�

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2004-2005

MANAGEMENT VAN GLUCOSEREGULATIE OP ALLE

AFDELINGEN IN HET ZIEKENHUIS

Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van

Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen

Optie Beheer & Beleid

Door Kathleen Temmerman

Prof. Dr. P. Gemmel Dr. F. Nobels

Dr. P. Van Crombrugge

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2004-2005

MANAGEMENT VAN GLUCOSEREGULATIE OP ALLE

AFDELINGEN IN HET ZIEKENHUIS

Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van

Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen

Optie Beheer & Beleid

Door Kathleen Temmerman

Prof. Dr. P. Gemmel Dr. F. Nobels

Dr. P. Van Crombrugge

Ondergetekende, Temmerman Kathleen, bevestigt hierbij dat onderhavige

verhandeling mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd.

Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld.

I

Abstract De prevalentie van diabetes bij in een ziekenhuis opgenomen patiënten is niet

gekend. Er is een onderschatting aangezien vele patiënten rondlopen met een

ongekende diabetes type 2. Tijdens een opname treedt er vaak

glycemieontregeling op door tal van interfererende factoren. We kunnen hierbij

drie types glycemie-ontregelingen onderscheiden: vooraf gekende diabetes,

vooraf niet gekende diabetes en tijdelijke stress-hyperglycemie. In deze drie

situaties zorgt een gestoorde glycemie voor een verhoogde mortaliteit,

morbiditeit en hospitalisatieduur. Studies tonen aan dat bij een goede

opvolging van de bloedglucoses er tal van voordelen optreden zoals een daling

van de mortaliteit en morbiditeit, en een kortere opnameduur. Een goede

opvolging houdt in dat een ziekenhuisoverschrijdend zorgpad met protocollen

wordt ontwikkeld. Men mag verwachten dat deze investering, gezien de vele

voordelen kosteneffectief is. Het glycemiebeleid tijdens hospitalisatie wordt

momenteel echter om vele redenen stiefmoederlijk behandeld. Een

mentaliteitsverandering binnen de ziekenhuisorganisaties en ondersteuning

door de overheid zijn meer dan nodig.

In het Onze Lieve Vrouwziekenhuis te Aalst werd een onderzoek gedaan naar

dit bloedglucosemanagement op ziekenhuisniveau. In dit ziekenhuis werd

immers recent een uitgebreide protocollaire aanpak van deze problematiek

opgestart. De bedoeling was in kaart te brengen wat de opbrengsten en

moeilijkheden zijn bij de implementatie van een ziekenhuisomvattend beleid

voor goede glycemieregeling Tevens is het de bedoeling met deze scriptie

gezondheidswerkers en de overheid bewust te maken van de omvang van het

probleem.

II

Abstract The prevalence of diabetes in hospitalised patients is not known. Discharge

diagnosis codes may underestimate the true prevalence of diabetes in hospital

patients. Three types can be distinguished: medical history of diabetes,

unrecognised diabetes and hospital related hyperglycemia. The problem is that

a hospital stay can result in changes of the blood glucose. Disturbed glycemia

increases mortality, morbidity and hospital stay in hospitalised patients. A

mental change is needed in hospitals if one wants to tackle these problems.

Recent studies suggest that an early and aggressive approach to the

management of hyperglycemia may reduce mortality, morbidity, excessive

hospital stays and added costs. Good glycemia care on a hospital scale

includes a hospital care programme with implementation of well designed

protocollen. The design and implementation of such protocollen for maintaining

glucose control in the hospital may provide useful guidance to the treating

physician.

In the Onze Lieve Vrouwhospital in Aalst , a study was done about glycemia

management on a hospital level . Recently, in this hospital, a new hospital

inclusive approach was started for glycemia management. The aim of the

study was to look for the profits and difficulties by implementing the approach.

It is the aim of this scription to make healthworkers aware of the size of the

problem.

III

Inhoudstafel

ABSTRACT .....................................................................................................................I

INHOUDSTAFEL ........................................................................................................III

WOORD VOORAF...................................................................................................... IV

INLEIDING ....................................................................................................................V

DEEL 1: ACHTERGROND.......................................................................................... 1

1.1 PROBLEMATIEK ................................................................................................. 1 1.1.1 Prevalentie van hyperglycemie en diabetes in het ziekenhuis.................. 1 1.1.2 Soorten ontregelingen .............................................................................. 2 1.1.3 Wat is nu precies het probleem? .............................................................. 3

DEEL 2: MANAGEMENT VAN BLOEDGLUCOSEREGULATIE IN HET ZIEKENHUIS............................................................................................................... 11

2.1 ORGANISATORISCHE MAATREGELEN ............................................................... 11 2.2 ROL VAN DE EERSTELIJNSZORG ....................................................................... 13 2.3 KOSTENEFFECTIVITEIT .................................................................................... 14 2.4 BELEMMERINGEN BIJ IMPLEMENTATIE............................................................. 17

DEEL 3: PRAKTIJKVOORBEELD OP DE DIENST CARDIOLOGIE IN HET ONZE LIEVE VROUWZIEKENHUIS TE AALST................................................. 18

3.1 INLEIDING........................................................................................................ 18 3.2 OPSTELLEN VAN EEN ZORGPAD ....................................................................... 19 3.3 TEVREDENHEID EN BELEMMERINGEN ROND IMPLEMENTATIE .......................... 25 3.4 PROFIEL VAN DE DIABETESPATIËNT OP CARDIOLOGIE...................................... 29 3.5 KOSTENEFFECTIVITEIT .................................................................................... 32

CONCLUSIE ................................................................................................................ 35

LIJST MET ILLUSTRATIES ........................................................................... XXXVI

BIJLAGEN.................................................................................................................VIII

BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................XIII

IV

Woord vooraf

Ik zou graag mijn scriptiebegeleider, Prof. Dr. Paul Gemmel, lesgever aan de

Universiteit Gent en verantwoordelijke voor de opleiding Medisch-Sociale

Wetenschappen, optie Beheer en Beleid van Verzorgingsinstellingen willen

bedanken voor zijn advies bij het maken van mijn scriptie.

Daarnaast wil ik ook heel hartelijk mijn copromotoren, dokter Frank Nobels en

dokter Paul Van Crombrugge, beiden endocrinologen/diabetologen in het Onze

Lieve Vrouwziekenhuis te Aalst, bedanken voor hun sterk geapprecieerde hulp

en voor de tijd en energie die zij daaraan hebben gespendeerd.

Veel dank ook aan de heer Jan Wauters, diabetes care manager in het Onze

Lieve Vrouwziekenhuis te Aalst voor het vrijmaken van zijn tijd, het mij

verschaffen van oneindig veel informatie rond diabetes en het mij rondleiden in

het ziekenhuis.

Ook bedank ik alle verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, de diëtiste, het

diensthoofd cardiologie, de directeur van het verpleegkundig departement en de

laborante voor het afnemen van de interviews.

Tenslotte bedank ik mijn ouders heel hartelijk omdat ze het voor me mogelijk

maakten de studies Medisch-Sociale Wetenschappen aan te vangen en af te

ronden en bedank ik naast hen ook mijn vriend voor alle morele steun die ik

gedurende deze drie jaar heb mogen ontvangen.

Ondertekende draagt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor deze scriptie.

Kathleen Temmerman

Gent, mei 2005

V

Inleiding Diabetes Mellitus is een frequent probleem op alle afdelingen in het ziekenhuis.

Tot voor kort werd echter op niet-endocrinologische afdelingen weinig aandacht

geschonken aan het feit dat de bloedglucoses van patiënten vaak gestoord zijn

tijdens acute ziekenhuisopnames. Nochtans werkt een ziekenhuisopname zeer

ontregelend op de glycemie door het ziekteproces zelf, door geneesmiddelen

en infusen, door veranderingen in voeding en door vermindering van

lichaamsbeweging.

Het kan om drie situaties gaan: een gekende diabetes met ontregeling, een tot

nu toe niet ontdekte diabetes die nu pas ontdekt wordt of een stress

hyperglycemie.

Wanneer men echter een goede controle van de bloedglucose gaat uitvoeren,

(zowel bij diabetes als bij niet-diabetes patiënten) ziet men dat er een

beduidende daling optreedt wat betreft de mortaliteit, morbiditeit en kans op

infecties. Bovendien kan men stellen dat de hospitalisatieduur significant kan

gereduceerd worden wanneer de patiënt van bij het begin van de

ziekenhuisopname goed wordt begeleid voor de diabetes.

Echter, wanneer we deze nieuwe inzichten van dichterbij willen benaderen,

merken we op dat er nog talrijke organisatorische en logistieke problemen

optreden. In de meeste ziekenhuizen heerst op dit moment grote onzekerheid,

onwetendheid, onverschilligheid of ook soms chaos rond deze problematiek.

Daarom is het nodig te onderzoeken welke oplossingen er mogelijk zijn.

Via deze scriptie tracht ik alle zorgverstrekkers via een literatuurstudie bewust

te maken van deze problematiek en heb ik dit trachten te illustreren aan de

hand van een onderzoek dat werd verricht in het Onze Lieve Vrouwziekenhuis

te Aalst.

VI

Deze scriptie bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt de problematiek

geschetst en het tweede deel omvat het management van glucoseregulatie.

Beide delen zijn op basis van een uitgebreide literatuurstudie. Het derde deel

omvat een exploratief onderzoek dat eerder een illustratie is van deze

problematiek.

1

Deel 1: Achtergrond

1.1 Problematiek

1.1.1 Prevalentie van hyperglycemie en diabetes in het

ziekenhuis

Er zijn weinig gegevens over de prevalentie van hyperglycemie bij

gehospitaliseerde patiënten (Clement et al, 2004).

Men mag om verschillende redenen verwachten dat de prevalentie zeer hoog

is.

Vooreerst is er een enorme toename van diabetes in de bevolking. Naar

schatting lijden ruim 194 miljoen mensen in de wereld, 5,1% van de

wereldbevolking, aan diabetes mellitus (International Diabetes Federation,

2003).

Bij de nationale gezondheidsenquête in 2001 leed 2,6% van de Belgische

bevolking aan diabetes (Demarest et al, 2001). In de leeftijdsgroep jonger dan

45 jaar bedroeg de prevalentie minder dan 1%, met een sterke stijging tot 11%

vanaf die leeftijd bij 75-plussers. Dit is echter een onderschatting vermits niet

alle gevallen van type 2 diabetes gekend zijn. Studies in verschillende landen

hebben aangetoond dat een derde tot de helft van de diabetespatiënten

rondlopen met de aandoening zonder dit te weten (Mooy et al, 1995; Harris et

al, 1998). Wellicht zal 4 à 5 % van de Belgische bevolking diabetes hebben.

Ten tweede worden mensen met diabetes drie tot vijf keer meer opgenomen in

het ziekenhuis dan patiënten zonder diabetes (Hogan, Dall, Nikolov, 2003;

Clement et al, 2004). De kans op hospitalisatie bij diabetespatiënten stijgt met

de leeftijd, het aantal jaar men diabetes heeft en het aantal diabetologische

complicaties (Clement et al, 2004).

