Malocluzii dentare

Ocluzia normală se întâlnește des în populație și include variații în poziția dinților și relațiile interdentare care variază în intervalul normal de ocluzie. Ocluzia ideală a fost descrisă prima oară de Dr. Edward Angle care a instituit și prima clasificare a malocluziilor. Conform lui, cheia unei ocluzii normale la adulți este dată de relația între molarul prim permanent superior şi molarul prim permanent inferior. Molarul prim permanent maxilar este considerat punctul fix, deoarece maxilarul este masivul osos cel mai stabil postural. Astfel poziția normală este definită de poziția vârfului cuspidului mezio-vestibular al primului molar superior în dreptul primului șanț vestibular al primului molar inferior. Orice modificare a acestei poziții poate constitui o malocluzie.

Anomaliile dento-maxilare înglobează această clasificare și se referă la poziția bazelor osoase maxilare și mandibulare în relație una cu cealaltă, deoarece majoritatea malocluziilor dentare sunt de fapt o traducere a substratului osos. Maxilarul și mandibula pot avea trei poziții una față de cealaltă: ambele situate normal în planul sagital, malocluzia se manifestă doar la nivel dentar și rapoartele molare sunt normale, mandibula situată posterior de maxilar în planul sagital (relații molare distalizate) sau mandibula este situată anterior față de maxilar (relații molare mezializate).

Malocluzia este o condiție ce ține de dezvoltarea pacientului. În majoritatea cazurilor malocluziile și diformitățile dento-faciale nu sunt cauzate de procese patologice, ci de distorsiuni moderate în procesul de creștere. Uneori factorul disruptiv acuzat este unic, în alte cazuri acesta poate fi rezultatul unei interacțiuni complexe între mai mulți factori. Este necesară cunoașterea cauzelor etiologice, chiar dacă numai parțial pentru a completa un tratament corect ortodontic, pentru că dacă factorul etiologic nu a fost îndepărtat, se poate instala recidiva.

Printre cauzele generale ale anomaliilor se numără:- presiunea intrauterină mare, care poate duce la deformări locale ale scheletului în dezvoltare și poate rezulta într-o deficiență de creștere maxilară sau

mandibulară severă la naștere. Dacă compresiunea lichidului amniotic este pe mandibulă, malocluzia se poate însoți și de palatoschizis;- traumă mandibulară în timpul nașterii, mai ales la nașterile dificile, unde utilizarea forcepsului poate leza articulația temporo-mandibulară, uni- sau bilateral (apare din ce în ce mai rar);- fracturi ale mandibulei în perioada copilăriei care duc afectează zona subcondiliană și care vindecate deficitar pot genera asimetrii ale feței sau chiar anchiloza temporomandibulară (datorită creșterii stopate în zonele de fractură care se comportă ca niște cicatrici);- disfuncțiile musculare care pot afecta mandibula în două feluri – prin restricționarea creșterii în activitate contractilă crescută (torticolis) sau prin hipotonie, care duce la creșterea mandibulară necontrolată;- disfuncțiile endocrine precum acromegalia (generată de o tumori la nivelul hipofizei) pot duce la creșterea excesivă a segmentului mandibular comparativ cu cel maxilar. Această creștere excesivă poate fi uni- sau bilaterală;- tulburări ale dezvoltării dentare precum: anodonțiile (absența totală a mugurilor dentari), oligodonția (absența unui număr crescut de muguri dentari, dar nu a tuturor) și hipodonția (absența unui număr scăzut de muguri dentari), anomalii de formă dentare, dinții supranumerari, erupția întârziată, erupția ectopică, pierderea precoce a dinților temporari, traumatismele dentare;- factorul genetic care poate genera o malocluzie prin moștenirea caracteristicilor în două feluri: moștenirea unei disproporții între mărimea dinților și mărimea mandibulei/maxilarului (cu înghesuiri sau spațieri) sau cu moștenirea unei disproporții de volum între maxilar și mandibulă, care ar duce la relații interocluzale incorecte;- factorii de mediu sunt formați în mare parte de forțele și presiunile înrudite cu procesele fiziologice normale, în condițiile în care funcția se adaptează la mediu. Tiparul masticator, sau tipul de deglutiție sunt corelate cu dieta, dar influențează direct creștere și dezvoltarea oaselor maxilare.

