Manejo adecuado en la intoxicacion por digoxina
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- 1. INTOXICACIONAGUDA GRAVE POR DIGOXINA MANEJO DEL PACIENTE CRITICO Tricel Melisa Villegas Zuluaga Residente medicina de urgencias Universidad de Antioquia
2.
- Mujer 78 aos de edad con antecedentes de fibrilacin auricular, la hipertensin es trado al hospital por EMS, despus dese encuentran desorientados por su familia .
- Sus medicamentos incluyen digoxina 0.125 mg / da, 325 mg de aspirina / da y metoprolol CR / XL 50 mg / da.Su ltima dosis de cada uno es de 8 horas antes.
- Sus signos vitales: presin arterial, 128/76 mm Hg, pulso de 44 latidos / min, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones / min, y temperatura de 37
- Es murmurando incoherencias pero por lo dems tiene un examen fsico sin complicaciones. Su ECG muestra un bloqueo cardaco de tercer grado Sus laboratorios son : Na145 mEq / l , K5,3 mEq / L , Cl108 mEq / l,HCO322 mEq / L , BUN46 mg / dl yCr2.1mg / dl. Sunivel de digoxinaes de 3.0 ng / ml.
3. Lai, MW, Klein-Schwartz, W, Rodgers, GC, Abrams,JY, Haber, DA, Bronstein, AC, et al. 2005 Annual report of the American Association of poison control centers National poison and exposure database.Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803932
- 1995, 11 muertes-2557 intoxicaciones
- 2005, 32 muertes-2828 intoxicaciones
- El riesgo de toxicidad por digoxinaesta aumentado hasta 2 mes pos hosp
- Mayor riesgo en ancianos
- Polifarmacia y enfermedades concomitantes
- Reportes de mortalidad hasta 20% en casos de intoxicacion aguda.
4.
- Es un compuestoque derivan de la sustancia obtenida de la plantadigitalis purpureausada en eltratamientode lainsuficienciacardacaposeen una molcula de azcar que pueden ser mono-, di- o trisacridos y un componente llamado aglicona ogenina
Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 5. Marsha DFord,M.D., FACEP, FACMT, Kathleen ADelaney,M.D., FACP, FACEP, ABMTFord: Clinical Toxicology, 1st edCopyright 2007Elsevier Inc . All rights reserved. - www.mdconsult.comcap 44 6.
- Enelnodo sinusal baja la frecuencia cardaca
- la aumenta en elnduloauriculoventricular
- mejora la contraccin ventricular
- porque aumenta ladiuresis
- aumenta la actividad del nervio vago en elsistema nervioso central , por lo que disminuye la conduccin de impulsos elctricos a travs del ndulo AV
7. Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 T1/2 1,6 das . Metabilismo hepatico, circulacion enterohepatica60-80% de la excrecin renal ndice teraputico estrecho: 0,5-2,0 ng / mL.. Lenta la absorcin y el inicio: IV 5-30 minutos; por va oral 1,5-6 horas 25% de unin a protenas Alto volumen de distribucin (Vd):6-7 l / kg Farmacologa 8.
- suprime la automaticidad sinoauricularprovocando extrasstoles, y auriculares y ventriculares
taquiarritmias: taquicardia de la unin fibrilacin auricular, aleteo auricular taquicardia - fibrilacin ventricular Torsades de pointes Reduce la velocidad de conduccin en aurculas, ventrculos,y el nodo auriculoventricular = aumento del intervalo PR, bradicardia sinusal, sinoauriculary de la unin bloques y bloques auriculoventricular 9.
- Bradicardia sinusal,
- Bloqueo A/V
- Extrasistoles
- TV
- FV
- Torsades de pointes,.
Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 10. 11. Diagnstico diferencial de la intoxicacin digitlica
- Enfermedades o trastornos
- Miocardiopata
- CNS hemorragia,isquemia
- ICC
- Anomalas electrolticas
- IAM
- Pericarditis
- Pre-excitacin
- sndromesDisfuncin de la tiroides
- Drogas y productos qumicos
- Medicamentos productores de arritmias
- Inhibidores delacolinesterasa
- La clonidina
- Los antihistamnicos
- Antimalricoss
- Monxido de carbono
- Metales
- El metanol
- Quinina
12. Laboratorio de Diagnstico
- Toman niveles sericos de digoxina por metodo de radioinmunoanalisis oinmunianalisis polarizacion enzimatica y por fluorecencia.
- Se usa para confirmar el dx no para iniciar tto
- Medicion ideal es 1-2h luego de una ingestios aguda
- Se puede usar durante el seguimiento de la descontaminacion
Marsha DFord,M.D., FACEP, FACMT, Kathleen ADelaney,M.D., FACP, FACEP, ABMTFord: Clinical Toxicology, 1st edCopyright 2007Elsevier Inc . All rights reserved. - www.mdconsult.comcap 44 13.
- Monitotizar los niveles sericos de digoxina luego de intoxicacion aguda 2 dias pete sano y 2 sem IRC.
- Paciente asintomatico hasta que tenga un nivel normal.
Marsha DFord,M.D., FACEP, FACMT, Kathleen ADelaney,M.D., FACP, FACEP, ABMTFord: Clinical Toxicology, 1st edCopyright 2007Elsevier Inc . All rights reserved. - www.mdconsult.comcap 44 14. Tratamiento
- Suspender digoxina
- Medidas de soporte BLS,ACLS
- Monitoreo continuo
- Correccin de trastornos acido bsicos
- Correccin de trnos ventila torios
- Manejo especifico de arritmia
- Medidas bsicas de descontaminacin
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- Descontaminacin gastrointestinal, Lavado gstrico
- Carbn activado 1 g / kg cada 2 a 4.horas. Lenta absorcin ycirculacin entero heptica
- Las resinas de unin a esteroides: colestiramina y colesterol se unen a la digoxina y la interrupcin entero heptica
16. Digoxina-especficos Fab (Digibind)
- molcula grande (46.200 d).
- En uso desde 1976
- Costo por vial entre 150 y 350$
- c/pte recibe entre 2-5 vial
- Se prepara mediante el aislamiento y purificacin de papana digiere Acs policlonales IgG obtenida de ovejas que han sido inmunizados con un conjugado de hapteno (digoxina) y protenas (albmina humana).
- .
Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 17. Clculos de dosis para la terapia digoxina
- Cada vial deDigibind contiene 38 mg de Fab y puede
- ligar a aproximadamente 0,5 y 0,6 mg de digoxina y digitoxina, respectivamente
- Suponga que80%de biodisponibilidad en la absorcin dedigoxina ingerida.
- Ejemplo: Adulto 70 kg ingiere 50 tab de 0,25 mg ;
0,25 x 50=12,5mg de digoxinaingerido, 12,5 0,80= 10 mg de digoxinaabsorbida 10/ 0.5= 20 viales Digibind estn indicados . 18. 19. 20. 21.
- Fab se administra por va intravenosa y distribuye en todo el espacio extracelular.
- valores de digoxina en ptes con funcin renal normal fue de 2 a 8 veces el valory 33 veces mas en ptes con insuficiencia renal.
- El pico de concentracin totalproduce cerca de 12 horas despus de la administracin de Fab en pacientes con funcin renal normal y hasta 30 horas en aquellos con insuficiencia renal.
- Un aumento de rebote en los niveles de digoxina libre puede ser observado 3-24 horas tras la administracin de Fab en pacientes con funcin renal normal y hasta 8 dias despus de Fab en aquellos con insuficiencia renal.
- .
22.
- Una respuesta inicial puede ocurrir dentro de unos minutos en algunos pacientes, pero pueden no ser evidentes hasta por 30 minutos en otros.
- El tiempo de respuesta mxima oscila entre 30 minutos y6 horas.
- La mayora de los pacientes muestran mejora clnica dentro de 1 hora y respuesta completa en 4 horas.
