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Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para
cirugía no cardiaca
Silvana Cavallieri Octubre 2017
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Epidemiología
‒ 1/100 NACIDOS VIVOS ‒ Asociada a cromosomopatías: Sd Down,
Turner, Sd Williams, Sd Noonan, otras (50%) ‒ Mortalidad QX! 5-10% ‒ Problema emergente: CC en el adulto
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Desarrollo
1. Visión general fisiología cardiopatías congénitas. Riesgo
2. Medicamentos anestésicos, efectos cardiovasculares. Criterios de elección
3. Enfrentamiento práctico para la anestesia en CC! “Grilla”
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CLASIFICACION
NO CIANOTICAS – CON SHUNT de Izquierda a Derecha – Con obstrucción al flujo sistémico – Miocardiopatías
CIANOTICAS – Con flujo pulmonar disminuído – Con flujo pulmonar normal o aumentado
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Riesgo en la anestesia de pacientes portadores de CC
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Multifactorial
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¿Paciente con CC tiene mayor riesgo durante la anestesia?
• Además patologías y síndromes agregados (Down, Turner, Marfan, etc)
SI
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Anesthesia &Analgesia. 2010, 5: 1376-1382
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Registro Incidentes Críticos HLCM: 12 PCR (12/33.498 anestesias, tasa 3.2/10.000)
EDAD SECUELA CC ASA DESCRIPCIÓN PCR
< 1 AÑO N O III PCR POR EXTUBACION ACCIDENTAL
< 1 AÑO SECUELA O III PCR POR LARINGOESPASMO
< 1 AÑO PR O III CVC NEUMOTORAX
< 1 AÑO Muerte O IVE CVC, NEMOTORAX EN PACIENTE CON HDC
< 1 AÑO Muerte O IVE CVC PCR POR NEUMOTORAX POR CVC
> 1 AÑO N O I ASISTOLIA VAGAL
> 1 AÑO Muerte O II EMBOLIA AÉREA
> 1 AÑO N O III MALA INDICACION TUBO DOBLE LUMEN
< 1 AÑO N SI III PCR DURANTE CAMBIO POSICION
< 1 AÑO N SI IVE ERROR DROGA
< 1 AÑO Muerte SI IVEDIFICULTAD REINTUBACION DURANTE CAMBIO TUBO
> 1 AÑO PR SI IIIUso antagonista RM paciente con MIOCARDIOPATIA
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¿Riesgo durante la anestesia para cx Cardiaca?
Mas alto que paciente sin CC sometido a cirugía general
Estimado 0.79%
Anesth& Analg. 2007, 105:335-43
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Rriesgo paciente CC sometido a anestesia
• Niños con cardiopatía tienen una incidencia mas alta de: – Paro cardiorrespiratorio – Muerte cuando son sometidos a cirugía cardiaca o a
cirugía no cardiaca
-Gonzalez. Anesthesia-related mortality in pediatric patients: a systematic review. Clinics 2012;67(4):381-387 -Baum. Influence of congenital heart disease on mortality after noncardiac surgery in hospitalized children. Pediatrics. 2000;105:332-5
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Clasificación Riesgo
• Clase I Sano, sin enfermedad sistémica • Clase II Enfermedad sistémica leve sin alteraciones
funcionales (IR leve, anemia ferropriva leve, asma leve)
• Clase III Enfermedad sistémica severa con limitaciones funcionales (hipertensión, asma sin control adecuado o diabetes, c congénita, fibrosis quística)
• Clase IV Enf sistémica severa con amenaza constante de la vida (pacientes críticos o agudos con enfermedades sistémicas mayores)
• Clase V Paciente moribundo, cuya supervivencia con o sin cirugía a las 24 h es poco probable
• Categoría E Clasificación adicional para cx emergencia
American Society of Anesthesiology Physical Status Classification
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Evaluación preoperatoria: FUNDAMENTAL
Antecedentes – Intervenciones previas
Estado general – Estado nutritivo, capacidad funcional, sincopes, angor – Hematocrito (<30, > 60 , saturación (< 75%) – Electrolitos plasmáticos: hipokalemia – Infecciones sobreagregadas – Sepsis dentarias: Riesgo endocarditis
Estudio de la CC – Ecocardiograma, Estudio hemodinámico, Arritmias!
