Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca...

32
Management nádorové boles 2017 Ondřej Sláma Masarykův onkologický ústav

Transcript of Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca...

Page 1: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Management nádorové bolesti 2017

Ondřej Sláma

Masarykův onkologický ústav

Page 2: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Léčba nádorové bolesti v roce 2017 Něco nového?

• Žádné nové léky a lékové formy• Žádné nové „průlomové“ studie

•Větší porozumění pro fenomén nádorové bolesti •Nádorová bolest jako chronická bolest (měsíce – roky)•Drobné lékové „vychytávky“

Page 3: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Osnova

•Hodnocení bolesti• Farmakoterapie bolesti• „Problematické“ užívání opioidů •Kanabinoidy• Závěr

Page 4: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Hodnocení bolesti

• Nádorová bolest je téměř vždy „totální bolest“ (bio-psycho-socio-spirituální fenomén)

• Intenzita bolesti („jak moc“ to bolí) závisí na řadě faktorů

• Vliv bolesti na pacientův život (interference) – pohyb, spánek, jídlo, práce, radost ze života

Page 5: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Práh bolesti a tolerance bolesti

• Práh bolesti: kdy začnu vnímat určitý podnět jako bolestivý (neurofyziologický parametr)

• Tolerance bolesti: schopnost žít s bolestí (jako moc mi bolest „vadí“)

V paliativní medicíně aktivně ovlivňijeme intenzitu bolesti i toleranci bolesti

Page 6: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

57 letý pacient s pokročilým nádorem slinivky břišní udává „velmi silnou bolest“ (9/10)

Pacient A Pacient B Pacient C Pacient DNocicepce ++++ ++ ++ ++

Deprese + + +++ 0Úzkost + + ++++ +++Delirium 0 ++++ 0 0Chemický coping

0 + 0 ++++

„Bolest 9/10“ může znamenat u různých pacientů něco velmi rozdílného a může tudíž vyžadovat velmi rozdílné intervence

Page 7: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Co znamená „dobře zmírněná“ bolest?

• Bolest zmírněná na intenzitu, která je pro pacienta dobře snesitelná • Úplné bezbolestnosti (0/10) dosáhneme pouze výjimečně• Většina pacientů 0/10 neočekává • Důležitou součástí léčby bolesti je stanovení cílů léčby a péče

(individualizovaný přístup)• Budit realistická očekávání

Page 8: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Farmakoterapie bolesti 2017

• Je podobná jako byla v roce 2016, 2015 a….

• Přesto několik drobných změn

Page 9: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Analgetický žebříček WHO (1986)

Page 10: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Neopioidní analgetika

• Paracetamol: při dlouhodobém podávání max. 3000 mg/den• Metamizol : má smysl dávku zvyšovat až do 4000 mg/den (Novalgin 2-2-2-2, Algifen

4x50 kapek)

• Nesteroidní antiflogistika• Ibuprofen do 2400 mg/den• Naproxen do 1500 mg/den• Diclofenac 150 mg/den• Přidání neopioidních analgetik u pacienta již léčeného opioidy zlepší kontrolu bolesti

cca u 40% pacientů (např. kostní bolest a maligní rány) –vždy jako terapeutický pokus (pokus-omyl)

Page 11: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Slabé opioidy

Tramadol (duální efekt: slabý opioidní agonista+ inhibitor reuptaku S+NA)• Max. „rozumná“ dávka 300 mg i.v./s.c., 400-600 mg p.o.• Kombinace se silnými opioidy může být racionální

Codein ( v kombin.preparátech)

Dihydrocodein (DHC): drahé, nemá přednosti před tramadolem.

Page 12: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Včasný přechod na silné opioidy

• Někteří autoři argumentují, že „ slabé opioidy“ jsou v léčbě nádorové bolesti zbytečné

• Formální evidence (EBM) pro použití slabých opioidů je skutečně nízká

Page 13: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

N= 240 N=118 N=122

Tramadol 200 mg + Paracetamol 1950 mg vs. Morfin 30 mg/denCodein 150 mg + Paracetamol 1500 mg

Page 14: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano
Page 15: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

• U pacientů léčených pro středně silnou nádorovou bolest nízkými dávkami morfinu bylo dosaženo lepší léčebné odpovědi při menším výskytu nežádoucích účinků než při léčbě slabými opioidy a neopioidními analgetiky.

