Manajemen Asuhan Kebidanan Kespro & Ggn Konsepsi
-
Upload
rizky-sagita-wulandari -
Category
Documents
-
view
107 -
download
1
Transcript of Manajemen Asuhan Kebidanan Kespro & Ggn Konsepsi
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
BAB III
PELAKSANAAN STUDI KASUS
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
I.PENGUMPULAN DATA
PENGKAJIAN KESEHATAN REPRODUKSI DAN GANGGUAN KONSEPSI
Tanggal/Pukul Pengkajian: 16-04-2013/09.12 WIBPemeriksa : Rizki Sagita Wulandari
RS/PUSKESMAS/RB : RSUD LahatNO.RM/REG : 117923
Pj Ruangan :
Dokter : dr. “N” SpOG Cara masuk :Unit Gawat Darurat
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama ibu : Ny. “M” Nama suami : Tn. “A”
Agama : Islam Agama : Islam
Umur : 54 tahun Umur : 63 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasar Lama Lahat Alamat : Pasar Lama Lahat
No. Telp/HP: 08781307xxxx No. Telp/HP : 08781307xxxx
70
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2. Alasan Kunjungan
Ibu datang ke rumah sakit membawa surat pengantar dari dr. “N” SpOG dengan
diagnosa Kistoma Ovarii, rencana operasi pada tanggal 17-04-2013. Ibu
mengatakan, merasa berat pada bagian perutnya sudah sejak lama. Ibu mengaku
merasakan ada benjolan diperut bagian bawah sebelah kanan kira-kira sejak
tanggal 2-04-2013. Ibu mengaku sudah pernah USG dengan dr. “N” pada tanggal
5-04-2013, dari hasil USG terdapat kista ovarium.
3. Riwayat Mentruasi
Menarche : 12 tahun
Menopause : 47 tahun
5. Riwayat Perkawinan :
Menikah : ya, ke : I
Usia saat menikah : 23 tahun
Lamanya menikah: 31 tahun
71
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
6. Riwayat obstetri ( kehamilan, persalinan dan nifas ) yang lalu
No TahunPartus
TempatPartus
UmurKehamilan
JenisPersalinan
PenolongPeralinan
Penyulit MasaNifas
Anak Keadaan
Anak Sek
JK BB
1. 1981 BPS Aterm Normal Bidan Tidak ada
Baik ♂ 3500 gram
Sehat
2. 1983 Dirumah Aterm Normal Dukun Tidak ada
Baik ♂ 2500 gram
Sehat
3. 1984 Dirumah Aterm Normal dukun Tidak ada
Baik ♂ 4000 gram
Sehat
4. 1986 Dirumah Aterm Normal Dukun Tidak ada
Baik ♂ 3500 gram
Sehat
5. 1995 Dirumah Aterm Normal Dukun Tidak ada
Baik ♀ 3500 gram
Sehat
7. Riwayat kesehatan saat ini : tidak ada
Pengobatan / anjuran yang pernah diperoleh selama terjadi gangguan kesehatan
reproduksi : tidak ada
8. Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan):
tidak ada
10. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi: tidak ada
11. Riwayat kesehatan keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita
sakit: Tidak ada
72
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
12. Riwayat Keluarga Berencana
a. Metode KB yang pernah dipakai : Pernah
1. Spiral, lamanya: 5 tahun
2. Pil, lamanya: 3 tahun
b. Komplikasi/masalah : tidak ada
13. Pola makan dan minum
a. Makan : 3 kali / hari
b. Minum : 8 gelas (250 ml) / hari
c. Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : nasi, sayur, lauk, teh, air
putih, kopi, mie, bakso, makanan kaleng
d. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum, hitung
secara kuantitas/kualitas : tidak ada
14. Pola eliminasi
BAB : 1 kali/hari BAK : 5 kali/hari
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi : tidak ada
15. Pola istirahat
tidur siang : 1 jam/hari tidur malam : 8 jam/hari
Tidur malam pukul : 21.00 WIB
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : tidak ada
73
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
16. Pola psikososial
Penerimaan klien terhadap kondisi kesehatan saat ini : tidak menerima
Sosial support dari : Suami, anak
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola psikososial : pasien mengatakan
cemas terhadap keadaannya.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Kompos mentis
c. Sikap tubuh : Normal
d. BB sekarang : 60 Kg
TB : 155 cm
e. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm/Hg nadi : 88x/menit
pernafasan : 21 x/menit suhu : 36,5 0C
f. Turgor : Baik
g. Rambut : Bersih
h. Muka : tampak tegang dan cemas
i. Mata
Sklera : Tidak ikterus
Konjungtiva : Tidak pucat
Penglihatan : Jelas
74
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Alat Bantu : Tidak ada
j. Mulut : Tidak tampak kelainan
k. Gigi : Tidak tampak kelainan
l. Telinga : Tidak tampak kelainan
l. Leher : Tidak tampak kelainan
m. Payudara : Simetris
Putting susu : Menonjol
Areola mammae : Bersih
n. Jantung : Bunyi jelas teratur
o. Paru-paru : Bunyi nafas bersih
p. Abdomen :
Hepar/lien : Normal, tidak ada pembesaran
Bekas operasi : Tidak ada
Pembesaran : Teraba massa pada perut bagian bawah sebelah kanan
Nyeri tekan : tidak ada
q. Ekstremitas : Tidak tampak cacat
Edema : Negatif (-)
Akral : Normal
75
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
r. Ano-genetalia
Genetalia eksterna : Tidak tampak kelainan
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Inspeculo/vagina toucher : Tidak dilakukan
Anus : Tidak tampak kelainan
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah : 10,4 gr/dl, gol dar: O, rhesus: (+), CT: 8 menit, BT: 2
menit, leukosit: 12,6 10^3/μL, Trombosit: 362 10^3/μ
L, SGOT: 12.1 U/L, SGPT: 6.8 U/L, ureum
serum:30.8 mg/dl, kreatinin serum:1.00 mg/dl, glukosa
sewaktu/BSS: 107.0 mg/dl, HbsAg (-) negatif
2. USG : Dilakukan pada tanggal 5-04-2013 oleh dr.
“N” SpOG
didapat hasil, uterus dalam batas normal, terdapat
massa ukuran 9x8x8 cm di ovarium kanan.
