MANAJEMEN RISIKO PADA KESELAMATAN IBU DAN BAYI

1

MANAJEMEN RISIKO PADA KESELAMATAN IBU DAN BAYI

dr. Arjaty Daud, MARS FisQuaKomite Nasional Keselamatan Pasien

t

CURIVULUM VITAENama : dr. Arjaty W. Daud, MARS FisQua

Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan

Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969

Email : [email protected]

Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul

Patient Safety Course, Singapura2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USARisk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura

2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)

ORGANISASI• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes• 2018 – saat ini : Sub Komite Insiden Keselamatan Pasien dan Evaluasi Monitoring Implementasi Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International AssociationPENGHARGAAN2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

Risk management Call to actionPatient Safety Save Maternal and new born care

PENGALAMAN KERJA

2019 : Technical Assistance WHO

2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh

2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh

2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya

2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara

2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman

2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim

2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh

2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito

2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais

2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,

2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika

2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika

2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC

1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC


Latar belakang• 810 kematian / hari yg dapat di cegah pada ibu hamil &

bersalin• 6.700 bayi baru lahir meninggal/ hari (47% kematianbalita)• 2 juta bayi lahir meninggal / tahun, (>40% saat persalinan)

Risk management Call to actionPatient Safety Save Maternal and new born care10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 4

Healthcare Complex Adaptive System

Risk management Call to actionPatient Safety Save Maternal and new born care10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 5

10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 6Risk management Call to actionPatient Safety Save Maternal and new born care

7

“WE CAN’T CHANGE THE HUMAN

CONDITION, BUT WE CAN CHANGE THE

CONDITIONS UNDER WHICH HUMANS

WORK”

Prof James Reason

Risk management Call to actionPatient Safety Save Maternal and chilbirthRisk management Call to actionPatient Safety Save Maternal and new born care

Mengapa Manajemen risiko dalamkeselamatan ibu dan bayi ?

Keselamatan ibu hamil dan bayi memerlukan pendekatan dari hulu hingga ke hilir(sebelum, saat hamil, saat melahirkan dan setelah melahirkan) meliputi :

• Proaktif : Identifikasi risiko secara dini (early warning system) untukmendeteksi risiko wanita hamil sehingga dapat di rencanakanpencegahan secara dini (Early prevention program)

• Komprehensif : faktor masyarakat (community based) dan faktoribu hamil (individual based), Fasyankes dan para Pemangkukepentingan.

• Menyeluruh / holistik dan terintegrasi di semua tingkat pelayanandi fasyankes seperti

• Preventif dengan Analisa dan penanganan strategi mitigasi risiko

10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 8


Continuum of care Framework for Maternal and childbirth health

TEMPAT

W A K T U



Manajemen risiko



WHO RECOMMENDATIONS TO MATERNAL AND CHILDBIRTH



Manajemen risiko pada ibu hamilMANAJEMEN RISIKO MASYARAKAT /

INDIVIDUPRE- RS RUMAH SAKIT

Identifikasi risiko • Faktor risiko di masyrakat

• Faktor risiko ibuhamil (SAFER / PRAMS)

• ANC• MEWS

• ANC• MEWS• Risk register• Peta risiko

Analisa risiko • Tingkat risiko (rendah –tingi

• Tingkat risiko (rendah – tinggi)• Profil risiko

Evaluasi risiko Perencanaan Program Tindak lanjut

• Monitoring ketatkehamilan berisiko tinggi

• Pencanaan persalinan

• Monitoring ketat kehamilanberisiko tinggi

• Pencanaan persalinan• CBA

Penanganan risiko Early Prevention Program

Persalinan yang aman • Persalinan yang aman• Strategis mitigasi risiko• Program Manajemen risiko /Early

Intervention Program

Rujukan10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 13


Safe Assessment form Evaluate Risk (SAFER)'SAFER' adalah penilaian manajemen risiko secara elektronik di pedesaan untuk menilai risikoantenatal dan mengembangkan rencana manajemen klinis yang komprehensif.



