MALPOSISI DAN MALPRESENTASI

Levina Septembera11.2014.014

Kepaniteraan Klinis Obgyn dan Ginekologi RS. Harapan DepokFakultas Kedokteran UKRIDA

DEFINISI

• Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks• Malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap pelvis dengan

oksiput sebagai titik referensi

ANATOMI

• Tulang Panggul :1. Gynecoid2. Android3. Anthropoid4. Platypelloid

ANATOMI

ANATOMI

• Dasar panggul 1. Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma

urogenitale, dan lapisan-lapisan otot yang ada diluarnya.2. Diafragma pelvis terbentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus

koksigeus.3. Diafragma urogenitalis yang menutup arkus pubis dibentuk oleh

aponeurosis muskulus transverses perinei profundus dan muskulus tranversus superfisialis.

ANATOMI

4. Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh : m. Bulbokavernosus (melingkari genital eksterna), m. Perinea transversus superfisialis, m. iskhiokavernosus, dan m. Sfingter ani eksternus.

Fungsi otot- otot tersebut adalah :1. m. Levator ani : menahan rectum dan vagina turun ke bawah2. M. Sfingter ani eksternus diperkuat oleh m. Levator ani menutup anus3. M. Bulbokavernosus : mengecilkan introitus vagina disamping

memperkuat fungsi m. Sfiner vesika internus (otot polos).

ANATOMI ALAT GENITAL

ANATOMI VAGINA

ANATOMI UTERUS

ANAMNESIS

• Identitas pasien• Keluhan utama• Riwayat penyakit sekarang• Riwayat penyakit terdahulu• Riwayat menstrulasi• Riwayat perkawinan• Riwayat kehamilan sekarang

PEMERIKSAAN UMUM

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan Obstetri

Keadaan umumKesadaran

Tanda-tanda vital

InspeksiPalpasi (leopold)

perkusi

PEMERIKSAAN LEOPOLD

Leopold I• Cara pemeriksaan : kedua tangan diletakan pada bagian atas uterus

dengan mengikuti bentuk uterus. Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerak janin.• Hasil : kepala janin yang di fundus (palpasi teraba bagian bulat, keras,

dan dapat digerakkan). Bokong yang terletak di fundus, meraba suatu bentuk yang tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan, serta fundus terasa penuh. Letak lintang, fundus terasa kosong

LEOPOLD II

• Untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus.• Pemeriksaan : Kedua telapak tangan diletakkan pada kedua sisi perut,

dan dilakukan tekanan yang lembut tetapi cukup dalam untuk meraba dari kedua sisi dan tentukan pada sisi mana terletak punggung, lengan dan kaki.• Hasil : bokong janin akan teraba sebagai suatu benda yang keras pada

beberapa bagian lunak dengan bentuk teratur, kaki, lengan dan lutut bagian – bagian kecil yang tidak teratur mempunyai banyak tonjolan serta dapat bergerak dan menendang

LEOPOLD III

• Untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah.• Cara pemeriksaan : lutut ibu dalam posisi fleksi, raba dengan hati-hati

bagian bawah abdomen pasien tepat diatas simfisis pubis. • Hasil : janin dapat digerakkan kearah cranial ibu, maka bagian

terbawah dari janin belum melewati pintu atas panggul. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi, maka kepala sudah “engaged” bila tidak dapat diraba adanya kepala atau bokong, maka letak janin adalah melintang.

LEOPOLD IV

• untuk menentukan presentasi dan “engangement”.• Cara pemeriksaan : Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu. Kedua

lutut ibu masih pada posisi fleksi. Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan coba untuk menekan kearah pintu atas panggul• Hasil : pada dasarnya sama dengan pemeriksaan Leopold III, menilai

bagian janin terbawah yang berada didalam panggul dan menilai seberapa jauh bagian tersebut masuk melalui pintu atas panggul

BIDANG HODGE

PEMERIKSAAN PENUJANG

• Pelvimetri radiologik : akhir trisemester 3, untuk perhitungan jalan lahir.• Ultrasonografi (USG)

MALPRESENTASI

1. Presentasi dahi2. Presentasi muka3. Presentasi majemuk4. Presentasi bokong5. Kelainan letak lintang

PRESENTASI DAHI

• Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang.• Pada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada di

antara ubun-ubun besar dan pangkal hidung• Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan

vaginal dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin.

• Mekanisme persalinan : Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. • Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan

terjadi molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan terbentuk caput succedaneum didaerah dahi.• Saat lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga

lahirkan dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirkan wajah.

PRESENTASI MUKA

• Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. • Faktor predisposisi : malformasi janin, BBL < 1500gr, polihidramnion,

postmaturitas, multiparitas.• Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan

vaginal dapat diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin didekat punggung janin

• Mekanisme persalinan : presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal.• Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin

presentasi muka hendak dilahirkan vaginal.

PRESENTASI MAJEMUK

• Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. • Faktor predisposisi : prematurasitas, multiparitas, panggul sempit,

kehamilan ganda, pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi.• Diagnosis : Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan

dan/atau kaki atau apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi majemuk dapat ditegakkan.

• Mekanisme persalinan : Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi apabila janinya sangat kecil atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi.• Penanganan : Dorong ekstremitas yang prolaps kearah kranial, tahan

hingga timbul his yang akan menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan dengan tidak teraba lagi ekstremitas yang prolaps.

PRESENTASI BOKONG

• Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Atau dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah cavum uteri.• Macam presentasi bokong:1. Presentasi Bokong murni2. Presentasi Bokong Kaki / bokong sempurna3. Presentasi lutut4. Presentasi kaki

• Presentasi bokong murni (frank breech presentation)Bagian terbawah adalah bokong saja, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi. Presentasi bokong murni adalah yang tersering pada presentasi bokong• Presentasi Bokong Kaki (Complete breech presentation)Bagian Terbawah adalah bokong, dengan kaki disampingnya, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi.- Presentasi bokong kaki sempurna : bagian terbawah ada bokong dan dua kaki- Presentasi bokong kaki tidak sempurna : bagian terbawah ada bokong dan satu kaki

• Presentasi lututBagian terbawah adalah lutut• Terbagi lagi menjadi 2:- Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut- Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut

• Presentasi KakiBagian terbawah adalah kaki• Terbagi lagi menjadi 2:- Presentasi kaki sempurna : bagian terbawah adalah kedua kaki- Presentasi kaki tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu kaki

• Faktor Predisposisi• Faktor Ibu: kelainan bentuk rahim, multiparitas, riwayat presentasi

sungsang, panggul sempit, bentuk panggul platiloid/ android.• Faktor Janin: prematuritas, malformasi congenital, polihidramnion,

oligohidramnion, kehamilan multiple hamil kembar, plasenta previa, implantasi di daerah kornu

• Persalinan pada presentasi bokong1. Persalinan spontan Bracht

Penolongan persalinan spontan secara bracht :

1. Setelah tali pusat lahir, dan dikendorkan, bokong

dipegang dengan kedua tangan secara femuro pelvik

2. Dengan pelan-pelan, tidak menarik, bokong dituntun

ke arah perut ibu3. Setelah subocciput ada

dibawah simfisis, badan janin diputar pada perut ibu

2. Ekstraksi ParsialEkstraksi parsial dilakukan jika persalinan spontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior tidak terlihat setelah ibu mengedan sebanyaki 2-3 kali.• Fase Persalinan pada ekstraksi parsial :1. Fase Lambat (bokong sampai umbilicus -> kendorkan tali pusat)2. Fase cepat (lahir umbilicus – mulut, maks 8 menit)3. Fase lambat (lahir mulut – hidung, dahi, dan seluruh kepala)

• Ektrasksi parsial dapat dilakukan dengan tiga cara :1. Cara klasik (prinsip : melahirkan bahu belakang terlebih dahulu)

2. Cara muller (prinsip : melahirkan bahu depan terlebih dahulu)

3. Cara Lovset ( prinsip : melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajat, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang)

KELAINAN LETAK LINTANG

• Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.• Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, maka juga

disebut presentasi bahu atau presentasi akromion. • Jika punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan jika

dibelakang disebut dorsoposterior.

MALPOSISI

1. Posisi oksiput posterior• Pada letak belakang kepala biasanya ubun-ubun kecil akan memutar

ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. • Kadang-kadang UUK tidak berputar kedepan tetapi tetap berada

dibelakang, yang disebut POSITIO OCIPUT POSTERIOR.

Etiologi• Sering dijumpai pada panggul anthropoid, endroid dan kesempitan

midpelvis.• Letak punggung janin dorsoposterior• Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada :• Perut gantung• Janin kecil atau janin mati• Arkus pubis sangat luas• Panggul sempit

Diagnosis • Pemeriksaan abdomen, Bagian bawah perut mendatar, ekstremitas

janin teraba anterior• Auskultasi, DJJ terdengar disamping• Pemeriksaan vagina, Fontanella posterior dekat sakrum, fontanella

anterior dengan mudah teraba jika kepala dalam keadaan defleksi.

Penanganan :• Jika ada tanda-tanda persalinan macet atau DJJ lebih dari 180 atau

kurang dari 100 pada fase apapun, lakukan seksio sesarea.• Jika ketuban utuh, pecahkan ketuban dengan pengait amnion atau

klem kocher.• Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda abstruksi,

akselerasi persalinan dengan desitoksin.• Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase

pengeluaran periksa kemungkinan adanya obstruksi. Jika tidak ada obstruksi, akselerasi persalinan dengan aksitoksin.

• Kepala janin diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan kepala janin diantara stasion 0 dan -2 :• Lakukan ekstraksi vakum• Atau seksio sesarea

• Kepala tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan dari kepala janin berada di stasion 0, lakukan ekstraksi vakumatau ekstraksi cunam.

THANK YOU !