3. RONTGEN : Tidak dilakukan
76
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
II. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
DIAGNOSA
Kista Ovarium dengan anemia ringan
a. Data Dasar:
1. Data Subjektif
a) Ibu mengatakan, merasa berat pada bagian perutnya sudah sejak lama
b) Ibu mengaku merasakan ada benjolan diperut bagian bawah sebelah kanan
kira-kira sejak tanggal 02-04-2013
c) Ibu mengatakan cemas terhadap keadaannya saat ini
d) ibu mengaku sudah pernah USG dengan dr. “N” pada tanggal 5-04-2013,
dari hasil USG terdapat kista ovarium
2. Data Objektif
a) Keadaan umum ibu tampak cemas, kesadaran kompos mentis, konjungtiva
tidak anemis
b) Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mm/Hg nadi : 88x/menit
pernafasan : 21 x/menit suhu : 36,5 0C
c) Tidak ada bekas operasi, teraba massa pada abdomen sebelah kanan bawah
77
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
d) USG: Dilakukan pada tanggal 5-04-2013 oleh dr. “N” SpOG didapat hasil,
uterus dalam batas normal, terdapat massa ukuran 9x8x8 cm di ovarium
kanan.
e) Darah: 10,4 gr/dl, gol dar: O, rhesus: (+), CT: 8 menit, BT: 2 menit,
leukosit: 12,6 10^3/μL, Trombosit: 362 10^3/μL, SGOT: 12.1 U/L, SGPT:
6.8 U/L, ureum serum:30.8 mg/dl, kreatinin serum:1.00 mg/dl, glukosa
sewaktu/BSS: 107.0 mg/dl, HbsAg (-) negative
MASALAH
a. Cemas
Data subjektif : ibu mengatakan cemas terhadap keadaannya saat ini
Data objektif : ekspresi wajah ibu tampak tegang dan cemas
KEBUTUHAN
a. Informasi tentang keadaan ibu saat ini
b. Dukungan moril dan spiritual dari keluarga dan petugas kesehatan
III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
DIAGNOSA POTENSIAL
a. Robekan dinding kista
b. Perdarahan dalam kista
c. Infeksi kista
78
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
d. Anemia sedang
MASALAH POTENSIAL
Cemas semakin meningkat
ANTISIPASI
a. Pantau keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
b. Dampingi ibu
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Kolaborasi medis dengan dr. “N” SpOG via telepon untuk persiapan operasi:
a. Berikan Informed Consent
b. Pasang infus
c. Pasang dauer kateter
d. Anjurkan ibu untuk puasa
3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum yang disediakan rumah sakit sesuai
dengan kebutuhan ibu
4. Anjurkan keluarga memberikan dukungan emosional kepada ibu.
79
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
5. Anjurkan ibu untuk berdoa.
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu pasien dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan bahwa ibu akan dioperasi pada tanggal 17-04-2013.
2. Kolaborasi medis dengan dr. “N” SpOG via telepon untuk persiapan operasi:
a. Pukul 12.05 WIB memberikan informed consent serta menjelaskan pada ibu
dan keluarga mengenai informed consent yaitu surat izin tertulis yang
merupakan persetujuan tertulis atas tindakan medis yang akan dilakukan
oleh dokter yang berupa tanda tangan dari pihak pasien/keluarga/suami.
b. Pada pukul 20.00 WIB dokter menginstruksikan untuk memasang infus RL
500 cc kolf (I) jumlah tetesan 20 tetes/menit.
c. Pada pukul 20.00 WIB dokter menginstruksikan untuk memasang dauer
kateter
d. Dokter menginstruksikan untuk menganjurkan ibu puasa pukul 21.00 WIB
3. Pukul 13.21 WIB menganjurkan ibu untuk makan 1 porsi makanan dari rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
4. Menganjurkan keluarga memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu
tidak cemas dengan kondisinya sehingga dapat membuat ibu tenang dan nyaman.
5. Menganjurkan pasien untuk berdoa, agar perasaanya lebih tenang
80
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
VII. EVALUASI
1. ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan bahwa operasi akan dilakukan
pada tanggal 17-04-2013
2. Kolaborasi medis dengan dr. “N” SpOG via telepon untuk persiapan operasi:
a. Ibu dan keluarga menyetujui dan menandatangani Informed Consent
b. Pukul 20.00 WIB memasang infus RL 500 cc kolf (I) jumlah tetesan 20
tetes/menit.
c. Pukul 20.00 WIB memasang dauer kateter.
d. Pukul 21.00 WIB ibu puasa
3. ibu sudah makan 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit
4. Keluarga mendampingi dan memberikan dukungan emosional kepada ibu.
5. Pasien bersedia untuk berdoa
Tanggal 16-04-2013/Pukul 19.30 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
a. Ibu mengatakan cemas terhadap keadaannya saat ini
2. Data Objektif
81
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, konjungtiva tidak anemis,
tekanan darah : 120/60 mmHg, nadi: 81x/menit, pernafasan : 21x/menit,
suhu 37,00C.
b. Ekspresi wajah pasien tampak tegang.
c. Tidak ada bekas operasi, teraba massa pada abdomen sebelah kanan bawah
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa: Kista Ovarium dengan anemia ringan
Masalah: Ibu semakin cemas menghadapi operasi
Kebutuhan: Dukungan moril dan spiritual dari keluarga atau petugas kesehatan
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial:
1. Robekan dinding kista
2. Perdarahan dalam kista
3. Infeksi kista
4. Anemia sedang
Masalah Potensial: cemas semakin meningkat
Antisipasi:
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
82
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2. Dukungan moril dan spiritual dari keluarga
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Anjurkan ibu untuk makan dan minum yang disediakan rumah sakit sesuai
dengan kebutuhan ibu
3. Kolaborasi medis dengan dr. “N” SpOG untuk melakukan asuhan:
a. Pasang infus RL 20 tetes/menit
b. Pasang dower kateter
c. Anjurkan ibu puasa
4. Anjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
F. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan, tekanan darah : 120/60 mmHg, nadi: 81x/menit, pernafasan :
21x/menit, suhu 37,00C. Teraba massa pada abdomen sebelah kanan bawah.