Se poate vorbi de malocluzie doar în următoarele condiții:- pacientul trebuie să adopte o poziție adaptativă a mandibulei, în repaos;- atunci când poziționarea dinților afectează masticația normală și generează

excursii masticatorii de compensare;- când dinții lezează țesuturile orale învecinate;- înghesuiri sau iregularități dentare care pot predispune la boala parodontală sau la carie;- când estetica facială a pacientului este deranjată de poziționarea dinților sau a oaselor maxilare/mandibulare;- când poziția anormală dentară împiedică fonația la parametri normali.

Anomaliile de Clasa I AngleAnomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburări de creștere și dezvoltare, primare sau dobândite și este considerată relația ideală sau naturală. Se caracterizează printr-un raport molar corect și contacte interdentare în limitele normalului. Bazele osoase sunt în raport sagital corect una față de cealaltă și aici discrepanțele apar doar la nivel dentar (la nivelul arcadelor dentare sau la nivelul relațiilor în plan vertical între arcade).

Spre deosebire de celelalte clase, clasa I nu prezintă factori etiologici la nivel scheletal sau al țesuturilor moi (cu excepția unui overjet crescut datorat hipotonicității buzei superioare). Factorii cei mai implicați sunt factorii dentari care sunt reprezentați de discrepanțele între mărimea perimetrului arcadei și dimensiunea dinților (micro-, macrodonții, tulburări de creștere ale procesului alveolar), factori de mediu (pierderea prematură a dinților deciduali) și factorii locali precum incluzia dentară, anomaliile de volum, număr sau formă.

Manifestări clinice1. Dizarmonia dento-alveolară este expresia dezacordului între mărimea maxilarelor și mărimea dinților sau cel mai adesea rezultatul pierderii precoce a dinților temporari de pe arcadă cu migrarea dinților învecinați spre spațiul edentat.

În cazul unei malocluzii clasa I cu înghesuire ușoară (1 – 2 mm pe hemiarcadă) se poate face extracția molarilor 2, doar dacă există șansa agravării înghesuirii.

În cazul unei înghesuiri moderate (3 – 5 mm pe hemiarcadă) se recomandă extracția premolarilor primi. Același lucru este indicat și în înghesuirile grave (mai mult de 5 mm pe hemiarcadă) unde se indică și menținătoarele de spațiu, pentru temporizarea procedurii.

După rezolvarea înghesuirii va avea loc un grad de migrare naturală a dinților, mai ales la copiii în creștere, când extracțiile au fost efectuate înainte de erupția dinților, dacă dinții învecinați au o poziție favorabilă și nu există interferențe ocluzale. Majoritatea îmbunătățirilor spontane ale înghesuirii apar în primele 6 luni de la extracție.

Una dintre cele mai întâlnite forme este înghesuirea incisivilor inferiori, care prezintă o etiologie încă neînțeleasă pe deplin. S-a vehiculat influența următorilor factori: creșterea spre anterior a mandibulei, după oprirea creșterii maxilare, migrarea naturală a dinților spre mezial sau prezența molarilor de minte în erupție, care împing dentiția spre anterior și împiedică forțele formate anterior să fie disipate înspre posteriorul arcului mandibular.