ECG, Rx Tórax
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Prematuro y RNEstado general
– Ventilación mecánica, parametros – DVA, dosis – Hematocrito, saturación pre y post ductal – Estado coagulación
• Plaquetas – Electrolitos plasmáticos: hipokalemia – Infecciones sobreagregadas – Presencia o sospecha HIV: eco encefalica – Ecocardiograma
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Signos gravedad en cardiopatías congénitas:
Alerta para el anestesiólogo
1. Hipoxemia crónica: SaO2 < 75% 2. Hematocrito > 60% 3. Flujo pulmonar v/s sistémico >
2:1 4. Obstrucción flujo sistémico o
pulmonar >50 mmHg 5. Hipertensión Pulmonar Severa
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Pacientes de mayor riesgo de complicaciones
• Lactantes con ventrículo único funcional • Pacientes con hipertensión pulmonar
suprasistémica, • Pacientes con obstrucción del tracto de salida
del ventrículo izquierdo • Miocardiopatía dilatada.
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Otras condiciones riesgo
• Falla cardiaca • Arritmias • Marcapasos
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Anestesia
- Premedicación (no en pacientes de riesgo) - “Ambiente pediátrico”. Ayuda apropiada - Accesos venosos apropiados. Antes inducción
(¿?) - Inducción cuidadosa, lenta (no máximo
vaporizador!!) - Drogas que no depriman contractilidad - Monitorización estándar completa - Monitorización invasiva? ¿Línea arterial?
¿CVC?
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Fisiología cardiovascular
Si es neonato recordar que: Miocardio neonatal TOLERA MAL
aumentos bruscos de pre y postcarga
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Anestesia
• Burbujas • Profilaxis EBSA: antibióticos • Disponer de Desfibrilador • Postoperatorio en unidad con cuidados
apropiados • Si cardiopatía muy compleja con estado
general comprometido (fs riesgo) ! anestesia por especialista
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Efectos anestésicos inhalatorios sobre sistema cardiovascular
Parámetros N2O Halotano Isoflurano Sevo Desflurano
FC
P/A
Inotropismo
RVS 0
Arritmias 0 Importante leves leve leve
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Propofol
• Caída brutal de la RVS y de la PAM ↘ No usar, o ser cuidadosos, en pacientes
con shunt D-I (fallot) ↘ Cuidadosos en pacientes con Blalock que
dependen de la P/A para mantener flujo sistémico, en estenosis aortica
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Propofol
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014, 18(4) 363–370
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Tiopental
• Disminución importante de la contractilidad • Raramente usado en paciente con CC y
disminución de la contractilidad • Puede usarse con cuidado en inducción en
pacientes con buena función ventricular
Seltzer JL, et al. Comparison of the cardiovascular effects of bolus v. incremental administration of thiopentone. Br J Anaesth.1980; 52:527-30.
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Ketamina
↘ Efectos discretos a mínimos en RVS, PAM, RVP y PAP
↘ Casi siempre útil
↘No usar cuando no se desea aumentar consumo oxigeno miocárdico (taquicardia y aumento RVS discreto)
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Opioides
• Fentanilo 25 ug / kg a l niños con CC e HTP no causó cambios la FC, PAM, RVS, PAP, PVR, o CI.
• 100 ug / kg de fentanilo o 20 ug / kg sufentanil en la inducción de la anestesia para cx cardíaca en niños se asoció con una disminución leve en la FC, PAM, y FEVI clínicamente no significativos.
