Manejo Actual (Update) de los Prolactinomas 2014 - José Luis Paz Ibarra

PROLACTINOMAS

José Luis Paz Ibarra Profesor Auxiliar – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM

Servicio de Endocrinología – Departamento de Especialidades Médicas – HNERM

Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Endocrinología

XIV CONGRESO PERUANO DE ENDOCRINOLOGIA – ENDOPERU 2014

SIMPOSIO: MANEJO ACTUAL DE LOS TUMORES PITUITARIOS

Significancia del Problema Clínico

• Tumores pituitarios más comunes

• Prevalencia: 0.3 – 0.5 / 1000 personas

• Mujeres > Varones

• Edad x 30 años

• Varones: mayor tamaño, síntomas compresivos, agresividad, resistencia a terapia.

• Diagnóstico sencillo y guías de manejo disponibles.

Schlechte JA. NEJM 2003:349;2035.

Delgrange E. Eur J Endocrinol 2009;160:747. Melmed S. JCEM 2011;96:273.

Halperin. Endcrinol Nut 2013;60:6

14/08/2014 JOSE PAZ - UNMSM - HNERM

Barreras para una práctica óptima

• Dx de un PRLoma NO está bien sustentado: tratamiento prolongado innecesario.

• Dx diferencial de un macroadenoma con PRLemias moderadamente elevadas permanece difícil: un dx incorrecto --- terapia inapropiada.

• El manejo de PRLoma en el embarazo, la suspensión del tratamiento y el lugar de la cirugía: en debate.

• El manejo de los PRLomas resistentes y agresivos son un reto para el clínico especialmente en jóvenes. Los potenciales efectos valvulares cardiacos de la terapia crónica con DA deben considerarse.


MicroPRLomas

• La mayoría son sintomáticos

• HiperPRLemia persistente ▫ PRL> 40 ng/ml (> 2 veces

LSN)

• RMN: nódulo de intensidad diferente a la hipófisis normal: T1 ó T2

• Raro: confirmación IHQ

• Clínica no es específica de tumor

• RMN con hallazgos ambiguos, incidentalomas no son infrecuentes

• Descartar otras causas de HiperPRLemia moderada: ▫ Drogas ▫ Macro-prolactina


Melmed S. JCEM 2011;96:273. Molitch M. Mayo Clin Proc 2005;80:1050

MacroPRLomas

• PRLemia > 200 ng/ml

• En pacientes con AHNF confirmados por AP: ▫ PRL < 150 ng/ml

• En casos de dudas (adenomas quísticos o necróticos) con PRL: 100 – 200 ng/ml, probar DA 3 – 6 meses ▫ PRLomas muestra disminución del volumen tumoral


Guillam MP. Endocr Rev 2006;27:485. Karavitaki N. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;80:1050

PRLomas gigantes

• Modo de presentación atípico: ▫ Tumores muy agresivos en base de cráneo

• Efecto HOOK (subestimación de los niveles hormonales) por PRLemias muy altas (10 mil a 100 mil ng/ml), métodos inmunométricos.

• En pacientes con tumores de base de cráneo + hiperPRLemias moderadas: solicitar dilución en 10 y 100 veces para evitar efecto hook.


Maiter D. Eur J Endocrinol 2014

Dopa - Agonistas

• Cabergolina (CBG): primera elección ▫ Alta eficacia

▫ Tolerabilidad

• Aún en pacientes con grandes adenomas (extensión supraselar) ▫ Disminución de volumen tumoral

▫ Mejora de campos visuales

▫ 80 – 90%


Melmed S. JCEM 2011;96:273. Guillam MP. Endocr Rev 2006;27:485.

¿Cuánto tiempo debe mantenerse DA?

• Retiro es posible cuando: ▫ Uso continuo por 2 – 3 años (> en macroPRLomas)

▫ PRLemias más bajas son obtenidas con la dosis más baja (<0,5mg/semana)

▫ Desaparición o reducción del tumor > 50% en el diámetro mayor

▫ No hay invasión del seno cavernoso

• Remisión prolongada en 1/3 de los pacientes, más con CBG en microPRLomas (50%) vs. BCP o en macroPRLomas.


Dekkers OM. JCEM 2010;95:43 Anagnostis P. Pituitary 2012; 15:25.

Seguimiento post suspensión

• Seguimiento y observación por largo tiempo

• Mayoría de recaídas dentro del 1° año de retiro de DA

• Predicción de recurrencia ▫ Nadir de PRL durante la terapia

▫ Tamaño de tumor al momento de suspender

• Es posible suspender sin mayor riesgo en la post-menopausia.


Melmed S. JCEM 2011;96:273. Colao A. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;67:426

Domingue ME Clin Endocrinol (Oxf) 2013

PRLomas Resistentes

• PRLoma resistente: ▫ Falla para normalizar PRLemia con dosis máximas toleradas

de DA (BCP: 15mg/d; CBG 2mg/semana)

▫ Falla para alcanzar 50% de reducción del volumen tumoral

• Es raro en microPRLomas

• Más frecuente en macroPRLomas, varones y tumores invasivos.


Delgrange E. Eur J Endocrinol 2009;160:747. Melmed S. JCEM 2011;96:273.

