Maláska J., Brno...II. světová válka, 7. prosince 1941 první série 7 pacientů s těžkými...
Transcript of Maláska J., Brno...II. světová válka, 7. prosince 1941 první série 7 pacientů s těžkými...
Albumin - up to date 2012
Maláska J., Brno
II. světová válka, 7. prosince 1941
první série 7 pacientů s těžkými popáleninami
Case 4.—A 20-year-old man was admitted to Walter Reed General
Hospital, Washington, D.C., in May 1941, 16 hours after he had sustained
bilateral compound comminuted fractures of the tibia and fibula, fractures of
five ribs; and associated pleural damage, pneumothorax, and subcutaneous
emphysema. He was confused and irrational, with a blood pressure of 76/30
mm. Hg. After he had been given two units of albumin (each approximately
25 gm.), over a 30-minute period, the pressure rose to 106/70 mm. Hg, and
two hours later, after insertion of a Kirschner wire, reduction of one of the
fractures, and application of a cast, it was 130/80 mm. Hg. Over the next 12
hours, the patient received 1,250 cc. of fluid by mouth and 1,000 cc. of
physiologic salt solution subcutaneously. The systolic pressure remained
above 130 mm. Hg during this period, with occasional elevations to 150 mm.
Hg. There was no evidence of circulatory failure at any time after the
administration of the albumin.
http://history.amedd.army.mil/tool
s/search/search.cfm
http://cs.wikipedia.org/wiki/Soubor:Attack_on_Pearl_Harbor_Japanese_planes
_view.jpg
Albumin u kritického pacienta
I. funkce objemová
II. funkce sekundární I. transportní
II. neutralizace ROS a modulace NO
III. pufrovací – zejména v extravaskulární prostoru –
jediný pufrovací protein
Objemová funkce alb
• Mw cca 66 kDa
• váže cca 18 ml H2O /g albuminu
• albumin ≈ 50-60% plazmatických proteinů
≈ 80% intravaskulárního COP
Sekundární funkce
1. cysteinové zbytky
hlavní extracelulární antioxidant
vazba s NO → S – nitrothioly -
neutralizuje efekt NO
2. doména I., II. • vazba a transport důležitých
molekul (hormony, léky, bilirubin, Ca, Mg, etc.)
3. imidazolová rezidua 16 histidinových imidazolových
residuí
funkce pufrovací
při pH> 6,75 mohou akceptovat nebo uvolnit H+
Hypoalbuminémie u kriticky nemocných
P. Caironi, 2008
1. snížení absolutního množství
2. alterace metabolismu H2O
3. redistribuce do interstesticiálního
prostoru
Hypoalbuminémie u kriticky nemocných
Observační studie:
• silná korelace mortality pacientů s hladinou albuminu!
• epifenomén x kauzální souvislost?
Klinické situace pro použití albuminu
1. korekce hypovolémie – časná fáze
2. korekce hypoalbuminémie – pozdní fáze
• prospektivní, randomizovaná, zaslepená studie
• 16 ICU (Austrálie, Nový Zéland)
• intravaskulární tekutinová resuscitace s • 4% albuminem (intervenovaná skupina)
• 0,9% NaCl (kontrolní skupina)
• celkem 6997 pacientů
• primární cíl: 28-denní mortalita
N Engl J Med 2004, 350:2247-56
1
Kraniotrauma
Těžká sepse
...podání albuminu může snížit riziko úmrtí....
2
Kritika:
•heterogenní populace
•málo pacientů
(1) crystalloids only
(2) hypooncotic colloids (gelatins and/or
4% albumin) with or without crystalloids, but not
receiving hyperoncotic colloids
(3) artificial hyperoncotic colloids (dextrans and/or
hydroxyethylstarches) with or without crystalloids
or hypooncotic colloids but no receiving
hyperoncotic albumin
(4) hyperoncotic (20–25%) albumin with or without
crystalloids or other colloids
Mezinárodní, prospektivní,
observační kohortová studie
1013 pacientů s šokem,
vyžadující tekutinovou resuscitaci
na ICU
Kritika:
metaanalýza zahrnovala i studie z
roku 1983 Rackow et al (vysoké
Vt, Hb 100g/l)
Nové studie s albuminem
1. ALBIOS study. NCT00707122. The Efficacy of Albumin Administration for
Volume Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock–the
ALBumin Italian Outcome Sepsis study
2. EARSS study. NCT00327704. Early Albumin Resuscitation During Septic
Shock.