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014, 18(4) 363–370
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Anestesia regional
• Para pacientes que toleren disminuciones discretas de la RVS
• Prematuros reparación hernia inguinal • Pacientes mayores para cirugía ortopédica
Kachko L,et al. Spinal anesthesia for noncardiac surgery in infants with congenital heart diseases. Paediatr Anaesth. 2012;22:647-53
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Preguntarse si… en ese paciente en particular
• ¿Debo instalar una línea arterial para monitorizar en forma permanente la presión arterial sistémica y/o para control metabólico y de Ph y gases arteriales frecuente?
• ¿Debo instalar un acceso venoso central para eventual uso de DVA?
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¿Qué debe saber un anestesiólogo ante un paciente portador de CC?
1. Poseer habilidades y conocimientos compatibles para la anestesia pediátrica: farmacología, farmacodinamia
2. Conocer la anatomía y la fisiología de la CC (someramente al menos)
3. Plantear un objetivo hemodinámico
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Estrategias hemodinámicas Concepto de Parrilla (grid, grille):
Parámetro Efecto buscadoContractilidad = , ↑ , ↓Frecuencia cardiaca = , ↑ , ↓Precarga = , ↑ , ↓Resistencia sistémica (RVS) = , ↑ , ↓Resistencia pulmonar (RVP) = , ↑ , ↓
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Contractilidad
• Aumentan ↑ – Calcio
– Dopamina, dobutamina, adrenalein, Inh fosfodiesterasa
• Disminuyen ↓ – Halogenados (halotano) – Anticálcicos (transfusiones)
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F cardiaca
• Aumentan ↑ – Atropina, β estimulantes
– Isoflurano, sevoflurano
• Disminuyen ↓ – Opioides: fenta, remi – Halotano
– B bloqueadores – Sulfato magnesio
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Precarga
• Aumentan ↑ – Volumen – Vasconstrictores! fenilefrina – PEEP – Compresión abdominal
• Disminuyen ↓ – Perdidas volumen (sangrado, diarrea, ayuno) – Uso diuréticos – Nitritos (nitroglicerina, nitroprusiato)
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Resistencia sistémica
Aumentan ↑
– Ketamina – Vasconstrictores!
alfa agonistas, fenilefrina, dopa dosis altas
– Compresión abdominal
Disminuyen ↓
– Isoflurano, propofol – Inh fosfodiesterasa – Nitritos
(nitroglicerina, nitroprusiato)
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Resistencia Pulmonar
Aumentan ↑
– Hipoxia – Hipercarbia – PEEP – Acidosis
Disminuyen ↓
– Hiperoxia, hipocarbia, alcalosis (bicarbonato)
– Inh fosfodiesterasa: milrinona
– Oxido nítrico, PGE1 – Hematocrito bajo
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Inótropos (-) HalogenadosCronótropos (-) Opioides, benzodiazepinaInotropo (+) Adrenalina, dopamina
Vasoconstr sistémico Alfa1 (fenilefrina). NE. VasopresinaVasodilatador sistémico NPS, NTG, milrinona, isoflurano, Oxido nitrico, PGE1, Sildenafil
Vasodilatador pulmonar FiO2 alta, bicarbonatoVasoconstrictor pulmonar FiO2 baja, FiCO2 elevada,
↑ CO2
Estrategias! Medicamentos y maniobras
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6 más frecuentes….1. Comunicación interventricular 2. Ductus 3. Tetralogía de Fallot 4. Comunicación interauricular (! CIA) 5. Coartación de la aorta 6. Transposición de grandes arterias
7. Ventriculo Unico: Glenn Fontan
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Shunt I-D con ICC
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Comunicación Interventricular:
‒Shunt de izquierda a derecha a nivel de ventrículos. ‒Shunt se produce en el sístole y en dirección a la arteria pulmonar, con sobrecarga de las cavidades izquierdas. ‒El Qp:Qs está aumentado.
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CIV
AD VI
VD AI
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
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CIV
VI
VD AI
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
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‒ Shunt de izquierda a derecha a nivel de atrios.
‒ Shunt se produce en el diástole y en dirección a las cámaras derechas debido a la mayor compliance de éstas.