• U středně silné až silné nádorové bolesti je často vhodné „přeskočit“ 2. stupeň analgetického žebříčku a zahájit malou dávkou silných opioidů.

Page 16: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Silné opioidy

• Jsou v základní lékovou skupinou pro léčbu silné (+středně silné nádorové bolesti)• Morfin• Hydromorfon• Oxycodon (+Oxycodon/Naloxon)• Fentanyl (TTS, TMF)• Buprenorfin (TDS)• Tapentadol

Page 17: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

…silné opioidy

• Při ekvianalgetických dávkách srovnatelné nežádoucí účinky (určité rozdíly)• Individuální variabilita: léčba opioidy má vždy charakter terapeutického

pokusu (pokus-omyl)

Významné lékové interakce opioidů • Farmakodynamické (např. riziko ↑sedace při podávání opi+benzo)• Farmakokinetické (často na ně nemyslíme)

Page 18: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Farmakokinetické interakce

• Fentanyl , oxycodon a buprenorfin jsou metabolizovány (deaktivovány) na izoenzymu CYP 3A4 cytochromu P450 v játrech.

• Induktory izoenzymu CYP 3A4 „snižuji klinický účinek“ substrátů• Inhibitory izoenzymu CYP 3A4 „zvyšují klinický účinek“ substrátů

• Silným induktorem CYP 3A4 je dexametazon (a další kortikoidy)• Silným inhibitorem CYP 3A4 je např. claritromicin, amiodaron,

verpamil

Page 19: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Dexametazon a opioidyKlinicky rizikové situace

• Fentanyl a oxycodon a buprenorfin u pacientů s mozkovými nádory a metastázami a míšní kompresí (manipulace s dávkami kortikoidů významně ovlivňují analgetický účinek)

• Rotace opioidů u pacientů pacientů léčených dexametazonem (při přechodu na morfin a hydromorfon nutno výrazně redukovat dávku)

• Morfin a hydromorfon nejsou tímto způsobem eliminovány -mají nejméně významných lékových interakcí (DDI)

• Role klinického farmakologa v týmu

Page 20: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Kombinace opioidů• Klasická poučka „Opioidy se nesmí kombinovat“

• Genový polymorfismus opioidních receptorů mí, kappa, delta (každý má individuální receptorový „make up“)

• Jednotlivé opioidy působí na různé subpopulace receptorů

• Kombinované ovlivnění by mohlo mít synergický efekt

• Existují pro to důkazy?

Page 21: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

N= 100Morfin/oxycodon (3/2) vs. morfin vs. oxycodon v léčbě bolesti po operaci halux valgus

Výsledky• Srovnatelný analgetický účinek

• Výrazně méně nežádoucích účinků při duální analgezii

Page 22: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

The Addition of Tramadol as a Second Opioid May Improve Pain Relief in Severe Osteoarthritis: A

Prospective Study (Pain Practice 2010)Luigi Di Lorenzo, Calogero Foti, Alfonso Maria Forte, Enzo Palmieri, Rita Formisano, Abraham Vatakencherry, Marco Pappagallo

Pacienti se silnou bolestí při coxartoze (n= 74)

Skupina A: silný opioid v monoterapii (fentanyl TTS, Oxycodon) Skupina B: silný opioid +tramadol 150 mg/den

Celková dávka opioidu potřebná k dosažení snížení intenzity bolesti ≥ 50%Skupina A 120 mg ME Skupina B 95 mg ME P= 0,02

Page 23: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Improved Cancer Pain Treatment Using Combined Fentanyl-TTS and Tramadol (Pain Practice 2007)Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano Coaccioli MD, Giustino Varrassi MD

Pacienti s nádorovou bolesti při pokročilém onemocnění (N=70)• Rameno F: fentanyl TTS• Rameno T: fentanyl TTS + tramadol p.o.

