetario < 90000

– Pacientes ingresados por cualquier causa

– Pacientes en lista de espera para transplante hepático.

Encefalopatía hepáticaSíndrome que incluye un espectro amplio de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, secundarias al efecto tóxico sobre el sistema nervioso de sustancias que en condiciones normales son eliminadas por el hígado.

Encefalopatía hepática

• Patogenia:

– Formación de neurotoxinas

– � del tono gabaérgico por:• � del nº y sensibilidad de los receptores GABA/benzodiacepinas

• Presencia en sangre de sustancias semejantes a las benzodiacepinas

– Teoría de Fischer: � de los aa aromáticos respecto a los ramificados

– Otros: � del glutamato, � de citoquinas y acúmulo de manganeso a nivel del globus pallidus.

Grados de encefalopatía hepática

Medidas generales– Detección y corrección de los factores precipitantes

– Evitar complicaciones en pacientes con bajo nivel de consciencia

– Los grados III y IV deben ser hospitalizados y requieren vigilancia estrecha con la colocación de SNG y uretral.

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

1. Reducción del aporte nitrogenado de la dieta

2. Manipulación de la producción intestinal de amonio: Administración de bacterias ureasa- negativas (Lactobacillus acidiphilus, Enterococcus

faecium SF 68…)

3. Fármacos que actúan en el ciclo de la urea: L-ornitin-L-aspartato, benzoato sódico y cinc.

4. Antagonistas de las benzodiacepinas: Flumazenil

5. Disacáridos no absorbibles: lactulosa y lactitol

6. Antibióticos poco o no absorbibles: Neomicina, paramomicina y rifaximina

Reducción del aporte nitrogenado en la dieta

• Debemos tener en cuenta que:

– La malnutrición es frecuente en cirróticos

– El amonio puede ser eliminado por el músculo

La restricción de proteínas no tiene efectos beneficiosos en la evolución

de la encefalopatía y empeora el metabolismo protéico

Flumazenilo

• Antagonista del receptor de las benzodiazepinas en el sistema de neurotransmisión mediado por GABA.

• Se reserva su uso a pacientes con EH relacionada con el consumo de benzodiazepinas y para enfermos en coma, en los que podría evitar la posibilidad de proteger la vía aérea

• Se ensaya una dosis (1 mg IV) y en caso de respuesta, que ha de ser inmediata, se puede repetir o administrar dosis de mantenimiento.

Disacáridos no absorbibles

• Moléculas constituidas por dos monosacáridos:– Lactulosa (β-galactósido-fructosa)– Lactitol (β-galactósido-sorbitol)

• MA: Aumentar la incorporación de productos nitrogenados presentes en la luz intestinal a la flora bacteriana.

• Lactitol es mejor tolerado y produce menos meteorismo.• Posología: 40- 90 g/día en 2-3 tomas diarias. (También pueden usarse en

enemas, mezclados con agua). La dosis se ajusta hasta conseguir 2-3 deposiciones blandas al día.

Antibióticos poco o no absorbibles• Rifaximina (Spiraxin)

– 200 mg/6 horas (hasta 400 mg/8 horas (max. 7 días)– Coadyuvante en hiperamonemia– Escasa absorción (<1%), no interacciones vía CYP450 y

no necesita ajuste en IH.– Contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal

y lesiones ulcerativas graves intestinales.

• Paromomicina (Humatin)– 4g/día repartidos en 2-4 tomas durante 5-6 días (30

ml/8h)– Aminoglucósido, coadyuvante del coma hepático– RA: Ototoxicidad y neurotoxicidad a dosis altas– Requiere reducción de dosis en IR.

• Neomicina– 4-12g/día divididos en 3-4 tomas al día– Aminoglucósido, antihiperamonémico.– Antidiarréico y antibacteriano de acción local digestiva.– Escasa absorción oral (<3%)– Ototoxicidad y neurotoxicidad a dosis altas.

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