‒ El flujo pulmonar está aumentado
‒ Falla cardíaca y edema pulmonar son raros
‒ Embolia paradójica
Comunicación Interatrial:
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CIA
AD VI
VD AI
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
cia
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CIA
AD VI
VD AI
CIA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
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6 más frecuentes….1. Comunicación interventricular 2. Ductus 3. Tetralogía de Fallot 4. Comunicación interauricular 5. Coartación de la aorta 6. Transposición de grandes arterias
7. Ventriculo Unico: Glenn Fontan
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Ductus Arterioso Persistente (DAP). ‒ Luego del nacimiento el ductus se
cierra por ↑ en la oxemia, ‒ Hay pacientes en que permanece
permeable. ‒ Grupo > riesgo: neonatos prematuros,
quienes tienen una estructura muscular de la pared ductal muy inmadura, impidiendo su cierre.
‒ Esto ! shunt de I a D a nivel ductal, con ↑ del flujo, resistencia y presión pulmonar, y sobrecarga de cavidades izquierdas.
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Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdoAD VI
VD AI
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AD VI
VD AI
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho Corazón
izquierdo
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AD VI
VD AI
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho Corazón
izquierdo
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AD VI
VD AI
![Page 51: Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para ... anestésico de las cardiopatías congénitas para ... • Marcapasos. Anestesia - Premedicación (no en pacientes de riesgo)](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051106/5b22db417f8b9a11178b4593/html5/thumbnails/51.jpg)
Ductus arterioso persistente
RN prematuro: mayor incidencia ‒Falla cardiaca congestiva ‒Difícil weaning de VM ‒Edema pulmonar
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Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías: grilla
Cardio patía
FC Contracti lidad
Precarga RVP RVS
CIA, CIV, Ductus, canal AV
Normal ~
Normal Normal a
Normal a
¿Cómo?Sevo, Isoflurano, opioides
Sevo, Isoflurano, opioides
Volumen restringido
FiO2 BAJA PCO2 ALTA
Sevo, Isoflurano, opioides
Pacientes con insuficiencia cardiaca hematocrito debe ser ≈ a 30%
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Shunt D-I
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TETRALOGIA DE FALLOT
VD
AD
AI
VI
Shunt der!izq. vía CIV
Aumento
Obstrucción
dinámica
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
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Shunt der. a izq. vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT
VD
ADVI
AI
Aumento
Obstrucción
dinámica
Menor Qp
Shunt der !izq vía CIV↑ Shunt der!izq. vía
CIV
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón izquierdo
Corazón derecho
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TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho Corazón
izquierdo
VD
AD VI
AIShunt der. a izq. vía CIV↑↑ shunt D!Izq vía CIV
Aumento
Obstrucción
dinámica
Mayor
cianosis
Menor Qp
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TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
ADVI
AI
Corazón derecho
Corazón izquierdo
Shunt der !izq. vía CIV
Vasodilatacion
sistémica
VD
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TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdoVD
AD VI
AI
Vasodilatación
sistémica
Shunt der. a izq. vía CIV↑ Shunt der !izq vía
CIV
Mayor flujo sistémico
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TETRALOGIA DE FALLOT
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
VD
AD VI
AI
Vasodilatacion Sistémica
Shunt der. a izq. vía CIV↑↑Shunt der !izq. vía
CIV
Menor flujo pulmonar
Mayor flujo sistémico
Mayor cianosis
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Tetralogía Fallot y crisis cianosis
Contractilidad = ó ↓F Cardiaca =Precarga ↑
RVS ↑
RVP ↓
Prevenir: evitar hipovolemia o ↑ catecolaminas
Tratamiento: •Fenilefrina 1 ug/kg •Volumen •Compresión abdominal •Si espasmo infundíbulo! profundizar AG
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Maniobra desesperada
• Aumenta resistencia periférica! aumenta presión arterial
• Aumenta retorno venoso por compresión hígado
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La PaO2 esta determinada por • Resistencia fija • Gradiente de presión • Hematocrito
•Mantener la presión sistémica para que funcione el shunt •Hematocrito normal a alto •Revisar la ventilación
Shunt sistémico pulmonar (Blalock)
Aorta
Pulmonar