• Dávka opioidu potřebná k uspokojivé kontrole bolesti • Rameno F: fentanyl TTS 85ug/h (12 pacientů ≥ 100ug/h)• Rameno T: fentanyl TTS 50ug/h (0 pacientů ≥ 100 ug/h) + tramadol 200 mg p.o. . p=

0,01• NÚL byly srovnatelné

• Kombinace fentanylu TTS a tramadolu dosahuje kontroly bolesti při celkově nižších dávkách opioidů

Page 24: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Kombinace opioidů

• Velmi zajímavý koncept• Evidence zatím pouze částečná • Tramadol v kombinaci se silným opioidem nebo jako záchranná

medikace k silnému opioidu může být zajímavý• Kombinace 2 silných opioidů ke zvážení v situaci rychle eskalace

dávky a nutnosti vyšších dávek silných opioidů (Fentanyl TTS≥ 100ug + Oxycodon, Morfin)

• Vždy se jedná o individuální terapeutický pokus

Page 25: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Průlomová bolest

• Epizody silné bolesti u pacientů s dobře nastavenou bazální opioidní medikací • Velmi heterogenní fenomén (intenzita, charakter, délka, frekvence)

Základní strategie

1. Optimalizace pravidelné medikace

2. Záchranná medikace (musí „ kopírovat“ dynamiku bolesti)• IR neopioidní analgetika• IR opioidy (morfin s.c., p.o, tramadol s.c., i.v., p.o.) • Transmukozní fentanyly (individuální dávka – titrace vždy?)

Page 26: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Riziko abuzu a adikce

• Klasický paliativní názor „ riziko lékové závislosti na opioidech je u paliativních onkologických pacientů zanedbatelné a navíc je klinicky/eticky irelevantní“

ALE• Nádorová onemocnění jsou častěji chronická onemocnění• Pacienti žijí „s opioidy“ déle (často roky)• Koncept „problematického užívání opioidů“ (problematic opioid use)• Misuse vs. Abuse vs. Adikce• Klinicky významné u 10-15% pacientů (Dale 2016)

Page 27: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

…riziko abuzu a adikce

V kontextu onkologické paliativní péče je nejvýznamnější formou „problematického užívání opioidů“ :

• Nadměrné užívání TMF nebo morfinu IR u nesprávně managerované průlomové bolesti• „Chemický coping“ (opioidy podávané na celkovou rozladu a frustraci)

Page 28: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

• 30% onkologických pacientů po úspěšné onkologické léčbě trpí bolestí, 15% potřebuje pravidelnou analgetickou medikaci.• 5-10% „vyléčených“ onkologických pacientů užívá pravidelně opioidy • Skríning rizika abusu• Komplexní přístup k léčbě bolesti (podobně jako u nenádorové

bolesti)

Page 29: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Léčebné konopí a nádorová bolest

• Kanabinoidní systém moduluje vnímání bolesti, úzkost, spánek

• Endokanabinoidy vs. fytokanabinoidy

• Účinek fytokanabinooidů je vyvolán komplexním působením kanabinoidů (např. THC/CBD) + terpenoidy a flavonoidy („entourage efect“)

Page 30: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

..léčebné konopí a nádorová bolest

• Izolované molekuly (THC tbl.) – minimální efekt• Extrakt z konopí (např. SATIVEX) klinicky významný efekt u nádorové

bolesti (RCT)• Léčebné konopí (listy, květy) – soubory pacientů, velmi povzbudivé

kazuistiky

• Problém: indikace, složení, dávka, způsob aplikace, rizika dlouhodobého užívání, legislativa

Page 31: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

Léčba nádorové bolesti 2017

• Komplexní zhodnocení bolesti • Komplexní zhodnocení pacienta• Stanovení léčebného plánu (cíle léčby, definice „úspěchu“)• „Chytrá“ farmakoterapie (základní i průlomová bolest)• V rámci pravidelného kontaktu s pacientem systematický skríning

rizikového užívání • Komplexní paliativní podpora

Page 32: Management nádorové bolesti 2017 · Authors: Franco Marinangeli MD, Alessandra Ciccozzi MD, Luca Aloisio MD, Antonello Colangeli MD, Antonella Paladini MD, Chiara Bajocco MD, Stefano

..léčba nádorové bolesti 2017

U naprosté většiny onkopacientů jsme v ČR v

roce 2017 schopni poměrně snadno dostupnými

prostředky bolest zmírnit na dobře snesitelnou míru