Maneig malaltia renal crònica - abbel.cat · 30/05/2014 1 Maneig malaltia renal crònica Isabel...

48
30/05/2014 1 Maneig malaltia renal crònica Isabel Comerma Nefrologia Althaia Curs 2013-14 Apartats 1. Avaluació funció renal: Limitacions 2. Factors determinants progressió: On actuar 3. Control complicacions Anèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi 4. Ajust farmacològic 5. Derivació a Nefrologia 6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu

Transcript of Maneig malaltia renal crònica - abbel.cat · 30/05/2014 1 Maneig malaltia renal crònica Isabel...

30/05/2014

1

Maneig malaltia renal crònica

Isabel ComermaNefrologia

AlthaiaCurs 2013-14

Apartats

1. Avaluació funció renal: Limitacions

2. Factors determinants progressió: On actuar

3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi

4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu

30/05/2014

2

Avaluació malaltia renal

1. Funció renal

2. Orina

3. Imatge

Mesura funció renal

• Es vol determinar la funció glomerular

• Mesura precisa:– Inulina

– Radioisòtops

– Contrats radiològics

• Mesura aproximada:– Urea: molt variable segons la dieta, sagnat, cortis…

– Creatinina: proporcional a la massa muscular

– Cistatina C: probable futur, limitacions

Inviables en

pràctica clínica

30/05/2014

3

FG: AclarimentQuants ml per minut son netejats d’una substancia

Creat

Normal: 120 ml/ minut

Creatinina:eliminació renal100%

Excreció:

Glomerul + túbul

Secreció tubular:

Major al reduïr el FG

cimetidina

30/05/2014

4

Creatinina plasmàtica:factors que afecten el seu valor

Edat

�Disminució producció per reducció massa muscular

Raça Negres� Major massa musc.

Sexe femeni

�Menor massa muscular

Dieta Vegetarià: �Carnívor: �

Disminució produccióAugment producció

Estat nutricional Deportista: �Malnutrició: �Obesitat: =

Més massa muscularMenys massa musc.Excés greix

Normalitat Creat = Massa muscular

30/05/2014

5

Normalitat Creat = Massa muscular

No tenir en comte els valors de referència dels laboratoris

Normalitat: “relativa”

32.4 ml/x’

94.5 ml/x’

122 ml/x’

6 69.2 ml/x’

80 a

55 Kg

54 a

95 Kg

22 a

90 Kg

67a

95 Kg

Creat: 1.2

30/05/2014

6

Relació Creat-FG

30/05/2014

7

0.9

120

� 50 ml/min : 40%

0.9

1.21.7

12070

Secreciótubular

30/05/2014

8

SaturacioSecreciótubular

1510

Fòrmulas derivades de laCreatinina

Millora capacitat predictiva amb FG: 60-90 ml/min i mes correlació amb mortalitat i progressió de la malaltia renal.

NO útil per classificar entre estadi 1 i 2 ni identificar hiperfiltració

Cockroft-Gault : no revisada amb la nova estandardització de la creat

30/05/2014

9

No especifica > 60 ml/x’

Millor per sobre de 60 ml/x’

CREAT : 1,3: DIFERENCIA SEGONS FORMULA

30/05/2014

10

Situacions que obliguen arecollida orina 24 hores

• Edats i pesos extrems

• Malnutrició severa• Malaltia musculoesquelética• Paraplégia o cuadraplègia• Canvis ràpids en la funció renal• Amputacions d’extremitats• Gestació

• Hepatopatia greu

Situacions que obliguen arecollida orina 24 hores

• Edats i pesos extrems

• Malnutrició severa• Malaltia musculoesquelética• Paraplégia o cuadraplègia• Canvis ràpids en la funció renal• Amputacions d’extremitats• Gestació

• Hepatopatia greu

30/05/2014

11

Aclariment creatinina:Orina 24 hores

• S’elimina l’efecte de la massa muscular

• Problemes:

– Recollida de l’orina

– Variabilitat de la secreció tubular

• 14% variació resultat

• � FG de 80 a 40 ml/min: � secreció 50%

Exemple: Acl creat pot donar > 90 ml/min en

50% de pac amb FG real de 61-70 i

25% amb FG real 51-60

Funció glomerular “real”

Nivell clínic: aproximació amb moltes variables

30/05/2014

12

No correlació: Perdua de f. renal amb

perdua de FG

No correlació: Perdua de f. renal amb

perdua de FG

30/05/2014

13

No correlació: Perdua de f. renal amb

perdua de FG HIPERFILTRACIO

Nefrectomia:

No = � 50% FG

30/05/2014

14

Edat i FG

� FG estadística per � comorbiditat no nomes per l’edat

• No < 60 ml/min en “vells sans”

Orina:

SedimentProteinuria

30/05/2014

15

Proteïnúria

• “Fisiològica”: < 150 mgr/dia – Sèriques i tubulars ( 10 mgr: albúmina)

• Patològica: malaltia renal– Albúmina: diabetis, HTA o glomerulopatia– No albúmina:

• Dèficit reabsorció proteïnes de baix pes molecular a nivell tubular • Cadenes lleugeres: mieloma

• Millor determinació: Orina 24 h• Mes pràctic: orina recent

– Quocient Alb / creat

• Eliminació circadiana: imp. recollir sempre a la mateixa hora per poder comparar

“ Tipus de proteína”

ELEVACIÓ TRANSITÒRIAALBUMINÚRIA

• Exercici intens

• Infecció activa

• Sd febril agut

• Insuficiència cardíaca

• Hiperglucèmia marcada

• HTA severa

• Piúria/bacteriúria

• Hematúria

2 de 3 determinacions en >=3 mesos

30/05/2014

16

ELEVACIÓ TRANSITÒRIAALBUMINÚRIA

• Exercici intens

• Infecció activa

• Sd febril agut

• Insuficiència cardíaca

• Hiperglucèmia marcada

• HTA severa

• Piúria/bacteriúria

• Hematúria

2 de 3 determinacions en >=3 mesos

30/05/2014

17

Sediment orina

Cristalls

Cel·lules

Cilindres

Ac úric

Fosfat/Oxalat Ca

0-4 leucos x c

0-2 htes x c

Hialins

30/05/2014

18

Tira reactiva

ProteïnesAlbumina > 300 mgr

Variació per dilució

pHEn situació acidosi metb.

GlucosaPatologia tubular

Hiperglucemia > 180

NitritsEnterobacteries:

• Nitrat > Nitrits

BIOQUIMICA D'ORINA

Uri-CREATININI; c.subst. 28 mg/dLblanc

Uri-MICROALBÚMINA; c.massa 713.1 mg/L 0.1 - 20 ↑↑blanc

MICROALBÚMINA/CREATININI 2546.79 mg/g creat 0.00 - 30.00 ↑↑↑↑blanc

VOLUM D'ORINA 24h 3.1 Lblancb

CREATININA ORINA 24 Hb

Uri-CREATININI; c.subst. 42 mg/dLblanc

dUri-CREATININI (24 hores); c.subst. 1.3 g/24h 0.8 - 2.8blancb

PROTEÏNA ORINA 24 Hb

Uri-PROTEÏNA; c.massa 1.36 g/L 0.02 - 0.2 ↑↑blanc

dUri-PROTEINA (24 hores); c.massa 4.22 g/24h 0.05 - 0.14 ↑↑↑↑↑↑↑↑blanc

Uri-CREATININI, ACLARIMENT 44.54 mL/min. 61 - 166 ↓blancB

b

B

SEDIMENT URINARIblanc bb

Sediment Urinarib

Uri-LEUCÒCITS,u arb No s'observenblanc blanc

Uri-HEMATIES,u arb No s'observen

BÀSIC D'ORINAblanc bb

Tira d'Orinab

Uri-LEUCÒCITS Negatiu 0 - 25blanc

Uri-NITRITS Negatiublanc

Uri-PH 6.5 5.0 - 9.0blanc

Uri-PROTEINA 100 mg/dL 5 - 30 ↑↑↑↑blanc

Uri-GLUCOSA Negatiu mg/dL 0 - 20blanc

Uri-COSSOS CETÒNICS Negatiu mg/dL 0 - 0blanc

Uri-UROBILINOGEN 0.2 mg/dL 0.0 - 1.0blanc

Uri-BILIRUBINA Negatiu mg/dL 0.0 - 0.2blanc

Uri-HEMOGLOBINA Negatiu mg/dL 0 - 0.015blanc

Uri-DENSITAT 1.005

30/05/2014

19

Color orina segons hidratació

Color orina segons hidratació

30/05/2014

20

Imatge ecogràfica

Obstrucció

� gruix parènquima

Cicatrius corticals

� Ecogenicitat

Quists múltiples

Quists

• Criteris Poliquistosi

Anteced. Familiars i:

15-39 a: 3 o +40-59 a: 2 o + bilaterals> 60 a: 4 o + bilaterals< 2 quist i > 40 a.

exclusió

Quists simples

NO criteri de lesió

24%: > 40 a.50%: > 50 a.

100%: > 90 a.

30/05/2014

21

Apartats

1. Avaluació funció renal: Limitacions

2. Factors determinants progressió: On actuar

3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi

4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu

Definició de progressió

• Tasa de progressió freqüent :

– 0.7 a 1 ml/min/any a partir dels 40 anys

• Progressió ràpida :

� FG > 5 ml/min/any o > 10 ml/min/5 anys

– Si estadi 3: arriba a fase final en < 12 anys

• Es determina fent dues mesures de FG en > 2 mesos i sobretot :

Descartar processos aguts o

inici fàrmacs: AINE’s, anti R

30/05/2014

22

Evolució F. renal

0,9

1,8

13 anys 26

1,3

40

2 ml/x' per any

Maria: 75 a.ObesaDMHTAAVCPolialtralgiesNo prot o

� 14 / 7 anys

Variabilitat

30/05/2014

23

Factors que poden accelerar la progressió

Proteïnúria

HTA

DM

Tabac

Dislipemia

Obesitat

Ac úric

Nefrotòxics

Canvis hemodinamics

Obstrucció via urinaria

Albuminúria i progressió

30/05/2014

24

Hipertensió: objectiu control

< 140/90 sense alb oAlta evidencia

< 130/80 si alb o / prot oRecomanació

IECA o ARA2 si alb o

Guía Europea HTA 2013

30/05/2014

25

De moment no demostrat� progressió IRC

si no hi ha proteïnúria

Control estricte de TA

30/05/2014

26

Control glicemiaADVANCE

Glicada < 6.5 vs > 6.5

� 21% aparició o empitjorament ND

NDT 2010

RECOMANACIÓ:

-Per prevenció ND: Glicada 6.5-7%

-En ND avançada: aprox 7.5%

Efecte renal: trasplantament pàncrees

Fioretto N Engl J Med 1998

30/05/2014

27

Tabac• Incrementa la velocitat de progressió de la

nefropatia: – Disfunció cel endotelials

– Activació factors creixement

– Tubulotoxicitat

– Estrès oxidatiu

– Alt coagulació

– Resistència a la Insulina

• Nicotina : augment TA, alt. rítme circadià, reducció efecte hipotensors ( B-Bloc. Amlodipino)

• Predisposa a la Nefroangiosclerosis

Dislipemia

• Patró lipidic en IRC�TG� HDL

Major proporció de LDL

petites i denses

30/05/2014

28

Recomanacions

• Si estadi 3-5 i + > 50 a.: tract amb Estatina indep. de la xifra de LDL

• Si < 50 a: tract amb Estatina si– Coronariopatia– DM– AVC– Alt risc CV

• Si estadi 5: no iniciar Estatines si no les portava, però no retirar-les si les duia