2

Gezien diabetes vooral complicaties geeft op cardiovasculair en nefrologisch

vlak, verwacht men vooral een hoge prevalentie op afdelingen cardiologie,

cardiovasculaire heelkunde, neurologie, nefrologie en orthopedie (diabetische

voetwonden).

Tenslotte kan de stress van de acute ziekte, bij een persoon met

voorbeschiktijd voor diabetes, tijdelijk de glycemie doen stijgen (zie verder).

Verschillende onderzoeken werden reeds gedaan naar de prevalentie van

hyperglycemie en diabetes in het ziekenhuis.

Een eerste voorbeeld kan aangetoond worden via een onderzoek van

Norhammar et al (2002). Dit onderzoek toont aan dat een gestoorde glucose

tolerantie1 voorkomt bij 45% van de patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen

worden na opname voor een acuut myocardinfarct (AMI). Dus op bepaalde

diensten kan tot 50 % van de patiënten hyperglycemie vertonen.

Een ander voorbeeld (Umpierrez, Isaacs, Bazargan, You, Thaler, Kitabchi,

2002) waarbij 2030 opeenvolgende opgenomen patiënten werden onderzocht,

toonde aan dat hyperglycemie werd vastgesteld bij 38% van de opgenomen

patiënten, waarvan 26% een gekende diabetes had en 12% geen geschiedenis

van diabetes had vóór de opname.

Een onderzoek van Capes, Hunt, Malmberg en Gerstein (2000) rond

myocardinfarct en diabetes toonde aan dat van 6009 patiënten met een acuut

myocardinfarct 1485 patiënten te maken hadden met een verhoogde glycemie.

Dit is 25% of een kwart van de patiënten. Hierbij moet wel worden rekening

gehouden met een range tussen 110 en 200 mg/dL voor hyperglycemie.

1.1.2 Soorten ontregelingen

Bij diabetespatiënten kunnen we drie situaties onderscheiden die zich kunnen

voordoen tijdens een ziekenhuisopname (Clement et al, 2004; Nobels, Van 1 Glucose tolerantie: de mate waarin het lichaam de aangeboden glucose verwerkt. Is de glucosetolerantie gestoord, dan ontstaat een verhoogd bloedglucosegehalte�

3

Crombrugge, Van den Berghe, 2004): Vooraf gekende diabetes, vooraf niet

gekende diabetes, tijdelijke stress-hyperglycemie.

- Diabetespatiënten die worden opgenomen kennen vaak een ontregeling

van de glucosewaarden als gevolg van veranderingen in voeding en

lichaamsbeweging, het gebruik van medicatie en de hormonale respons

op acute medische stress.

- Ten tweede zijn er ook opgenomen patiënten waarbij de diabetes pas in

het ziekenhuis wordt ontdekt. Veel mensen lopen immers rond met een

miskende diabetes type 2.

- Als laatste groep zijn er mensen zonder diabetes waarvan de

bloedglucose ontregeld wordt als gevolg van de opname. Dit is de

zogenaamde stress-hyperglycemie. De oorzaak daarvan is vrijkomen

van stresshormonen (o.a. catecholamines) in medische situaties, en een

eventuele toediening van medicatie die de glycemie doet verhogen

(onder andere corticoïden). Bij deze patiënten zal de hyperglycemie

verdwijnen na ontslag uit het ziekenhuis, maar zij hebben wel een

verhoogde kans om later diabetes type 2 te ontwikkelen.

De drie vormen zijn belangrijk en elk van de soorten moet evenveel aandacht

krijgen. Hier wordt later nog dieper op ingegaan.

1.1.3 Wat is nu precies het probleem?

1.1.3.1 De glycemie ontregelt vaak tijdens de opname

Er zijn verschillende factoren die de bloedglucose doen ontregelen.

Het ziekteproces (medische stress door inflammatie en infectie) zelf, effecten

van farmaca zoals glucose-infusen en corticoïden of andere geneesmiddelen,

veranderingen in voeding (nuchter blijven, verminderde eetlust) en vermindering

van lichaamsbeweging werken een ontregeling van de bloedglucose in de hand

(Van den Berghe et al, 2001; Nobels et al, 2004).

4

1.1.3.2 Hyperglycemie gaat gepaard met verhoogde morbiditeit en

mortaliteit

Een hyperglycemie (bijlage 1) kan verschillende gezondheidsproblemen in de

hand werken (Clement et al, 2004; Kringsley, 2004) zoals cardiovasculaire

problemen (Norhammar et al, 2002; Trence, Kelly, Hirsch, 2003), maar ook

immuniteitsdeficiëntie en postoperatieve wondinfecties (twee tot vijf keer meer

dan bij niet-diabetici) (Levetan, 2003) (zie Figuur 1).

Figuur 1: Relatie tussen hyperglycemie en de algemene gezondheidstoestand

(Clement, S., Braithwaite, S.S., Magee, M.F., Ahmann, A., Smith, E.P., Schafer,

R.G., Hirsch, B. (Februari 2004). Management of Diabetes and Hyperglycemia

in Hospitals. Diabetes Care, 27(2), 553-591).

Er zijn enkele mechanistische studies die aantonen dat hyperglycemie kan

zorgen voor een slechtere werking van het immunologisch apparaat, een

verhoogd zuurstofgebruik door het myocard, en endotheeldysfunctie.

5

Enkele observationele studies tonen aan dat er een verband is tussen

hyperglycemie en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit in acute situaties. Bij

een acuut myocardinfarct ziet men een relatie tussen hyperglycemie enerzijds

en een hogere mortaliteit en een slechtere myocardfunctie anderzijds (Capes et

al, 2000). Ook ziet men een hogere mortaliteit en een slechter neurologisch

herstel na hersentrombose en hersentrauma (Nobels et al, 2004).

Een onderzoek (Kringsley, 2004) op de intensieve zorgen toonde aan dat er

een stijging was van de mortaliteit met 30% naargelang de bloedglucose lag

tussen 80-99 mg/dL en � 300 mg/dL.

Een onderzoek van Pomposelli (1998) heeft uitgewezen dat bij postoperatieve

patiënten met een bloedglucose van boven de 220 mg/dL, 2,7 keer meer

infecties optraden, dan bij patiënten met bloedglucosewaarden onder de 220

mg/dL.

Men stelt deze verbanden zowel vast bij patiënten met nieuw ontdekte

hyperglycemie (vooraf niet gekende diabetes of stress-hyperglycemie) als bij

vooraf gekende diabetespatiënten. Er zijn zelfs argumenten dat nieuw ontdekte

hyperglycemie zelfs meer problemen geeft tijdens opname. Zo toonde een

onderzoek dat er 16% meer kans is op sterfte bij de nieuw ontdekte

hyperglycemieën in vergelijking met de patiënten met gekende diabetes (3%),

wellicht omdat hun bloedglucoses van in het begin goed worden gereguleerd

(Levetan, 2003).

Ook prospectieve studies rond mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met

gestoorde bloedglucose werden gedaan.

De DIGAMI-study, of de Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial

Infarction- study, toont aan dat er een significante reductie is van de mortaliteit

wanneer er een intensieve insulinebehandeling wordt gevolgd bij patiënten die

opgenomen zijn wegens een acuut myocardinfarct (Levetan, 2003). Bij

patiënten met een acuut myocardinfarct met een glycemie bij opname van

boven 200 mg/dL, vergeleek men een conservatieve diabetesbehandeling met

6

een intensieve aanpak. De intensieve aanpak bestond uit een insuline-infuus

gedurende minstens 24 uur, gevolgd door meerdere dagelijkse insuline-injecties

gedurende minstens drie maanden. De waarden van de bloedglucoses trachtte

men te houden tussen de 125 en 180 mg/dL. Een jaar na opname zag men

een mortaliteitsreductie van 30% bij de interventiegroep, tot zelfs 51% bij

patiënten zonder voorgeschiedenis van diabetes (Malmberg, 1997). Figuur 2

Figuur 2: Mortaliteitscurve bij patiënten met insuline en de controlegroep

gedurende een vijf jaar durende follow-up (Malmberg, K. (1997). Prospective

randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute

myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes

Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group,

BMJ, 314, 1512-1515).

Het doel van de Leuven study, een tweede prospectieve studie, uitgevoerd bij

zwaar zieke beademde patiënten op een afdeling intensieve zorgen, was om

bloedglucosewaarden te verkrijgen die lager waren dan 110 mg/dL door een

continu insuline infuus toe te dienen aan de experimentele groep ten opzichte

van de controlegroep, die enkel een insuline infuus kreeg wanneer de patiënt

7

bloedglucosewaarden bereikte boven de 200 mg/dL. Men wou weten welk

effect dit zou hebben op de mortaliteit en morbiditeit.

Enkel door dit toe te passen, kon men reeds een reductie van de mortaliteit

vaststellen van 43% op intensieve zorgen en 34% in de rest van het ziekenhuis.

Ook was er een opvallende daling vast te stellen in de morbiditeit, 41% minder

acute nierinsufficiëntie, 46% minder sepsis, de helft minder bloedtransfusies,

44% minder polineuropathie, minder lange kunstmatige ventilatie en een korter

verblijf op intensieve zorgen (Van den Berghe, 2004).

Naast de verhoogde morbiditeit en mortaliteit kan men stellen dat de

hospitalisatieduur opvallend hoger is bij patiënten waarbij de bloedglucose niet

optimaal werd opgevolgd tijdens de ziekenhuisopname (Nobels et al, 2004:

Koproski, Pretto, Poretsky, 1997) en dat er meer opnames geregistreerd

worden op de intensive care unit in het ziekenhuis (Levetan, 2003).

Een onderzoek naar de verblijfsduur bij patiënten met diabetes werd gedaan

door Koproski et al (1997). Dit voorbeeld wordt weergegeven in tabel 1.

Tabel 1: Verblijfsduur. De interventiegroep is de groep waar een goede

opvolging naar glycemie werd gedaan tijdens opname. Bij de controlegroep

niet (Koproski, J., Pretto, Z., Poretsky, L. (Oktober, 1997). Effects of an

intervention by a Diabetes Team in Hospitalised Patients with Diabetes.

Diabetes Care, 20(10), 1553-1555).

8

Naast de reductie van morbiditeit en mortaliteit, biedt een betere regeling van

de bloedglucose tijdens hospitalisatie nog tal van andere voordelen (Nobels et

al, 2004).

Zo kan de hospitalisatieduur sterk gereduceerd worden wanneer de patiënt van

bij het begin van de ziekenhuisopname goed wordt begeleid (Bloomgarden,

2004; Davies, Dixon, Currie, Davs, Peters, 2001), dit kan door een

verpleegkundige in te schakelen die zich enkel bekommert om

diabetespatiënten (Davies, 2001; Cavan, Hamilton, Everett, Kerr, 2001).

Daarnaast verbetert een adequate aanpak de tevredenheid van de patiënt.

Immers, deze is gewend om zelf verantwoordelijk te zijn voor zijn bloedglucose

instelling en kan een ziekenhuisopname psychologisch belastend vinden, zeker

wanneer de artsen en verpleegkundigen door hun gebrek aan expertise, blijk

geven van hun onzekerheid (Nobels et al, 2004; Davies, 2001).

