manejo clínico das disfunções orais na amamentação

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0021-7557/04/80-05-Supl/S155

Jornal de PediatriaCopyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Manejo clnico das disfunes orais na amamentaoClinical management of oral disorders in breastfeedingMaria Teresa C. Sanches*

ResumoObjetivo: Abordar os aspectos relacionados com a deteco precoce e o manejo clnico das disfunes orais na amamentao. Fontes de dados: Reviso bibliogrfica com enfoque no manejo clnico das disfunes orais em crianas amamentadas, utilizando artigos cientficos, livros tcnicos, teses e publicaes nacionais e internacionais. Sntese dos dados: As disfunes orais (desordens da suco do beb), se no corrigidas precocemente, podem gerar aes inadequadas, prejudicando o desempenho satisfatrio entre me e beb na mamada. Os profissionais de sade podem contribuir nesses casos, reconhecendo e intervindo precocemente atravs de capacitao para a avaliao da mamada e para o manejo clnico adequado das disfunes orais. No manejo clnico para bebs com dificuldades na amamentao, devem ser considerados os aspectos relevantes da fisiologia oral e observao da amamentao para essa prtica. Destaca-se a importncia do trabalho de uma equipe interdisciplinar e das precaues necessrias quanto ao treino oral desses bebs, bem como a necessidade de acompanhamento por especialista treinado nos casos mais complexos. Concluso: As disfunes orais do beb na amamentao podem ser corrigidas, desde que identificadas precocemente. Os profissionais de sade podem auxiliar mes e bebs a superar essa dificuldade, capacitando-se para realizar uma prtica clnica adequada na amamentao. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Amamentao, recm-nascido, comportamento de suco.

AbstractObjective: To address aspects associated with the early detection and clinical management of oral disorders in breastfeeding. Source of data: Review of bibliographic sources (research articles, technical books, dissertations and national and international publications) focused on the clinical management of oral disorders in breastfed babies. Summary of the findings: Suction disorders may lead to inadequate actions that can compromise the mother/baby relation during breastfeeding. Healthcare professionals may have an important role in these cases, as they can early detect such disorders. For that end, they must be able to assess breastfeeding and be prepared to manage oral disorders clinically. In the clinical management of babies with breastfeeding difficulties significant aspects of the oral physiology and breastfeeding observation should be considered. We stress the importance of an interdisciplinary team work and the need for oral training and specialized care in most complex cases. Conclusion: The babys oral disorders in breastfeeding can be corrected if they were early detected. Healthcare professionals may help mothers and babies to overcome these problems if they have knowledge that enable them to perform right clinical procedures.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Breastfeeding, newborn, suction behavior.

IntroduoRecm-nascidos (RN) e lactentes saudveis, sem intercorrncias que interfiram na amamentao, ocasionalmente apresentam movimentos orais atpicos (disfunes orais) durante a mamada, os quais podem causar dificuldades na amamentao decorrentes de alteraes transitrias do prprio funcionamento oral, ou mesmo de algumas caractersticas individuais anatmicas que dificultam o encaixe adequado entre a boca do beb e a mama de sua me, ou, ainda, de fatores iatrognicos. As disfunes orais encontram-se entre os vrios fatores interferentes para o estabelecimento do aleitamento materno relacionados ao beb e podem gerar traumas mamilares, pouco ganho de peso do beb e at desmame precoce 1-4. Embora as disfunes orais sejam passveis de serem revertidas precocemente, as aes entre me/beb nas primeiras mamadas rapidamente se tornam hbitos bem estabelecidos, difceis de mudar, principalmente em relao

* Mestre e doutoranda em Sade Pblica, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo (USP). Fonoaudiloga e pesquisadora integrante do Instituto de Sade, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Aperfeioamento e Conselheira em Amamentao.Como citar este artigo: Sanches MTC. Manejo clnico das disfunes orais na amamentao. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162.

S155

S156 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(supl), 2004ao padro de suco do RN. Por esse motivo, a avaliao detalhada da mamada e aes especficas para a correo de alteraes so muito importantes logo no incio da amamentao2,5. A seguir so abordados aspectos da fisiologia da amamentao e avaliao da mamada, destacando-se aspectos do funcionamento oral e identificao de resolues das principais disfunes orais, com o intuito de contribuir para o diagnstico e a prtica dos profissionais de sade no manejo clnico dessas alteraes orais.