2. Spațierile dentare apar fie prin hipodonție, fie prin moștenirea unor dinți nanici și a unor arcade bine dezvoltate. Ele pot fi generalizate (apar mai rar) sau localizate (diastema). Diastema este mai frecventă la maxilar și este o stare fiziologic normală în dentiția temporară. Odată cu au erupt incisivii laterali și caninii, diastema trebuie să se închidă, dacă rămâne deschisă atunci trebuie decelată cauza și aplicat tratamentul. Managementul diastemei trebuie să urmărească starea caninilor, dacă au erupt sau nu și cauzele precum prezența dinților supranumerari (meziodens). Dacă caninii permanenți nu au erupt trebuie să intervină doar dacă diastema este mai mare de 3mm și nu există spațiu pe arcada pentru erupția incisivilor laterali, cu atenție asupra rădăcinilor acestora, care se pot resorbi prin contactul intraosos cu caninii neerupți. Dacă caninii au erupt închiderea spațiului se face direct prin aparate fixe sau mobilizabile, cu observația că este necesară contenția îndelungată, deoarece diastema prezintă un grad înalt de recidivă.

Absența incisivilor este altă problemă frecvent întâlnită, cu predilecție incisivii laterali maxilari și mult mai rar cei superiori. Ei pot fi pierduți prin anodonție, prin traumatism și carie. Tratamentul poate urma două drumuri: închiderea spațiului sau menținerea deschisă a spațiului pentru tratamentul protetic (implant sau lucrări protetice fixe).

3. Dinții ectopici sau cu inversii ale poziției (heterotopie) pot apărea pentru o varietate de motive, incluzând: poziția anormală a mugurelui dentar (mai ales la canini), înghesuiri, persistența pe arcadă a dintelui temporar cu mult după momentul de exfoliere normal, datorită prezenței dinților supranumerari sau apar secundar uni patologii (chistul dentiger). Managementul caninilor ectopici depinde de gradul de ectopie. Dacă gravitatea cazului este medie, atunci extracția dintelui temporar și aplicarea unui menținător de spațiu pot duce la îmbunătățiri ale poziției. Alternativ se mai poate apela la expunerea caninului ectopic (dacă este inclus), aplicarea de tracțiuni ortodontice și aducerea lui în poziția normală. Dacă ectopia este severă (uneori pot apărea și în fosele nazale) atunci se recomandă extracția dintelui.

Pe lângă anomaliile dentare, în categoria malocluziei de clasa I sunt incluse și anomaliile în cele trei planuri: sagital, transversal și vertical.

Anomalii în sens verticalAnomaliile în sens vertical sunt reprezentate de ocluzia deschisă anterioară și ocluzia deschisă laterală. Trebuie notat totuși faptul că aceste malocluzii nu se traduc prin afectare scheletală, deci raportul molar este normal și ele apar ca entități clinice în afara sindroamelor deja cunoscute.

4. Ocluzia deschisă anterioară se prezintă sub forma lipsei de contact între incisivii superiori și inferiori atunci când pacientul este în intercuspidare maximă sau atunci când coroanele incisivilor superiori se suprapun mai puțin de 1/3 peste coroanele incisivilor inferiori. Un alt termen folosit pentru descrierea acestui tip de anomalie este apertgnația. Prevalența variază între 2 și 8% din totalul copiilor

preșcolari. Pacienții cu ocluzie deschisă anterioară pot prezenta probleme ale vorbirii, deglutiții anormale, probleme masticatorii, respirație orală, contact labial deficitar sau incompetență labială și tulburări ale esteticii faciale. Factorii etiologici implicați pot fi: sugerea degetului, buzei, limbii, tetinei. Sugerea degetului este factorul cel mai des implicat și dacă continuă până în dentiția permanentă poate duce la o ocluzie deschisă prin restricționarea dezvoltării incisivilor.

Tratamentul constă mai ales în descurajarea obiceiului vicios. Dacă copilul este cooperant se poate aplica un aparat mobilizabil care să îl decondiționeze (o simplă placă palatină cu arc vestibular pentru retenția anterioară sunt de ajuns). Dacă etiologia ocluziei deschise anterioare nu este un obicei vicios, atunci este indicată temporizare tratamentului în speranța că anomalia se va reduce de la sine în urma creșterii competenței labiale rezultate din maturarea țesuturilor moi.