Uiteindelijk kan een opname de gelegenheid bieden om de bloedglucoses van

patiënten die vroeger niet goed waren ingesteld, nu beter op punt te zetten en

om patiënten op te sporen met een tot nu toe onbekende diabetes type 2 of die

een verhoogd risico daartoe hebben (Nobels et al, 2004).

1.1.3.3 Nood aan mentaliteitsverandering binnen de organisatie

Naast de complicaties zijn er nog andere problemen waar men in het

ziekenhuis mee te kampen heeft.

Men is niet overtuigd van het belang van een goede regeling omat men vroeger

dacht dat enkele dagen ontregeling niet zo erg was, want de chronische

complicaties van diabetes treden pas na jaren op.

Daarom werd tot voor kort weinig aandacht geschonken aan het feit dat de

bloedglucoses van patiënten vaak gestoord zijn tijdens acute

ziekenhuisopnames.

9

Een goede bloedglucoseregeling wordt bemoeilijkt door een aantal

misconcepties en ingeslopen gewoontes. Zo is angst voor hypoglycemie een

belangrijke factor die de bloedglucose kan doen ontregelen omdat dit dikwijls

leidt tot het overslaan van insuline-injecties of overcorrectie van een

hypoglycemie (Nobels et al, 2004; Campbell, Braithwaite, 2004; Goldberg et al,

2004). Nochtans is het veel belangrijker om de bloedglucose binnen bepaalde

grenswaarden te krijgen en te houden.

Een tweede probleem is de gebrekkige kennis op niet-diabetologische

afdelingen over het gebruik van insulines: bijvoorbeeld het gebruik van

inadequate insuline algoritmes. Een voorbeeld hiervan is de zogenaamde

‘sliding scale2 (Campbell, Braithwaite, 2004; Levetan, 2003; Levetan, 2000;

Davidson, Dulan, Duran, Bazargan, 2004; Queale, Seidler, Brancati, 1997).

Tenslotte roept men vaak te laat experthulp in nadat men eerst enkele dagen

tevergeefs heeft gepoogd de bloedglucose binnen normale waarden te houden

(Bhattacharyya, Kaushal, Dornan, 2002).

Echter, een goede bloedglucoseregeling verkrijgen bij alle patiënten wordt

ingewikkeld omdat er voor elke patiënt verschillende vertreksituaties zijn; vooraf

gekende diabetes of niet, staat men op orale anti-diabetica en/of op insuline en

indien ja, hoeveel injecties per dag krijgt de patiënt, één, twee of meerdere,

enzovoort.

Ten tweede zijn er veel beïnvloedende factoren die een goede

bloedglucoseregeling moeilijk maken. Zo is het mogelijk dat de patiënt moet

nuchter blijven voor onderzoeken of ingrepen, kunstmatige voeding krijgt,

medicatie neemt die een glycemieverhogend effect kennen, een infectie heeft,

enzovoort.

2 Sliding Scale: Hierbij wordt geen insuline toegediend wanneer de bloedglucosewaarde goed is, terwijl een goede behandeling bestaat uit het continu toedienen van insuline, ook wanneer de waarden goed zijn. Dit kan leiden tot ontregeling.

10

Ook zijn er verschillende zorgverleners betrokken bij de zorg voor een patiënt.

Bij wijze van voorbeeld kan men een patiënt nemen die wordt geopereerd. De

patiënt komt daarbij in contact met zorgverleners op de dienst waar hij verblijft,

met zorgverleners in de wachtruimte van het operatiekwartier, op het

operatiekwartier zelf, op de recovery en tenslotte op zijn afdeling terug.

Alle zorgverleners waar de patiënt mee in contact komt, zouden dezelfde

behandeling moeten geven aan de patiënt.

Het terrein is nog volop in ontwikkeling en kent nog niet veel houvast in de

literatuur hoe men zoiets kan aanpakken.

Over wie dit moet organiseren, zijn nog tal van vraagtekens. Het is een zorg

die de dienstenstructuur overschrijdt. De know-how zit bij de diabetologen, die

echter al een hoge werkbelasting hebben door de enorme toename van

diabetes, en die nauwelijks of geen vergoeding krijgen voor hun ondersteunend

werk op niet-endocrinologische diensten. Ook beschikken niet alle

ziekenhuizen over een diabetoloog waardoor er in vele ziekenhuizen chaos

heerst. Er is geen systematische aanpak en men gaat voornamelijk brandjes

blussen.

Over hoe de glycemieregeling wel moet worden georganiseerd, hebben we tot

op heden geen pasklare antwoorden.

Het feit dat er nog geen internationaal aanvaarde oplossingen voorhanden zijn,

dat er in België hiervoor geen financiële ondersteuning van de overheid bestaat,

en dat de problematiek de klassieke dienstenstructuur overschrijdt, maakt dat er

op dit moment relatief weinig rond dit probleem gedaan wordt (Nobels et al,

2004).

11

Deel 2: Management van bloedglucoseregulatie in het

ziekenhuis

2.1 Organisatorische maatregelen

Om een goede glycemieregeling te verkrijgen in het ziekenhuis wordt best een

zorgpad uitgestippeld dat iedereen in het ziekenhuis gebruikt. Binnen dit

zorgplan moeten voor de verschillende mogelijke situaties aparte protocollen

worden voorzien. Hierop wordt later dieper ingegaan.

Om een protocol op te stellen, moet men trachten de problemen in kaart te

brengen en prioriteiten te stellen. Immers, het is onmogelijk om alle problemen

tegelijk aan te pakken. Beter begint men bijvoorbeeld op één bepaalde dienst,

en wanneer men ziet dat dit goed loopt, kan men dit uitbreiden naar meerdere

diensten.

Men richt een stuurgroep op met zorgverleners van de dienst diabetologie en

van de betrokken diensten (Kringsley, 2004).

Vervolgens stelt men een protocol op en test men het uit in een proeffase.

Tijdens de proeffase zijn eventuele aanpassingen mogelijk.

Progressief worden meerdere protocollen ontwikkeld, om de

bloedglucosespiegels in alle situaties onder controle te houden (Clement et al,

2004; Bloomgarden, 2004).

Het diabetesteam is de drijvende kracht achter het volledige diabetesbeleid. In

dit team zetelen artsen (endocrino-diabetologen), diabetesverpleegkundigen, -

diëtisten, podologen, enzovoort. Zij vormen een sleutelrol bij het opstellen van

de protocollen, opleiding en motivatie van de artsen en verpleegkundigen van

de afdelingen, het overtuigen van de ziekenhuisdirectie om de nodige financiële

middelen ter beschikking te stellen, enzovoort (Capoccia, Hirsch, 2004; Nobels

et al, 2004).

12

In het onderzoek van Goldberg et al (2004) kunnen we vaststellen dat het

gebruik van een protocol zijn vruchten afwerpt. Een onderzoek van Goldberg et

al (2004) wordt voorgesteld in Figuur 3.

Figuur 3: Vergelijking van de bloedglucose na gebruik van een protocol (IIP

Patients) en na een conservatieve behandeling (Historical controls) (Goldberg,

P.A., Siegel, M.D., Sherwin, R.S., Halickman, J.I., Lee, M., Bailey, V.A., et al

(februari 2004). Implementation of a Safe and Effective Insulin Infusion

Protocol in a Medical Intensive Care Unit. Diabetes Care, 27(2), 461-467).

Om een protocol te implementeren moet men het nodige materiaal voorzien,

zoals insulinepompen, glucosestrips, glucosemeters, infusen en de

mogelijkheid voor bedside glucose monitoring3. Daarnaast zijn insuline en

orale hypoglycemiërende middelen onmisbaar (Kringsley, 2004).

Men moet opleidingen organiseren van de artsen en verpleegkundigen die het

protocol moeten gebruiken. Het kan nuttig zijn om op elke afdeling

3 Bedside glucose monitoring: Het zijn correcte capillaire metingen die gebeuren en waarvan men ook onmiddellijk een resultaatsbepaling kan doen, dit in tegenstelling tot metingen die gebeuren via het labo (Nobels et al, 2004)

13

referentieverpleegkundigen4 op te leiden, die de implementatie van het protocol

extra ondersteunen en bewaken en als contactpersonen met het diabetesteam

kunnen fungeren.

De richtlijnen in verband met de te volgen procedure, kunnen in het

computernetwerk worden geschakeld omdat intranet het gebruik van de

protocollen bevordert en omdat men op die manier steeds de nieuwste versie

heeft bij eventuele aanpassingen.

Naast een goed zorgpad is quality-assurance een niet te ontlopen begrip. De

letterlijke vertaling, het verzekeren van kwaliteit, betekent concreet dat de

aanwezigheid van een protocol onontbeerlijk is. Een protocol heeft immers de

bedoeling de bloedglucose binnen aanvaardbare grenzen te houden met als

gevolg dat de patiënt sneller het ziekenhuis kan verlaten, en de uiteindelijke

klinische outcome beter is (Clement et al, 2004).

Wanneer men het vooropgestelde protocol goed implementeert, helpt dit een

groot stuk mee aan de quality-assurance. Het is echter ook nodig om

regelmatig audits en kwaliteitsevaluaties te doen, door na te gaan of het

protocol wel wordt opgevolgd, hoe het personeel zich daarbij voelt, of de meters

en pompen goed werken enzovoort. Hierover wordt dan regelmatig feedback

gegeven en kan men op die manier bijsturen indien dit nodig zou zijn (Nobels et

al, 2004).

2.2 Rol van de eerstelijnszorg

Reeds eerder werd vermeld dat het zorgpad voor diabeteszorg

dienstenoverschrijdend moet zijn. Dit is echter nog niet voldoende voor een

goed diabetesbeleid. Het zorgpad moet ook ziekenhuisoverschrijdend zijn.

4 Referentieverpleegkundigen: Per afdeling worden één of twee verpleegkundigen aangesteld die verantwoordelijk zijn voor de diabeteszorg.

14

Immers, de huisarts heeft niet alleen een belangrijke rol in de preventie en

opsporing van diabetes, maar ook na ontslag uit het ziekenhuis. Dit vraagt

echter een goede organisatie.

Zo is een goede briefing van de ziekenhuisartsen naar de huisarts toe

onontbeerlijk. Een goede communicatie is nodig om voor de patiënt de best

mogelijke opvolging te garanderen wanneer deze uit het ziekenhuis wordt

ontslagen. Dit is namelijk van belang voor eventuele toekomstige risico’s. Het

gebeurt niet zelden dat de huisarts niet op de hoogte wordt gebracht van

bijvoorbeeld een tijdelijke glycemiestijging na een chirurgische ingreep of een

stress-hyperglycemie. Nochtans is er dan een hogere kans op het ontwikkelen

van diabetes op latere leeftijd (Nobels et al, 2004).

Praktisch gezien is het interessant om ook hier afgesproken protocollen te

hanteren, bijvoorbeeld het gebruik van standaardbrieven aan de huisarts

waarop de relevante parameters van de patiënt worden vermeld met daarbij

mogelijke aanpassingen in de glycemieregeling (Nobels et al, 2004).

2.3 Kosteneffectiviteit

Het is belangrijk om na te gaan of een nieuw diabetesbeleid ook kosteneffectief

zal zijn. Zorgt een goede diabeteszorg in het ziekenhuis ook voor een in

verhouding gelijke kost?