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Shunt D!I + Blalock
Contractilidad =F Cardiaca =Precarga ↑
RVS
RVP ↓
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6 más frecuentes….1. Comunicación interventricular 2. Ductus 3. Tetralogía de Fallot 4. Comunicación interauricular 5. Coartación de la aorta 6. Transposición de grandes arterias
7. Ventriculo Unico: Glenn Fontan
![Page 65: Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para ... anestésico de las cardiopatías congénitas para ... • Marcapasos. Anestesia - Premedicación (no en pacientes de riesgo)](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051106/5b22db417f8b9a11178b4593/html5/thumbnails/65.jpg)
Coartación de la Aorta: •Hay una estrechez de la aorta distal a la emergencia de los vasos del cuello, (unión del istmo aórtico y la aorta descendente) •El origen es la invasión del tejido ductal en la pared aórtica de manera circunferencial •Determina una dificultad en el paso del flujo sanguíneo hacia el hemicuerpo inferior ! diferencia de P/A entre ambos hemicuerpos. •El aumento crónico de la postcarga genera hipertrofia del ventrículo izquierdo
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Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
VD
AD VI
AI
COARTACION AÓRTICA SEVERA
CIV
![Page 67: Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para ... anestésico de las cardiopatías congénitas para ... • Marcapasos. Anestesia - Premedicación (no en pacientes de riesgo)](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051106/5b22db417f8b9a11178b4593/html5/thumbnails/67.jpg)
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazónderecho
Corazón izquierdo
VD
AD VI
AI
COART AÓRTICA SEVERAARTERIAL
VENOSA
MEZCLA
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Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Cor derechoCor izquierdo
VD
AD VI
AI
COART AÓRTICA SEVERA
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Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdoAD VI
AI
CIERRE DEL DUCTUS
COARTACION AÓRTICA SEVERA
VD
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COART AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar
Territorio sistémico
Corazón derecho
Corazón izquierdo
VD
ADVI
AI
Shock, acidosis
Prostaglandina E
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Coartación aorta con hipoplasia del arcoRN: • Shock, acidosis, • Patología ductus
dependiente • La perfusión sistémica (total o
parcial) depende del VD, con shunt de derecha a izquierda por esta estructura
![Page 72: Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para ... anestésico de las cardiopatías congénitas para ... • Marcapasos. Anestesia - Premedicación (no en pacientes de riesgo)](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051106/5b22db417f8b9a11178b4593/html5/thumbnails/72.jpg)
Coartación aorta
Niño mayor
• Alteración pulsos, con hipertensión proximal
• Circulación colateral
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Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías: grilla
Cardio patía
FC Contracti lidad
Precarga
RVP RVS
CO AO Normal Normal Normal
Normal a
¿Cómo?Sevo, opioides
Sevo, opioides
Volumen Normal
FiO2 BAJA PCO2 ALTA. (balancear)
Sevo, opioides
Monitoreo invasivo, recordar que la instalación de la línea arterial solo puede hacerse en la extremidad superior derecha
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6 más frecuentes….1. Comunicación interventricular 2. Ductus 3. Tetralogía de Fallot 4. Comunicación interauricular 5. Coartación de la aorta 6. Transposición de grandes arterias
7. Ventriculo Unico: Glenn Fontan
![Page 75: Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para ... anestésico de las cardiopatías congénitas para ... • Marcapasos. Anestesia - Premedicación (no en pacientes de riesgo)](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051106/5b22db417f8b9a11178b4593/html5/thumbnails/75.jpg)
ATRESIA TRICUSPIDEA
VU CON DOBLE ENTRADA
SINDROME HIPOPLASIA VI
HETEROTAXIA C/POLIESPLENIA
CORAZON FISIOLOGICAMENTE UNIVENTRICULAR VARIEDAD ANATOMICA CORAZONES UNIVENTRICULARES
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VU tipo Atresia Tricuspídea. •Ausencia del desarrollo de la válvula tricúspidea ! hipoplasia VD •El retorno venoso sistémico debe avanzar a través del septum interatrial hacia el atrio izquierdo, lugar de mezcla con la sangre saturada del retorno venoso pulmonar. Ésta pasa al ventrículo izquierdo impulsando la sangre hacia la circulación sistémica. •El flujo pulmonar es aportado por el ductus y por el flujo anterógrado que pasa por la CIV y sigue a la válvula pulmonar. •Alternativa: vía univentricular etapificada: Regulación flujo pulmonar !Glenn !Fontan.