5. Ocluzia deschisă laterală apare mai rar ca cea anterioară și prezintă o etiologie mai puțin înțeleasă. Poate fi întâlnită în asociere cu o ocluzie anterioară deschisă care se prelungește până la nivel posterior sau asociată cu extracția prematură a molarilor primi permanenți. Alți factori etiologici care sunt implicați pot fi: defectul de erupției primar (mugurele molarilor nu prezintă potențial eruptiv) sau oprirea procesului eruptiv (molarii sunt cei mai afectați și par normali, până când se opresc în evoluție la un moment dat, fără motive clinice evidente)

Anomalii în sens sagitalAnomaliile în sens sagital sunt reprezentate de angrenajele inverse, la nivelul incisivilor centrali sau laterali. Angrenajul invers se referă la un grup de dinți de maximum doi până la patru dinți. Dacă se depășește acest număr este vorba de ocluzia inversă și această este o anomalie în plan transversal.

6. Angrenajele inverse frontale sunt expresia unei anomalii dentare de poziție sau simptome în cadrul înghesuirii dentare. Cel mai des sunt angrenați invers incisivii laterali sau centralul și lateralul pe una din părți. Incidența angrenajului invers este de 4 – 5% în populația generală și devine evidentă în etapa dentiției

mixte. Factorii etiologici implicați în apariția sunt: erupția palatală a incisivilor maxilari, traumatismele la nivelul incisivilor frontali cu modificarea poziției spre oral a mugurelui dinților permanenți, dinții supranumerari anteriori, odontoamele, lipsa de spațiu intraarcadic sau obiceiul interpoziției buzei. Diferite variante de tratament au fost propuse: plăci acrilice fixate, pante inclinate sau aparate acrilice mobilizabile.

Anomalii în sens transversalRelațiile normale între arcadele dentare sunt reprezentate de circumscrierea cu un cuspid a arcadei inferioare de către arcada superioară. Orice modificare a acestui parametru normal, prin mărirea sau micșorarea ariei circumscrise este denumită ocluzie inversă și este o anomaliie în sens transversal.

7. Ocluzia încrucișată (inversă) este o discrepanță în relația transversală și se manifestă ori prin ocluziile lingualizate (uni- sau bilaterale) sau ocluziile palatinizate (uni- sau bilateral). Factorii etiologici sunt asemănători angrenajului invers, cu mențiunea că afectează mai mulți dinți. Se mai adaugă și retenția pe arcadă a dinților temporari care pot modifica axul de erupție al dinților, obiceiul vicios de sugere a degetului (modifică poziția limbii spre posterior și generează o presiune negativă intraoral care duce frecvent la ocluzie inversă posterioară), despicăturile labio-maxilo-palatine, traumatismele la nivelul articulației temporomandibulare (duc la restricționarea creșterii mandibulare unilateral).

Ocluzia inversă laterală poate fi unilaterală sau bilaterală. Ocluzia inversă unilaterală poate fi la rândul ei palatinizată sau lingualizată. O cauză a apariției ocluziei inverse unilaterale poate fi o activitate musculară crescută asimetrică. S-a demonstrat că există o forță musculară mai scăzută în mușcătura copiilor în timpul dentiției mixte și că activitatea musculară depinde foarte mult de sexul pacientului. Tratamentul ortodontic al ocluziile inverse unilaterale urmărește expansiunea arcadei și ulterior un tratament de corectare a liniei mediane și reabilitare funcțională.

Ocluziile inverse bilaterale formate prin palatinizarea arcadei superioare față de

poziția normală a arcadei inferioare sunt acceptate în general, dar poate fi încercată expansiunea maxilară rapidă pentru a încerca expansiunea osului bazal maxilar, dar și cu aceste tehnici există un grad mare de recidivă sau chiar risc de formare a unei ocluzii inverse unilaterale. Acest tip de ocluzii apar la pacienții cu despicături labio-maxilo-palatine operate. La aceștia se recomandă expansiunea arcului superior prin întinderea țesutului cicatriceal și se poate obține cu ajutorul unui quadhelix.