We kunnen er niet omheen dat een diabetespatiënt meer kost dan een niet-

diabetespatiënt. Diabetici kosten twee tot drie maal meer voor het

gezondheidssysteem dan niet-diabetici. Deze worden voornamelijk veroorzaakt

door de behandeling van de complicaties (Williams, Van Gaal, Lucioni, 2002).

De hogere kosten zijn te wijten aan een hoger aantal ziekenhuisopnames voor

diabetespatiënten, een langere verblijfsduur en een hogere ligdagprijs omdat er

meer gebruik wordt gemaakt van de intensieve zorgen eenheid dan niet-

diabetespatiënten (Clement et al, 2004).

15

Wat houden de kosten precies in?

Vooreerst is er de kost van het personeel, waaronder de diabetes-educator5,

die zeker onmisbaar is in het ganse diabetesbeleid. Daarnaast moeten ook alle

personeelsleden worden opgeleid om het protocol goed te kunnen uitvoeren.

Vervolgens zullen ook het aantal metingen per dag stijgen en uiteindelijk geeft

de grotere tijdsbesteding per patiënt een stijging van de kosten. De ganse

logistiek rond de diabeteszorg zorgt ook voor een stijging van de kosten

(Clement et al, 2004).

Tegenover deze kosten staan baten zoals een gedaalde mortaliteit, een minder

lange verblijfsduur, stijging van de patiëntentevredenheid en een daling van de

morbiditeit met als gevolg daling van het gebruik van medicatie, minder dialyse,

minder re-hospitalisatie en minder complicaties op lange termijn, die het de

moeite maken om een goed diabetesbeleid uit te voeren (Clement et al, 2004).

Over kosteneffectiviteit zijn echter weinig studies gedaan.

Een studie waar men een economische analyse heeft gedaan rond sternale

wondinfecties en diabetesbehandeling, toonde het volgende aan. In 1995 waren

er ongeveer 742.000 openhartoperaties bij volwassenen in de Verenigde Staten

van Amerika. Men stelt dat 20% daarvan lijdt aan diabetes mellitus (148.400

patiënten). Ongeveer 2% daarvan heeft een risico op het ontwikkelen van een

sternale wondinfectie (2968 potentiële sternale wondinfecties). De ligduur bij

deze patiënten met sternale wondinfectie stijgt tot 24,8 dagen in plaats van de

gemiddelde 8,8 dagen. De kost stijgt naar 54.600 dollar in plaats van 28.200 en

de mortaliteit stijgt naar 18,8% in plaats van 4%. Door echter gebruik te maken

van een continue insuline behandeling in plaats van de traditionele subcutane

insuline injecties bij deze patiënten, kan het risico om een sternale wondinfectie

te ontwikkelen dalen met 66%. Dit betekent dat bij gebruik van een continue

insuline behandeling, 1959 minder patiënten een sternale wondinfectie zouden

ontwikkelen. Ook zouden er 31.342 minder hospitalisatiedagen zijn. Men kan

5 Een diabetes-educator zal trachten de verantwoordelijkheid van de verpleegkundigen en patiënten te vergroten, net zoals de verzelfstandiging. Ook staat hij in om de diabeteszorg zo uniform mogelijk te maken. Tenslotte is hij van groot belang bij de diabetes-awareness.

16

stellen dat per 10 mg/dL dat de glycemie stijgt, men 0,2 dagen langer in het

ziekenhuis blijft opgenomen. Daarnaast zou men op die manier 51,7 miljoen

dollar kunnen besparen in de ziekenhuizen en zouden er 372 mensenlevens

gered zijn (Furnary, Zerr, Grunkemeier, Starr, 1999; Bloomgarden, 2004). Dit

wordt ook geïllustreerd in volgende tabel.

Tabel 2: Subcutane insuline injecties versus continue insuline injecties met

betrekking tot DSWI (Deep Sternal Wound Infection) in de V.S. (SQI:

Subcutaneous Insulin Mode of diabetic Control, CII: Continuous Intravenous

Insulin Infusion) (Furnary, A.P., Zerr, K.J., Grunkemeier, G.L., Starr, A.

(Februari 1999). Continuous Intravenous Insulin Infusion Reduces the

Incidence of Deep Sternal Wound Infection in Diabetic Patients after Cardiac

Surgical Procedures. The Annals of Thoracic Surgery, 67(2), 352-362.)

In de Leuven Study kon men aantonen dat men tot meer dan 2 miljoen Euro per

jaar kan sparen als gevolg van een goede opvolging. Dit is echter vooral door

minder lang gebruik van mechanische ventilatie en een korter verblijf op de

dure intensieve zorgenafdeling. Daarbij krijgt men nog eens een daling van de

infecties en een betere outcome (Bloomgarden, 2004).

Levetan, Passaro, Jablonski en Ratner (1999) tonen aan dat de gemiddelde

verblijfsduur bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten, die gevolgd werden

door het diabetesteam (met inschakeling van een diabetesverpleegkundige)

tussen 3,6 en 1,7 dagen lag, dat de verblijfsduur bij patiënten waarbij de

diabetoloog in consult werd geroepen tussen 5,5 en 3,4 dagen lag, en dat de

17

verblijfsduur bij patiënten die niet werden opgevolgd tussen 8,2 en 6,2 dagen

lag. Mogelijke redenen voor deze kortere verblijfsduur is dat er onder andere

een snellere normalisatie optreedt van de bloedglucose en dat er betere

educatie wordt gegeven door de verpleegkundigen.

Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit is zeker nodig, maar we kunnen

wel met zekerheid vaststellen dat er kosten zullen bespaard worden, wanneer

een goede opvolging van de bloedglucoseregeling verzekerd is (Clement et al,

2004).

2.4 Belemmeringen bij implementatie

Talrijke organisatorische en logistieke problemen belemmeren de implementatie

van goede diabeteszorg in het ziekenhuis.

� De meerderheid van de artsen is nog niet goed op de hoogte van het

belang van goede glucoseregeling in acute ziekenhuissituaties

� Het correct meten van de glucoses bij de patiënten vergt een reeks

vaardigheden van de paramedici die niet in de vroegere opleiding aan

bod kwamen

� Er bestaan nog niet echt goede behandelingsprotocollen om dergelijke

problemen toe te passen bij steeds meer patiënten die daarvoor in

aanmerking komen (Levetan, 2003)

� Het uiteindelijk toepassen van deze protocollen vraagt een uitgebreide

opleiding van grote groepen personeel (onder andere artsen,

verpleegkundigen, diëtisten,…) en ook extra aandacht wat betreft de

communicatie naar de patiënt toe (Nobels et al, 2004)

� De implementatie van deze protocollen vraagt extra tijdsinvestering van

de verpleegkundigen (Goldberg, 2004)

� Er is tot nu toe geen voorziening voor extra middelen en personeel om

deze opdracht te doen slagen

18

Deel 3: Praktijkvoorbeeld op de dienst cardiologie in

het Onze Lieve Vrouwziekenhuis te Aalst

3.1 Inleiding

Ter illustratie van dit actueel probleem heb ik getracht het probleem in kaart te

brengen door een onderzoek uit te voeren in het Onze Lieve Vrouwziekenhuis

te Aalst.

Het Onze Lieve Vrouwziekenhuis is een middelgroot privé-ziekenhuis met

ongeveer 800 bedden. Het bestaat uit een campus te Aalst, Ninove en Asse.

Het is een algemeen ziekenhuis waarin alle disciplines vertegenwoordigd zijn.

De campus Aalst telde in 2004, 4486 patiënten met diabetes en/of stress-

hyperglycemie (op basis van diabetesdiëten, wat zeker een onderschatting

geeft). Dit is ongeveer 19% van alle opgenomen patiënten.

De reden voor de keuze van dit ziekenhuis is omdat men aldaar reeds jarenlang

zeer actief geïnteresseerd is in deze problematiek en reeds sedert 1988

protocollaire zorg ontwikkelde over vele aspecten van de diabeteszorg. Op dit

moment is men in een fase van verdere uitwerking en rationalisatie van deze

protocollen.

Aan de hand van het aantal glycemiemetingen per afdeling, werd de dienst

cardiologie uitverkozen. Op deze dienst heeft 70% van de patiënten diabetes

en/of stress-hyperglycemie en heeft de dienst bijgevolg het grootst aantal

hyperglycemiepatiënten in het ziekenhuis. Dit cijfer is een benadering en werd

verkregen via vier globale steekproeven die in 2004 in het Onze Lieve

Vrouwziekenhuis werden gedaan.

Uit het aantal glycemiemetingen die in 2004 werden uitgevoerd (gegevens van

het klinisch laboratorium van het ziekenhuis) blijkt dat de dienst cardiologie,

onderverdeeld in een dienst coronarografie, algemene cardiologie, hartfalen en

hartbewaking (Coronary Care Unit of CCU), 19.750 metingen uitvoerde, terwijl

19

op de andere afdelingen een minimum aantal metingen van 125 tot een

maximum aantal metingen van 7000 werden geregistreerd, met uitzondering

van de dienst endocrino-diabetologie zelf, met 16.250 metingen.

Deze illustratie moet als vooronderzoek beschouwd worden voor verder

wetenschappelijk onderzoek over dit onderwerp. Het is niet de bedoeling om

de resultaten van de protocollen in kaart te brengen, maar wel wat precies de

opbrengsten en moeilijkheden zijn bij de implementatie van deze protocollaire

zorg. Recent werd een nieuwe aanpak aangemeten. Er wordt nagegaan of de

nieuwe aanpak effectief veranderingen teweegbrengt en welk financieel effect

dit heeft. De nieuwe aanpak rond diabeteszorg houdt in dat er, rekening

houdend met de recente ontwikkelingen rond opgenomen diabetespatiënten,

meer aandacht wordt besteed aan deze patiënten zodanig dat zij een betere

glycemieregeling hebben bij ontslag. Men tracht op alle afdelingen in het

ziekenhuis uniformiteit te creëren rond de diabeteszorg.

3.2 Opstellen van een zorgpad

Voor het verzamelen van gegevens rond het opstellen van een zorgpad, kon

beroep worden gedaan op de diabetes care manager6, Dhr. Jan Wauters. Via

een interview, dat werd nagelezen en aangevuld door de diabetologen, en via

een rondleiding doorheen het ziekenhuis, konden de gegevens verzameld

worden.

Op het belang van zorgpaden en protocollen werd vroeger reeds diep

ingegaan. Echter, zorgpaden ontstaan niet zomaar. Dit vergt veel tijd en

energie. Ook zijn er veel mensen bij betrokken die het protocol zo goed

mogelijk proberen te maken. In het Onze Lieve Vrouwziekenhuis te Aalst zijn

reeds vele teamleden al geruime tijd bezig met het opstellen van deze

algoritmen. Gans het diabetesteam, concreet drie endocrinologen, drie

6 Diabetes Care Manager: diabetes-educator die naast deze functie ook tracht een beter beleid rond diabeteszorg te creëren en implementeren na overleg binnen het diabetesteam.