(a) Faktor masyarakat (community based)

• Pola perkawinan dan keluarga

• Pola budaya, keagamaan

• Pola ekonomi - indeks sosial ekonomi secara umum,

• Distribusi umur ibu hamil

• Distribusi paritas - jarak, urutan kelahiran

• Sanitasi lingkungan

• Infeksi yang sering terjadi dan penyakit endemik lainnya

• Akseptabilitas dan pemanfaatan layanan KIA/KB yang tersedia

b) Faktor Individu

• Pendidikan

• Usia

• Paritas

• Riwayat obstetri

• Kehilangan janin dan anak sebelumnya

• Status sosek (kelompok etnis)

• Nutrisi

• Tanda-tanda disfungsi (sesak napas, edema, pucat)

• status dan pekerjaan mereka di luar rumah

• Nutrisi, kebiasaan diet, dan ketersediaan makanan

IDENTIFIKASI RISIKO IBU HAMIL

Early Warning Systems

Pemeriksaan risiko saat kehamilan dan persalinan sehingga bisa dilakukan pencegahan dan mitigasi risiko



• Sistem surveilans di negara2 bagian USA (populasi based) untukmengidentifikasi dan memantau sikap, perilaku, dan pengalaman ibusebelum, selama, dan setelah kehamilan. Informasi dikumpulkan pada sampel wanita yang baru saja melahirkan

• Tujuan PRAMS : mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi, dengan mempengaruhi perilaku ibu selama dan segera setelahkehamilan. Perilaku ibu selama kehamilan dapat mempengaruhi BB dan tingkat kematian bayi.

• Menggunakan kombinasi dua pendekatan pengumpulan data:

• surat survei di seluruh negara bagian

• tindak lanjut telepon bagi ibu hamil yang tidakmengembalikan survei melalui surat.

• Temuan PRAMS untuk mengembangkan dan menilai Program kesehatan dalam pengaturan layanan kesehatan publik dan swastapada ibu hamil.

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS)(CDC 1987)



• Data surveilans untuk memantau trend dan focus pada upaya mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu, mengidentifikasi strategi mencegah kejadian tidak diharapkan.

• Analisa komprehensif kematian ibu hamil dalamsatu tahun, merekomendasikan pencegahannya.

• Pencegahan dilakukan berdasarkan data nasional kematian ibu yang komprehensif dan menghasilkan pelaporan lebih tepat waktu dan terperinci

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS)

contoh Data PRAMS negara2 bagian https://www.cdc.gov/prams/ dta-successstories.html.)



Maternity Early Warning Score



Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor •Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate •Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologisatau intelektual secara semipermanent / reversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit•Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major •Cedera luas•Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,sensorik, psikologis, intelektual), permanen /irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan denganperjalanan penyakit.

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangatjarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalamsetahun

5 Sangatsering

Terjadi dalam minggu / bulan

Frekuensi/Likelihood

Potencial ConcequencesInsignificant

1M inor

2Moderate

3Major

4Catastropic

5

Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate

High Extreme Extreme

Sering terjadi(Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate


Mungkin terjadi(1-2 thn/x)

3

Low Moderate


Jarang terjadi(>2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali(>5 thn/x)

1

Low Low Moderate High Extreme

Analia risiko



Faktor Kontributor terhadap kematian ibu

@ Botswana 2010 10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 20


Jangka waktu Jenis intervensiSegera

(bimbingan dan supervisisuportif)

• Identifikasi PIC penjamin mutu (QA) kebidanan di semua fasilitas kesehatan yang akan memimpintindakan yang direkomendasikan

• Supervisi segera, mencakup aspek kemahiran dalam :

• identifikasi dan penilaian risiko dalam ANC,

• persalinan pervaginam terkontrol,

• pemeriksaan vagina dan serviks pascapersalinan untuk mengetahui adanya robekan dancedera,

• pengelolaan perdarahan,

• keterampilan resusitasi,

• pengenalan pasien obstetri yang sakit parah dan

• kapan harus bertindak dengan urgensi;

• Periksa kapan Perawatan Obstetrik Darurat (EmOC) berikutnya atau pelatihan serupa akan diadakandan prioritaskan ini, jika memungkinkan;

• Periksa semua fasilitas memiliki protokol yang mencakup penggunaan oksitosin, bahwa merekamenggunakannya, dan jika tidak, nilai hambatan penggunaannya;

• Periksa apakah ada pedoman manajemen logistic, ketersediaan suplai darah harian sesuai tingkatfasilitas, apakah ini digunakan, dan kaji hambatan penggunaan.