83
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2. Pukul 19.32 WIB menganjurkan ibu untuk makan 1 porsi makanan dari rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
3. Kolaborasi dengan dr. “N” SpOG untuk melakukan asuhan:
a. Pukul 20.10 WIB memasang infus RL kolf (1) 500 cc, jumlah tetesan 20
tetes/menit.
b. Pukul 20.37 WIB memasang dauer kateter.
c.
4. Pukul 20.41 WIB menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu serta
memberikan dukungan
5. Pukul 21.03 WIB menganjurkan ibu istirahat yang cukup untuk persiapan
operasi.
G. EVALUASI
1. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan yang telah lakukan.
2. ibu sudah makan 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit
3. Kolaborasi dengan dr. “N” SpOG untuk melakukan asuhan:
a. Infus RL 500 cc kolf (1) jumlah tetesan 20 tetes/menit, sisa 350 cc
b. dauer kateter 250 cc, warna urine kuning jernih
4. Keluarga mendampingi dan memberikan dukungan emosional kepada ibu.
5. Ibu tidur
84
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Tanggal 17-04-2013/Pukul 06.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
a. Pasien mengatakan cemas karena mau operasi
b. Ibu mengatakan semalam kurang tidur
2. Data Objektif
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, konjungtiva tidak anemis,
tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi: 82x/menit, pernafasan : 19x/menit,
suhu 36,10C.
b. Ekspresi wajah pasien tampak tegang.
c. Tidak ada bekas operasi, teraba massa pada abdomen sebelah kanan bawah
d. Infus RL 500 cc kolf (1) jumlah tetesan 20 tetes/menit, sisa 350 cc
e. dauer kateter 250 cc, warna urine kuning jernih
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa: Kista Ovarium dengan anemia ringan
Masalah: Ibu semakin cemas
85
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Kebutuhan: Dukungan moril dan spiritual dari keluarga atau petugas kesehatan
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial:
1. Robekan dinding kista
2. Perdarahan dalam kista
3. Infeksi kista
4. Anemia sedang
Masalah Potensial: cemas semakin meningkat
Antisipasi:
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
2. Dukungan moril dan spiritual dari keluarga
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah lakukan.
86
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
3. Hubungi perawat OK
4. Beritahu Perawat anastesi
5. Anjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu serta memberikan
dukungan.
6. Pantau infus, kateter, dan puasa
7. Antar ibu ke OK pada pukul 10.00 WIB
F. PELAKSANAAN
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah lakukan,
bahwa ibu akan segera dilakukan operasi.
2. Pukul 06.15 WIB, mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu,
yaitu keadaan umum ibu baik. Dan pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan
darah : 100/60 mmHg, nadi: 82x/menit, pernafasan : 19x/menit, suhu 36,10C,
serta membantu ibu mengganti pakaian dengan kain.
3. Pukul 06.20 WIB menghubungi perawat OK, rencana operasi pukul 14.00
WIB
4. Pukul 06.30 WIB memberitahu perawat anastesi (via telepon)
5. Pukul 07.00 WIB menganjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
serta memberikan dukungan.
87
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
6. Memantau infus, kateter, dan puasa. Infus masih terpasang pada tangan kiri
RL 500 cc kolf (1) jumlah tetesan 20 tetes/menit, sisa 350 cc, dauer kateter
250 cc, warna urine kuning jernih, ibu masih puasa hingga pukul
7. Ibu diantar ke OK pukul 10.00 WIB
G. EVALUASI
1. Ibu siap untuk dilakukan operasi
2. Keadaan umum ibu baik, dan pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah :
100/60 mmHg, nadi: 82x/menit, pernafasan : 19x/menit, suhu 36,10C.
3. Perawat OK sudah ACC
4. Perawat anastesi sudah diberitahu.
5. Suami atau keluarga mendampingi ibu serta memberi dukungan.
6. Infus masih terpasang pada tangan kiri RL 500 cc kolf (1) jumlah tetesan 20
tetes/menit, sisa 350 cc, dauer kateter 250 cc, warna urine kuning jernih, ibu
masih puasa hingga pukul
7. Pukul 10.00 WIB ibu sudah berada di ruang persiapan OK
Laporan Kegiatan Selama Diruang Operasi
1. Pukul 10.00 WIB : pasien diterima diruang persiapan
2. Pukul 14.55 WIB : pasien dibawa masuk ke OK I, kemudian pasien dipasang
oksigen 2 liter/menit, infus RL 500 cc kolf (2) sisa 500 cc jumlah tetesan 20
tetes/menit persiapan alat telah dilakukan oleh petugas OK
88
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Laporan Tindakan Laparatomi
Operator : dr. “N” SpOG
Asisten : Perawat “F”
Anastesi : Perawat “F”
Indikasi : Kistoma Ovarii dengan Anemia Ringan
1. Pukul 14.56 WIB dokter dan petugas mencuci tangan
2. Pukul 14.57 WIB pasien dianastesi spinal oleh perawat “F”
3. Pukul 15.02 WIB melakukan desinfektan pada kulit yang akan dibedah
4. Pukul 15.04 WIB melakukan skin scrathches (goresan kulit melintang) ±10 cm
diatas simpisis
5. Pukul 15.07 WIB kista diangkat didapat hasil kista ovarium kanan dalam
keadaan utuh, kista ovarium berukuran 10x10x10 cm.