20

diabetes-educatoren op de polikliniek, één diabetes-educator voor het

ziekenhuis, die tevens diabetes care manager is, twee diabetes-educatoren op

de afdeling diabetologie en drie diëtisten, gaan regelmatig rond de tafel zitten

om nieuwe protocollen te maken of oude aan te passen.

Een zorgpad is een weg die men in het ganse ziekenhuis bewandelt om een

goed beleid te vormen. Het gaat om procedures van de diabetesbehandeling

van bij opname van de patiënt tot het ontslag. In de loop der jaren werden in

het Onze Lieve Vrouwziekenhuis reeds verschillende procedures uitgewerkt en

geïmplementeerd. De bedoeling van de nieuwe aanpak is om deze bestaande

protocollen zo uniform mogelijk te maken (analoge protocollen op verschillende

diensten), voor meer situaties protocollaire zorg te voorzien (vb perioperatoir),

striktere glycemiedoelen na te streven (gezien de wetenschappelijke

vooruitgang in dit terrein), de patiënt beter educatief te ondersteunen waar

nodig, de liaison naar de eerstelijn te verbeteren, en de ondersteunende functie

van het diabetesteam verder uit te bouwen.

Alle personeelsleden in het ziekenhuis moeten de protocollen volgen.

Zo heeft men een beslissingsprocedure bij opname, schema’s voor

glycemieregeling met intraveneuze insulinepompen in acute situaties, schema’s

voor glycemieregeling met subcutane insuline en/of orale anti-diabetica na

stabilisatie, richtlijnen voor het uitzoeken van het beste glycemiebeleid voor

thuis na ontslag, richtlijnen voor educatie van de patiënt, enzovoort. Wanneer

dan om één of andere reden een zijsprong moet worden gemaakt binnen het

protocol omdat de patiënt bijvoorbeeld nuchter moet blijven of te maken krijgt

met een hypoglycemie, moet ook voor elk zijspoor een apart protocol7 voorzien

worden (bijlage 2).

Een voorbeeld van het protocol bij opname wordt voorgesteld in bijlage 3.

Immers, van bij opname moet een mogelijke hyperglycemie worden

7 Dit protocol bestond reeds voorheen (2003), maar was nog niet concreet uitgewerkt. Pas vorig jaar (2004) zijn er door het diabetesteam veranderingen gebeurd waardoor ook de implementatie ervan van start kon gaan.

21

gedetecteerd. Alleen op deze manier kan men tijdig de nodige maatregelen

treffen. Concreet gesteld is een bloedglucosemeting nodig bij gekende

diabetes, in elke acute situatie, bij chirurgie, bij alle patiënten boven de 40 jaar,

bij het opstarten van bloedglucoseverhogende farmaca zoals corticoïden en bij

het opstarten van enterale en parenterale voeding. Dit geldt dus niet alleen bij

diabetespatiënten, maar ook bij patiënten waarbij de diabetes niet bekend is om

diabetes en stress-hyperglycemie tijdig op het spoor te komen.

Nadat alle protocollen zijn opgesteld, worden ze uitgeprobeerd en aangepast

daar waar nodig. De bedoeling is dat men een fine-tuning doet van het protocol

aan de hand van een testfase die casusgericht is. Na aanpassing volgt een

nieuwe test, voordat het protocol definitief geïmplementeerd wordt en op

ruimere schaal wordt verspreid..

Het is evident dat aan dergelijke protocollen ook in de toekomst verder

gesleuteld zal worden.

De uiteindelijke implementatie van de protocollen gebeurt stapsgewijs. De

bewustmaking bij het personeel dat een goede diabeteszorg belangrijk is, is

namelijk een niet te onderschatten onderdeel van het diabetesbeleid. Via het

ziekenhuisintranet zijn alle protocollen consulteerbaar op alle afdelingen. Via

de endocrinologen kan men ook steeds bijkomende informatie verkrijgen (vlotte

telefonische bereikbaarheid), maar de belangrijkste manier om kennis te krijgen

over het diabetesbeleid, gebeurt via de diabetes care manager. Zijn taak is een

goed beleid op te stellen in samenspraak met het ganse diabetesteam. Tevens

is hij verantwoordelijk voor het geven van de opleiding aan alle personeelsleden

in het ziekenhuis op de verschillende verpleegafdelingen.

Het gaat hier om een basisopleiding rond de diabeteszorg die twee uur in

beslag neemt. Per afdeling worden één à twee sessies georganiseerd waarop

de verpleegkundigen kunnen inschrijven. Deze uren worden ingepland tijdens

de normale werkvergaderingen waarop elke verpleegkundige verplicht

22

aanwezig is. Zo is de kans het grootst dat alle verpleegkundigen de opleiding

hebben gevolgd. Elke sessie wordt opgesplitst in vier fasen.

De eerste fase bestaat uit een opfrissing rond diabetes mellitus. Wat is

diabetes?, Wat zijn de complicaties?, Hoe kunnen we deze voorkomen?,

enzovoort. Er wordt specifiek ingegaan op het effect van hyperglycemie tijdens

opname, waarbij de nieuwe evoluties op dit terrein worden besproken en

concreet uitgelegd wordt welk belang deze problematiek heeft voor de

verpleegkundigen op de betrokken afdeling.

In een tweede fase is er de praktische aanpak. Hoe gaat men hyperglycemie

detecteren?, Welke behandeling wordt gekozen?, Wat bij hypoglycemie?,

enzovoort. Men bekijkt de nieuwe schema’s die zullen worden

geïmplementeerd en hoe deze makkelijk te raadplegen zijn op intranet. Men

legt uit hoe men correcte glycemiemetingen uitvoert (onder andere de bedside

glucosemonitoring).

In de derde fase gaat men de schema’s concreet uitleggen en in de vierde fase

worden oefeningen gemaakt rond deze schema’s zodanig dat de implementatie

in de praktijk vergemakkelijkt wordt. Uiteindelijk wordt vermeld dat men

regelmatig kan samenkomen voor evaluatie waarbij dan problemen kunnen

worden opgelost.

Op dit moment (april 2005) wordt de opleiding goed opgevolgd. Reeds twintig

cursussen werden gegeven, nog vijfentwintig moeten worden gegeven, te

weten dat de implementatie pas van start is gegaan rond januari 2005.

Na het volgen van de opleiding, gaan de verpleegkundigen dit toepassen in de

praktijk. Men tracht de implementatie te starten op de dienst buiten de drukke

periodes en buiten de MVG-periodes8. Dit gebeurt in overleg met de

hoofdverpleegkundigen. Opvallend aan de nieuwe protocollen is dat de

verpleegkundigen meer verantwoordelijkheid dragen bij het insuline

aanpassingsschema. Zij gaan pas de arts verwittigen op momenten dat de

8 De MVG (Minimale Verpleegkundige Gegevens) is een verplichte registratie in alle niet-psychiatrische ziekenhuizen sinds 1988.

23

patiënt glycemiewaarden van boven de 350 mg/dL heeft, terwijl men vroeger

veel sneller de arts diende te raadplegen. Dit kan omdat nauwkeurig

protocollair is vastgelegd wat er dient aangepast te worden in de

insulinedosissen bij matige bloedglucose-ontregelingen.

In het ziekenhuis wordt tevens gewerkt met referentieverpleegkundigen. Per

afdeling worden één of twee verpleegkundigen aangesteld als

verantwoordelijken voor de diabeteszorg. De bedoeling van deze

referentieverpleegkundigen is te helpen in de opleiding, uitwerking en

motivering rond diabeteszorg op hun afdelingen, en te zorgen voor een

communicatiekanaal tussen de afdeling en het ziekenhuis diabetesteam.

Eventuele systematische problemen kunnen op die manier sneller opgevangen

worden. De directie van het ziekenhuis staat achter dit idee. Dit wil echter niet

zeggen dat alle zorg daardoor op de schouders van de

diabetesreferentieverpleegkundigen terechtkomt. Alle werkkrachten moeten

evenveel kennis hebben over diabetes als de referentieverpleegkundigen. Op

dit moment ervaart men dit nog niet zo.

Binnen het ganse diabetesbeleid is een regelmatige controle van het materiaal

dat wordt gebruikt van belang. Om de kwaliteit van de glycemiemetingen te

verzekeren is het protocol kwaliteitsbevorderingsysteem van glycemiemetingen

ingevoerd. Daarbij gaat men fouten, zoals het gebruik van vervallen, verkeerde

of slecht bewaarde strips, een verkeerd ingestelde ijking van de glucosemeter,

slordig noteren van het resultaat, … trachten te vermijden. Bij een dergelijk

systeem moeten verscheidene zaken georganiseerd worden. Dit wordt

voorgesteld in Tabel 3.

De volledige kwaliteitsbewaking rond de glycemiemetingen is de taak van het

laboratorium. Zij gaan de controles uitvoeren op het materiaal dat wordt

gebruikt. Ook gaan ze rapporteren naar de diensten toe, hetzij wekelijks, hetzij

maandelijks voor een overzicht van alle diensten om te tonen hoe de resultaten

van de kwaliteitscontroles zijn.

24

- Selectie van slechts één type glucosemeter en één type vingerpriktoestel in gans het

ziekenhuis

- Kwaliteitscontroles. Er is een volgblad per meter dat dagelijks wordt ingevuld door de

verpleegkundigen vooraleer het toestel gebruikt wordt. Tevens wordt een controle

gedaan van de waterige oplossing die gebruikt wordt voor de controle van het toestel.

- Kwaliteitscontroles via split sample9.

- Centrale controle van de resultaten door het ziekenhuislaboratorium. Daarbij is een

regelmatige feedback naar de verpleegafdelingen vereist.

- De opleiding van het verpleegkundige personeel. Eventueel kan het gebruik van

diabetesverpleegkundigen interessant zijn.

Tabel 3: Organisatie van een kwaliteitsbevorderingsysteem (Nobels, F., Van

Crombrugge, P., Van Den Berghe, G., Bloedglucose tijdens

ziekenhuisopname. P. 121-129).

Regelmatig feedback geven, zorgt voor een blijvende motivatie bij het

personeel. Dit gebeurt in twee richtingen. Zo wordt van elke dienst gevraagd

na de opleiding feedback te geven om onduidelijkheden of onvolkomenheden in

de protocollen snel aan het licht te brengen en zo nodig aanpassingen door te

voeren. Bij problemen kan steeds beroep gedaan worden op het diabetesteam,

waarvan de leden vlot telefonisch te bereiken zijn.

De diabetes care manager doet tevens regelmatig steekproeven op de

diensten, dit om na te gaan of de protocollen goed opgevolgd worden, en

hierover feedback te geven aan de betrokken dienst, waarbij zowel wat goed

loopt als wat minder goed opgevolgd wordt besproken worden.

De taak rond de diabetespatiënten ligt echter niet alleen bij de artsen en

verpleegkundigen. Het is belangrijk dat diabetespatiënten weten hoe ze zelf

met de hyperglycemie moeten omgaan (Clement et al, 2004; Bloomgarden,

2004). Vele patiënten met reeds gekende diabetes voor de opname kunnen

zich behelpen met reeds vroeger gekregen persoonlijke diabeteseducatie en

9 Split sample: Hierbij worden de resultaten van een bloedglucosemeting in het laboratorium vergeleken met een gelijktijdige meting met de glucosemeter op bloed verkregen via een vingerprik. Split sample gebeurt één maal per week.