8. Proalveolia maxilară și mandibulară este un termen folosit în descrierea malocluziilor în care incisivii superior și inferiori sunt proînclinați. Este mai frecventă la anumite grupuri rasiale (rasa neagră) și se prezintă sub forma unui overjet mărit, datorat angulației incisivilor. Managementul este dificil deoarece este necesară modificarea axului incisivilor inferiori și superiori și în acest caz recidiva fiind foarte mare. Dacă există incompetență labială și mușchii buzelor au o tonicitate favorabilă se poate spera la un rezultat stabil.

Anomaliile de Clasa a II-a AngleAnomaliile clasei a II-a Angle sunt tulburări de creștere la nivel scheletal și alveolar. Această clasă de anomalii prezintă două forme clinice: subdiviziunea 1 și subdiviziunea 2. Această clasă de anomalii se caracterizează printr-un raport molar distalizat, asociat deseori cu un tipar scheletal specific (retrognație manidbulară).

1. Malocluzia clasei a II-a diviziunea 1Etiopatogenia acestui tip de anomalie este complexă, depinzând de o multitudine de factori, cât și de reacția organismului la acțiunea lor.

- Factorul ereditar influențează apariția sindromului compresiunii de maxilar. Studiile pe gemeni, în special cele pe gemeni monozigoţi au pus în evidență compresiunea de maxilar la ambii membrii ai cuplului cu aceeași amploare a pierderii transversale și a compensației sagitale. S-a observat și o corelație puternică între pacient și rudele cele mai apropiate susținând ipoteza unei

transmiteri poligenice ale acestei subdiviziuni.- Factori patologici locali precum caria dentară și complicațiile ei (edentații) care perturbă echilibru intra- și interarcadic în privința lungimii, lățimii și înălțimii arcadei. Pierderea prematură a dinților temporari superiori din zona de sprijin determină migrări ale moralilor primi permanenți, cu instalarea ocluziei distalizate. Alimentația artificială incorectă a sugarului inhibă producerea primei mezializări a mandibulei și astfel, încă din dentiția temporară se instalează ocluzia distalizată.- Obiceiurile vicioase precum respirația orală, sugerea degetului (limbă, buză inferioară, suzetă) sau deglutiția atipică determină apariția acestui tip de anomalie dentomaxilară. Dacă părintele nu intervine devreme în corectarea acestor obiceiuri, efectele survenite pot aduce modificări la nivel osos care ulterior la vârsta tânără sau adultă sunt mult mai greu de corectat și pot necesita chiar și ajutorul chirurgiei ortognate.

Sugerea degetului și alte obiceiuri vicioase sunt des întâlnite la copii. Ca o regulă generală aceste obiceiuri nu produc efecte negative în dentiția temporară (un copil cu acest obicei în vârstă de 3 sau 4 ani poate avea o dezvoltare normală daca renunță devreme), ci doar dacă se prelungesc în timpul dentiției permanente (în jurul vârstei de 6 ani). Când copilul introduce degetul în gură, este de obicei introdus la un unghi în care apasă înspre vestibular pe incisivii superiori si înspre lingual pe incisivii inferiori. Modificările dentare sunt în directă corelație cu numărul de ore pe care copilul le petrece cu degetul în gură și nu sunt influențate de magnitudinea presiunii. Unii autori consideră că presiunea negativă creată în timpul suptului nu este responsabilă pentru constricția maxilară care de obicei acompaniază acest tip de anomalie. Totuși presiunea cea mai mare se întâlnește la nivelul comisurilor bucale, asta explicând de ce arcada maxilară are de multe ori forma unui „V” la pacienții care suferă de acest sindrom.

Deglutiția atipică, prin interpoziția limbii este alt obicei vicios care poate avea efecte la nivel dentar. Deoarece limba se sprijină pe fața palatinală a incisivilor centrali în deglutiție aceasta poate produce modificări ale axului, dacă poziția limbii este anterioară. Pacienții care prezintă o poziție normală a limbii, chiar daca

deglutiția este atipică nu dezvoltă malocluzii. În același timp mai trebuie notat că deglutiția atipică este o fază de dezvoltare normală și tranzitorie în evoluția fiecărui copil.