- En la intoxicacin grave, puede tardar hasta 13 horas para las alteraciones del ritmo se estabilice.
23. Los efectos secundarios de la terapia Fab
- incluyen empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva subyacente,
- el aumento de la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular preexistente o aleteo.
- Hipopotasemia
- reacciones alrgicas..
Lai, MW, Klein-Schwartz, W, Rodgers, GC, Abrams,JY, Haber, DA, Bronstein, AC, et al. 2005 Annual report of the American Association of poison control centers National poison and exposure database.Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803932 24. Indicaciones fragmentos de anticuerpos especficos de digoxina (Fab)
- Al tratamiento de arritmias potencialmentemortales.
- Trastornos de la conduccin,
- La hiperpotasemia
- tras una sobredosis aguda...
- arritmias que no amenaza la vida si tienen otros factores
- asociados con un mal pronstico
Marsha DFord,M.D., FACEP, FACMT, Kathleen ADelaney,M.D., FACP, FACEP, ABMTFord: Clinical Toxicology, 1st edCopyright 2007Elsevier Inc . All rights reserved. - www.mdconsult.comcap 44 25.
- En cambio, la infusin Fab arranque por primera vez muy lentamente mientras el paciente es observado de cerca para detectar signos de una reaccin adversa.
- Si no se observa reaccion adversa, la velocidad de infusin se incrementa, mientras que disminuye o se detiene si se observa una reaccin.
- Equipos y medicamentos para tratar las reacciones alrgicas deben estar disponibles en el lado de la cama cada vez que se da Fab.
26.
- Terapia emprica Digibind dosis de:
- 5 frascossobredosis aguda
- 1 frascointoxicacin crnica.
- viales 15 y 4paro cardaco
- En los pacientes que estn hemodinmicamente estables, para perfusin intravenosa durante 15-30 minutos
- Si el paro cardaco se ha producido o si aparecen signos de shock o isquemia estn presentes, Digibind se puede dar en pocos minutos.
27.
- Bradicardias
- Bloqueo AV II o III grado no rde atropina
- Taquicardia ventricular
- Fibrilacin ventricular
- K>5meq en presencia de otras manifestaciones de intoxicacin
- Ptes > 60consobre niveles
- Suero 10-15 ng / ml en cualquier momento. La ingestin de ms de 4 mg de digoxina por un nio, y > 10 mg por un adulto
28.
- K>5.5meq con cambios EKG
- Arritmia ventricular
- Bradicardia con compromiso hemodinamico no rde atropina
- Coingestion de cardiotoxicos como BBs,BCc,ADT
29.
- Reserva para los pacientes con los sintomasmas severos.
- Ptes con intoxicacion cronica moderada y severa
30. Objetivo:evaluar si La terapia puede mejorar la tasa de mortalidad.Diseo : estudio retrospectivo (enero 1990 a enero 2004).Marco:la unidad de cuidados intensivos del hospital universitario Pacientes: ingresados por envenenamiento. glucsidos cardacosIntervencin:la terapia de primera lnea con fragmentos Fab (con osin atropina), ya sea en dosis curativas o preventivas. 31.
- Resultados principales:
- Un total de 141 - 66 recibieron de primera lnea Fab
- Trastornos de la conduccin se reportaron en 45 casos(68%) y arritmia ventricular en seis casos (9%).
- Fragmentos Fab se administra como tratamiento curativo en 21 pacientes (32%) y profilctica en 45 pacientes (68%). La mediana dosis acumulada fue de 4 (4-6) viales. No se observaron efectos adversos Cinco pacientes (7,6%) fallecieron.
- Conclusiones: La terapia de primera lnea con fragmentos Fab en pacientes con la intoxicacin digitlica se asoci con una tasa de mortalidad20-25 % menos qu con 7.5% con manejo estndar..
32. 33. INTOXICACIONAGUDA GRAVE POR DIGOXINA MANEJO DEL PACIENTE CRITICO Tricel Melisa Villegas Zuluaga Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia