Manejo de la Rinosinusitis /Poliposis Nasal Dr. Víctor R. Valdivia CalderónHospital Nacional Arzobispo LoayzaClínica Internacional Clínica VesalioUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Clasificación por la duración de síntomas

• Aguda: Menor a 4 sem., con total resolución de síntomas.

• Subaguda: Mayor 4 sem., pero menor de 12 sem., con total resolución de síntomas.

• Crónica: Mayor 12 sem.• Recurrente aguda: 4 o

mas episodios al año, con resolución de síntomas en cada episodio.

RINOSINUSITIS CRONICA: Definición• AAO Inflamación de la nariz y senos paranasales.• EPOS 2012. Inflamación de la nariz y SPN,

caracterizado por dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo nasal/ obstrucción /congestión o descarga anterior o posterior.

• Dolor facial / Presión.• Reducción o pérdida de la olfación.• Con una duración mayor a 12 semanas.

• Signos endoscópicos: Póliposis nasal, descarga

mucopurulenta del meato medio, edema/obstrucción del meato medio.

• Cambios TC: Alteraciones en el complejo osteomeatal y/o sinusal.

RINOSINUSITIS CRONICA

DIAGNOSTICO:

Anamnesis Examen clínico:

Rinoscopia anterior Endoscopia Rígida o flexible,

biopsia Exámenes Auxiliares:

Examenes de laboratorioE. Radiológicos, TAC.RMI

EPIDEMIOLOGIA DE LA RSC

• Afecta a más de 35 millones de estadounidenses de todas las edades.

• Baja mortalidad, la morbilidad es alta.

• CRS menor calidad de vida incluso (Dolor físico y el funcionamiento social), frente al EPOC, ICC, Angina.

RINOSINUSITIS CRONICA

• RSC con poliposis• RSC sin Poliposis

• RSC sin Poliposis:• 15.5% población USA.• The Global Allergy and Asthma Network of Excellence (GA2LEN)

study: 10.9% (6.9% - 27.1%).• Sao Paulo: 5.5%

• RSC con poliposis:• Sub diagnóstico, se estima 0.5 -2% según diferentes estudios

FACTORES PREDISPONENTES:

• Sistémicos:• Rinitis alérgica.• Inmunodeficiencias: Subclases de IgG, IgA.• Genéticas / Congénitas: Fibrosis quística, Discinecia

ciliar primaria.

• Locales: • Obstrucción anatómica.• Infecciones bacterianas, micóticas• Biofilm• Estimulación de los superantígenos• Reflujo gastroesofágico.

EPITELIO RESPIRATORIODisfunción ciliar:• El MMC , estado del epitelio y la calidad del Mucus :

Mecanismo esencial de defensa.

Respiratory epithelium. Transmission electron microscopy demonstrating 3 cell types of the upper respiratory epithelium; G, goblet; C, ciliated; B,

basal.

C. ciliadas 75%C. caliciformes 20%C. basales 5%

EPITELIO RESPIRATORIO EN RSC

• Discinesia ciliar secundaria: CRS - restauración lleva tiempo.

Goblet cell. Scanning electron microscopy of

a goblet cell demonstrating an opensecretory duct as well as surface microvilli

Discinesia ciliar primaria (PCD)• AR• Epidemiologia:

• Noruega: 1/40000• Suecia: 1/22,000 1/10000.• Hiroshima y Nagasaki: 1/4100 después de la bomba atómica.

• Se manifiesta: • Sinusitis y/o bronquiectasias, ocasionalmente esterilidad • El 50% de los pacientes PCD tienen situs inversus.• Síndrome de Kartagener: Tríada de sinusitis crónica, situs

inversus y bronquiectasias.

Ciliated cell. Transmission electron microscopy of a sinonasal epithelial cell demonstrating cilia (large arrow) with the familiar 9 + 2 arrangement of microtubules as well as microvilli (small black arrows). In addition, the ciliated epithilial cell is packed with mitochondria for ATP synthesis (+)

Discinesia ciliar primaria (PCD)• Confirmada por microscopía electrónica: Ultraestructura

ciliar.• La alteración en los brazos de dineína de microtúbulos

axonémicas.• Ausencia parcial o completa de los rayos radiales• Número anormal o configuración de microtúbulos.• Algunos estructura ciliar normal, orientación ciliar aleatoria.