3. CRISTAL. NCT00318942 Colloids Compared to Crystalloids in Fluid
Resuscitation of Critically Ill Patients: A Multinational Randomised Controlled
Trial
4. PRECISE. Fluid Resuscitation in Early Septic Shock that will compare the
effectiveness of 5% albumin vs normal saline on 90-day mortality (PRECISE)
1
L. Gattinoni, ISICEM 2012
L. Gattinoni, ISICEM 2012
L. Gattinoni, ISICEM 2012
...At the moment we are in the process of finally locking the DB. We hope to
have the final results for the next ESICM conference...
Intervenovaná skupina: Albumin 20% 20g/8H 3 dny
Kontrolní skupina: FR 100 ml/8H 3 dny
Prospektivní, multicentrická, randomizovaná, nezaslepená studie
Po objemové resuscitaci k prevenci hypoalbuminémie
Primární cíl: 28-denní mortalita
Pr J.P. Mira and Dr J.
Charpentier 2
To determine whether the early
administration of albumin as an
expander and antioxidant would
improve survival on the 28th day for
septic shock patients.
http://www.critcaresymposium.co.uk/site/assets/2011/slides/Pro_con1/prof.Annane_2.pdf
reported at the ISICEM 2011 meeting
CRISTAL NCT00318942
Arms Assigned Interventions
Active Comparator: 1
Crystalloids, any type of Crystalloids
including isotonic or hypertonic saline,
Ringer Lactates either modified or not
Drug: Crystalloids
Isotonic or hypertonic saline or Ringer
Lactate or any other crystalloids, at the
necessary dose to restore hemodynamic
for all ICU stayDrug: Crystalloids
Any crystalloids given for correction of
hypovolemia during all ICU stay
Experimental: 2
Colloids, including albumin, gelatines,
starch any other synthetic colloids
Drug: Colloids
Gelatines, Albumine, Starch, or any other
colloids, at the necessary dose to restore
hemodynamic (starch cumulative daily
dose should not exceed 35/40 ml/kg), for
all ICU stayDrug: Colloids
Any colloids given for correction of
hypovolemia during all ICU stay
Kritika:
•design studie
•běží od roku 2005! http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00318942
3
PRECISE. Fluid Resuscitation in Early Septic Shock that
will compare the effectiveness of 5% albumin vs normal
saline on 90-day mortality (PRECISE)
4
J Crit Care. 2012 Jun;27(3):317.e1-6. Epub 2011 Dec 15.
Fluid Resuscitation with 5% albumin versus Normal Saline in Early
Septic Shock: a pilot randomized, controlled trial.
McIntyre LA, Fergusson DA, Cook DJ, Rowe BH, Bagshaw SM,
Easton D, Emond M, Finfer S, Fox-Robichaud A, Gaudert C,
Green R, Hebert P, Marshall J, Rankin N, Stiell I, Tinmouth A,
Pagliarello J, Turgeon AF, Worster A, Zarychanski R; Canadian
Critical Care Trials Group.
feasibility study
Akutní fáze ~ objemová náhrada
spíše 4% albumin
Těžká sepse: může ↓mortalitu (SAFE study)
Kraniotrauma: ↑ mortalitu (SAFE study)
Obecná populace kriticky nemocných:
•neovlivňuje mortalitu
•bezpečné
•CAVE farmakoekonomika!
Pozdní fáze ~ substituce albuminu
spíše 20% albumin
Těžká sepse:
•Může ↑ mortalitu (CRYCO) study – problémy s designem studie
•bez vlivu na mortalitu (EARSS) – nebyla ale zatím publikována
Obecná populace kriticky nemocných:
•cíl dosažení negativní bilance tekutin:
•zejména pacienti s otoky a hypoalbuminémií
•max. dávka cca 60 g/den
•ARDS pacienti (zlepšení P/F) Martin, CCM, 2005; 33:1681-1687
•ALI (PAL treatment – PEEP, albumin, Lasix) Cordemans, Ann Intensive Care. 2012, S15.
Epub 2012 Jul 5