25

zijn in staat tot zelfzorg. Vaak worden echter de diabetesbehandelingen

grondig aangepast tijdens opname, of worden bij patiënten die vooraf niet

bekend waren met diabetes behandelingen opgestart.

Echter, de patiënten zijn meestal niet in de juiste omgeving om te leren. Ze

voelen zich ziek, zitten in een verhoogde stress situatie vanwege de

ziekenhuisopname, zijn in een omgeving die hen niet vertrouwd is en worden

daarbij al te dikwijls afgeleid door omgevingsfactoren zoals de telefoon,

personeel, enzovoort…

Vandaar dat men de noodzaak tot educatie wil stroomlijnen. Er is een minimale

informatie nodig over voeding en medicatie door de diëtiste bij alle patiënten.

Zij gaan daarvoor regelmatig op bezoek bij de opgenomen patiënten. De

diëtiste van de afdeling endocrinologie heeft een opleiding gevolgd voor

diabetes-educator, en is dagdagelijks betrokken bij de zorg voor complexe

diabetespatiënten. Zij is met andere woorden perfect op de hoogte van de

problemen rond de diabeteszorg, en neemt de taak op zich om haar collega’s

diëtisten, die de patiënten van andere afdelingen bezoeken, te coachen.

Naast de informatie rond voeding en medicatie is er ook een uitgebreidere

educatie door een diabetesverpleegkundige bij patiënten die op insuline komen,

of waarbij een vooraf bestaande insulinebehandeling grondig wordt aangepast,

en waarvan men inschat dat ze thuis zelf in staat zullen zijn om in te staan voor

hun insulinebehandeling.

3.3 Tevredenheid en belemmeringen rond implementatie

Nota: De nieuwe aanpak werd reeds geïmplementeerd op de ondervraagde

diensten, maar dit pas sedert januari 2005. Deze diensten maken nu

voornamelijk een overgangsperiode door waarbij men het oude systeem

langzaam maar zeker aan de kant legt om zich volledig aan het nieuwe te

wijden. De niet-geïnterviewde diensten staan op het punt om de verandering te

ondergaan.

26

In de literatuur werden reeds reacties van verpleegkundigen verzameld rond de

implementatie van diabetes protocollen. Zo schrijft Kringsley (2004) dat de

verpleegkundigen niet echt een verschil ervoeren tussen hoe het vroeger was

en na de implementatie van het nieuwe protocol. Goldberg et al (2004) schrijft

dat het verplegend personeel weinig tot geen problemen had bij de invoering

van een nieuw protocol.

In dit onderzoek werden, naast de diabetes care manager, ook negentien

andere personen geïnterviewd om een idee te krijgen van hun visie rond de

aandacht die men besteedt aan de diabetespatiënt en de nieuwe

ontwikkelingen daaromtrent. De interviews werden nagekeken en

gecontroleerd door de diabetologen. Hierbij werd de directeur van het

verpleegkundig departement ondervraagd, het verpleegkundig diensthoofd

(middenkader) van de afdeling cardiologie, vier hoofdverpleegkundigen van de

diensten coronarografie, hartfalen, CCU en intensieve zorgen, drie

referentieverpleegkundigen van deze diensten, acht verpleegkundigen van de

verschillende afdelingen (coronarografie, hartfalen, CCU en endocrinologie).

De antwoorden op de vragen worden systematisch uitgewerkt.

Op de vraag of men achter de nieuwe aanpak staat, antwoordden alle personen

positief. Het is nodig dat er extra aandacht gaat naar de diabetespatiënten. De

hoofdverpleegkundigen waren op de hoogte van de Leuven Study wat hen

motiveerde om extra aandacht aan de diabeteszorg te schenken. Men vond de

zorg belangrijk aangezien het aantal diabetespatiënten de laatste jaren

gestegen is. Echter, door het feit dat een goed beleid volgen veel inspanning

vraagt van alle personeelsleden in het ziekenhuis, blijkt er oorspronkelijk enige

weerstand te bestaan bij verpleegkundigen om de nieuwe aanpak te volgen. Er

zijn namelijk nog vele andere zorgaspecten waaraan men aandacht moet

schenken en waarvoor men opleidingen moet volgen zoals ziekenhuishygiëne,

palliatieve zorgen, enzovoort.

Over het algemeen vinden de verpleegkundigen de nieuwe aanpak goed. De

nieuwe schema’s zijn een verfijning van de vorige. Op de dienst Intensieve

27

Zorgen is men gemotiveerd omdat men weet dat wanneer men het niet doet, de

patiënten minder kans hebben om de dienst te verlaten.

Eén verpleegkundige zag in de vernieuwde aanpak slechts één voordeel: “Het

enige voordeel is er voor de endocrinoloog, hij wordt niet meer constant

opgebeld”. Het niet hoeven bellen naar de arts zagen drie andere

verpleegkundigen als een voordeel voor zichzelf. Een andere verpleegkundige

vroeg zich af of het echt wel nodig is dat patiënten zo scherp geregeld worden.

“Oudere mensen worden ontslagen uit het ziekenhuis en hebben geen

aandacht meer voor de diabetes. In het ziekenhuis worden ze alleen extra veel

geprikt”.

Een tweede vraag werd gesteld rond het volgen van de opleiding.

Verpleegkundigen en artsen op alle afdelingen moeten vertrouwd zijn met de

ziekte, maar ook moeten zij vertrouwd zijn met het materiaal voor het meten

van de bloedglucose. Zo moeten zij het principe kennen van de ‘bedside’

glucosemeter, moeten ze de waarden van een goede en minder goede regeling

kennen, de technieken om insuline toe te dienen.

De kennis die ze opgedaan hebben tijdens hun algemene opleiding is zeker

onvoldoende om deze zorg te implementeren. Daarom is het noodzakelijk dat

iedereen een bijkomende korte opleiding krijgt.

Alle ondervraagde personen van elk niveau binnen de hiërarchie in het

ziekenhuis vinden dat het noodzakelijk is om opleiding te volgen over de

diabeteszorg en de nieuwe aanpak. Eén hoofdverpleegkundige stelde vast dat

de opleiding wel doordacht is, waarbij men open staat voor suggesties, waarbij

tweerichtingsverkeer mogelijk is tussen de educator en de verpleegkundigen.

Een andere hoofdverpleegkundige meldde dat de verpleegkundigen

zelfzekerder overkwamen omdat men dankzij de opleiding nu ook effectief wist

waarom men meer aandacht moet schenken aan de diabetespatiënten

waardoor zij meer informatie kunnen geven aan de patiënten zonder eerst de

arts te moeten verwittigen. Patiënten voelen deze ‘beroepsfierheid’ aan

waardoor het vertrouwen in de verpleegkundigen groeit.

28

Een opmerking in verband met de opleiding is dat zeven personen van de

twintig vonden dat de opleiding minder theorie moest bevatten en meer

concrete oefeningen omdat meestal niet genoeg tijd overbleef om de

oefeningen te maken. Deze verpleegkundigen willen ook enkel opleiding

krijgen over datgene dat ze echt in de praktijk moeten gebruiken en niet het

ganse verhaal er rond.

Vervolgens werd gevraagd of men verwacht dat de nieuwe aanpak een

verbetering zal zijn ten opzichte van de oude. Dertien geïnterviewde personen

bevestigen dit. Een aantal antwoorden worden geciteerd: “Er zal een scherpere

glycemieregeling zijn”, “We moeten niet steeds telefoneren naar de arts om

aanpassingen te doen in de behandeling”, “Vroeger liepen we achter de bal, nu

proberen we ervoor te lopen”, “Vroeger werkten we veel te oppervlakkig”. Zes

ondervraagden denken ook een verbetering te zien, mits enkele opmerkingen:

“We zullen wel meer moeten werken en dragen een grotere

verantwoordelijkheid”, “Als het strikt verloopt, is het een voordeel, maar nu loopt

alles nog niet vlot genoeg”, “Op termijn zal er zeker een verandering zijn, mits

er een goede samenwerking is tussen artsen en verpleegkundigen, wat nu nog

niet het geval is”.

Tenslotte werd gevraagd naar problemen rond de implementatie.

In het begin van de implementatie staat iedereen vrij sceptisch tegenover de

vernieuwing. Na enige periode geeft vijftien van de achttien toe dat de

implementatie uiteindelijk wel meevalt wanneer ze deze meer gewoon zijn.

Eén verpleegkundige ervaart dat men vroeger veel sneller over de diabeteszorg

kon gaan, terwijl men er nu meer aandacht moet aan schenken en men er ook

over moet nadenken. Dit vormt voor sommige verpleegkundigen toch nog een

obstakel. Op cardiologie liggen veel diabetespatiënten. Daarbij komt nog dat

er ook veel randpathologiëen zijn die dikwijls moeilijk te behandelen zijn. Een

goede aanpak is nodig, maar het is arbeidsintensief en vraagt tijd.

Op sommige diensten, zoals intensieve zorgen en CCU, kan men beter omgaan

met de extra werklast aangezien veranderingen regelmatig optreden en omdat

29

dagelijks talrijke parameters moeten controleren worden. Op andere diensten

heeft men het er moeilijker mee omdat de zorg steeds verzwaart. Op de dienst

endocrinologie ervaart men deze problemen minder omdat er

diabetesverpleegkundigen werken.

Een hoofdverpleegkundige merkte op dat de implementatie stroef verloopt

omdat de input van de cardiologen op dit moment minimaal is. Dit is ook de

reden waarom men bij de start van de nieuwe aanpak vanuit de directie besliste

om de implementatie wat te vertragen omdat het belangrijk is dat alle

zorgverstrekkers achter het idee staan, wat tot nu toe nog niet het geval is.

Een derde opvallend probleem is dat de implementatie vaak moeilijk verloopt

omwille van interferentie door onderzoeken. Dikwijls gaan onderzoeken door op

momenten dat de patiënt zijn insuline zou moeten krijgen. Dit werd door twee

verpleegkundigen vernoemd.

3.4 Profiel van de diabetespatiënt op cardiologie Via een vragenlijst (zie bijlage 4), die gelezen en gecorrigeerd werd door de

diabetologen, werd een profiel gemaakt van de diabetespatiënt op cardiologie

van bij opname tot aan het ontslag.

Opname patiënt

����

Acuut insulinepomp-schema

����

Multipele injectie-systeem

����

Thuismedicatie

����

Ontslag

Alle patiënten werden op één bepaald moment bekeken. Op de onderzochte

cardiologische afdeling lagen 21 patiënten. Daarvan hadden tien patiënten een

30

gestoorde glycemie. Deze patiënten waren al dan niet gekend als

diabetespatiënt.

De elf patiënten zonder gestoorde glycemie worden buiten beschouwing

gelaten. Van de tien patiënten hadden zes patiënten gekende diabetes

mellitus. Vier patiënten hadden een nieuw ontdekte diabetes.

De therapiebehandeling van bij opname tot ontslag voor de gekende

diabetespatiënten wordt voorgesteld in tabel 4 .

