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Management von Dammrissen

III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt

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Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler GeburtAWMF Nr.: 015/079 Gültig bis: 10/2019Evidenzlevel: S1

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Federführende Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaf ten :• Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)• Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische

Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)• Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und

Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)

Weitere beteiligte Fachgesellschaften :• Österreichisches Hebammengremium• Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC)

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Approbierte Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschafte n:• Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie Österreich (ACP)• Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin e.V. (AGMFM) • Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG (AGMedR)• Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck / Gestose e.V.• Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie Deutschland (CACP)• Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK)• Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften• Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM)• Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)• Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und

Beckenbodenpathologie (AUG)

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• Prof. Dr. Werner Bader (AGUB/DGGG)

• Priv. Doz. Dr. Thomas Aigmüller (AUB)

Federführende Autoren:

• Dr. Katrin Beilecke (AGUB/DGGG)

• Dr. Ksenia Elenskaia (AUB)

• Univ.Prof. Dr. Andrea Frudinger (AUB)

• Univ.Prof. Dr. Engelbert Hanzal (AUB)

• Univ.Prof. Dr. Hanns Helmer (AUB)

• Dr. Hansjörg Huemer (AUB)

• Moenie van der Kleyn (Öst. Hebammengremium)

• Dr. Dieter Kölle (AUB)

• Dr. Stephan Kropshofer (AUB)

• Univ.Prof. Dr. Johann Pfeifer (ÖGC)

• Univ.Prof. Dr. Christl Reisenauer (AGUB/DGGG)

• Dr. Ayman Tammaa (AUB)

• Univ.Prof. Dr. Karl Tamussino (AUB)

• Univ.Prof. Dr. Wolfgang Umek (AUB)

Mitglieder der Arbeitsgruppe:

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• Dr. Ingrid Haunold (ACP)

• Prof. Dr. Heiko Franz (AGMFM)

• Prof. Dr. Dr. Alexander Teichmann (AGMedR)

• Prof. Dr. Dietmar Schlembach (AG Schwangerschaftshochdruck / Gestose)

• Prof. Dr. Mathias Löhnert (CACP) / (DGK)

• Prof. Dr. rer. medic. Rainhild Schäfers (Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften)

• Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel (DGPGM)

• Dr. Uwe Lang (OEGGG)

• PD Dr. Annette Kuhn (AUG)

Approbierende Fachgesellschaften:

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• Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 2.10.2014 bis 2.10.2017Gültigkeitsdauer

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Nationale Häufigkeiten Dammriss III° 0,95%1 - 1,5% 2

Dammriss IV° 0,09%1 - 0,1% 2

Erstgebärenden für DR III/IV 1,8% 2

Mehrgebärende 0,9% 2

International Systematisches Review mit einer Inzidenz von M. sphincter ani externus oder internus-Läsionen von 11% 3

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Epidemiologie I

1Deutsches Geburtenregister 2012 2Österreichisches Geburtenregister 20113Dudding TC, Ann Surg. 2008 Feb;247(2):224-37

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• Geburtsgewicht > 4 kg (OR: 5.0; ansteigend mit Geburtsgewicht des Kindes)

• Forceps (OR: 2.6 – 3.7)

• Mediane Episiotomie (OR: 2.4 – 2.9)

• Nulliparität (OR: 2.4)

• Schulterdystokie (OR: 2.0)

• Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 2.0)

• Kristellerscher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8)

• Vakuumextraktion (OR: 1.7 – 2.6)

• Verlängerte Dauer der Austreibungsperiode (OR: 1,78 bis 3,85):

• Familiäres Risiko – Schwester od. Mutter mit DR III/IV (OR 1.7 bzw. 1.9)

• Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7)

• Männliches Geschlecht d. Kindes (OR 1.3)

Risikofaktoren Reihung in absteigender

Gewichtung,

in Klammern die Odds Ratio (OR)

Epidemiologie II

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• Laterale Episiotomie bei Vakuumextraktion (OR 0.6)

• Frauen mit Nikotinabusus haben ein geringeres Risiko eines höhergradigen Dammrisses (OR 0.72 bei der ersten Geburt)

