Management of Bleeding Following Major Trauma: An Updated European Guideline
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Transcript of Management of Bleeding Following Major Trauma: An Updated European Guideline
Agentes farmacológicos
Antifibrinoliticos
• La evidencia apoya su uso en cirugía electiva y cardiaca• Se propone que estos efectos son transferibles -
Recomendación Grado 2C• No se recomienda el uso de aprotinina se ha asociado
con enfermedad renal y aumento de la mortalidad• Seguimiento de la fibrinólisis en todos los pacientes que
se les administren antifibrinolíticos Grado 1B
• Acido Tranexamico– Dosis de 10 a 15 mg / kg seguida de una infusión de
1 a 5 mg / kg
• Acido aminocaproico •100 a 150 mg / kg seguida de 15 mg / kg / h
Realizar tromboelastograma para seguimiento Grado 2C
El ácido tranexámico
• Trans-4-aminomethylcyclohexane- 1-carboxílico• Análogo sintético de lisina; inhibidor competitivo de la
plasmina y de plasminógeno• Se distribuye en todos los tejidos y la vida media 120 mt• sugerido que una dosis de 10 mg / ml se requiere para
inhibir la fibrinolisis• 10 mg / kg seguida de 1 mg / kg por hora• reducir la pérdida sanguínea en la cirugía cardíaca • Bolos de hasta 5 g por paciente sin efectos deletereos
Acido aminocaproico
• Análogo sintético de lisina 10 veces menor potencia • Dosis de carga de 150 mg / kg seguida de infusión
continua 15 mg / kg / h• Vida media es de 60 a 75 minutos adm en infusión
continua • Los beneficios de los antifibrinolíticos
– Pacientes con grandes sangrados, inhibir la fibrinolisis disminuye el sangrado
Causa de muerte
• El riesgo de trombosis se aumento con el uso de los análogos de la lisina tranexámico y ε-aminocaproico
• Revisión Cochrane de antifibrinolíticos cita 8.000 pacientes que reciben análogos de la lisina y demostró aumento en eventos trombóticos
• Los análogos de lisina se excretan por vía renal• Ajustarlos en falla renal
Factor VII activado recombinante
• Su uso se considerará si el sangrado importante persiste Grado 2C
• rFVIIa no es un tratamiento de primera línea para el sangrado y sólo será efectiva una vez que las fases iniciales del sangrado han sido controlados.
• Una vez la hemorragias graves se detenga, rFVIIa puede ser útil para inducir la coagulación en áreas pequeños
• Corrección de la acidosis grave, hipotermia y la hipocalcemia
• Debido a que rFVIIa actúa en la coagulación del propio paciente a través de la unión directa a las plaquetas activadas pH y la temperatura corporal debe ser normales
• Seguimiento del calcio ionizado • Estudios demuestran que si puede usarse en trauma• Si se utiliza rFVIIa se debe informar que se está
utilizando fuera de las indicaciones aprobadas (off-label use)
• rFVIIa pueden aumentar el riesgo de complicaciones tromboembólicas
Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M,Kluger Y: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleedingcontrol in severely injured trauma patients: two parallel randomized,placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005, 59:8-15,discussion 15-18.
• Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo eficacia del rFVIIa en Trauma cerrado o penetrante
• T contundentes sobrevivieron por más de 48 horas• rFVIIa 200 mg / kg, después de haber recibido ocho
unidades de glóbulos rojos, y una segunda y tercera dosis de 100 mg / kg una tres horas más tarde– Reducción de la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos
• Dosis debatible• Menor incidencia de SDRA
Concentrado de complejo de protrombina
• Se recomienda el uso de la concentrado de complejo de protrombina para revertir anticoagulantes orales dependientes de vitamina K (Grado 1B)
• Solo estudiado en hemofilia o para la rápida reversión de los antagonistas orales de vitamina K
• Población mas vieja • Riesgos
– Trombosis venosa y arterial
Desmopresina
• No se recomienda el uso de desmopresina deforma rutinaria en el paciente con trauma Grado 2C
• La desmopresina se considera en hemorragia microvascular refractaria, paciente con inhibidores de las plaquetas, Grado 2C
• 1-deamino-8-D-arginina, mejora la adherencia y agregación de plaquetas
• Inicialmente usada en enfermedad de von Willebrand
• 1986, primer estudio publicado: desmopresina reduce sangrado después de la cirugía cardiaca en un 30%
• Estudios posteriores mostraron resultados controvertidos
• Dos meta-análisis demostraron tendencia a reducir la pérdida de sangre y los requerimientos de transfusión de sangre
• Complicaciones tromboembólicas de este medicamento procoagulante
• Ozal y sus colegas describen aumento de 2,4 veces en el riesgo de infarto con desmopresina
• Los pacientes pueden beneficiarse de la desmopresina sihan sido tratados con inhibidores de las plaquetas
• No hay estudios en trauma.
Antitrombina III
• No se recomienda el uso de concentrados de anttitrombina en el tratamiento de la hemorragia por trauma (Grado 1C).
• Esta indicada en deficiencia adquirida o heredada de antitrombina– Coagulopatía de consumo – Tiene mayor indicacion el PFC
• Los estudios clínicos de antitrombina se concentran en el trauma cerrado severo y en cuidados intensivos no han demostrado beneficio