Respirația orală este considerată ca un alt agent etiologic al acestui tip de malocluzie, cu mențiunea că nu toți pacienții cu II/1 prezintă respirație orală. Încă nu este clarificat în totalitate relația dintre respirația orală și mecanismele implicate în apariția acestui tip de anomalie. Experimentele pe animale și cazurile documentate la oameni de obstrucție nazală bilaterală au pus în evidență o legătură cu creșterea maxilarului. Totuși majoritatea cazurilor clinice sunt de obstrucții unilaterale și perioadele în care pacientul este afectat sunt mult mai scăzute.

Clinic, aspectul facial este specific pentru copiii care sunt respiratori orali, dar poate fi discret în celelalte cazuri. Respiratorii oral sunt predispuși la mai multe îmbolnăviri ale sistemului bronhia-pulmonar, anemii sau la pusee repetate de faringo-amigdalită. Se observă totuși un facies adenoid, retrognatic, cu profil convex. Pielea este palidă, pomeții sunt șterși, buzele sunt întredeschise și lasă să se vadă incisivii superiori spațiați și vestibularizați. Buza superioară este mult scurtată, palidă subțire, tracționată spre nas. Buza inferioară este mărită de volum, și este poziționată în spatele incisivilor superiori. Incompetența labială este deseori prezentă. Incisivii superiori sunt proiectați pe roșul buzei inferioare sau stau anterior de buza inferioară. Șanțul labio-mentonier este accentuat cu mentonul hipodezvoltat sau retras. Limba este plasată anterior, între incisivi, contactând chiar și buza inferioară.

La nivel osos se constată se observă o clasa a II-a scheletală, datorită unei retrognații mandibulare, sau a unei scurtări a ramului vertical mandibular. La pacienți pot apărea două profiluri de creștere mandibulară, hiperdivergent și hipodivergent. Etajul inferior este micșorat, iar intraoral se observă vestibularizarea incisivilor centrali, overjetul mărit, ocluzia adâncă (uneori pot apărea impresiunile incisivilor inferiori pe mucoasa palatină).

Tratamentul acestui tip de anomalie trebuie să țină cont de evaluarea următorilor factori: vârsta pacientului (dacă acesta mai este în perioada de creștere), gradul de gravitate a al anomaliei, stabilitatea rezultatului final.

Tratamentul precoce presupune intervenirea în dentiția mixtă a pacientului. Totuși tratamentul în dentiția mixtă presupune niște riscuri:- dacă copilul prezintă incompetență labială, contenția după terminarea tratamentului ortodontic trebuie menținută un timp îndelungat;- dacă poziția incisivilor superiori este modificată înaintea erupției caninilor, aceștia pot fi afectați prin resorbție sau le poate fi modificat axul de erupție;- dacă reducerea overjetului a fost făcută în dentiția temporară, mai este nevoie de tratament ulterior în timpul dentiției permanent și poate apărea riscul refuzului pacientului.

Tratamentul convențional este cel mai propice aplicat în timpul dentiției permanente, până atunci pentru protecția incisivilor centrali se pot purta gutiere în timpul practicării sporturilor. Principiul de tratament cel mai utilizat este crearea de spațiu prin extracții dentare ale premolarilor și apoi aplicarea unor aparate fixe. S-a constatat totuși că tratamentul poate exclude extracția premolarilor (dacă spațiul o permite) cu rezultate asemănătoare la nivel facial și cu diferențe mici în gradul de înclinare post-tratament al incisivilor. Tratarea formelor grave include împiedicarea creșterii maxilare și/sau stimularea creșterii mandibulare (purtarea de head-gear), camuflajul ortodontic (la pacienții care nu accepta chirurgia ortognată și cărora li s-a finalizat procesul de creștere) sau chirurgia ortognată.

2. Malocluzia clasei a II-a diviziunea 2Este anomalia dento-maxilară caracterizată prin supraocluzie accentuată, retrodenţia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor, raport molar distalizat și retrognație mandibulară. Este considerată o anomalie cu un pronunţat caracter ereditar și este anomalia dento-maxilară cea mai distinct evidențiată clinic ca entitate de sine stătătoare.