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VU tipo Sd de Hipoplasia Corazón Izquierdo (SHCI)
subtipo Atresia Mitro-Aórtica (AM-AA).
‒ Ausencia del desarrollo de la válvula mitral, !hipoplasia del VI y las estructuras sobre él (aorta ascendente y arco aórtico).
‒ El retorno venoso pulmonar de la AI pasa a la AD (donde se mezcla con la sangre desaturada del retorno venoso sistémico).
‒ La sangre sigue al VD !sangre hacia la circulación sistémica, a través de la arteria pulmonar.
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• Fujo sistémico: – Ductus hacia el hemicuerpo inferior – Retrógrada por el arco aórtico a las
arterias coronarias (la aorta ascendente severamente hipoplásica funciona como arteria coronaria unica).
• Aunque es patología cianótica, (mezcla total en el corazón) el flujo pulmonar está muy ↑ (VM con CO2 o con Fo2 baja)
• Alternativa: vía univentricular etapificada: Norwood!Glenn !Fontan.
VU tipo Sd de Hipoplasia Corazón Izquierdo (SHCI)
Subtipo Atresia Mitro-Aórtica (AM-AA).
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Ventrículo Único tipo SHCI con reparación del arco aórtico tipo Norwood.
En esta etapa se busca asegurar: ‒ Un tracto de salida del VU sin obstrucción (resección de tejido ductal y reparación coartación Ao) ‒ Mezcla intracardiaca de los retornos venosos sin restricción (ampliación de CIA) ‒ Flujo pulmonar no dependiente de PGE1 (SBT o conducto VD-AP). Las fuentes de flujo pulmonar difieren una de otra principalmente en el flujo continuo (sisto-diastólico) del SBT respecto al flujo sistólico del conducto VD-AP.
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Corazón fisiológicamente univentricular: pronóstico y perspectiva
• El pronóstico de los pacientes que van hacia la vía univentricular ha mejorado notablemente en las últimas 2 décadas
• Bien manejados tienen 90 % de posibilidades de llevar una buena calidad de vida, con mínimas o ninguna restricción (mujeres incluso, pueden llevar a buen término un embarazo)
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Ventrículo Unico : Evolución en el largo plazo
Etapificación (“staging”) hacia el Fontan
Etapa 1: Regulación flujo pulmonar y sistémico Blalock/Banding/Norwood Etapa 2: Op. de Glenn Etapa 3: Op. de Fontan
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VENTRÍCULO UNICO: CONDUCTA
VU
RN OPTIMIZAR ANATOMIA Y FISIOLOGIA
(flujo pulmonar restrictivo y flujo sistémico libre)
6 meses
GLENN bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial)
2 a 4 años Operación de FONTAN modificado (o anastomosis cavopulmonar total)
Etapa 1 Etapa 3Etapa 2
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Ventrículo Único. Etapa de Glenn o Unión Cavo-Pulmonar Superior
• Se comienza a separar los retornos venosos sistémico y pulmonar mediante anastomosis de la VCS a la arteria pulmonar .