Manejo clnico das disfunes orais Sanches MTC

mediante o toque na regio interna das gengivas), vmito (desencadeado pelo estmulo na ponta da lngua quando h negao total da deglutio) e tosse 7 . Aps o quarto ou quinto ms, com o crescimento das estruturas orais, o amadurecimento do sistema nervoso e as possibilidades de experimentao oral adequada da criana, essa condio basicamente reflexa vai se modificando, sendo substituda por um padro voluntrio de movimentao oral8 . Apesar de a suco ser um ato reflexo, a ordenha, ou seja, a extrao do leite do peito no , o que exige do beb aprender a retirar o leite, adaptando suas condies orais anatmicas para o encaixe na mama de sua me (pega); nem sempre esse encaixe fcil, e podem ocorrer algumas dificuldades no decorrer do processo 5,11,12 . BuLock et al. 13 salientam a importncia da pega correta na amamentao, tendo como base estudos que utilizaram cinerradiografias, datados a partir de 1950, e confirmados posteriormente com estudos de imagens ultrasonogrficas, a partir da dcada de 1980 14 , possibilitando a compreenso dos movimentos da lngua dentro da boca do beb. Na pega correta, o beb realiza uma abertura ampla da boca, abocanhando no apenas o mamilo, mas tambm parte da arola, e formando um lacre perfeito entre as estruturas orais e a mama. Para a formao desse lacre, na parte anterior os lbios esto virados para fora, (sendo que o lbio superior e a lngua so os principais responsveis por um vedamento adequado), e a lngua se apia na gengiva inferior, curvando-se para cima (canolamento), em contato com a mama. A finalidade do lacre consiste na formao do vcuo intra-oral (com a presena de presso negativa), formado por movimentos da mandbula associados a movimentos dos lbios, bochechas e coxins de gordura. Os coxins de gordura ou sucking pads so bolses de gordura localizados entre a pele e a musculatura das bochechas, com a finalidade de auxiliar na sustentao das estruturas orais para o acoplamento perfeito ao peito. A mandbula se apia sobre os seios lactferos (onde o leite fica armazenado), e o beb abocanha o mamilo e aproximadamente 2 a 3 cm de arola. Na parte posterior da boca, a lngua se eleva e funciona como um mecanismo oclusivo contra o palato mole, estabelecendo, assim, a presso intra-oral negativa (juntamente com o vedamento anterior). Essa presso mantm a mama (mamilo + arola) dentro da boca do beb, apesar de sua natureza retrtil. Desta forma, o mamilo e parte da arola so deslocados para o interior da boca, sendo que o bico do peito toca a regio de transio entre o palato duro e o palato mole, facilitando a extrao do leite e a deglutio. A mandbula realiza um ciclo de movimentos, iniciando com o abaixamento para a abertura da boca (com a participao dos msculos abaixadores da mandbula, supra- e infra-hiideos, miloiideo, genoiideo e digstrico). Posteriormente, ocorre a protruso (anteriorizao) mandibular, que tem por objetivo alcanar a mama, principalmente os seios lactferos (com ao dos msculos pterigideos mediais, masseter e pterigideos laterais). Prosseguindo, a mandbula realiza uma elevao

Fisiologia da suco (ordenha) na amamentaoDesde o perodo embrionrio, o feto prepara-se para exercer as atividades de sugar, deglutir, respirar e chorar, que iro possibilitar sua sobrevivncia ao nascer. Para tanto, munido dos reflexos orais, que garantem sua alimentao nessa fase inicial do desenvolvimento, e apresenta caractersticas anatmicas diferenciadas, que facilitaro a alimentao no perodo neonatal6,7. Devido ao pequeno crescimento mandibular no perodo neonatal (retrao mandibular fisiolgica), a lngua se apia sobre a gengiva ou lbio inferior, numa posio anteriorizada e rebaixada, ocasionando um espao areo-farngeo que obriga respirao nasal, a qual ocorre em todo RN. O volume aumentado da lngua, maior que a estrutura ssea que a suporta (mandbula), est ligado sua funo na alimentao, j que o contato com o lbio inferior permite uma postura adequada para a amamentao6,8. Na parte posterior da boca, a base da lngua encontra-se bem prxima epiglote, em razo do posicionamento mais alto que a laringe do RN ocupa (bem prximo ao palato mole) at o terceiro ou quarto ms, com funo de proteo das vias areas inferiores durante a deglutio, facilitando tambm o acesso do alimento9. Essas diferenas anatmicas do RN so importantes porque o sistema oral infantil ainda no est to estruturado e eficiente quanto no adulto para coordenar suco, deglutio e respirao. As estruturas anatmicas importantes para o funcionamento oral do RN incluem cavidade oral, lbios, lngua, bochechas, mandbula, palato duro e mole, osso hiide, cartilagem tireide, epiglote, musculaturas facial e perioral e msculos constritores da faringe, alm de outros 40 msculos que envolvem a movimentao de todo o sistema oral. Os pares dos nervos cranianos responsveis pela inervao dessa musculatura so: I - olfativo; V - trigmeo; VII - facial; IX - glossofarngeo; X - vago; e XII hipoglosso6,10 . Os reflexos orais do RN garantem sua alimentao nessa fase inicial do desenvolvimento e so os seguintes: busca ou