Penutupan Luka Dinding Perut
1. Pukul 15.08 WIB luka dinding perut dijahit lapis demi lapis
2. Pukul 15.08 WIB infus RL 500 cc kolf (2) diganti infus Asering 500 cc kolf (3)
tetesan 60 tetes/menit.
89
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
3. Pukul 15.37 WIB operasi selesai, infus RL kolf (4) tetesan 20 tetes/menit +
Furosemid 1 amp, injeksi Ketorolac 1 amp (IV) dan Ondansetron 1 amp (IV).
Pasien dibersihkan kemudian pasien dipakaikan gurita, alat-alat dibereskan dan ibu
dipindahkan keruang pemulihan.
Pesan perawat anastesi:
a. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital serta intake output setiap 15
menit pada 1 jam pertama, 30 menit pada 4 jam kedua dan 1 jam pada jam
seterusnya
b. Pasien bedrest 24 jam sampai dengan tanggal 18-4-2013 pukul 15.37 WIB
c. Pasien boleh miring kanan/kiri 12 jam pasca operasi yaitu pukul 03.37 WIB
d. 24 jam pasca operasi pasien boleh jalan
e. Diit bubur lunak 6 jam pasca operasi yaitu pukul 21.37 WIB
f. Pasien di OK sudah dapat injeksi Ketorolac 1 amp (IV) dan Ondansetron 1 amp
(IV)
g. Pukul 16.15 WIB pasien dipindahkan ke ruang RR.
Tanggal 17-04-2013/Pukul 16.15 WIB (Ruang RR)
B. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
a. Ibu mengatakan nyeri di daerah luka operasi
b. Ibu mengatakan kedinginan
90
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
c. Ibu mengatakan senang operasinya berjalan lancar dan kistanya telah
diangkat
2. Data Objektif
a. Keadaan umum ibu tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
konjungtiva tidak anemis.
b. Tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 110/60 mmHg, Nadi: 79x/menit,
Pernapasan: 19x/menit, suhu: 35,8oc, akral teraba dingin
c. Infus masih terpasang pada tangan kiri RL kolf (4) tetesan lancar 20
tetes/menit, sisa 320 cc.
d. Dauer Kateter masih terpasang, warna urine kuning kecoklatan, jumlah 50
cc.
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa: Post operasi laparatomi <1,5 jam atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan.
Masalah: Gangguan aktivitas
Kebutuhan:
1. Dampingi dan support ibu, serta selimuti ibu
2. Teknik relaksasi
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : Infeksi luka operasi dan anemia sedang
91
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Masalah Potensial : Gangguan aktivitas
Antisipasi : Pantau keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Observasi KU dan TTV ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama
2. Beritahu pasien, suami atau keluarga mengenai hal-hal yang harus
diperhatikan setelah operasi
3. Kolaborasi medis dengan dr. “N” SpOG yaitu:
a. Lakukan skin test
b. Berikan therapy
4. Pantau intake dan output
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 16.16 WIB mengobservasi keadaan umum ibu setiap 15 menit pada 1
jam pertama: keadaan umum ibu tampak sakit ringan dan tanda-tanda vital:
Tekanan Darah: 110/60 mmHg, Nadi: 79x/menit, Pernapasan: 19x/menit,
suhu: 35,8oc
2. Memberitahu pasien, suami atau keluarga mengenai hal-hal yang harus
diperhatikan setelah operasi yaitu ibu bedrest 24 jam sampai tanggal 18-4-
92
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2013 pukul 15.37 WIB, ibu boleh miring kiri/kanan 12 jam setelah operasi
yaitu pada pukul 03.37 WIB, setelah 24 jam operasi ibu boleh duduk dan
bila sudah kuat ibu boleh berdiri dan ke kamar mandi. Ibu masih puasa
sampai 6 jam atau sampai ibu buang angin setelah operasi yaitu pukul 21.37
WIB dan setelah 6 jam operasi ibu boleh minum air hangat-hangat kuku dan
makan bubur lunak sedikit demi sedikit.
3. Melakukan kolaborasi medis dengan dr. “N” SpOG yaitu:
a. Pukul 16.22 WIB melakukan skin test Cefotaxin, hasil (-)
b. Pukul 16.23 WIB memberikan therapy injeksi Cefotaxim 2x1 gr (IV),
injeksi Keterolac 3x1 ampul (6 ml) (IV), Alinamin F 3x1 amp (IV) dan
infus metronidazole 2x1 100 ml
4. Pukul 16.25 WIB memantau intake dan output yaitu: intake (infus RL kolf
(4) tetesan lancar 20 tetes/menit, sisa 320 cc) dan output (Dauer Kateter
jumlah 150 cc warna urine kuning kecoklatan)
G. EVALUASI
1. Keadaan umum ibu tampak sakit ringan dan tanda-tanda vital: Tekanan
Darah: 110/60 mmHg, Nadi: 79x/menit, Pernapasan: 19x/menit, suhu:
35,8oc.
2. Pasien, suami atau keluarga mengerti mengenai hal-hal yang harus
diperhatikan setelah operasi
3. Kolaborasi medis dengan dr. “N” SpOG yaitu:
93
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
a. Pukul 16.22 WIB skin test telah dilakukan dan hasilnya (-)
b. Pukul 16.23 WIB injeksi Cefotaxim 2x1 gr (IV), injeksi Keterolac 3x1
ampul (IV), Alinamin F 3x1 amp (IV) dan infus metronidazole 2x1 100
ml telah diberikan
4. Pukul 16.25 WIB intake dan output sudah terpantau
Tanggal 17-04-2013/Pukul 20.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
a. Ibu mengeluh masih merasa nyeri di daerah luka operasi
b. Ibu mengatakan sudah buang angin pada pukul 21.02 WIB
2. Data Objektif
a. Keadaan umum ibu tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis,
konjungtiva tidak anemis.
b. Tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 110/80 mmHg, Nadi: 83x/menit,
Pernapasan: 20x/menit, suhu: 36,3oc
c. Infus masih terpasang pada tangan kiri RL kolf (4) tetesan lancar 20
tetes/menit, sisa 110 cc.
d. Dauer Kateter masih terpasang, warna urine kuning kecoklatan, jumlah
500 cc.