Risikoreduzierende Faktoren

• Antenatale oder subpartale Dammmassage

• Wassergeburt

• Wehenaugmentation

• Zeitpunkt und Art des Pressens

• Ritgens-Manöver

• EPI-NO ®

Weder Prophylaxe noch Risiko für höhergradige

Dammrisse

• Periduralanästhesie

• Dammschutz

• Feuchte Kompressen perineal subpartal

• Mütterliche Adipositas

• Geburtseinleitung

Widersprüchliche Datenlage

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Epidemiologie III

• Die mediane Episiotomie geht einheitlich mit einem erhöhten Risiko für höhergradige Dammrisse einher.

• Die mediolaterale Episiotomie soll restriktiv eingesetzt werden. Episiotomie

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Dammriss III:

Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt

• IIIa... weniger als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen

• IIIb... mehr als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen

• IIIc... M. sphincter ani externus und internuszerrissen

Dammriss IV:

Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet

Klassifikation

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• sorgfältige Inspektion und/oder Palpation

• Geburtshelfer und/oder Hebamme

• Zumindest ab einem Dammriss II: vaginale UND rektale Palpation

Nach jeder vaginalen Geburt

• Beiziehen eines Arztes mit hoher Fachkompetenz (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe)

DR III/IV nicht auszuschließen

Diagnostik

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• Allgemein- oder Regionalanästhesie

• Aseptische Verhältnisse (OP-Saal äquivalent)

• Steinschnittlagerung

• Assistenz, Instrumentaria

• Facharztkompetenz vor Ort

• Aufklärung der Patientin

• Prophylaktische präoperative Antibiotikagabe

Vorbereitungen

Postpartale Versorgung I

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• Exakte Diagnostik

• Bei DR IV: Rektumnaht Stoß auf Stoß, vorzugsweise Fadenstärke 3-0

• Bei auffindbaren Enden des M. sphinkter ani internus – Adaptation derselben, vorzugsweise Fadenstärke 3-0

• Identifikation der Enden des M. sphincter ani externus und Fassen mit möglichst atraumatischen Klemmen (z.B. nach Allis)

• Naht des M. sphinkter ani externus mit U-Nähten – vorzugsweise mit Fadenstärke 2-0.

• Methode 1: überlappende Technik

• Methode 2: Stoß-auf-Stoß Technik. Der Operateur soll die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen.

• Schichtweise Versorgung des Dammes

• OP-Bericht

Operative Strategie

Postpartale Versorgung II

Für die Punkte 2.-6. sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden. Die Anlage eines Anus praeter ist nicht indiziert.

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Postpartale Versorgung III: Überlappende Technik

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Postpartale Versorgung IV: Stoß-auf-Stoß Technik

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• Fehlende Evidenz

• Konsensuelle Empfehlung zur Gabe Antibiotika

• Gabe von Laktulose über mehrere Tage empfohlen Laxantien

• Soll bei unkompliziertem Heilungsverlauf nicht durchgeführt werden

Rektale Untersuchung

Maßnahmen für das Wochenbett

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• Flatusinkontinenz (bis 50%)

• Stuhldrang (26%)

• Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%)

• Inkontinenz für festen Stuhl (4%)

Symptome nach DR III/IV bei frühen Nachuntersuchungen

• Anamnese inklusive Frage nach Symptomen der analen Inkontinenz.

• Inspektion

• Vaginale und rektale Palpation

• Physiotherapie

• Beratung bezüglich Folgegeburten

• Bei analer Inkontinenz Weiterleiten der Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise

Kontrolle 3 Monate postpartal

Nachsorge

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Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige E mpfehlung zum Geburtsmodus bei einer Folgegeburt.

Folgegeburten

Eine elektive Sectio caesarea sollte allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten werden, insbesondere Patientinnen mit

• Symptomen einer persistierenden Stuhlinkontinenz,

• reduzierter Sphinkterfunktion

• vermuteter fetaler Makrosomie

Auch bei Zustand nach DR III/IV sollte bei einer va ginalen Geburt die Episiotomie restriktiv angewendet werden.