Rekomendasi Intervensi



Jangka menengah

(Pelatihan, latihan, tinjauanprotokol)

• Kaji ulang protocol mutakhir, berlaku dan digunakan untuk pemakaian oksitosin;

• Menyelenggarakan latihan pengelolaan perdarahan obstetrik berat;

• Konsultasi tentang komunikasi antara profesional kesehatan senior dan junior,dokter dan perawat, cara konsultasi melalui telepon seluler dan email, ronde bangsalgabungan termasuk staf senior, kunjungan penja spesialis ke fasilitas periferal untukmelatih, membimbing, pedoman dan protokol; memfasilitasi pengawasan senior

• Pelatihan dan supervisi kompetensi pencatatan kasus klinis, tanda vital dantindakan yang diambil

• Audit klinis manajemen pasien mis penilaian risiko di ANC, kepatuhan protokolnasional atau lokal untuk berbagai kondisi, umpan balik dan audit ulang

• Aksi peningkatan donor darah melalui mobilisasi pendonor darah.

Jangka Panjang

(Peninjauan kurikulumsistemik; panduan kebijakan; perubahan sikap dan praktik)

• Identifikasi kompetensi staf saat ini terhadap kompetensi yang diharapkan,periksa relevansi kurikulum pelatihan

• Mengembangkan protokol dan kebijakan baru, memperbarui dengan mengacupada bukti efektivitas nasional dan internasional termasuk kebijakan tentangtransfusi darah dan pasokan logistik darah di tingkat fasyankes

Rekomendasi Intervensi



Contoh RCA dengan 5 Why’s pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidakmemadai.

2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atauditindaklanjuti.

3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena terlambatmengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami perdarahan.

4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinanbayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.

5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di klinik bersalin terlambat merujuk ibugrande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.

Penyebab kematian:

Perdarahan post partum (HPP) dengan kematian di ambulans selama transfer dari klinik bersalin ke RS rujukan.



Faktor risiko jatuh pada pasien bersalin

• Risiko jatuh antenatal :

• kondisi medis pre exixting• kejang• perdarahan ante partum• masalah mobilitas• keterlambatan

perkembangan• masalah kesehatan mental.

Risiko jatuh intrapartum

• analgesia epidural

• analgesia opioid

• Severe fatigue

• jatuh dan bahayatersandung :

o kabel (CTG)

o tumpahan cairan

o drip stands.

Risiko jatuh pascapersalinan :

• kelelahan setelah melahirkan

• pasca SC

• efek anestesi yang berkelanjutan, mis. epidural (kelemahan, ataukurangnya sensasi pada ekstremitas bawah)

• obat-obatan (mempengaruhi tingkatkesadaran, keseimbangan, kognisidan pola tidur)

• kehilangan darah setelahperdarahan postpartum (PPH)

• hipotensi.10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 24


Intervensi untuk mencegah jatuh pada pasien bersalin

• Standar minimum untuk semua pasienbersalin

• Pastikan rem tempat tidur terpasang dan tidaktinggi.

• Minta ibu hamil untuk wan memakai alas kaki anti selip saat melakukan mobilisasi.

• Berikan instruksi tentang cara menggunakannurse call untuk mendapatkan bantuan jikadiperlukan.

• Mendidik ibu hamil dan suaminya tentangrisiko jatuh dan masalah keselamatan tertentudi unit, misalnya kamar bersalin atau ruangperawatan

Intervensi untuk pasien bersalin berisiko jatuh (selainstandar minimal)

• Ingatkan ibu untuk meminta bantuan dan menunggu stafuntuk membantu mereka ke kamar mandi jika merekaingin bergerak atau mereka perlu mengeluarkan bayimereka dari tempat tidurnya.

• Tempatkan nurse call di samping tempat tidur, tempat air minum dan benda-benda yang sering digunakan di tempatyang mudah dijangkau (terutama wanita dengan epidural, wanita bersalin yang di infus dan pemantauan CTG, pascaoperasi caesar).

• Asuhan kebidanan 1:1 harus diberikan kepada ibu bersalinyang berisiko jatuh. Harus diingatkan untuk tidak mencobamobilisasi tanpa bantuan staf.

• Jika ibu mengalami masalah mobilisasi, konsul kefisioterapi atau terapi okupasi.



• Perlu keterlibatan semua pihak dan penerapan sistem kesehatan yang

komprehensif untuk keselamatan ibu dan bayi.

• Menerapkan kerangka manajemen risiko yang efektif sangat penting

bagi layanan kesehatan ibu dan bayi untuk mengurangi risiko bahaya

dengan menekankan pencegahan secara proaktif dan pembelajaran dari insden

yang terjadi secara reaktif

KESIMPULAN



Act NowFor Safe and Respectful childbirth


MANAJEMEN RISIKO PADA KESELAMATAN IBU DAN BAYI

Documents

Transcript of MANAJEMEN RISIKO PADA KESELAMATAN IBU DAN BAYI