94
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi 4 jam atas indikasi Kistoma Ovarii
dan anemia ringan.
Masalah : Gangguan aktivitas
Kebutuhan : informasi tentang nyeri luka operasi, dukungan dari suami
atau keluarga
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : Infeksi luka operasi dan anemia sedang
Masalah Potensial : Gangguan aktivitas
Antisipasi : pantau keadaan umum, tanda-tanda vital, dan tanda-
tanda infeksi luka jahitan operasi
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Support dari suami atau keluarga
2. Pindahkan ibu ke bangsal
3. Ingatkan ibu mengenai makan, minum, dan mobilisasi setelah operasi
4. Anjurkan ibu untuk istirahat
95
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
5. Ganti cairan infus
6. Lanjutkan therapy
7. Bantu ibu melakukan mobilisasi secara bertahap
8. Pantau KU dan TTV
F. PELAKSANAAN
1. Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan dukungan pada ibu
2. Pukul 21.36 WIB memindahkan ibu ke bangsal setelah ibu platus
3. Mengingatkan ibu mengenai makan, minum setelah operasi yaitu ibu boleh
makan dan minum pada pukul 21.37 WIB, minum air hangat-hangat kuku
dan makan bubur lunak sedikit demi sedikit dan bila ibu mual sebaiknya ibu
minum air hangat-hangat kuku sedikit demi sedikit, serta mengingatkan ibu
mengenai mobilisasi setelah operasi yaitu ibu boleh miring kiri/kanan pada
pukul 03.37 WIB
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat
5. Pukul 23.30 WIB mengganti cairan infus RL kolf (5) 500 cc jumlah tetesan
20 tetes/menit
6. Pukul 00.15 WIB memberikan therapy injeksi Keterolac 3x1 ampul (IV),
Alinamin F 3x1 amp (IV) dan pukul 04.15 WIB memberikan infus
metronidazole 2x1 100 ml jumlah tetesan kocor, lanjutkan infus RL kolf (5)
500 cc jumlah tetesan 20 tetes/menit
96
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
7. Pukul 03.37 WIB membantu ibu melakukan mobilisasi secara bertahap yaitu
miring kanan dan miring kiri
8. Pukul 06.00 WIB memantau keadaan umum, tanda-tanda vital, intake dan
output
G. EVALUASI
1. Suami atau keluarga bersedia untuk memberikan dukungan pada ibu
2. Ibu sudah dipindahkan ke bangsal
3. Ibu mengerti mengenai kapan harus makan dan minum setelah operasi dan
ibu mengerti kapan harus mobilisasi (miring kanan/kiri) setelah operasi.
4. Pukul 00.15 WIB injeksi Keterolac 3x1 ampul (IV), Alinamin F 3x1 amp
(IV) dan pukul 04.15 WIB infus metronidazole 2x1 100 ml sudah diberikan
5. Ibu tampak miring kanan dan miring kiri
6. Pukul 06.00 WIB memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital, keadaan
umum ibu tampak sakit ringan, konjungtiva ananemis, tanda-tanda vital:
tekanan darah: 120/70 mmHg, nadi: 87x/menit, pernapasan: 21x/menit,
suhu: 36,60C, balutan luka operasi bersih dan kering, infus RL 500 cc kolf
(5) sisa 300 cc, tetesan lancar 20 tetes/menit, minum 250 cc, dauer kateter
jumlah 100 cc warna urine kuning jernih.
97
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Tanggal 18-04-2013/Pukul 06.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
a. Ibu mengeluh masih nyeri didaerah luka operasi
b. ibu mengatakan semalam tidak begitu nyenyak tidur karena masih nyeri
2. Data Objektif
a. Pukul 06.00 WIB keadaan umum ibu tampak lemas, konjungtiva ananemis
b. Tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/70 mmHg, nadi: 87x/menit,
pernapasan: 21x/menit, suhu: 36,60C
c. Balutan luka operasi bersih dan kering
d. Infus RL 500 cc kolf (5) sisa 300 cc, tetesan lancar 20 tetes/menit, minum
250 cc, dauer kateter jumlah 100 cc warna urine kuning jernih.
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi 14,5 jam atas indikasi Kistoma Ovarii
dan anemia ringan.
Masalah : Gangguan aktivitas
Kebutuhan : mobilisasi, perawatan personal hygiene, asupan nutrisi, dan
istirahat yang cukup
98
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : Infeksi luka operasi dan anemia sedang
Masalah Potensial : Gangguan rasa nyaman akibat nyeri
Antisipasi : Pantau keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda
infeksi luka jahitan operasi dan tablet tambah darah
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Bantu ibu personal hygiene
2. Observasi tanda-tanda infeksi luka operasi
3. Anjurkan ibu untuk sarapan pagi
4. Ganti cairan infus
5. Ikut dokter visite
6. Lanjutkan therapy
7. Anjurkan ibu untuk makan siang
8. Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, intake dan output
99
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 06.15 WIB membantu ibu melakukan personal hygiene di tempat tidur
2. Pukul 06.16 WIB mengobservasi tanda-tanda infeksi luka operasi seperti rasa
panas pada kulit didaerah luka operasi, rasa sakit didaerah luka operasi, warna
kulit didaerah luka operasi kemerahan dan terdapat pembengkakan didaerah
luka operasi
3. Pukul 07.00 WIB menganjurkan ibu untuk sarapan pagi, ibu makan pagi habis
½ porsi makanan
4. Pukul 07.57 WIB mengganti cairan infus RL 500 cc kolf (6), jumlah tetesan
20 tetes/menit
5. Pukul 08.00 WIB mengikuti dokter visite, dokter menginstruksikan untuk
melanjutkan therapy injeksi Ketorolac 3x1 amp (IV), Alinamin F 3x1 amp,
Cefotaxin 2x1 gr, dan infus metronidazole 2x1 100 ml 30 tetes/menit.