• Al mismo tiempo se eliminan todas las fuentes de flujo pulmonar (como SBT, conducto VU-AP, colaterales sistémico-pulmonares significativas y flujo anterógrado por la válvula pulmonar) y la comunicación entre el territorio venoso sistémico superior e inferior (ligadura de vena azygos)
• El paciente continua con cianosis
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VENTRÍCULO UNICO: CONDUCTA
VU
RN OPTIMIZAR ANATOMIA Y FISIOLOGIA
(flujo pulmonar restrictivo y flujo sistémico libre)
6 meses
GLENN bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial)
2 a 4 años Operación de FONTAN modificado (o anastomosis cavopulmonar total)
Etapa 1 Etapa 3Etapa 2
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Ventrículo Único: Etapa de Fontan o Unión Cavo-Pulmonar Total
• Se separan los territorios sistémico y pulmonar
• El paciente queda con circulación en serie
• Persisten comunicaciones con paso de sangre desaturada hacia la circulación sistémica: Fenestración y seno coronario. Los pacientes tienden a saturar entre 82% y 95%.
• El costo es una PVC elevada.
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Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías: grilla
Cardiopatía
Frec cardiaca
Contractilidad
Precar ga
RVP RVS Hematocrito
V Unico Glenn o Fontan
Normal, RS
Normal Normal (no alta ni baja)
Glenn > 40%
Fontan > 35%
Sevo, opioides
Sevo, opioides
Volemi zar
PPmax baja (no obstaculizar flujo pulmonar)
Sevo, opioides
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No hipovolemia, no aumento de la presión inspiratoria, no aumento RVP
Anastomosis Monocavo bipulmonar (Glenn)
Anastomosis bicavo bipulmonar (Fontan)
Arteria pulmonar
Presión transpulmonar
VCS
VCI85% >95%
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Cardiopatías complejas
Mezcla totalContractilidad =F Cardiaca =Precarga =RVS =RVP = ó ↑
Objetivo hemodinámico• Evitar disminuir flujo
pulmonar – Evitar Hipoxemia
• Evitar aumentar flujo pulmonar – Disminuye flujo
sistémico! isquemia – Fi02 baja 21-30% pero balanceando
con saturación sistémica
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Transposición grandes vasos Hipoplasia VIMEZCLA nivel auricular o ventricular
Retorno venosos pulmonar anómalo
Ventrículo derecho doble salida
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Tipos de cirugía (anestesiólogo no especialista)
• Laparoscópica: aumento Presión intraabdominal e intratoráxica !Impacto en la precarga y post carga. 8-12 cm H2O bien tolerado
• Cirugía de vía aérea: laringoscopias directas, dilataciones vía aérea, cirugía traqueal
• Procedimientos diagnósticos en quirófano de cateterismo
• Procedimientos dentales previo cirugía
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Cirugía mínimamente invasiva es actualmente un estándar en cirugía
pediátrica
Mariano ER. Anesthetic management of infants with palliated hypoplastic left heart syndrome undergoing laparoscopic nissen fundoplication. Anesth analg, junio 2005; 100(6): 1631-3
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Anestesia para cirugia no cardiaca en CC
• No hay un estándar para la anestesia
• Conocimiento de la patología + conocimiento y habilidades anestesiólogo + buen criterio + lugar adecuado+ ayuda adecuada + comunicación adecuada con medico tratante
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Anestesia para cirugia no cardiaca en CC
• Siempre hay riesgo
• Conocimiento de la patología + conocimiento y habilidades anestesiólogo + buen criterio + lugar adecuado+ ayuda adecuada + comunicación adecuada con medico tratante
• + padres conscientes del riesgo (incluido riesgo de muerte: informar ..Registrar)
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Tips
- Saber “para donde va la sangre” - Decidir “para donde conviene que vaya
la sangre” - Saber que “hematocrito” le conviene al
paciente - Estimar cuanta “reserva” miocárdica
tiene el paciente y actuar en consecuencia - Prever destino postoperatorio de acuerdo
al contexto
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- Revision cardiopatias mas frecuentes y necesidad de plantear objetivos hemodinámicos adecuados a la cardiopatía
- Efectos drogas anestésicas - Riesgos mayores: Paciente CC compleja, menor
de un año, ventrículo único en etapa 1, obstrucciones al flujo, hypoxemia severa, HTP
Resumen