În etiopatogenia sa sunt implicați factorii ereditari, țesuturile moi și factori dentari.

Factorul ereditar a fost demonstrat, prin studii intrafamiliale sau pe perechi de gemeni mono- și di-zigoți, incontestabila influență genetică. Transimterea este probabil autosomal dominantă cu penetranță incompletă și variabilitatea expresiei fenotipice. Datorită întrepătrunderii influenței factorilor de mediu şi genetici este greu de stabilit clar gradul de determinism al unuia în parte, mai ales în cazul stabilirii unui plan de tratament.

Efectul ţesuturilor moi asupra acestui tip de malocluzie este mediat de tiparul scheletal. Dacă dimensiunea facială inferioară este redusă, linia buzei inferioare va fi mai ridicată comparativ cu coroana incisivilor maxilari. Presiunea exercitată de buză inferioară este unui dintre factorii ce țin de țesuturile moi ce influențează poziția incisivilor superiori, aceasta palatinizandu-i. În cazurile în care incisivii laterali maxilari au o coroană mai scurtă, aceștia pot scăpa de sub influența buzei inferioare şi pot avea o înclinație normală. O relație interincisivă de clasa a 2-a poate fi rezultatul unei retrognații bimaxilare cauzată de mușchi hipertonici ai buzelor.

Oricare ar fi natura factorului etiologic consideră că malocluziile sunt stabile după încetarea perioadei de creștere şi consideră că malocluzia este o problemă ce ține de perioada de dezvoltare a organismului.

Aspectul facial este specific, cu etajul inferior micșorat în cele mai multe din cazuri, șanțul labio-mentonier aste accentuat, mentonul este proeminent, buzele sunt subțiri, ocluzia labială este fermă. Datorită retroclinării incisivilor nasul poate părea proeminent, dar el este în general normal. La unii pacienți mai poate apărea zâmbetul gingival.

Aspectul dentar este tipic. Incisivii centrali sunt înclinați spre palat și deseori incisivii laterali aparent îi încalecă (deși aceasta este de fapt angulația normală). Unii pacienți mai pot prezenta tot grupul frontal palatinizat și datorită ocluziei

adânci dinții pot leza mucoasa palatină sau gingia vestibulară a arcadei inferioare.

Tratamentul stabil al malocluziei de clasa a II-a necesită reducția overbite-ului mărit, modificarea unghiului interincizal pentru a crea un stop ocluzal satisfăcător. Poziția incisivilor poate fi modificată în două feluri: înclinarea segmentului labial inferior (este mai instabilă ca poziție) și înclinarea segmentului superior sau o combinație a acestor două metode. Pentru pacienții aflați în perioada de creștere se pot opta pentru aparate funcționale care să stimuleze creșterea mandibulară și să asigure expansiunea în plan transversal a maxilarului.

Dacă pacientul prezintă o conformație scheletală nefavorabilă și dacă creșterea a fost terminată se poate opta pentru camuflarea anomaliei sau pentru chirurgia ortognată. Aceasta presupune intervenții la nivelul mandibulei, pentru a îi crește dimensiunea antero-posterioară. Uneori pot fi necesare și intervenții la nivelul osului maxilar (daca defectul scheletal este mare) prin efectuarea unei fracturi Le Fort I.

Tratamentul prin camuflaj implică extracția premolarilor și prezintă niște dezavantaje. Poate avea efecte negative asupra esteticii profilului, mărind unghiul nazo-labial, dând impresia unui nas alungit. Pentru a evita acestea s-a propus crearea de spațiu prin distalizarea molarilor superiori cu ajutorul aparatelor fixe.