6. Pukul 08.15 WIB melanjutkan therapy injeksi Ketorolac 3x1 amp (IV), injeksi
Alinamin F 3x1 amp (IV).
7. Pukul 12.30 WIB pasien makan siang habis ½ porsi makanan, minuman 250
cc
8. Pukul 13.00 WIB mengobservasi keadaan umum ibu tampak baik,
konjungtiva ananemis, tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
87x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 36,60C, intake: infuse RL kolf (6) sisa
100
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
400 cc jumlah tetesan 20 tetes/menit, minum 300 cc, dauer kateter JUMLAH
180 cc warna urine kuning jernih
G. EVALUASI
1. Ibu telah dibantu melakukan personal hygiene di tempat tidur
2. Luka operasi telah diobservasi dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
luka operasi
3. Ibu telah sarapan pagi dan habis ½ porsi makanan
4. Infus RL kolf (6) sudah diganti pada pukul 07.57 WIB
5. Dokter sudah visite
6. Melanjutkan therapy injeksi Ketorolac 3x1 amp (IV), injeksi Alinamin F 3x1
amp (IV) telah dilakukan pada pukul 08.15 WIB
7. Ibu sudah makan siang dan habis ½ porsi makanan
8. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan intake output telah dipantau dan
kondisi ibu dalam keadaan baik
Tanggal 18-04-2013/Pukul 14.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
a. Ibu mengeluh masih nyeri di daerah luka operasi
2. Data Objektif
a. Pukul 13.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik, konjungtiva ananemis,
101
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
b. Tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 87x/menit,
pernapasan 22x/menit, suhu 36,60C
c. Intake: infuse RL kolf (6) sisa 400 cc jumlah tetesan 20 tetes/menit, minum
300 cc, dauer kateter jumlah 180 cc warna urine kuning jernih
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi 22,5 jam atas indikasi Kistoma Ovarii
dan anemia ringan.
Masalah : Gangguan aktivitas
Kebutuhan : Dukungan/support dari suami atau keluarga, asupan nutrisi
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : infeksi luka operasi dan anemia sedang
Masalah Potensial : Gangguan aktivitas
Antisipasi : Pantau keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda
infeksi luka jahitan operasi dan tablet tambah darah
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
102
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
E. PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu istirahat
2. Kolaborasi dengan dr. “N” SpOG yaitu:
a. Cek HB dan leukosit post operasi
b. Lanjutkan therapy
3. Ganti cairan infus
4. Menganjurkan ibu untuk makan malam
5. Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan intake output
6. Lapor hasil labor pasien pada dr. “N” SpOG via telepon
F. PELAKSANAAN
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat
2. Kolaborasi dengan dr. “N” SpOG yaitu:
a. Pukul 15.00 WIB pasien diambil sampel darah oleh perawat labor
sebanyak 3 cc untuk dilakukan pemeriksaan Hb dan leukosit post operasi
b. Pukul 16.04 WIB melanjutkan injeksi Cefotaxin 2x1 gr (IV) dan infus
Metronidazole 2x1 100 ml jumlah tetesan kocor
3. Pukul 17.00 WIB mengganti cairan infus RL kolf (7) 500 cc jumlah tetesan 20
tetes/menit
4. Pukul 18.00 WIB menganjurkan ibu untuk makan malam
103
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
5. Pukul 18.00 WIB mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan intake
output. Keadaan umum pasien tampak baik, konjungtiva ananemis, tanda-
tanda vital: tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan
20x/menit, suhu 36,50C, dan intake: infus RL 500 cc kolf (7) sisa 400 cc
jumlah tetesan 20 tetes/menit (minum 250 cc), dauer kateter jumlah 850 cc
warna urine kuning jernih.
6. Pukul 19.00 WIB melapor hasil labor pada dr. “N” SpOG via telepon yaitu
Hb: 10,6 gr% dan leukosit: 14.100/mm3
G. EVALUASI
1. Ibu tampak istirahat baring ditempat tidur
2. Kolaborasi dengan dr. “N” SpOG yaitu:
a. Pukul 15.00 WIB pengambilan sampel darah vena telah dilakukan oleh
perawat labor
b. Pukul 16.04 WIB injeksi Cefotaxin 2x1 gr (IV) dan infus Metronidazole
2x1 100 ml sudah diberikan
3. Pukul 17.00 WIB cairan infus RL kolf (7) 500 cc jumlah tetesan 20
tetes/menit sudah diganti
4. Pukul 18.00 WIB ibu sudah makan malam dan habis 1 porsi makanan dan
minuman 250 cc
5. Pukul 18.00 WIB keadaan umum, tanda-tanda vital, dan intake output pasien
telah diobservasi
104
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
6. Pukul 19.00 WIB hasil labor pasien, dokter sudah tahu, dokter
menginstruksikan therapy diteruskan.
Tanggal 18-04-2013/Pukul 20.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri didaerah luka operasi sedikit berkurang
2. Data Objektif
a. Pukul 18.00 WIB Keadaan umum pasien tampak baik, konjungtiva
ananemis
b. Tanda-tanda vital: tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit,
pernapasan 20x/menit, suhu 36,50C
c. Intake: infus RL 500 cc kolf (7) sisa 400 cc jumlah tetesan 20 tetes/menit
(minum 250 cc), dauer kateter jumlah 850 cc warna urine kuning jernih.
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : post operasi laparatomi atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
Masalah : nyeri luka operasi
Kebutuhan : anjurkan suami atau keluarga untuk membantu ibu duduk
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : infeksi luka operasi dan anemia sedang
105
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Masalah potensial : nyeri luka operasi semakin meningkat
Antisipasi : observasi tanda-tanda infeksi luka jahitan operasi
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu istirahat
2. Lanjutkan therapy
3. Pantau keadaan umum, tanda-tanda vital, dan intake output
F. PELAKSANAAN
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat
2. Pukul 04.15 WIB melanjutkan therapy injeksi Cefotaxin 2x1 gr (IV) dan infus
Metronidazole 2x1 100 ml
3. Pukul 06.00 WIB memantau keadaan umum, tanda-tanda vital, dan intake
output yaitu: keadaan umum ibu tampak baik, konjungtiva tidak anemis,
tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan
20x/menit, suhu 36,80C, intake: infus RL 500 cc kolf (7) sisa 50 cc jumlah
tetesan 20 tetes/menit, dauer kateter jumlah 180 cc warna urine kuning jernih.
106
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
G. EVALUASI
1. Pukul 21.00 WIB ibu tampak istirahat baring ditempat tidurnya
2. Pukul 04.15 WIB injeksi Cefotaxin 2x1 gr (IV) dan infus Metronidazole 2x1
100 ml telah diberikan
3. Pukul 06.00 WIB keadaan umum, tanda-tanda vital ibu dalam keadaan baik,
dan intake output sudah diobservasi.
Tanggal 19-04-2013/Pukul 06.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri di daerah luka operasi sudah berkurang
2. Data Objektif
a. Pukul 06.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik, kongtiva tidak anemis
b. tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit,
pernapasan 20x/menit, suhu 36,80C
c. intake: infus RL 500 cc kolf (7) sisa 50 cc jumlah tetesan 20 tetes/menit,
dauer kateter jumlah 180 cc warna urine kuning jernih.
107
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : infeksi pada luka operasi dan anemia sedang
Masalah Potensial : tidak ada
Antisipasi : tidak ada
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Bantu ibu untuk melakukan personal hygiene
2. Ganti cairan infus
3. Anjurkan ibu untuk sarapan
4. Ikut dokter visite
5. Lepas kateter
108
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
6. Pantau keadaan umum, tanda-tanda vital, dan infus pasien
7. Anjurkan ibu untuk makan siang
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 06.15 WIB membantu ibu melakukan personal hygiene di tempat tidur
2. Pukul 06.30 WIB mengganti cairan infus RL 500 cc kolf (8) jumlah tetesan 30
tetes/menit
3. Pukul 06.30 WIB menganjurkan ibu untuk sarapan pagi
4. Pukul 08.00 WIB ikut dokter visite, pesan dokter therapy tetap dilanjutkan,
ibu dianjurkan untuk minum jus jambu biji dan kateter dilepas.
5. Pukul 10.20 WIB melepas dauer kateter
6. Pukul 12.03 WIB memantau keadaan umum, tanda-tanda vital, dan infus.
Keadaan umum pasien tampak baik, tanda-tanda vital: tekanan darah 120/70
mmHg, nadi 87x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,60C, infus RL 500 cc
kolf (8) sisa 280 cc jumlah tetesan 30 tetes/menit
7. Pukul 12.30 WIB pasien makan siang dan habis 1 porsi, minum 300 cc
G. EVALUASI
1. Ibu telah dibantu melakukan persoanl hygiene di tempat tidur
2. Cairan infus sudah diganti
3. Ibu sudah sarapan pagi dan habis 1 porsi makanan dan minum 250 cc
4. Dokter sudah visite
5. Kateter sudah dilepas
109
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
6. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan infus sudah dipantau, hasilnya dalam
keadaan baik dan tetesan infus lancar
7. Pasien sudah makan siang
Tanggal 19-04-2013/Pukul 14.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri didaerah luka operasi sudah berkurang
2. Data Objektif
a. Pukul 12.03 WIB Keadaan umum pasien tampak baik
b. Tanda-tanda vital: tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 87x/menit,
pernapasan 20x/menit, suhu 36,60C
c. Infus RL 500 cc kolf (8) sisa 280 cc jumlah tetesan 30 tetes/menit
d. Pukul 10.20 WIB kateter sudah dilepas
e. Balutan luka jahitan bersih dan kering
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi atas inidkasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
110
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi : Tidak ada
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Lanjutkan therapy
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
3. Anjurkan ibu untuk makan malam
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 16.00 WIB melanjutkan therapy injeksi Cefotaxin 2x1 gr (IV), dan
infus Metronidazole 2x1 100 ml
2. Pukul 18.00 WIB observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, keadaan
umum ibu tampak baik, tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 83 x/menit,
Pernapasan: 21 x/menit, suhu: 36,1oc.
111
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
3. Pukul 18.30 WIB menganjurkan ibu makan malam, habis 1 porsi dan minum
250 cc.
G. EVALUASI
1. Pukul 16.00 WIB therapy sudah dilakukan, ibu sudah mendapat injeksi
Cefotaxin 2x1 gr (IV), dan infus Metronidazole 2x1 100 ml
2. Pukul 18.00 WIB keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu tampak baik
3. Ibu sudah makan malam
Tanggal 19-04-2013/Pukul 20.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri didaerah luka operasi sudah berkurang
2. Data Objektif
a. Pukul 18.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik
b. Tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 83 x/menit, Pernapasan: 21 x/menit,
suhu: 36,1oc.
c. Infus RL 500 cc kolf (8) sisa 50 cc jumlah tetesan 30 tetes/menit
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
112
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi : Tidak ada
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Lepas infus
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
F. PELAKSANAAN
1. Dokter menginstruksikan untuk melepas infus
2. Pukul 21.05 WIB ibu tampak tidur
3. Pukul 06.00 WIB mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Keadaan umum ibu tampak baik, tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/70
mmHg, Nadi: 84 x/menit, Pernapasan: 21 x/menit, suhu: 36,5oc.
113
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
G. EVALUASI
1. Pukul 20.25 WIB infus sudah dilepas
2. Pukul 06.00 WIB keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik
Tanggal 20-04-2013/Pukul 06.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri didaerah luka operasi sudah berkurang
2. Data Objektif
a. Pukul 06.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik
b. Tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 84 x/menit,
Pernapasan: 21 x/menit, suhu: 36,5oc.
c. Infus sudah dilepas
d. Balutan luka operasi tampak kering dan bersih
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
Masalah : Tidak ada
114
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Kebutuhan : Tidak ada
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi : Tidak ada
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene ke kamar mandi
2. Anjurkan ibu untuk sarapan
3. Ikut dokter visite
4. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
5. Anjurkan ibu untuk makan siang
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 06.00 WIB menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene ke
kamar mandi
115
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2. Pukul 06.30 WIB ibu sudah sarapan dan habis 1 porsi makanan, minum 300
cc
3. Pukul 08.00 WIB ikut dokter visite, dokter meresepkan obat oral, Asam
mefenamat 3x1 mg, Vitamin B Comp 2x1 mg, dan tablet Fe 1x1 mg.
4. Pukul 12.00 WIB mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Keadaan umum ibu tampak baik, tanda-tanda vital: tekanan darah 110/60
mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 87x/menit, suhu 36,50C
5. Pukul 12.30 WIB menganjurkan ibu untuk makan siang
G. EVALUASI
1. Pukul 06.00 WIB ibu sudah dibantu melakukan personal hygiene ke kamar
mandi
2. Ibu sudah sarapan dan habis 1 porsi makanan, minum300 cc
3. Pukul 08.00 WIB dokter sudah visite dan resep obat oral sudah diberikan
4. Pukul 12.00 WIB keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu sudah diobservasi
dan hasilnya baik
5. Ibu sudah makan siang dan habis 1 porsi makanan
116
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Tanggal 20-04-2013/Pukul 14.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri didaerah luka operasi sudah berkurang
2. Data Objektif
a. Pukul 12.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik, tanda-tanda vital:
tekanan darah 110/60 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 87x/menit, suhu
36,50C
b. Balutan luka operasi tampak kering dan bersih
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial: Tidak ada
117
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Masalah Potensial: Tidak ada
Antisipasi: Tidak ada
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu untuk istirahat
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
3. Anjurkan ibu untuk makan malam
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 14.02 WIB ibu tampak baring miring kanan dan miring kiri di tempat
tidur
2. Pukul 18.00 WIB mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Keadaan umum ibu tampak baik, tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 86x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,60C
3. Pukul 18.30 WIB ibu sudah makan malam dan habis 1 porsi makanan
G. EVALUASI
118
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
1. Pukul 14.02 WIB ibu tampak baring miring kanan dan miring kiri di tempat
tidur
2. Pukul 18.00 WIB keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu sudah diobservasi
dan hasilnya baik
3. Pukul 18.30 WIB ibu sudah makan malam dan habis 1 porsi makanan
Tanggal 20-04-2013/Pukul 20.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri didaerah luka operasi sudah berkurang
2. Data Objektif
a. Pukul 18.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik, tanda-tanda vital:
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 86x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu
36,60C
b. Balutan luka operasi tampak kering dan bersih
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
119
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi : Tidak ada
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu untuk istirahat
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 21.00 WIB ibu tampak sudah tidur
2. Pukul 06.00 WIB mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Keadaan umum ibu tampak baik, tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 21x/menit, suhu 36,50C
G. EVALUASI
1. Ibu sudah tidur
120
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2. Pukul 06.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik, tanda-tanda vital: tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 21x/menit, suhu 36,50C
Tanggal 21-04-2013/Pukul 06.00 WIB
A. PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan nyeri didaerah luka operasi sudah berkurang dan ibu
mengatakan ingin segera pulang kerumah
2. Data Objektif
a. Pukul 06.00 WIB keadaan umum ibu tampak baik
b. Tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit,
pernapasan 21x/menit, suhu 36,50C
c. Luka operasi bersih dan kering
B. DIAGNOSA/MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Post operasi laparatomi atas indikasi Kistoma Ovarii dan
anemia ringan
Masalah : Tidak ada
121
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
Kebutuhan : Tidak ada
C. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi : Tidak ada
D. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
E. PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu melakukan personal hygiene ke kamar mandi
2. Anjurkan ibu sarapan
3. Ikut dokter visite
4. Anjurkan ibu utuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang
5. Anjurkan ibu untuk perawatan luka operasi
6. Berikan obat pulang dan anjurkan ibu untuk tidak lupa minum obat
7. Anjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 1 minggu lagi
F. PELAKSANAAN
1. Pukul 06.00 WIB menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene ke
kamar mandi
122
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
2. Pukul 06.30 WIB menganjurkan ibu sarapan pagi
3. Pukul 08.00 WIB ikut dokter visite, dokter mengatakan bahwa pasien sudah
bisa pulang siang ini
4. Pukul 08.24 WIB menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi seimbang misalnya sayur-sayuran, buah-buahan, susu supaya nutrisi
ibu tercukupi untuk pemulihan
5. Pukul 08.30 WIB menganjurkan ibu untuk perawatan jahitan luka operasi
6. Pukul 10.15 WIB memberikan resep obat pulang pada ibu dan mengingatkan
ibu untuk tidak lupa minum obat dan mengikuti petunjuk aturan minum obat
yaitu Asam Mefenamat 3x5 mg, Vitamin B Comp 2x1, Ciprofloxacin 2x5 mg,
Metronidazole 2x5 mg, SF 1x1
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang ke poly rumah sakit 1 minggu lagi
yaitu tanggal 28-04-2013 untuk mengontrol keadaan ibu
G. EVALUASI
1. Pukul 06.00 WIB ibu sudah bisa melakukan personal hygiene ke kamar mandi
sendiri
2. Pukul 06.30 WIB ibu sudah sarapan pagi dan habis 1 porsi makanan
3. Pukul 08.00 WIB dokter sudah visite dan ibu boleh pulang siang ini
4. Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang
5. Ibu bersedia untuk melakukan perawatan jahitan luka operasi dirumah
123
STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang
6. Pukul 10.15 WIB resep obat pulang telah diberikan kepada ibu dan ibu
bersedia untuk mengkonsumsi obat oral tersebut
7. Ibu mengerti dan bersedia untuk kontrol ulang tanggal 28-04-2013. Pukul
13.32 WIB pasien pulang.
124