FIBROSIS QUISTICA

• AR letal mas frecuente en raza caucasica.

• 1/2000 – 1/2500 NV US. • 1/5000 – 1/6000NV Chile• Gen brazo largo del

cromosoma 7.• Codifica CFTR (Cystic Fibrosis

Transmembrane Regulator).

• Compromiso multisistémico.• FQ el 40% RSC con poliposis

FIBROSIS QUISTICA

• Funciones de la proteína CFTR:• Equilibrio del agua.• Mecanismo de defensa.• Acción sobre canales de sodio

sensibles (ENaC+).• Acción sobre la rectificación de

canales de cloro.• Acción sobre los canales de potasio.• Acción sobre los canales de

bicarbonato.• Acciones sobre los canales de

acuaporinas.• Activación de las B-defensinas

humanas -1.

Incapacidad de los cilios para transportar el moco

viscoso

Allergic Rhinitis and Asthma, Rhinosinusitis, and Otitis Media

Asthma Rhinosinusitis

Allergic rhinitis

Otitis media

Corren J. Immunol Allergy Clin North Am. 2000;20:445-460.

RINITIS ALERGICA Y RSC

• El proceso inflamatorio induce alteración del MMC a nivel ostium natural.

• Ventilación deficiente Retención de secresiones sobreinfección

• Finalmente, proceso inflamatorio viral, alergico. Progresion de la enfermedad.

Reilly JS. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;103:856-862.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:S1-S45.

ALERGIA Y RINOSINUSITIS CRONICA

• Benninger : RSC – CEN: Prick test 50% y 84%, de ellos el 60% tiene múltiples sensibilidades.

• Asociación IgE total y IgE específica e infiltración eosinofílica en NP.

• GA2LEN estudió más de 52.000 adultos de 18 a 75 años de edad y vive en 19 centros en 12 países, concluyó que había una fuerte asociación de asma con CRS, a diferencia de RA y CRS.

• Molestias respiratorias y sibilancias en 31% y 42% CRSwNP , y asma es reportado por 26% de CRSwNP, en comparación con el 6% de los controles .

• Entre 0,5 y 4,5% de RA tienen NP.

SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA• Prevalencia 6%. En la población general.• El 36 -96% pacientes con SA tienen RSC con

poliposis. • HLA A1/B8 ha sido reportada frecuentemente en

los pacientes con asma y SA• La tríada Widal (1922): SA, asma bronquial y

poliposis nasal.• Pacientes SA, asma y poliposis son usualmente no

atópicos, poblaciones mayor 40 años.

SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA

• Es una pseudoalérgia: La degranulación inespecífica de los mastocitos.

• La hipótesis más aceptada Modificaciones en el metabolismo del ácido araquidónico.

• No existen exámenes de laboratorio para la confirmación diagnóstica de SA.

• Diagnóstico: Test provocación.

SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA• Defectos en la vía de los eicosanoides más

estrechamente asociados con intolerancia a la aspirina.

• Específicamente, aumento en la síntesis de pro-inflamatorias leucotrienos y disminución de síntesis de antinflamatorios las prostaglandinas PGE2.

DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE• Chee y Cols: Función de Lincocitos T.

• 55% alteraciones de la proliferación en rpta a Ag memorizados• Títulos de Ig G,A,M reducidos (18%,17%,5%).• 10% Inmunodeficiencia Variable común.• 6% Deficit selectivo de IgA.

Chee L, Graham SM, Carothers DG, Ballas ZK. Immune dysfunction in refractory sinusitis in a tertiary care setting.Laryngoscope. 2001;111(2):233-5.

• Porter y Cols. • 50% seropositivas HIV RSC• No diferencias en los síntomas con relación a CD4 –

estadio SIDA.• M. atípicos: Aspeergillus, microsporidia, Pseudomona.• Neoplasias Linfoma No Hodgking, Sarcoma de

Kaposi.

Porter JP, Patel AA, Dewey CM, Stewart MG. Prevalence of sinonasal symptoms in patients with HIV infection. Am J Rhinol. 1999 May-Jun;13(3):203-8.

DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE

• Debe realizarse una evaluación de inmunocompetencia en

pacientes con CRS refractarios al tratamiento

médico convencional.