Control lípids

No protecció renal

30/05/2014

29

Obesitat

• Associacio epidemiologica demostrada: obesitat i pèrdua de f. Renal

• Relació amb: - Estímul Adrenèrgic

- Sistema renina-angiotensina

- Modificacions en leptina i adiponectina

Reducció de pes: Menor eliminació

d’albúmina

Alentiment progressió

Millora control TAMillora perfil lipidicMillora glicèmiaReversió hiperfiltració

Tractament hiperuricemia en la insuf renal crònica

30/05/2014

30

• Hiperuricemia:

“No hi ha prou evidència per recolzar o refutarrecolzar o refutarel tract. farmacològic per � úric en pacients amb IRC per alentir la seva progressió”

Factors que acceleren la progressió1. Proteïnúria

2. HTA

3. DM

4. Tabac

5. Dislipemia

6. Obesitat

7. Ac úric ??

8. Nefrotòxics9. Canvis hemodinamics10. Obstrucció via urinaria

30/05/2014

31

Apartats

1. Avaluació funció renal: Limitacions

2. Factors determinants progressió: On actuar

3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi

4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu

Anèmia• Nefrogènica:

– Disminució EPO� � resposta medul·lar� � producció Hepcidina� � disponibilitat Fe

• Estudi si Hb– < 11 en dones premenopausiques o – < 12 en homes i dones postmenopausiques

• Valorar: – Hemograma, reticulòcits– Metab. Fe– Descartar pèrdues digestives

30/05/2014

32

Tract. Agents Estimulants Eritropoiesi

1- Si Hb < 112- Assegurar reserves suficients de Fe:

Satur Transferrina > 20%, Ferritina > 1003- Via subcutània en prediàlisi

Possibles efectes adversos:- HTA

- Convulsions- Increment viscositat sanguínia

Hb objectiu: 11.5

Acidosi

► Incapacitat eliminar tots els hidrogenions

Repercusions:� síntesi albumina

� pèrdua massa muscular

Pèrdua de Ca i P pel ós

Objectiu:Tract. amb bicarbonat oral si nivells < 20

30/05/2014

33

Acidosi

► Incapacitat eliminar tots els hidrogenions

Repercusions:� síntesi albumina

� pèrdua massa muscular

Pèrdua de Ca i P pel ós

Objectiu:Tract. amb bicarbonat oral si nivells < 20

Hiperpotassèmia

• IRC: variabilitat segons nefropatia i tract.– Si DM: probable Hipoaldosteronisme

Hiporeninemic– IECA / ARA2– Acidosi metabòlica– Diürètics

• Control dietètic

• Resin Ca©: max 1 sobre al dia

30/05/2014

34

Hiperpotassèmia

• IRC: variabilitat segons nefropatia i tract.– Si DM: probable Hipoaldosteronisme

Hiporeninemic– IECA / ARA2– Acidosi metabòlica– Diürètics

• Control dietètic

• Resin Ca©: max 1 sobre al dia

Osteodistrofia renal

30/05/2014

35

Tractament

� Entrada digestiva P: quelants– Alumini– Càlcics– No càlcics: Sevelamer, Lantano

Suplements vit DFrenació hiperparatiroidime

secundari

Apartats

1. Avaluació funció renal: Limitacions

2. Factors determinants progressió: On actuar

3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi

4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu

30/05/2014

36

Malaltia renal crònica i fàrmacs

• Canvi posologia

• Contraindicació

• Nefrotoxicitat

30/05/2014

37

Canvi dosis: FG < 50

Imprescindible• Aminoglicosids• Aciclovir• Fluconazol• Atenolol• Digoxina• Vancomicina

• Gabapentina

RecomanableQuinolonesAmoxi / AmpicilinaIECACodeïnaAlopurinol

Metodes:

• Reduïr dosi

•Augmentar interval posologia

Antidiabetics segons funció renal

30/05/2014

38

Toxicitat

• Hiperpotassèmia– IECA/ ARA2

– Espironolactona

• Canvis hemodinàmica renal– IECA / ARA2

Si:

- � Volumen circulant

- � Despesa cardíaca

- Nefropatia isquèmica

�No suspendre’ls si l’empitjorament funcional es menor del 25%

Toxicitat renal per AINE

• Fallida renal aguda per vasoconstricció

• Nefritis intersticial amb Sd nefròtica

• Hiperpotassèmia

• Retenció d’aigua i sal

• Empitjorament IRC

30/05/2014

39

Toxicitat renal per AINEPacients de risc

• Malaltia renal de base

• Edat avançada

• HTA

• Tract. Diürètic associat

• Insuf. Cardiaca

• Cirrosis

• Deplecció de volumen

Nefropatia per analgèsics

• Per consum habitual durant anys

• Associació de analgèsics: AAS, Paracetamol – Necrosi papilar renal

– Nefritis intersticial crònica

– Neo. uroteli

30/05/2014

40

Apartats

1. Avaluació funció renal: Limitacions

2. Factors determinants progressió: On actuar

3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi

4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o pal·liatiu

Documento Consenso ERC 2012

* > 80 a

+ sediment

30/05/2014

41

Pacient > 80 a. i FG < 30

Menys risc de progressió

Considerar comorbilitat i estat cognitiu

Signes d’alarma:

- Albuminuria > 300 mg/gr

- Hematuria no urologica

- Progressió:

> 5 ml/min per any o FG > 25% en un mes

- FG < 20 ml/x’

- Previsió inici tractament substitutiu

Pacient > 80 a. i FG < 30

Menys risc de progressió

Considerar comorbilitat i estat cognitiu

Signes d’alarma:

- Albuminuria > 300 mg/gr

- Hematuria no urologica

- Progressió:

> 5 ml/min per any o FG > 25% en un mes

- FG < 20 ml/x’

- Previsió inici tractament substitutiu

30/05/2014

42

Criteris derivació

(****)

FREQÜÈNCIA DE VISITESMANEIG COMPARTIT AP-NEFRO

30/05/2014

43

ANALÍTICA AP

QUAN DEMANAR ECOGRAFIA RENOVESICAL?

• MRC progressiva (disminució del FG>5 en 1 any).

• Hematúria macroscòpica o microhematúria persistent.

• Símptomes d’obstrucció del tracte urinari.

• >15 anys i història familiar de ronyons poliquístics.

• Estadi 4 o 5 de MRC. Valorar prèviament comorbiditats.

• MRC amb proteïnúria.

30/05/2014

44

Motius consultaPlataforma 2013

0

5

10

15

20

25

30

35

40 38

18

10

5 52 2 2 2 1

30/05/2014

45

Apartats

1. Avaluació funció renal: Limitacions

2. Factors determinants progressió: On actuar

3. Control complicacionsAnèmia, Acidosi, hiperpotassemia, metabolisme ossi

4. Ajust farmacològic5. Derivació a Nefrologia6. Indicacions tractament substitutiu o

pal·liatiu

Inici tractament substitutiu

- FG: < 10-6 ml/x’ o/i símptomes urèmia o signes d’urèmia: serositis, alt severa equilibri àcid-base, electrolítics, mal control volèmia

- Si FG < 20 ml/x’: remissió Consulta pre diàlisi

30/05/2014

46

Tècniques

30/05/2014

47

Trasplantament: contraindicacions absolutes

• Edat > 75 a• Neoplasia activa• Infecció activa aguda o

crònica• Comorbilitat greu:

– Cardiopatia– MPOC– Hepatopatia– Vasculopatia– Ulcus actiu

• Proces psiquiatric no controlat

• Negativa del pacient

• Comorbilitat greu– Cardiopatia estadi II-III

– Arteriosclerosis difusa: cerebral, cardíaca, perifèrica

– Cirrosi hepàtica amb > 1 descompensació

– Trastorn sever conducta

– Tumor maligne incurable

30/05/2014

48

MOLTES GRACIES