Djoti Atmodjo

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

(MIRM)

2

AKREDITASI KARS

Teknik survei KARS

Tracking systemTelusur

3

4

AKREDITASI KARS

Teknik survei KARS

Telusur

Standarproses

5

6

Peraturanperundangan-undangan

7

Peraturanperundangan-undangan

v Pelatihan dan orientasiv Rapatv Kertas kerjav SPK RKKv KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE

v Asesmen awalv Ringkasan pulangv Edukasiv Informed consentv Rujukan

8

Standarproses

10

11

12

14

BAB Uraian

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

MIRM 1 Penyelenggaraan SIMRS

MIRM 1.1 Pengelolaan data dan informasi

MIRM 2 Perancangan manajemen informasi

MIRM 3 PPA berpartisipasi dalam penyelenggaraan manajemen informasi

MIRM 4 SIMRS menyiapkan kumpulan data yg rutin dikumpulkan

MIRM 5 Analisis data menjadi informasi

MIRM 6 Penyampaian data dan informasi kepada pengguna

MIRM 7 Informasi update

15

BAB Uraian

MANAJEMEN REKAM MEDIS

MIRM 8 Instalasi rekam medis

MIRM 9 Hak akses rekam medis

MIRM 10 Retensi rekam medis

MIRM 11 RM dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses danpenggunaan yang tidak berhak

MIRM 12 Standar kode

MIRM 13 RM tersedia untuk setiap pasien

MIRM 13.1 Isi spesifik berkas rekam medis

MIRM 13.1.1 RM pasien gawat darurat

MIRM 13.2 Individu yang berweang mengisi RM dan koreksi

MIRIM 13.3 Pengisian rekam medis oleh PPA

MIRM 13.4 Review rekam medis

MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

MIRM 15 Ringkasan pulang untuk semua pasien RI

16

v Hanya kebijakan, yang berisi ketentuan

v Kebijakan dan Pedoman/Panduan

v Lengkap: Kebijakan, Pedoman/Panduan dan

SPO

17

Untuk mempermudah pola penyusunanregulasi, dikelompokkan:

u Regulasi Rumah Sakitu Regulasi Unit Kerjau Regulasi Lintas Unit Kerja

v Regulasi Unit Kerjav Regulasi bukan Unit Kerja

19

20

21

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

HPK MIRM PPISKPMKE

Rencanaasuhan

Analisis data --> Dx dan masalah

Pengumpulandata klinis

22

Asesmen Pasien

HPK MKE SKP PPI

Standarproses

25

Standarproses

HPK 1.1HPK 1.2

26

Standarproses

✹ Siapkan lingkungan pemeriksaan untuk menjagaprivasi pasien dan sesuai dengan nilai dankeyakinan pasien

✹ Perkenalkan diri✹ Laksanakan asesmen sesuai dengan nilai dan

keyakinan pasien✹ Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien✹ Laksanakan asesmen:

v Anamnesisv Pemeriksaan fisik

✹ Hasil asesmen diintegrasikan✹ Buat rencana asuhan:

v Sasaranv Instruksi

✹ Jelaskan hasil pemeriksaan, diagnosis danrencana asuhan

✹ Laksanakan edukasi/pemberian informasi sesuaidengan dasar komunikasi efektif

27

28

Terlatih

Komunikasi

InformasiEdukasi

VerifikasiEdukator

Rumah sakit menghormati keterangankesehatan pasien serta merahasiakannyaHPK 1.2

Materi tertulis

29

1. Edukator sudah dilatih komunikasi efektif2. Edukator memberikan materi edukasi sesuai dengan

kompetensinya3. Dalam memberikan edukasi harus menyediakan waktu

yang adekuat4. Sebelum melakukan edukasi, lakukan asesmen terhadap

kondisi pasien apakah bisa menerima edukasi, danasesmen kebutuhan materi edukasi

5. Pemberian edukasi harus disertai materi tertulis6. Laksanakan edukasi dengan selalu mendorong

pasien/keluarga untuk bertanya7. Lakukan verifikasi untuk memastikan bahwa materi

edukasi telah dipahami

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

v MANAJEMEN INFORMASI (Standar MIRM 1 – 7 )

v MANAJEMEN REKAM MEDIS (Standar MIRM 8 – 15)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 82 TAHUN 2013

TENTANG

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011

TENTANG

SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS

suatu sistem teknologi informasi komunikasiyang memproses dan mengintegrasikan seluruhalur proses pelayanan Rumah Sakit dalambentuk jaringan koordinasi, pelaporan danprosedur administrasi untuk memperolehinformasi secara tepat dan akurat, danmerupakan bagian dari Sistem InformasiKesehatan.

Pasal 3

1) Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakanSIMRS.

2) Penyelenggaraan SIMRS sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dapat menggunakan aplikasidengan kode sumber terbuka (open source) yang disediakan oleh Kementerian Kesehatan ataumenggunakan aplikasi yang dibuat oleh RumahSakit.

3) Aplikasi penyelenggaraan SIMRS yang dibuatoleh Rumah Sakit sebagaimana dimaksud padaayat (2), harus memenuhi persyaratan minimal yang ditetapkan oleh Menteri.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008

TENTANG

REKAM MEDIS

MIRM 13.1 Pedoman Rekam Medis RS meliputi:• setiap pasien memiliki satu nomor

rekam medis (MIRM 13)MIRM 13 EP 1

• tenaga kesehatan yang memiliki hakakses ke rekam medis (MIRM 9)

MIRM 9 EP 1

• individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (MIRM 13.2)

MIRM 13.2 EP 1

• standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)

MIRM 12 EP 1

• pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis (MIRM 14)

MIRM 14 EP 1

• isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk asesmen awal tentang:o risiko nutrisional (AP 1.4)o status fungsional termasuk risiko

jatuh (AP 1.4.1)o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)

MIRM 13.1 EP 1

MIRM 13.1 Pedoman Rekam Medis RS meliputi:• kerangka waktu penyelesaian rawat

jalanAP 1.2 EP 1

• kerangka waktu penyelesaian gawatdarurat

AP 1.3 EP 1

• asesmen tambahan AP 1.6 EP 1• asesmen ulang AP 2 EP 1• pencatatan rencana PAP 2.1 EP 1• pencatatan tindakan klinis dan

tindakan diagnostikPAP 2.3 EP 1

• ringkasan pulang ARK 4.2.1MIRM 15

EP 1EP 1

• pengaturan urutan penyimpananlembar-lembar RM

AP 2.1 EP 1

• jangka waktu penyimpanan MIRM 10 EP 1• RM pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluardari gawat darurat, dan instruksitindak lanjut asuhan

MIRM 13.1.1

EP 1

Standar MIRM 8Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medisterkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.Elemen Penilaian MIRM 81. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang

memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekammedis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.(R)

2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekammedis yang memiliki kompetensi dan kewenanganmengelola rekam medis sesuai dengan peraturanperundangan-undangan. (D, W)

3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yangmenjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis.(D,O,W)

41

DOKUMEN UNIT KERJA

v Pendahuluanv Gambaran umum RSv Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSv Struktur Organisasi RSv Struktur Organisasi Unit Kerjav Uraian Jabatan :

Ø Persyaratan JabatanØ Uraian TugasØ Tanggung jawabØ Wewenang

v Tata Hubungan Kerjav Pola ketenagaanv Program orientasiv Pertemuan/rapatv Pelaporan Djoti Atmodjo

Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasianu Struktur organisasiu Nama jabatanu Persyaratan jabatanu Uraian tugasu Pola ketenagaanu Orientasiu Penilaian kinerja

Pedoman PelayananSPOProgram ( Rencana Kerja Tahunan )Bukti pelaksanaanv Laporan bulananv Rapatv Orientasiv Pelatihan

Kerangka acuan / TORBukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)Pre test dan Post testLaporan kegiatan

44

Nama JabatanUraian Jabatan• Persyaratan Jabatan• Uraian Tugas• Tanggung Jawab• Wewenang

Pengertian dan batasanStandar KetenagaanStandar FasilitasKemampuan pelayananKebijakanTata laksana

Djoti Atmodjo

Elemen Penilaian MIRM 13.41. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan

review rekam medis secara berkala. (R)2. Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan

kelengkapan rekam medis. (D,W)5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan

peraturan dan perundang-undangan. (D,W)6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat

dan pasien yang sudah pulang. (D,W)7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah

sakit. (D,W)