SEM image demonstrating a mixed microbial biofilm on sinonasal mucosa from

a surgical specimen obtained from a patient with chronic rhinosinusitis. Cocci, rods, and

hyphae are demonstrated coexisting in the native biofilm. (Courtesy of Noam A. Cohen,

MD, PhD, and Haibin Yang, MD, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.)

¿ QUE ES UN BIOFILM?• Los biofilm puede ofrecer una explicación plausible para

la inflamación y comportamiento clínico RSC. • Comunidad estructurada de las células bacterianas

encerradas en una matriz polimérica autoproducida.

“Reparto genético” resistencia múltiple dentro de la comunidad

BIOFILM: CARACTERISTICAS• Son difíciles de detectar y cultivar en los métodos

convencionales.

• Identificación: Análisis de muestras de tejido con microscopia confocal con laser CSLM, microscopia de escaneo electrónico SEM o indirectamente identificación del ADN.

• Principales gérmenes: Estafilococo aureus coagulasa negativo y Pseudomona aeruginosa, Haemofilus influenzaea

• Ningún ensayo clínico simple no invasivo esta disponible.

HONGOS EN RINOSINUSITIS CRONICA

Imagen postoperatoria del SMD:Mucina alérgica

• De acuerdo a la presentación:

• De acuerdo al estado inmune:

ROL DE LOS HONGOS EN RSC• RSFA, descrita Millar y cols (1981)• Prevalencia 4%-7% de RSC.• Es RSC no invasiva: Hongo desempeña el papel del

alérgeno, provocando una respuesta inmune en el huésped (Reacciones de tipos I y III).

• La Proteína básica mayor se induce un fenómeno alérgico-inflamatorio, mediado por la IgE, específico contra el hongo.

ROL DE LOS HONGOS EN RSC

Mucina alérgica: exudado rico en mucina, eosinófilos y cristales deCharcot-Leyden, que corresponden al producto dela degradación de eosinófilos.

Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.

RSFA: Criterios propuestos

Bent y Kuhn Schubert1. Poliposis nasal2. Presencia de mucina

alérgica3. Tomografía

computarizada (TC) concordantes con RSFA

4. Cultivo o histología positivos para hongos

5. Hipersensibilidad tipo I, diagnosticada por historia, test cutáneo o serología.

1. Presencia de mucina alérgica como hallazgo quirúrgico o histopatológico

2. Presencia de hifas en mucina alérgica

3. Ausencia de evidencia histopatológica respecto a invasión de la mucosa por hongos, necrosis, granulomas o células gigantes

4. Exclusión de otras formas de rinosinusitis fúngica.

ROL DE LOS SUPERANTIGENOS• Ag normales ingresan al organismo como

proteínas totales Procesados dentro de las células presentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas, células B), exhiben MHC-II

• Algunos fragmentos antigénicos se fijan en un surco de la cadena pesada de las moléculas de clase II (MHC-ll),y son así presentados al linfocito T CD45

El complejo péptido antigénico-HLA II se une al receptor del linfocito T en zona específica cadena a.Linfocito T se activa iniciando la secuencia de liberación de citoquinas, diferenciación y proliferación celular.

ROL DE LOS SUPERANTIGENOS

Los SAgs, se unen a la cara lateral de la molécula MHC clase II y en la zona variable de la cadena ß del TCR a un nivel distinto del surco de unión normal del péptido antigénico α-ß.

No necesitan ser internamente procesados por la célula presentadora de antígenos, ni requieren de moléculas accesorias para su unión a linfocitos.El porcentaje de clones de linfocitos activados es significativamente mayor producción masiva de citoquinas.

ROL DE LOS SUPERANTIGENOS• Stapylococcus Aureus, bacteria más frecuentemente aislada

del mucus adyacente a los pólipos nasales.• Las exotoxinas del S. Aureus actuan como SAg uniéndose a

los linfocitos T Activación y expansión de clones, liberación de citoquinas, que atraerían células inflamatorias principalmente eosinófilos, clave en RSC con polipos.

34

FILOSOFIA DEL TRATAMIENTO EN RSC

Terapia médica es componente principal.

Individualización de cada paciente.