Datum opname

Geslacht (M: man/ V: vrouw)

Leeftijd (in jaar)

HbA1c bij opname (in %)

Thuis- therapie

Therapie tijdens verblijf Interventies

Therapie bij

ontslag

Datum ontslag

18/03/05 V 82 10,1 Insuline (4 inj/d) Insuline (4 inj/d) 2x nuchter Insuline (4

inj/d) 26/04/05

21/03/05 V 70 6,5 OAD10,

insuline (1 inj/d)

Insuline (1 inj/d) - OAD,

insuline (1 inj/d)

12/04/05

04/04/05 V 76 7,7 OAD, insuline (2 inj/d)

Insuline: 4/4/05: IV-pomp, 5/4/05:

4 inj/d -

Insuline 4 injecties per dag

12/04/05

04/04/05 M 68 6,7 Insuline (2 inj/d) Insuline (2 inj/d) 1x nuchter Insuline (2

inj/d) 21/04/05

05/04/05 V 78 6,7 OAD Insuline (4 inj/d) 2x nuchter OAD,

insuline (2 inj/d)

27/04/05

09/04/05 V 62 7,1 OAD, insuline (4 inj/d) Insuline (4 inj/d) 2x nuchter

OAD, Insuline (4

inj/d) 19/04/05

Tabel 4: Profiel diabetespatiënten op cardiologie

10 OAD: Orale Anti-Diabetica

31

De patiënten met een nieuw ontdekte diabetes worden voorgesteld in tabel 5.

Datum opname

Geslacht (M: man/ V: vrouw)

Leeftijd (in jaar)

HbA1c bij opname (in %)

Thuis- therapie

Therapie tijdens verblijf Interventies

Therapie bij

ontslag

Datum ontslag

01/04/05 M 67 6,2 - - - - 12/04/05

06/04/05 V 73 6,7 - - - - 15/04/05

08/04/05 M 86 7,4 - - - - 18/04/05

08/04/05 M 82 6,5 - - - - 12/04/05

Tabel 5: Profiel patiënten met nieuw ontdekte diabetes op cardiologie

Bij opname op cardiologie wordt steeds de HbA1c gemeten. Dit betekent dat

de mate van versuikering (glycosilatie) van het hemoglobine van de rode

bloedcellen wordt gemeten. Aangezien de rode bloedcellen een leven hebben

van ongeveer 120 dagen, kan men aan de hand van deze waarde bepalen of

de diabetespatiënt de laatste maanden al dan niet goed geregeld was. Niet-

diabeten hebben een HbA1c-waarde tussen 4 en 6%. Diabeten zijn goed

gereguleerd met een waarde tot 7 à 7.5 % en redelijk tot 8%. Een goede

HbA1c bij opname betekent een goede regeling thuis. Wanneer een patiënt

met een normale HbA1c tijdens opname een tijdelijke glycemieontregeling

vertoont spreekt men van stress-hyperglycemie. Alle hoogrisico patiënten (zie

hoger) moeten dus worden gescreend op HbA1c.

Alle patiënten met diabetes, met uitzondering van één, waren redelijk geregeld

thuis.

De therapie in het ziekenhuis liep dan volgens de vooropgestelde protocollen.

Een opvolgblad werd steeds bijgehouden per patiënt (zie bijlage 5).

De patiënten met nieuw ontdekte diabetes konden gedetecteerd worden aan de

hand van de glycemiewaarden. Allen hadden ze twee of meermaals een

verhoogde glycemie. Ondanks het niet krijgen van een behandeling werd wel

gestart met een dieet en werd dit vermeld in de brief aan de huisarts.

32

Hieruit kunnen we concluderen dat een behandeling voor diabetespatiënten

goed wordt opgevolgd, terwijl patiënten met een licht verhoogde

glycemiewaarde geen behandeling krijgen, maar dit wel vermeld wordt aan de

huisarts.

3.5 Kosteneffectiviteit Het is binnen het bestek van deze scriptie niet haalbaar om een diepgaande

studie van de kosteneffectiviteit uit te voeren. Ten eerste werd nog niet in kaart

gebracht hoe frequent de verschillende protocollaire handelingen worden

uitgevoerd, en ten tweede zijn er onvoldoende studies om het effect van een

goed glycemiebeleid op de medische resultaten te becijferen. Naar de

kosteneffectiviteit is zeker verder onderzoek nodig.

Als illustratie geven we een idee van de kosten voor de glycemiemetingen.

Daarbij moet opgemerkt worden dat de prijzen sterk kunnen verschillen per

ziekenhuis en per periode. Het zal dus veelal gaan om een schatting.

Bij elke meting worden glucosestrips gebruikt en lancetten om in de vinger te

prikken. Deze kosten respectievelijk 0,413 � en 0,082 � per stuk. De kosten

van de glucosemeter en van het materiaal voor kwaliteitscontrole (bvb. de

controleoplossing) worden niet in rekening gebracht vermits ze voor een groot

aantal metingen gebruikt worden, zodat hun kost per akte verwaarloosbaar is.

Het Onze Lieve Vrouwziekenhuis maakt gebruik van gewone goedkope

glucosemeters (ongeveer 50 � per stuk) en niet van de duurdere ziekenhuis-

glucosemeters met docking-station en automatische transfer van gegevens.

Vervolgens wordt een schatting gemaakt van de tijdsbesteding per patiënt en

de kost aan de verpleegkundigen als gevolg van de vele metingen.

In 2004 waren er ongeveer 146.000 capillaire metingen, uitgevoerd door

verpleegkundigen, dit wil zeggen, ongeveer 400 metingen per dag.

33

Gesteld dat elke capillaire meting vijf minuten in beslag neemt, betekent dit dat

men voor 400 metingen 2000 minuten, hetzij 33 uur per dag besteedt aan het

meten van de glycemie. Dit komt overeen met vier full-time equivalenten.

Wellicht is dit nog een onderschatting, aangezien een capillaire meting het

verzamelen van de benodigdheden, de verplaatsing naar de patiënt, de

eigenlijke meting, en het noteren op een volgblad omvat.

Tevens zijn er twee personeelsleden aanwezig in het labo, die minstens de helft

van hun tijd besteden aan de bedside glucosemetingen: het uitvoeren van de

kwaliteitscontroles, bestellingen, uittesten van nieuwe meters, coördinatie

tussen verpleging en labo, administratie, enzovoort.

Vervolgens is er de kost voor de diabetes care manager. Voorlopig wordt deze

betaald als een gewone verpleegkundige, aangezien het beroep van

diabetesverpleegkundige nog niet officieel werd erkend als bijzondere

beroepsbekwaming. Echter, dit is een job met een grote verantwoordelijkheid

die ook als dusdanig zou moeten vergoed worden. Het is aan de overheid om

daar verandering in te brengen.

In privé-ziekenhuizen zijn de blauwe O.O.B.-barema’s van toepassing. Dit is

het vast deel van het loon en is bij wet bepaald. Het systeem werkt met een

bedrag dat verhoogt in functie van de anciënniteitjaren. Een beginnende

verpleegkundige A1 verdient 22.378,80 � per jaar. Na tien jaar dienst verdient

zij 30.240,48 � bruto per jaar. Een beginnende A2 verpleegkundige verdient

20.649,72 � bruto per jaar en na tien jaar dienst 27.410,64 � bruto per jaar.

Daarbij komen nog eens de onregelmatige prestaties, het dubbel vakantiegeld,

de eindejaarspremie, enzovoort. De totale loonkost komt daardoor op jaarbasis

voor een A1-verpleegkundige op ongeveer 50.000 � en voor een A2-

verpleegkundige op ongeveer 45.000 �. Op basis van deze gegevens komen

we aan de volgende kostenberekening :

- materiaal voor de meting : (0,413 � + 0,082 �) x 146.000 = 72.270 � per jaar

- personeel (stel: 10 jaar anciënniteit, A1-verpleegkundige): 4 gewone

verpleegkundigen + 1 laborant + 1 diabetes care manager = 300.000 � per

jaar

34

Dit vormt in totaal een bedrag van ongeveer 372.000 � per jaar.

Het moet duidelijk zijn dat dit slechts een fractie van de totale kosten voor het

glycemiebeleid is. Bij elke meting dient er ook tijd besteed te worden aan het

nemen van een therapeutische beslissing op basis van een protocol, eventueel

overleg met de arts, en het uitvoeren van de acte. Er zijn ook kosten voor het

materiaal van de behandeling (bijvoorbeeld insulinepompen). Er moet

personeel ingezet worden (diëtisten, diabetesverpleegkundigen) voor het geven

van educatie op diensten, en voor de verzorging van de liaison naar de

eerstelijn. Ook aan het opstellen van protocollen, aan de opleidingen, de

feedback, enzovoort hangt natuurlijk een prijskaartje. De supervisie door de

endocrinologen vraagt ook veel tijd.

Deze aanpak vraagt dus een investering, die evenwel zeker de moeite waard is.

De overheid zou een dergelijke hoog-kwalitatieve diabeteszorg tijdens

hospitalisatie financieel moeten ondersteunen. Momenteel bestaat er geen

vergoeding voor de extra personeelskosten.

35

Conclusie

De prevalentie van diabetes stijgt elk jaar. Vooral type 2 diabetes is vanwege

de huidige levensstijl een ziekte die meer en meer voorkomt.

Wanneer een diabetespatiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis, vraagt dit

een ganse organisatie van de instelling. Zowel voor gekende diabetes, niet-

gekende diabetes en stress-hyperglycemie is een goed beleid nodig.

Immers, studies tonen aan dat de morbiditeit, mortaliteit en opnameduur dalen

wanneer de patiënt goed wordt opgevolgd tijdens de opname.

Deze daling maakt dat men ondanks de meer uitgebreide zorg toch verwacht

dat het beleid kosteneffectief is.

Over hoe de glycemieregeling moet georganiseerd worden, hebben we nog

geen pasklare antwoorden. Er wordt op dit moment (ten onrechte) vrij weinig

onderzoek verricht. Niemand heeft tot nu toe in kaart gebracht wat men als

minimum structuur nodig heeft aan bijvoorbeeld materiaal en personeel om dit

te realiseren en wat de kosten zouden zijn.

In het Onze Lieve Vrouwziekenhuis tracht men een goed beleid te volgen.

Dankzij het werk van het diabetesteam, met in het bijzonder de diabetes care

manager, krijgt iedereen in het ziekenhuis meer kennis rond glucoseregulatie

en tracht men het probleem protocollair aan te pakken. De diabetes care

manager is dan ook onmisbaar in elk ziekenhuis.

Deze scriptie zou kunnen helpen in het duidelijker worden van de grootte van

deze problematiek en is dan ook eerder een poging tot het bewustmaken van

alle gezondheidswerkers over de omvang van het probleem. Verder onderzoek

hieromtrent is zeker nodig.

