18

MANAJEMEN PASIEN DENGAN CEREBROVASCULAR DISEASE ; SUBARRACHNOID HAEMORHAGIC

IDENTIFIKASINAMA: Tn. MUHAMMAD IQBALJENIS KELAMIN: LAKI LAKIUMUR: 45 TAHUNALAMAT: ILIR TIMUR I, PALEMBANGPEKERJAAN: PEDAGANGBB: 70 KGTB: 170 CMBMI: 24,2MRS: 21 SEPTEMBER 2014 JAM 14.31

ANAMNESA

KELUHAN UTAMAPasien dibawa ke IGD RSMH dengan keluhan nyeri kepala hebat disertai penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakitRIWAYAT PENYAKITSebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri kepala hebat disertai mual dan muntah. Keluhan kejang (-). Keluhan ini diikuti dengan penurunan kesadaran berupa gelisah dan bicara mengacau. Riwayat trauma kepala (-), riwayat demam (-), riwayat hipertensi tidak diketahui, riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat stroke (-)PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Somnolen, GCS E3M4V2TD: 130/ 90 mmHgHR: 92 x/ menitRR: 20 x/menitT: 36,7 CSkala Nyeri: VAS 7-8Kepala:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-) Mulut menyot ke kiriLeher: JVP 5 -2 cm H20Pulmo: VBS kiri = kanan, suara nafas tambahan: Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)Cor: BJ s1 s2 normal, s3 s4 Abd: datar , lemas, Hepar / lien tidak teraba. BU (+)Ekstremitas : Kelemahan sisi tubuh kanan, edema pretibial (-)

STATUS NEUROLOGISNervus III: ,Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

Gerakan / kekuatanLateralisasi ke kanan

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek PatologisBabinski (+)Chaddock (+)Babinski (+)Chadock (+)

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)Fungsi sensorik, Fungsi luhur dan fungsi vegetative belum dapat dinilai.

Siriraj skor : (2,5x1) + (2x1)+ (2x1)+ (0,1 x 90) (3x0) 12 = + 3,5

DIAGNOSA SEMENTARAPenurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec suspek CVD hemorrhagic (SAH).

TATALAKSANA Head Up 30 Oksigenasi dengan simple mask 6 l/menit IVFD NaCl ) 9 % gtt maintenance Inj. Ketorolac 30 mg IV Inj. Omeprazole 40mg IV Inj. Ondansetron 8 mg IV Pasang NGT, Catheter Urin Cek laboratorium Darah Diagnostik : EKG, Foto thorax, Ct scan

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGFOTO THORAX

CT SCAN KEPALA

LABORATORIUM

FIO260Albumin 4,6

pH7,440GDS108

pCO246,3CK-NAK317*

pO2210,2CK-MB25

SO299,2Ureum26

Hb13,8Creatinin0,68

HCO331,8Na142

BE7,4K4,0

PO2/FIO2350Cl107

Ca9,4

DIAGNOSA KERJAPenurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).

TERAPI Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mgPasien pindah NHCU jam 16.45

HARI KE 2 (22/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : Kesadaran : Somnolen, GCS E3M4V2, CVS : TD : 140/80 mmHgHR: 87x/menit (tanpa Support) RR : 22x/menitT : 36,2 CGIT : Distensi (-) BU (+)GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamVAS : 4STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

Gerakan / kekuatanLateralisasi ke kanan

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek PatologisBabinski (+)Chaddock (+)Babinski (+)Chadock (+)

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)

LABORATORIUMHb13,5Albumin4,5FIO260

Leukosit10.500Ureum28pH7,45

Ht41Creatinin0,7pCO239,6

Trombosit148.000*Na145pO2216,6

GDS132K3,9SO299,3

Kolesterol total198Cl107Hb13,5

HDL79Ca9,8HCO328,0

LDL106*P2,9BE3,8

Trigliserida77PO2/FIO2360

A: Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Ondansetron 8 mg IV Nimodipin 0,5 mg/jam IV

HARI KE 3 (23/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : Kesadaran : Somnolen, GCS E3M5V3 CVS : TD : 130/80 mmHgHR: 66x/menit (tanpa Support) RR : 21x/menitT : 36,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jam VAS : 3STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiriFungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

Gerakan / kekuatanLateralisasi ke kanan

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek PatologisBabinski (+)Chaddock (+)-

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)

LABORATORIUMHb12,8Na147FIO240

Leukosit9600K3,8pH7,419

Ht39Cl111*pCO242,8

Trombosit133.000*Ca9,8pO2144,6

P2,9SO298,7

Ureum37Hb13,5

Creatinin0,65HCO327,9

GDS141BE3,2

PO2/FIO2360

A: Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr (hari ke 2) Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn 3x CI PO

HARI KE 4 (24/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : GCS E4M6V3 CVS : TD : 117/69 mmHgHR: 90x/menit (tanpa Support) RR : 18x/menitT : 36,8 C VAS : 3 GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamSTATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4545

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek PatologisBabinski (+)

-

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

LABORATORIUMHb12,4Na149

Leukosit8200K3,7

Ht39Cl111*

Trombosit117.000*Ca9,7

Ureum35P3,4

Creatinin0,69

GDS128

A:Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr (hari ke 3) Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn syr 3x CI PO

HARI KE 5 (25/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : GCS E4M6V4 CVS : TD : 138/86 mmHgHR: 70x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,7 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 60 cc/jamVAS : 3

STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4545

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek PatologisBabinski (+)

-

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

LABORATORIUMHb12,6Na150

Leukosit9200K3,7

Ht38Cl112*

Trombosit116.000*Ca9,2

Ureum29P3,6

Creatinin0,75

GDS141

A:Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr (hari ke 4) besok stop Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn syr 3x CI PO

HARI KE 6 (26/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 122/66 mmHgHR: 72x/menit (tanpa Support) RR : 16x/menitT : 36,6 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 80 cc/jamVAS : 3STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4545

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis-

-

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

LABORATORIUMHb12,8Na140

Leukosit8000K3,8

Ht38Cl107

Trombosit117.000*Ca8,6

Ureum33P3,6

Creatinin0,68

GDS125

A:Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH) +Hipokalsemia

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Parasetamol inf 3 x1 gr Ca glukonas 1 x 1 gr Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn syr 3x CI PO

HARI KE 7 (27/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 116/82mmHgHR: 70x/menit (tanpa Support) RR : 16x/menitT : 36,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 80 cc/jamVAS : 3

STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4545

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis-

-

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

LABORATORIUMHb14,3

Leukosit9200

Ht41

Trombosit110.000*

Na139

K4,3

Cl102

Ca9,3

P3,0

A: Hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Parasetamol inf 3 x1 gr Nimodipin 4x60 mg PO

HARI KE 8 (28/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 118/85mmHgHR: 69x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 37,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jam VAS : 3

STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4545

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis-

-

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

LABORATORIUMHb14,9

Leukosit7600

Ht41

Trombosit120.000*

Na135

K4,1

Cl101

Ca9,2

P2,8

A: Hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x 40mg IV Parasetamol inf 3 x1 gr Nimodipin 4x60 mg PO

HARI KE 9 (29/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 131/95mmHgHR: 72x/menit (tanpa Support) RR : 22x/menitT : 36,5 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamVAS : 3

STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4545

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis-

-

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

A: Hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 4x60 mg PO Rencana Pindah ruang perawatan biasa

HARI KE 10 (30/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 140/100 mmHgHR: 84x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,7 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 60 cc/jamVAS : 3STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4+54+5

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis--

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

A: Slight hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 4x60 mg PO ( hari 9)

HARI KE 11 (01/10/2014)S: Sakit Kepala berkurangO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 120/80 mmHgHR: 84x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,7 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 60 cc/jamVAS : 2STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4+54+5

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis--

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

A: Slight hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 4x60 mg PO ( hari 10)

HARI KE 12 (02/10/2014)S: Sakit Kepala berkurangO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 110/80 mmHgHR: 80x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 80 cc/jamVAS : 1STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-) Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4+54+5

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis--

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

A: Slight hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 3x30 mg PO ( hari 11)

HARI KE 13 (03/10/2014)S: Sakit Kepala (-)O: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 120/80 mmHgHR: 80x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,9 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamVAS : 0STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)

Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanCukup CukupCukupCukup

Kekuatan4+54+5

Tonus--

Klonus----

Reflek fisiologisNormalNormal

Reflek Patologis--

Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan

A: Slight hemiparese dextra spastic (perbaikan )ec CVD hemorrhagic (SAH).

P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 3x30 mg PO ( hari 12) Rawat jalan