Paradigma sobre el rol de la cirugía cambiando…

Ventilación y drenaje no es suficiente

Cirugía Administración tópica de medicamentos en cirugía de revisión o en poliposis recalcitrantes

Chronic Rhinosinusitis (CRS):A Clinical Syndrome?

1. Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:S1-S32.2. Bolger WE et al. Am J Rhinol. 1997;11:15-25.3. Post JC. Laryngoscope. 2001;111:2083-2094.

CRSBacterialinfection1

Super-antigen1

Allergy1

Fungi1

Osteitis3

Biofilm2

Congenitalfactors1 Functional

factors1

36

Mucolytics

CRS

Antibodies Oral steroids

Antihistamines

Saline irrigations

Immunotherapy

Tropical steroids

ASA-desensitizati

on

Treatment of CRS

TRATAMIENTO MEDICO• Corticoides tópicos.• Cortioides sistémicos.• Tratamiento con ATB oral y

sistémico.• Tratamiento con ATB

tópicos.Anticuerpos Anti IgEAnti – IL-5.AntihistaminasasAntimicóticosFurosemidaAnti leucotrienosDesensibilización de la Aspirina.Capsaicina

Treat infectionAntibodiesAntifungals

(oral, iv, topical)

InflammationSteroids

AntihistaminesAnti-leukotrienes

Facilitate drainageMucolyticsIrrigations

decongestants

ImmunomodulationImmunotherapy

ASA desensitizationAnti - IgE

Treatment Choices

ANTIBIOTICOS EN RSC

• Pruebas científicas de la Categoria I.• No existen diferencias significativas entre el

ciprofloxacino y la amoxicilina/acido clavulánico o la cefuroxima axetilo.

MACROLIDOS• Dosis bajas es eficaz RSC que no responden a cirugía

o corticoides. Mejoría de síntomas 60 - 80%.• Alcanza concentraciones 100 veces mayor en células

inflamatorias frente liquido extracelular.• In vitro efectos antiinflamatorios inhiben la expresión

de los genes de las interleucinas IL-6 e IL-8, y la de moléculas de adhesión intercelular esenciales para la migración de las células inflamatorias.

• Cervin A. The anti-inflammatory effect of erythromycin and its derivatives, with special reference to nasal polyposis and chronic sinusitis. Acta Otolaryngol. 2001;121(1):83-92.

• Kohyama T, Takizawa H, Kawasaki S, Akiyama N, Sato M, Ito K. Fourteen-member macrolides inhibit interleukin-8 release by human eosinophils from atopic donors. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(4):907-11

Meta-análisis Macrólidos en RSC

• Cervin et al,2005

Corticoides sistémicos

Indicaciones:

RSC refractaria o poliposis sinunasal

Sinusitis fúngica alérgica

Rinitis alérgica Rinitis medicamentosa

CORTICOIDES TOPICOS

• Mejorado el tratamiento de las enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias superiores (rinitis, poliposis nasal [PN]) e inferiores (asma).

• La eficacia clínica: Reducir la infiltración eosinofilos, evitando activación.

CORTICOIDES: Mecanismo de acción• Acción biológica: Activación receptores (RG) que

se expresan en numerosos tejidos y células.• Dos isoformas (RGα y RGβ)• La unión GC - RGα estimula la transcripción de

genes antiinflamatorios o inhibe la de genes proinflamatorios.

• La RGβ no se une GC, podría interferir.• Resistencia a GC: disminución de RGα y aumento

RGβ

Topical Sprays in CRS: Reduction in Polyp Size

Week

Budesonide 256 g odBudesonide 128 g bidBudesonide 128 g odPlacebo

4

3

2–1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

p<0.001p=0.0023

p=0.0062

Poly

p s

ize s

core

(0

–4)

Jankowski et al 2001

Budesonide spray significantly reduces symptom scores in polyp patients, compared with placebo

Week

5

–1

4

3

2

1

00 1 2 3 4 5 6 7 8

p<0.001

Com

bin

ed s

ym

pto

m s

core

(c

hange f

rom

base

line)