Guillam MP. Endocr Rev 2006;27:485. Molitch M. JCEM 2008; 93:4643

PRLomas resistentes…

• Cambiar a otro DA ▫ De BCP a CBG: 70-80% normalizan PRLemia

• Aumentar la dosis de CBG a dosis máximas tolerables (hasta 12mg/semana)

• Mantener la máxima dosis en 3.5mg/semana (0,5mg/d) ▫ Puede llevar a control hormonal en la mitad de pacientes

después de 15-72 meses

• Referir a NeuroQx con el objetivo de citorreducción y mejorar la respuesta postoperatoria a DA .

• LINAC en quienes la cirugía falla o en casos de tumores agresivos


Molitch M. JCEM 2008; 93:4643 Primeau V. Eur J Endocrinol 2012; 166:779.

Melmed S. JCEM 2011;96:273.

PRLomas resistentes…

• Verdadera Resistencia ▫ Prueba de CBG (Cumplimiento del Rp.)

▫ Asociado con comportamiento más agresivo

• Seguimiento en centros especializados

• Menor riesgo de valvulopatía cardiaca por DA con dosis < 1mg/sem. ▫ Cuando la dosis necesaria es mayor: se recomienda

seguimiento ecocardiográfico (basal – bianual).


Valassi E. JCEM 2010; 95:1025 Badiu. Endocrine Abstracts (2010) 21 P296

¿Hay lugar para la Cirugía?

• Menos efectiva que el tratamiento médico • Recurrencia (10-50%) • Indicaciones «clásicas»: ▫ NO toleran DA. ▫ NO responden a las dosis máximas toleradas. ▫ Casos con altos requerimientos de DA en quienes la citorreducción

puede mejorar significativamente la respuesta a DA en el POp. ▫ En casos de apoplejía o pérdida de LCR

• Indicaciones «nuevas»: ▫ Jóvenes con alta probabilidad de resección completa quienes NO

desean terapias prolongadas ▫ Deseo del paciente

• No definido: ▫ Desarrollo de complicaciones valvulares por uso crónico de DA


Primeau V. Eur J Endocrinol 2012; 166:779. Melmed S. JCEM 2011;96:273. Kreutzer J. Eur J Endocrinol 2008; 158:11.

Tratamiento quirúrgico…

• Esencial que sea realizado por NeuroQx experto

• Tasas de remisión inmediata en centros de referencia: ▫ MicroPRLomas: 70 – 90%

▫ MacroPRLomas: 30 – 50%


Maiter D. Ann Endocrinol (Paris) 2012;73: 90

PRLomas en el Embarazo

• PRLoma es común en mujeres en edad fértil

• DA corrigen estas alteraciones y permiten gestación

• ¿Uso de DA en primeras semanas de embarazo? ▫ BCP seguro

▫ CBG (>800 casos) No incremento de abortos, partos prematuros, embarazos

múltiples, malformaciones neonatales y hasta los 12 años de seguimiento NO anormalidades físicas ni del desarrollo.


Domingue ME Clin Endocrinol (Oxf) 2013. Molitch M. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:885 Lebbe M. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73:236. Stalldecker G. Pituitary 2010;13:345

PRLomas en embarazo…

• Riesgo de crecimiento sintomático del tumor: ▫ microPRLomas: 3 – 5 %; se recomienda suspender DA

al confirmar gestación.

▫ MacroPRLomas sin cirugía ni radiación previas: 30%, se recomienda seguimiento estrecho RMN sin contraste a los 5 – 6 meses de gestación

Antes, si hay síntomas o compromiso visual

• Si un crecimiento sintomático ocurriese se recomienda reinstalar DA >> cirugía.


Molitch M. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:885.

PRLomas y Lactancia

• No hay datos que sugieran que la LM cause algún daño o provoque crecimiento tumoral.

• Si es necesario continuar DA, reinstalar cuando la madre considere suspender la lactancia.

• Un número significativo de pacientes con un microPRLoma o un macroPRLoma de tamaño intermedio (40%) puede estar en remisión prolongada después de uno o más embarazos.


Domingue ME Clin Endocrinol (Oxf) 2013

Algoritmo Terapéutico Propuesto del PRLoma tratado con CBG 14/08/2014

JOSE PAZ - UNMSM - HNERM Adaptado de Maiter D. Ann Endocrinol (Paris) 2012;73: 90

Temozolamida en PRLomas gigantes, invasivos, agresivos o malignos

• Agente alquilante. • Utilizado en glioblastomas y TNE. • Biodisponibilidad VO 100%; buena tolerancia. • Cruza BHE. • Tumores pituitarios que evidencian respuesta: ▫ Prolactinomas 73% ▫ Secretores ACTH (incluyendo Nelson) 60% ▫ No secretores 40%

• Dosis: 150 - 200 mg/m2 por 5d c/28d. • Status de O6-metilguanina-DNA transferasa (MGMT) • Riesgo: mielosupresión, n, v, fatiga.


Eur J Clin Invest 2011; 41(10): 1133-1148.

Indian Journal of Endocrinology and Metabolism / Nov-Dec 2013 / Vol 17 | Issue 6

14/08/2014

JOSE PAZ - UNMSM - HNERM

Rara Complicación del Tratamiento médico de un

MacroPRLoma con CBG Paz, J; Delgado, M; Zuñiga, M; Alvarez, L. HNERM 2014


Febrero 2013 Junio 2014

Servicio de Endocrinología - HNERM

Manejo Actual (Update) de los Prolactinomas 2014 - José Luis Paz Ibarra

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