Manejo Clínico e Fluxograma de

Atendimento de Dengue em Pronto-Socorro • Dr. Ralcyon Teixeira

• Médico Infectologista• Supervisor Pronto-Socorro • Instituto de Infectologia Emílio Ribas • Maio 2015

Fluxograma elaborado baseado nas orientações

do manual do MS sobre tratamento da Dengue 2013, adequado para a realidade

do Setor de Emergência.

Sequência do Atendimento

•Casos suspeitos de dengue•Prova laço, peso e PA sentada e em pé•Classificação da gravidade

• Atendimento médico• Prioridade: vermelho -> amarelo ->

verde -> azul

• Registro•Abertura de ficha•Triagem de enfermagem

Suspeita de Dengue

Suspeita de Dengue• Caso suspeito: • Pessoa que tenha viajado nos últimos 14

dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença de Aedes aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações:...

• ... náuseas, vômitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retrorbitária, petéquias ou prova do laço positiva e leucopenia.

• Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em áreas de transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco de infecção aparente.

Depois da chegada do paciente, é recomendado

que haja uma classificação de risco.

Triagem de Enfermagem• Primeiro contato com o paciente.• Pergunta sobre os sintomas.• Suspeita de dengue?• Sim: medir PA medida sentada e em pé,

pesar paciente e fazer prova do laço. Encaminhado para atendimento médico.

• Não: seguir atendimento rotina guiado por gravidade.

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Prova do laço:•Insuflar o manguito na PAM (2xD + S)/3 ou (Sist+Diast)/2, deixando:•5 minutos em adultos•3 minutos em crianças

• Contar o número de petéquias em umquadrado de 2,5 cm de lado – positivo se:•> 20 petéquias em adultos•>10 petéquias em crianças

2,5cm

Dengue: diagnóstico e manejo clínico– adulto e criança. MS - 2013

Grupo A

Grupo A – Conduta• Pedir Hemograma apenas. • Pode ser facultativa a coleta de exames

laboratoriais, caso o paciente esteja muito bem.

• Obs.: Período de alerta ou emergência para dengue. Por favor, racionalizem os pedidos de exames neste momento (evitar solicitar TGO/TGP/Cr etc.).

Grupo A – Conduta• Não solicitar teste rápido para dengue no

IIER. Pedir apenas sorologia comum ou NS1 para o IAL.

• Hidratação oral ou EV.

Dengue: diagnóstico e manejo clínico– adulto e criança. MS - 2013

Grupo A – Conduta• Alta com cartão de dengue anotado número

de SINAN se foi colhida sorologia para o IAL.• Orientar hidratação, medicação para febre,

enjoo e para prurido SN.• Evitar prescrever AAS ou AINH.• Orientar sinais de alarme.• Repouso (Atestado SN).

Grupo A – Conduta• Encaminhamento para UBS em receituário

comum (ver a realidade de cada lugar).• Não é necessário Hemograma diário.• Informar onde o paciente deve pegar

o resultado de exame.

Grupo A – Conduta

Grupo A – Conduta

Grupo A – Conduta• Obs.: Disponibilidade no PS de envelopes

para Soro de Reidratação Oral (SRO) para ser preparado nas garrafinhas de água, a ser oferecido aos pacientes para hidratação oral caso o médico deseje durante a presença do paciente no PS.

• Verificar realidade de cada local e adequar.

Grupo A Ausência de sinais de alarmeProva laço negativaAusência de sangramentosSem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais

Colher apenas Hemograma SNColher sorologia ou NS1 para IAL Orientar sinais de alarmeHidratação, antitérmicos, medicação para enjoo e para prurido SNOrientar repouso (Atestado SN)

Encaminhar para UBS com cartão de dengue preenchido. Colocar número do SINAM no cartão de dengue caso tenha sido coletada sorologia para IAL.Não pedir para retornar ao IIER (apenas caso o paciente evolua com sinais de alarme; se isso acontecer, pode procurar o IIER ou AMA mais próximo de casa).Não precisa de HMG diário.

Grupo B

Grupo B – Conduta• Exame específico – Ac ou NS1 Dengue • Exame inespecífico:– Obrigatório: HMG (avaliar

hemoconcentração e plaquetas).– Outros exames – de acordo com a condição

clínica do paciente ou comorbidades associadas.

Grupo B – Conduta• Observação até resultado de exames.• Hidratação oral conforme recomendado para o Grupo A, até o resultado do exame.

Se necessária, hidratação EV. • Sintomáticos, se necessário:

• analgésicos e antitérmicos; • antieméticos;

• antipruriginosos.

Grupo B – CondutaResultado do Hemograma• Paciente com hematócrito normal:– Tratamento em regime ambulatorial

com reavaliação clínica diária;– Orientar hidratação como o Grupo A.

• Obs.: Onde orientar o paciente do Grupo B a fazer reavaliação diária?– Verificar onde o paciente deve fazer

a avaliação diária.

Grupo B – CondutaResultado do Hemograma• Paciente com hematócrito alterado:–Mais de 10% em relação ao basalOu

Grupo B – CondutaResultado do Hemograma– Pacientes que não conhecem nível basal

de Ht. Considere alterado:• CRIANCAS > 42%•MULHERES > 44%• HOMENS > 50%• CD.: internação para observação e

hidratação.

Grupo B – Conduta• Como proceder em caso de

hemoconcentração?

Grupo B – CondutaHemoconcentração

• Hidratação oral supervisionada.• Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do

volume administrado em quatro a seis horas e na forma de solução salina isotônica.

Grupo B – CondutaHemoconcentração

• Se necessária, hidratação venosa: soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas.

• Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral, recomenda-se a administração da hidratação venosa.

Grupo B – CondutaHemoconcentração

• Hidratação oral supervisionada.• Crianças: oferecer soro de reidratação oral

(50-100 ml/kg em 4 horas).• Se necessária, hidratação venosa: soro

fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas.

Grupo B – CondutaHemoconcentração

• Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral, recomenda-se a administração da hidratação venosa.

Grupo B – CondutaHemoconcentração

• Reavaliação clínica sistemática (detecção precoce dos sinais de alarme) e resposta à terapia de reidratação.

• Após a expansão (que deve ser feita em 4 horas), deve coletar novos Hb/Ht e Plaquetas.

Grupo B – CondutaHemoconcentração

• Hematócrito normal: tratamento em regime ambulatorial, seguindo as condutas do Grupo A, com reavaliação clínica diária.

Grupo B – CondutaObs.: Onde orientar o paciente do Grupo B

a fazer reavaliação diária?Verificar a realidade de cada cidade/serviço.

Grupo B – CondutaHemoconcentração

• Aumento de hematócrito (hemoconcentração) ou surgimento de sinais de alarme:

Seguir conduta do Grupo C.

Grupo C

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Grupo C – CondutaInternação ObrigatóriaHidratação EV rápida

Grupo C – Conduta• Classificação – amarelo (primeiro

atendimento em até 60 minutos).• Exame específico – Ig ou NS1 para dengue.

Grupo C – Conduta• Exames inespecíficos – obrigatórios:–HMG (avaliar hemoconcentração e

plaquetas); –Albumina sérica e transaminases;–RX de tórax – PA + Perfil• Se derrame ou suspeita de derrame –

pedir Laurell;–USG de abdômen.

Grupo C – Conduta• Outros exames inespecíficos:– Pedir conforme necessidade de cada

paciente.

Grupo C – Conduta• Adulto:• Fase de expansão: hidratação EV imediata –

20 ml/kg/h em 2 horas, com soro fisiológico ou Ringer Lactato;

• Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de hidratação).

Grupo C – Conduta• Repetir fase de expansão até três vezes,

se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos.

• Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir como Grupo D.

Grupo C – Conduta• Adulto• Se houver melhora clínica e laboratorial

após fases de expansão, iniciar fase de manutenção:–Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas.

• Se melhora:–Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas.

Grupo C – CondutaCrianças:•Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção:–Necessidade hídrica basal, segundo

a regra de Holliday-Segar:• Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;• 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/

dia para cada kg acima de 10 kg;

Grupo C – Conduta• Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para

cada kg acima de 20 kg;– Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2

a 3 mEq/kg/dia;– Potássio: 2 mEq em 100 ml de solução ou

2 a 5 mEq/kg/dia.

Grupo C – Conduta• Fase de reposição de perdas estimadas

(causadas pela fuga capilar): SF0,9% ou Ringer Lactato – 50% das necessidades hídricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.

Grupo C – CondutaInternação ObrigatóriaFluxo Internação – Onde? Quem?Deve-se facilitar a transferência.Não parar de hidratar nesse período

de remoção.

Grupo D

Grupo D

Grupo D• Formas graves: disfunção de órgãos como

o coração, pulmões, rins, fígado e sistema nervoso central.

• Insuficiência renal aguda é menos comum, geralmente, cursa com pior prognóstico.

Grupo D

Grupo D – Conduta• Classificação – vermelho (atendimento

imediato).• Sala emergência.• Exame específico – Ig ou NS1 para dengue.

Grupo D – Conduta• Exames inespecíficos – obrigatórios:– HMG (avaliar hemoconcentração e

plaquetas); – Albumina sérica e transaminases;– RX de tórax – PA + Perfil• Se derrame ou suspeita de derrame –

pedir Laurell.

Grupo D – Conduta– USG de abdômen.• Outros exames inespecíficos:– Pedir conforme necessidade de cada

paciente.

Grupo D – Conduta• Reposição volêmica (adultos e crianças):– Iniciar imediatamente fase de expansão

rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos;

– Se necessário, repetir por até três vezes, de acordo com avaliação clínica.

Grupo D – Conduta• Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos

e de hematócrito em 2 horas.• Se houver melhora clínica e laboratorial

após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.

Grupo D – Conduta• Se a resposta for inadequada, avaliar a

Hemoconcentração:–hematócrito em ascensão e choque, após

reposição volêmica adequada – utilizar expansores plasmáticos;–hematócrito em queda e choque –

investigar hemorragias e coagulopatia de consumo.

Grupo D – Conduta• Solicitar vaga de UTI.• Caso não tenha vaga de UTI no momento:– Internação do paciente em sala

de emergência de retaguarda.

Obs.: Aspectos clínicos na criança:• Pode ser assintomática ou apresentar-se

como uma síndrome febril clássica viral; • Ou com sinais e sintomas inespecíficos:

adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas.

Obs.: Aspectos clínicos na criança:• O início da doença pode passar despercebido

e o quadro grave pode ser identificado como a primeira manifestação clínica;

• Agravamento, em geral, é súbito, diferente do que ocorre no adulto, que é gradual, em que os sinais de alarme são mais facilmente detectados.

Diagnóstico laboratorial da dengue:

Dias de sintomas Exame realizado0 ao 3º dia NS14º e 5º dias Não coletar – Pedir

para paciente voltar no 6º dia de doença para coletar ou encaminhar para coleta na UBS

A partir do 6º dia Elisa IgM

Diagnóstico laboratorial da dengue:

Obs.: -Não coletar teste rápido no IIER para pacientes classificados no Grupo A.-Paciente retira resultado da sorologia da dengue na UBS mais próxima de casa.

O que preencher no SINAN

Somente Colar etiqueta paciente

Colar etiqueta paciente

A primeira parte do SINAN fica no laboratório – não precisa preencher completamente – só por etiqueta

A segunda parte do SINAN vai ao IAL – é a mais importante: - colar etiqueta do paciente - Preencher data de entrada - preencher suspeita clínica- Preencher data dos primeiros sintomas- Nome do exame- Assinar e carimbar

A primeira parte do SINAN fica no laboratório – não precisa preencher completamente – só por etiqueta

A segunda parte do SINAN vai ao IAL – é a mais importante: - colar etiqueta do paciente – preencher data de entrada - preencher suspeita clínicaPreencher data dos primeiros sintomasNome do exameAssinar e carimbar

Notificação:• Obrigatória;• Porém, é necessária ajuda nos serviços para

a notificação;• IIER -> Vigilância Epidemiológica.

Entregar sempre o Cartão de Dengue:

Indicações para internação hospitalar – pelo menos 1

a) Presença de sinais de alarme.b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.

d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas.

e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.

f) Comorbidades descompensadas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.

g) Outras situações a critério clínico.

Critérios de alta hospitalar – todos:

Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:•estabilização hemodinâmica durante 48 horas;•ausência de febre por 48 horas;

Critérios de alta hospitalar – todos:

• melhora visível do quadro clínico;• hematócrito normal e estável por

24 horas;• plaquetas em elevação e acima de

50.000/mm3.

AAS e Dengue:

AAS e Dengue:

Warfarin e Dengue:

• Se sangramento – suspender os antiagregantes e anticoagulantes, independentemente do nível de plaquetas, e administrar plaquetas (AAS e clopidogrel) / Vitamina K ou CCP (concentrado de complexo protrombínico) ou PFC (em caso de warfarin).

Resumo Prático• Ter um protocolo impresso ou guia com

principais pontos de dengue.• Classificação de risco inicial.• Ajuda com sinais vitais (temperatura,

pressão deitado/sentado e em pé, peso).• Escalar pessoa para fazer prova do laço. • Atendimento médico – classificação de risco,

racionalidade com exames.

Resumo Prático• Atendimento médico – classificação de risco,

racionalidade com exames:–Tem sinais de gravidade;–Diagnósticos diferenciais – Pensar!

• Após o atendimento médico inicial:– Ajuda para notificação;– Ter claro para o paciente que ele vai ser

liberado e onde deve fazer o seguimento:• No próprio hospital onde ele foi atendido?• UBS? • Tenda de dengue?• Médico particular?

• Cartão de dengue;• Receitas / orientação de hidratação;• (Check list de alta);• Atestado.

• Medicação– Tem SRO disponível?– Tem Soro disponível?

• Hb/Ht/Plaquetas – resultado rápido. • Rede de apoio aos casos graves – cobrar

facilidade na transferência.– Continuar a hidratação na transferência.