Budesonide 256 g odBudesonide 128 g bidBudesonide 128 g odPlacebo

Jankowski et al 2001

Rhinocort® does not cause significant changes in basal/stimulated cortisol levels

in adult patients

Before ACTH30 min after ACTH

Morn

ing p

lasm

a c

ort

isol (n

mol/L)1000

800

600

400

200

0

Years of Rhinocort® (200–400 g/day) treatment

0.0 1.5 2.0 2.5 3.0 4.0

Pipkorn et al 1988

No changes in cortisol levels in paediatric† patients using Rhinocort®

Kim et al 2003

Baseline Week 6 Baseline Week 6 Baseline Week 60

200

400

600

800

Rhinocort® 64 g odPlacebo

Time (post-cosyntropin 10 g)

0 min 30 min 60 min

Morn

ing p

lasm

a c

ort

isol

(nm

ol/L)

†78 patients

aged 2–5 years

TERAPIA ANTIFUNGICA

• Ponikau y Cols. Mostraron mejora objetiva TC y endoscópicas de CRS.

• Ebbens y Cols. (Estudio multicéntrico) no diferencias significativas entre anfotericina (irrigaciones) y placebo.

• La polémica continúa…

TERAPIA ANTIFUNGICA• RS Fúngica alérgica y fúngica invasiva:

Antimicóticos por vía tópica y sistémicacomo coadyuvantes de la cirugía sinusal, especialmente en paciente

inmunodeprimidos.

• Cirugía es el tratamiento de elección RS fúngica alérgica y fúngica invasiva.

• Reacciones adversas: VO Nauseas, cefaleas, erupciones cutáneas, vómitos,

dolor abdominal, y diarreas. Los efectos adversos graves (p. ej., disfunción

hepática grave) son raros.

IRRIGACIONES CON SOLUCIONES TOPICAS

• Antibióticos tópicos y surfactantes: In vitro resultados prometedores y limitada en estudios clínicos.

• Chiu AG. Tobramicina y suero salino en modelos animales con sinusitis maxilar no elimino los biofilms de pseudomona. Y por el contrario niveles subterapéuticos pueden incrementar la formación.

• Desrosiers M , Estudio in vitro utilizando moxifloxacino (CMI) similar VO, no tuvieron ningún efecto en los biofilm de Staphylococcus aureus. Requiriéndose 1000 veces la CIM para una reducción > 99% en el número de bacterias viables.

IRRIGACIONES CON SOLUCIONES TOPICAS

• Ha (1), Las irrigaciones tópicas con Mupirocina fue capaz de reducir la biopelícula en más de 90% a [125 mg/mL] o menor.

• Uren B (2), Una pequeña cohorte CRS recalcitrante cultivo positivo S. aureus, la mupirocina 0,05 % por tres semanas, disminuyo los síntomas, mejora endoscópica, cultivo negativo en 15 de 16.

(1) Ha KR, Psaltis AJ, Butcher AR, et al. In vitro activity of mupirocin on clinicalisolates of Staphylococcus aureus and its potential implications in chronic rhinosinusitis.Laryngoscope 2008;118(3):535–40.(2) Uren B, Psaltis A, Wormald PJ. Nasal lavage with mupirocin for the treatment ofsurgically recalcitrant chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2008;118:1677–80.

IRRIGACIONES CON SOLUCIONES TOPICAS

• Chiu AG, Palmer: Estrategia de interrumpir biopelícula, empleando champú de bebé (no iónico) surfactante, se ha utilizado en pacientes con CRS recalcitrante, posterior a la CEN. Irrrigaciones con soluciones al 1%, dos veces al día durante 4 semanas.

• El tratamiento tópico ideal todavía resta desarrollarse, combinará efectos bactericidas con un medio para reducir la biopelícula masa.

Chiu AG, Palmer JN, Woodworth BA, et al. Baby shampoo nasal irrigations for thesymptomatic post-functional endoscopic sinus surgery patient. Am J Rhinol 2008;22:34–7.

TERAPIA INMUNOLOGICA• Administración intravenosa para el tratamiento de la

sinusitis recalcitrante sigue siendo controvertido. • Un estudio abierto se administro mensualmente

inmunoglobulina intravenosa en seis pacientes, RSC recalcitrante. El protocolo involucrado un ensayo de 12 meses de infusiones mensuales de inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg). 5/6 tenían menor uso de antibióticos y reducción episodios.

• Más recientemente, la terapia de reemplazo de IgG subcutánea ha sido introducida, permitiendo Administración de dosis acumulativas similares en casa.

