Manejo de Anemias

La clase trata del manejo de la anemia crónica o no aguda. Es importante clasificar las

cosas porque facilita su manejo, es decir el tratamiento. La ventaja de la siguiente

clasificación es que es muy práctica, algo disminuye la producción o algo incrementa la

destrucción de glóbulos rojos y se produce la anemia. Eso es importante porque cuando

se enfrenta al paciente con anemia permite darle un abordaje y diagnóstico ordenado. Es

importante recordar que la anemia no es una enfermedad!!!

Cosas que disminuyen la producción de

glóbulos rojos:

Anemia megaloblástica porque tiene

deficiencia de B12

Deficiencia de hierro

Enfermedad crónica

Cosas que incrementa la destrucción de

glóbulos rojos:

Si tiene hemolisis intrínseca o

extrínseca al glóbulo rojo.

Esta es la forma más fácil cuando solo se

tiene la historia clínica y el hemograma, se

puede decir si es microcítico, normocítica o

macrocítica, esta clasificación se hace con

base en los valores del volumen corpuscular

medio (VCM), si es inferior a 80 es

microcítica y si es superior a 100 es

macrocítica y en el rango es normocítica.

La anemia microcítica es generalmente por

deficiencia de hierro o que tenga una

talasemia o en el caso de anemia por

enfermedades crónicas que es la anemia

que se presenta por más de 6 semanas, el

paciente puede tener LES o AR o un

proceso inflamatorio crónico.

Las anemias macrocíticas son fáciles porque se dan por deficiencia de algo, B12 o

folatos, en CR es difícil de ver la megaloblástica ya que en el caso de los alcohólicos, ellos

consumen las “bocas” hechas con arroz quebrado y carne de mala calidad que les dan en

el bar que son ricas en ácido fólico. Las que no son megaloblásticas usualmente son por

cosas tan grandes que son partes del cuadro. El cuadro es la guía de cómo se debe

enfrentar una anemia.

En el caso del abordaje de la anemia normo-normo:

Si se parte de la historia

clínica, los valores del

hierro y los

reticulocitos

aumentados, saber el tipo

de anemia es muy fácil

porque será una anemia

hemolítica.

Tiene historia de sangrado

agudo la anemia será por

la pérdida aguda, si tiene

por ejemplo hierro bajo,

ferritina alta y reticulocitos

bajos se piensa en

enfermedad crónica. Si

no se puede llegar al

diagnóstico entonces se

deben hacer estudios más

profundos.

ABORDAJE DE LA ANEMIA MICROCÍTICA:

Para hablar de reticulocitos elevados

deben ser más del 3%, lo normal es

1,5% o menos. Lo más frecuente

aquí es encontrar valores bajos de

hierro y en mujeres por embarazo o

por las menstruaciones abundantes y en los niños.

El tratamiento lógico será reponer hierro y para eso hay dos presentaciones, las ferrosas

y las férricas (oxidadas o no oxidadas). Las férricas se prefieren en niños porque tienden a

saber menos feo y producen menos irritación que las formas ferrosas. El problema con el

hierro es que generalmente se dan cantidades insuficientes y al paciente le va a llevar

más tiempo curarse.

Al inicio las cantidades de hierro son altas sino no va a alcanzar ni para cubrir sus

necesidades metabólicas ni para reponer sus reservas, al principio hay que dar más de

100 mg de hierro elemental al día. Se absorbe mejor en ayunas pero si se da con las

comidas se tiende a quelar con todo pero si es que a la persona le causa demasiada

irritación gástrica pues entonces se aumenta la dosis. Hay en las farmacias algunos con

cubierta entérica y de liberación controlada pero son caros y su liberación es errática.

La CCSS lo que ofrece es el sulfato ferroso que es de 300mg pero sólo 60mg son de hierro

elemental por lo que se deben dar dos pastillas al día. Está el Sulfato ferroso anhidro que

es prácticamente lo mismo y el fumarato que tiene 65mg de hierro elemental.

Una pregunta típica y muy común es en cuánto tiempo se ve respuesta al tratamiento y

esta se da muy rápido, a los 3 ó 4 días ya comienzan a subir los niveles de hemoglobina.

La otra pregunta es en cuánto tiene que subir la hemoglobina para decir que tengo

respuesta al tratamiento y esta aumenta a razón de 0,1-0,2 gramos/dl/día. Esto es por

vía oral. El hierro debe continuarse por 3 a 4 meses para repletar las reservas.

Muchas veces los pacientes no responden al tratamiento y esto puede ser por:

Un mal diagnóstico, se debe plantear la pregunta si se está dando el tratamiento de

manera correcta. Si se tiene una anemia microcítica y se da hierro y no responde pueda

que la causa sea una enfermedad crónica o una anemia hemolítica.

Pueda que le esté haciendo falta algún otro factor como la B6 o B12.

La presencia de una enfermedad intercurrente que no cause la anemia pero si obstaculice

la recuperación como podría ser el caso de una tuberculosis, una enfermedad aguda.

Por pérdida continuada de sangre. Mal absorción de hierro.

Abandono de tratamiento.

Dosis insuficiente.

Si un paciente no mejora hay que pensar entonces en las otras causas. Un paciente

adulto con pérdidas continuadas de sangre lo más frecuente es que sea por parásitos, en

CR es muy raro. Otra pérdida podría ser por sangrado digestivo bajo.

REACCIONES ADVERSAS:

Al inicio puede ser irritación gástrica: náusea, vómito, diarrea, constipación, pirosis. Se

le puede dar omeprazol, famotidina o con las comidas.

Cuando ya la anemia se corrigió y se sigue dando el tratamiento el hierro se puede

acumular y formar depósitos, esto es conocido como hemocromatosis.

Hay que tener cautela con anemias hemolíticas intravasculares.

Pregunta: dónde ocurre la hemolisis en una anemia extravascular? En el bazo! Y en una

intravascular en los vasos sanguíneos, la mayor diferencia es que si la hemolisis se da

intravascular ese hierro se pierde y no hay riesgo de hemocromatosis.

PREPARADOS PARENTERALES DE HIERRO

Si el paciente no tolera el hierro o no lo puede tomar se le da parenteral, hay dos formas: el

hierro- dextrano y el hierro hidróxido-sacarosa. Se da o hierro oral o parenteral pero no las

dos cosas. Aquí lo que hay es hierro-dextrano que el sistema reticuloendotelial es capaz

de disociar y es una forma más fisiológica. Aporta 50mg de hierro elemental por cada ml.

Para calcular la dosis se usa la fórmula:

Donde 15 es el valor de la Hb meta.

Nunca exceder los 2 g totales ( 100 mg/d).

El Hierro hidróxido – sacarosa se usa IV y es peligroso, puede causar:

Reacciones anafilácticas

Náuseas / vómitos

Fiebre

Linfoadenopatías

Casi no se usa. Recordar que sólo se usa hierro intramuscular porque no pueda tomar VO

y la IM no le llega. El caso clásico son los pacientes que van para trasplante de intestino,

están muy flacos y no tienen músculo y el tracto digestivo no le sirve para nada, sólo queda

la vía IV.

ABORDAJE ANEMIA MACROCÍTICA

Sin ácido fólico y la Vitamina B12 no se sintetiza ADN. La médula ósea es el tejido

con mayor crecimiento y división celular por tanto es el que más ácido fólico consume. En

ausencia de estas 2 vitaminas, las células crecen y sintetizan ARN y proteínas pero no se

pueden dividir, no completan la mitosis.

En el abordaje se miden

niveles de ácido fólico y

B12, si son valores

inferiores a los normales se

trata y si están bien se

busca otra causa.

Las anemias

megaloblásticas por déficit

de ácido fólico son

frecuentes, primero por

desnutrición y dietas

inadecuadas.

En embarazo y lactancia

porque aumentan los

requerimientos, en

Síndromes de malabsorción,

en Anemia hemolítica con

gran recambio celular

porque tiene que formar

células a cada rato. Un

paciente con drepanocitosis

por ejemplo que hace crisis

está teniendo un recambio

aumentado y si no se le da ácido fólico va a desarrollar anemia megaloblástica, puede

hacer una crisis aplásica y si ya no tenía reservas no se va a recuperar.

También por consumir fármacos anticonvulsivantes como el valproato.

La ventaja del ácido fólico es que los requerimientos diarios son muy pocos, 5mg/día pero

la CCSS sólo tiene de 1mg entonces son 5 pastillas. El ácido folínico (leucovorín) se

recomienda en pacientes recibiendo metotrexate, es de uso restringuido, casi solo a

oncología y hematología.

Como profilaxis se puede dar en:

Prematuros (50µ /d).

Embarazo (100-200 µ/ d): se evita una espina bífida

Mielofibrosis (5 mg / días alternos)

Estados hemolíticos crónicos ( 5 mg/d)

Diálisis por IRC (1-5 mg / post diálisis): porque en esta se produce pérdida del ácido fólico.

Recordar que para prevenir defectos del cierre del tubo neural bastan 0, 4mg/d, el

problema es que el cierre se da en las primeras semanas del embarazo, antes del

tiempo en que debió darse la siguiente menstruación.

ANEMIA PERNICIOSA:

Se da por la deficiencia del factor intrínseco. La Anemia perniciosa requiere de tratamiento

permanente. Se ve en casos de pacientes Pos-gastrectomia total, con resección ileal

extensa, deficiencias nutritivas y mala absorción congénita de cobalamina.

Por la causa que sea hay que llenarle los depósitos, esto se logra dando 1 mg/d por 10

días, diario o en días alternos. Si el tratamiento se completó se le da seguimiento una vez

por año si la condición es permanente o si es un vegetariano estricto.

La B12 se recomienda para todo, pero es inútil, sola o combinada, para el tx de

neuralgias o neuropatías, esclerosis múltiple, hepatitis, lumbalgias o trastornos

psiquiátricos.

La presentación usual es un frasco de 10 ml con 1000 µg / ml.