36

Lijst met illustraties Figuur 1: Relatie tussen hyperglycemie en de algemene gezondheids-

toestand…………………………………………………………………. 4

Figuur 2: Mortaliteitscurve bij patiënten met insuline en de controlegroep

gedurende een vijf jaar durende follow-up……………………………6

Figuur 3: Vergelijking van de bloedglucose na gebruik van een protocol en

na een conservatieve behandeling…………………………………… 12

Tabel 1: Verblijfsduur…………………………………………………………….. 7

Tabel 2: Subcutane insuline injectie versus continue insuline injectie met

betrekking tot DSWI in de VS…………………………………………. 16

Tabel 3: Organisatie van een kwaliteitsbevorderingsysteem………………. 24

Tabel 4: Profiel van diabetespatiënten op cardiologie……………………….. 30

Tabel 5: Profiel van patiënten met nieuw ontdekte diabetes op

cardiologie……………………………………………………………… 31

VIII

Bijlagen

BIJLAGE 1: DEFINITIE HYPERGLYCEMIE VOLGENS DE AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA)

Nuchtere waarden:

• < 100 mg/dL: normale nuchtere waarde • 100 – 125 mg/dL: verzwakte nuchtere waarde • � 126 mg/dL: tijdelijke diagnose van diabetes

Bij OGTT (orale glucose tolerantie test):

• Twee uur postprandiaal: < 140 mg/dL: normale glucose tolerantie • Twee uur postprandiaal:140 – 199 mg/dL: verzwakete nuchtere waarde • Twee postprandiaal: � 200 mg/dL: tijdelijke diagnose van diabetes

IX

BIJLAGE 2: NUCHTER BLIJVEN PROTOCOL (ONZE LIEVE VROUW AALST)

X

BIJLAGE 3: PROTOCOL BIJ OPNAME VAN EEN PATIËNT

1. Meet glycemie bij opname

Onmiddellijke bedside (capillair):

• Bij elke gekende diabetes � dagcurve • In elke acute situatie: als > 140 mg/dL � dagcurve • Bij opstarten van corticoïden (bedside capillair ovv dagcurve minstens

48 uur) • Bij opstarten van enterale op parenterale voeding (bedside capillair

ovv dagcurve) In routinelabo

• Bij alle patiënten ouder dan 40 jaar • Bij een BMI > 35 • Bij hoog cardiovasculair risico

2. Bepaal het HbA1c

Bij wie?

- Bij elke gekende diabeet - Bij patiënt die niet bekend is met diabetes als de glycemie nuchter � 126

mg/dL ligt, of niet nuchter � 180 mg/dL of in acute situatie (myocardinfarct, CVA, IZ) � 140 mg/dL

Wanneer?

- Zo vroeg mogelijk tijdens opname - Indien de vorige waarde ouder is dan zes weken

Waarom?

- Om wanneer de patiënt voordien niet bekend is met diabetes onderscheid te kunnen maken tussen diabetes (verhoogde HbA1c) en stress glycemie (tijdelijke hyperglycemie die verdwijnt na de acute situatie, normale HbA1c)

- Om de behandeling te kunnen aanpassen (bv. personen met diabetes die een hoge HbA1c heeft onder maximale dosis orale anti-diabetica komt beter op insuline)

Interpretatie: normaalwaarde 4-6%, hoger = diabetes

3. Vraag diabetes dieet aan 4. Noteer de glycemiewaarden op het standaard volgblad!

XI

Bijlage 4: Vragenlijst voor het opmaken van een profiel van de diabetespatiënt op cardiologie PERSONALIA Opnamenummer: Datum opname: Reden van opname: Leeftijd: jaar Geslacht: man / vrouw Afdeling: A1 / A3 / B1 Soort diabetes: Gekende diabetes / Nieuw ontdekte / Stress-glycemie HbA1c bij opname: % Thuistherapie: Dieet OAD Insuline � 3 injecties per dag

2 injecties per dag 1 injectie per dag

VERBLIJF

Tijdens verblijf: OAD Insuline:

IV-pomp � 3 injecties per dag

2 injecties per dag 1 injectie per dag

Reden van therapiewissel: Interventies (nuchter?, …):

ONTSLAG Datum ontslag: Ontslagtherapie: OAD

Insuline: � 3 injecties per dag 2 injecties per dag 1 injectie per dag

Zorg bij ontslag: zelfzorg / partner – derde / thuisverpleging

XII

Bijlage 5: Opvolgblad in het ziekenhuis

XIII

Bibliografie

Bhattacharyya, A., Kaushal, K., Dornan, T.L. (2002). Glucose control in in-

patients. Diabetic Medicine, 19, 4-7.

Bloomgarden, Z.T. (Augustus 2004). Inpatient Diabetes Control: Rationale.

Diabetes Care, 27(8), 2074-2080.

Bloomgarden, Z.T. (september 2004). Inpatient Diabetes Control. Approaches

to treatment. Diabetes Care, 27(9), 2272-2277.

Campbell, K.B., Braithwaite, S.S. (2004). Hospital Management of

Hyperglycemia. Clinical Diabetes, 22(2), 81-88.

Capes, S.E., Hunt, D., Malmberg, K., Gerstein, H.C. (Maart 2000).

Stresshyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction

in patients with and without diabetes: a systematic overview, The Lancet,

355, 773-778.

Capoccia, K.L., Hirsch, I.B. (2004). Inpatient insulin therapy: translating

research into practice. International Diabetes Monitor, 16(3), 1-7.

Cavan, D.A., Hamilton, P., Everett, J., Kerr, D. (2001). Reducing Hospital

Inpatient Length of Stay for patients with diabetes. Diabetic Medicine, 18,

162-164.

Clement, S., Braithwaite, S.S., Magee, M.F., Ahmann, A., Smith, E.P., Schafer,

R.G., Hirsch, B. (Februari 2004). Management of Diabetes and

Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care, 27(2), 553-591.

XIV

Davidson, M.B., Dulan, S., Duran, P., Bazargan, M. (September 2004). Indirect

Support for the Use of Supplemental Insulin in Hospitalized Insulin-Requiring

Diabetic Patients. Diabetes Care, 27(9), 2260-2261.

Davies, M., Dixon, S., Curriet, C.J., Davis, R.E., Peters, J.R. (2001). Evaluation

of a Hospital Diabetes Specialist Nursing Service : a Randomized Controlled

Trial. Diabetic Medine, 18, 301-307.

Demarest, S., Van der Heyden, J., Gisle, L., Buziarsist, J., Miermans, P.J.,

Sartor, F., et al (2001). Gezondheidsenquête door middel van Interview.

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie,

IPH/EPI Reports 2002; 25.

Furnary, A.P., Zerr, K.J., Grunkemeier, G.L., Starr, A. (Februari 1999).

Continuous Intravenous Insulin Infusion Reduces the Incidence of Deep

Sternal Wound Infection in Diabetic Patients after Cardiac Surgical

Procedures. The Annals of Thoracic Surgery, 67(2), 352-362.

Gemmel, P., Bourgonjon, F. (2002). Het operatiekwartier: knooppunt of

knelpunt? Management in de gezondheidszorg. Diegem: Kluwer

Goldberg, P.A., Siegel, M.D., Sherwin, R.S., Halickman, J.I., Lee, M., Bailey,

V.A., et al (februari 2004). Implementation of a Safe and Effective Insulin

Infusion Protocol in a Medical Intensive Care Unit. Diabetes Care, 27(2),

461-467.

Harris, M.I., Flegal, K.M., Cowie, C.C., Eberhardt, M.S., Goldstein, D.E., Little,

R.R., et al (1998). Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and

impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Helath and

Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care, 21, 518-524.

XV

Hogan, P., Dall, T., Nikolov, P. (2003). American Diabetes Association:

Economic costs of diabetes in the U.S. in 2002. Diabetes Care, 26, 917-

932.

International Diabetes Federation, 2003. Diabetes Atlas, 2, (www.idf.org/e-

atlas).

Koproski, J., Pretto, Z., Poretsky, L. (Oktober, 1997). Effects of an intervention

by a Diabetes Team in Hopsitalized Patients with Diabetes. Diabetes Care,

20(10), 1553-1555

Kringsley, J.S. (Augustus 2004). Effect of an Intensive Glucose Management

Protocol on the Mortality of Crtitically Ill Adult Patients. Mayo Clinic

Proceedings, 79(8), 992-1000.

Levetan, C., Passaro, M.D., Jablonski, K.A., Ratner, R.E. (1999). Effect of

physician specialty on outcomes in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care,

22, 1790-1795.

Levetan, C., (2000), Controlling Hyperglycemia in the Hospital: A Matter of Life

and Death. Clinical Diabetes, 18(1), 17-24.

Levetan, C., (2003). Hospital management of Diabetes. Current Opinion in

Endocrinology & Diabetes, 10, 109-114.

Malmberg, K. (1997). Prospective randomised study of intensive insulin

treatment on long term survival after acute myocardial infarcion in patiens

with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose

Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group, BMJ, 314, 1512-

1515.

XVI

Mooy, J., Grootenhuis, P., De Vries, H., et al (1995). Prevalence and

determinants of glucose intolerance in a Dutch Caucasion population. The

Hoorn Study. Diabetes Care, 18, 1270-1273.

Nobels, F., Van Crombrugge, P., Van Den Berghe, G. (2004).

Bloedglucosecontrole tijdens ziekenhuisopname. Onder redactie van R.J.

Heine en dr. C.J. Tack, Handboek Diabetes Mellitus (p. 121-129), ISBN

905898 0618.

Nobels, F., Beckers, F., Bailleul, D., De Schrijver, P., Sierens, L., Van

Crombrugge, P. (2004). Feasibility of a quality assurance programme of

bedside blood glucose testing in a hospital setting: 7 years’ experience.

Diabetic Medicine, 21, 1288-1291.

Norhammar, A., Tenerz, A., Nilsson, G., Hamsten, A., Efendic, S., Ryden, L.,

Malmberg, K. (Juni, 2002). Glucose metabolism in patients with acute

myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a

prospective study. The Lancet, 359, 2140-2144.

Pomposelli, j. Baxter, J., ea, (1998). Early postoperative glucose control

predicts nosocomial infection rate in diabetes patients. Journal of Parenter

Enteral Nutrition. Vol. 22, 77-81

Queale, W.S., Seidler, A.J., Brancati, F.L. (maart 1997). Glycemic control and

Sliding Scale Insulin Use in Medical Inpatients with Diabetes Mellitus. The

Archives of Internal Medicine, 157, 545-552.

Trence, D.L., Kelly, J.L., Hirsch, B. (2003). The Rationale and Management of

Hyperglycemia for In-Patients with Cardiovascular Disease: Time for

Change. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 88(6),

2430-2437.

XVII

Umpierrez, G.E., Isaacs, S.D., Bazargan, N., You, X., Thaler, L.M., Kitabchi,

A.E. (maart 2002). Hyperglycemia: An independent marker of In-Hospital

Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes. The Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism. 87(3), 978-982.

Van den Berghe, G., Wouters, P., Weekers, F., Verwaest, C., Bruyninckx, F.,

Schetz, M., Vlasselaers, D., Ferdinande, P., Lauwers, P., Bouillon, R.

(November, 2001). Intensive Insulin Therapy in Critically ill Patients. The

New England Journal of Medicine, 345(19), 1359-1367.

Van den Berghe, G, (Augustus 2004). Tight Blood Glucose Control With Insulin

In “Real-Life” Intensive Care. Mayo Clinic Proceedings, 79(8), 977-978.