ANTILEUCOTRIENOS• Inhibidores de leucotrienos incluyen montelukast,

zafirlukast y zileuton, reducen los recuentos de eosinófilos de sangre periférica y eosinofilia tisular en asmáticos.

• Similar efecto se cree que ocurre en CRS.• Beneficio estadísticamente significativo para el

tratamiento de montelukast en pacientes con poliposis nasal se observó tanto por las puntuaciones de los síntomas y pólipo eosinófilos.

DESENSIBILIZACION A LA ASPIRINA

• Puede tener un papel en el tratamiento de pacientes con poliposis nasal refractaria y la sensibilidad de la aspirina.

• Después de la desensibilización inicial, el mantenimiento de la desensibilización de aspirina requiere normalmente una aspirina diaria dado en dosis de 650 mg dos veces al día.

• La dosis diaria es importante y no suspender por mas de 48h.

• Reducción en el número cirugías e infecciones por año.

R

L

CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL

• ESS en Norte América 1980, ha evolucionado gracias a la mayor comprensión de la patogenia de CRS.

• Conceptos de mejorar la función mucociliar y ventilación sinusal

• ¿ESS es necesario para todos los pacientes?• Diversos estudios han demostrado que ESS

alcanza tasa éxito sintomático 74 - 97.5%. Sin embargo deja mas de 26% con enfermedad persistente

• 10% requieren cirugía de revisión dentro de los 3años. Con frecuencia secundaria a poliposis, biofilm y mucina alérgica

CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL

• Indicado cuando falla la terapia médica máxima.• La finalidad de CES: Remoción del tejido polipoide,

mucosa enferma y permeabilizar los ostium.• El tratamiento óptimo en la cirugía aun no se ha

establecido.• Harvey y Cols. Mejora la eficacia de los tratamientos

de irrigación, eficientemente a los SPN

(1) John M. Lee, MD, FRCSCa,*, Alexander G. Chiu, MDb Role of Maximal Endoscopic Sinus Surgery Techniques in Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 579–589

(2) Harvey RJ, Goddard JC, Wise SK, et al. Effects of endoscopic sinus surgery and delivery device on cadaver sinus irrigation. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139(1):137–42

POLIPOSIS NASAL

Clasificación de Aldo Stam

• E I: Limitado al meato medio o receso esfenoetmoidal.

• E II: Meato medio y seno etmoidal.

• E III: Anterior + compromiso de un seno.

• E IV: Estadio II + dos senos comprometidos.

• E V: Compromiso pansinusal.

Cirugía

Resección del pólipo, uncinectomia y/ turbinoplastiaEtmoidectomía parcial (EP) y remoción de póliposEP, sinusotomia seno comprometidoEP, sinusotomias senos comprometidosCirugía desarrollada en todos los senosReparos anatómicos: cornete medio, apófisis unciforme, Bulla etmoidal

Aldo Cassol Stamm, Wolfgang Draf. Micro-endoscopic surgery of the paranasal sinuses and the skull base, Editorial Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, Tokio 2000: 489-515

CEN REVISIONAL• Cirugía endoscópica incompleta que llevo a

obstrucción sinusal persistente y fracaso quirúrgico. Serie de casos por Chiu y Vaughan• Lateralización del cornete medio (78%),• Etmoidectomia anterior incompleta (64%),• Cicatrices receso frontal (50%),• Celdilla del Agger nasi retenida (49%),• Estenosis meatal antrostomía (39%) Proceso uncinado

retenido (37%).

John M. Lee, MD, FRCSCa,*, Alexander G. Chiu, MDb Role of Maximal Endoscopic Sinus Surgery Techniques in Chronic Rhinosinusitis . Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 579–589 

VIDEO

Considerar infección vs inflamación• Típicamente no hay una “bola mágica”• Enfoque terapeutico múltiple

Corticoides tópicos por largos periodos, poca RAM

Corticoides tópicos papel crítico en el tto RA y RSC.

En el futuro, el tratamiento de RSC incluirá el uso de medicamentos inmunomoduladores más nuevo, Omalizumab, un anticuerpo monoclonal, anti-IgE …

CONCLUSIONES

GRACIAS POR SU ATENCION

Dr. Víctor R. Valdivia calderónWeb. doctorvictorvaldivia.com

Lisados bacterianos• Preparados lisados de bacterias:• Ensayos multicéntricos (categoría Ib): Reducción

del numero de reagudizaciones de la RSC, al periodo transcurrido entre las recidivas, y a la necesidad de administrar tratamiento con antibióticos.

inmunomoduladores• Filgastrim (factor estimulante de las colonias de

granulocitos humanos recombinante .• Emplea en casos refractarios.• El interferon Gamma, puedre ser util RSC

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Valor del óxido nítrico nasal en el diagnóstico de la discinesia ciliar primaria,

M. Galdó y cols..

• Objetivo• Determinar los valores de óxido nítrico nasal (ONn) en niños DCP, FQ, bronquiectasias post

infecciosas, asma bronquial y niños sanos.• Pacientes y métodos• 9 DCP, 36 asma, 31 FQ, 8 bronquiectasias y 37 niños sanos.• Determinar la sensibilidad y la especificidad • Resultados• Todos DCP excepto uno (ONn 348 ppb) mostraron un valor de ONn inferior a 112 ppb, media de 88

ppb (IC95% 9,6–166).• Niños sanos, la media del ONn 898 ppb (IC95% 801–995),• Niñños asmáticos 1023 ppb (IC95% 911–1137), • FQ 438 ppb (IC95% 367–508)• Bronquiectasias pos infecciosas de 361 ppb (IC95% 252–470).• El valor medio de ONn fue significativamente inferior (p<0,05) en los niños afectos de DCP respecto

a todos los demás grupos. • Un punto de corte de NOn ≤112 ppb mostró una sensibilidad del 88,9% y una especificidad del

99,1% para el diagnóstico de DCP [área bajo la curva ROC 0,98 (IC95% 0,94–0,99); p<0,0001; razón de probabilidad 95,1].

• Conclusiones

• Un valor de ONn ≤ 112 ppb en niños es altamente sugestivo de DCP aunque un valor superior no descarta por completo la enfermedad.An Pediatr (Barc). 2010;73:88-93. - vol.73 núm 02

Oxido Nítrico:• NO is a gaseous molecule, synthesized by NO synthase• (NOS), an enzyme that catalyses the oxidation of L-arginine• to NO and L-citrulline. At least two types of NOS can be• reported, constitutive NOS (cNOS) and inducible NOS (iNOS)• (168). cNOS is produced by many cells in the upper and lower• respiratory system, such as parasympathetic vasodilator• nerves, endothelial cells and ciliated mucosa cells (169). iNOS is• described in epithelium, macrophages, fibroblasts, neutrophils,• endothelium and vascular smooth muscle, and is activated• by proinflammatory cytokines and endotoxins (168, 170, 171). NO• is involved in many physiological and pathological processes• in human, by exerting a role as cellular signalling molecule.• Its actions in the body include vasoregulation, haemostasis,• neurotransmission, immune defence, and respiration (168). In the• respiratory airway, it causes smooth muscle relaxation, affects• ciliary beat frequency, mucus secretion and plasma exudation,• and it is involved in neurotransmission, inflammation and cellmediated• immunity (172).

• Las indicaciones de la cirugia maxima refleja las razones de falla en la cirugia primaria y CRS recalcitrante. Pueden dividirse en tres grupos.

• Factores anatomicos• Factores etiologicos• Factores postoperatorios

Oxido nitríco

• Producido en los senos paranasales• Cree que desempeñan un papel importante en la función

ciliar, propiedades antibacterianas, antivirales y antimicóticos.

• Aunque ha habido un estudio que ha muestra mayor que la disminución de los niveles de NO en el seno maxilar con un ostiummayor 5 x 5 mm, los investigadores también nota que no es ninguna evidencia científica de vinculación y recurrente sinusitis maxilar.

• Albu , No encontro diferencias sintomáticas en los grupos con antrostomias 6mm y control 16mm.

• EN EL FUTURO• En el futuro, el tratamiento de pacientes con

probable refractarios CRS incluirá el uso de• medicamentos inmunomoduladores más nuevos.

Omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE de agente,

• Omalizumab: Preocupaciones sobre anafilaxia, actualmente limitadas indicaciones

• El uso de anti-interleuquina agentes, como anti–interluekin-5, también ha mostrado resultados mixtos.