Anomaliile de Clasa a III-a Angle

Anomaliile clasei a III-a Angle se caracterizează, la nivel oral, printr-un raport molar distalizat și la nivel scheletal printr-un decalaj al bazelor osoase în sens sagital, prin poziția anterioară a mandibulei față de maxilar. Prin originea sa poate fi de mai multe feluri: prin prognația mandibulară (dar maxilarul este dezvoltat normal) prin retrognația maxilară (deficit de creștere maxilară asociat cu o dimensiune normală mandibulară) sau prin mecanism funcțional (maxilarul și mandibular sunt în limite normale, dar pacientul prezintă o poziție anormală a contactelor ocluzale, traducându-se într-o poziție vicioasă a mandibulei). În cazurile grave se poate asocia un retrognatism maxilar cu un prognatism

mandibular.

Determinismul genetic al acestei malocluzii a fost demonstrat prin studii intrafamiliale și s-au propus diverse modele de transmitere: autosomal dominant cu penetranță incompletă, recesiv simplu sau transmisibilitate dependentă de tiparul rasial.

Nu trebuie să uitam și determinismul de mediu al acestei anomalii. S-au sugerat că ar facilita apariția prognatismului mandibular diverse afecțiuni precum: amigdalele mărite de volum, blocajul nazal, defecte anatomice congenitale, tulburări endocrine sau hormonale (acromegalia), pierderea prematură a molarilor primi permanenți sau obiceiuri vicioase (sindromul lingual protruziv inferior).

Diferențierea între malocluzia scheletală și cea falsă se face prin presiune pe mentonul pacientului. Dacă mandibula poate să ia o poziție normală, atunci factorul etiologic este funcțional, dar dacă mandibula rămâne în poziția incorectă și nu poate face mișcarea spre posterior, atunci anomalia este la nivel scheletal. Același lucru îl putem decela dacă pacientul poate face ocluzie „cap la cap”. Aceste teste ne orientează asupra gravității cazului și asupra planului de tratament.

Clinic pacientul prezintă un facies dur, cu un aspect voluntar al feței, cu etajul inferior mărit, obrajii sunt înfundați, cu aspectul de față aplatizată. Buza superioară este înfundată, situată în spatele incisivilor inferiori (dacă decalajul scheletal este mare). Buza inferioară este proeminentă, sanțul labio-mentonier este șters, mentonul este proeminent. Dacă decalajul scheletal este mare pacientul poate prezenta incompetență labială și închiderea sigiliului labial se face prin contactul între buza inferioară și limbă. Mușchiul orbicular este tensionat, treapta labială este inversată, cu procheilie inferioară și retrocheilie superioară. Mandibula este în formă de „galoș” sau „talpă de sanie”. Profilul pacientului este concav, cu o poziție cisfrontală a mentonului.

La nivel oral se observă o arcadă maxilară îngustată și arcada mandibulară mărită. Înghesuirile apar mai mult pe arcada maxilară, în contrast cu arcada mandibulară care poate fi bine aliniată sau chiar poate prezenta spațieri. Se mai poate observa o încercare de compensare la nivel oral, prin vestibularizarea incisivilor superiori

și lingualizarea celor inferiori, în tendința naturală a organismului de a efectua o ocluzie corectă.

Elaborarea unui plan de tratament depinde de următorii factori: severitatea profilului scheletal, prognoza asupra gradului de creștere osoasă ulterioară (daca copilul este tratat prea devreme și după tratament mandibula continuă să crească se restabilesc relațiile ocluzale defectuoase), dacă pacientul poate aduce mandibula în poziția de „cap la cap” (tratamentul va implica compensarea dento-alveolară pentru edificarea unei ocluzii corecte sau satisfăcătoare) și gradul de înghesuire maxilară sau mandibulară.

Tratamentul precoce se poate institui în cazurile cu de o severitate moderată. Tratamentul în toate clasele a III-a trebuie inițiat imediat ce anomalia a fost diagnosticată, deoarece creșterea osoasă o poate agrava. Etapa precoce de tratament depinde de gradul de retrognație maxilară, de mărimea unghiului goniac, profilul țesuturilor moi și vârsta pacientului. Se poate opta pentru expansiune maxilară rapidă, cu adnotarea că pacientul trebuie ținut sub supraveghere până după cea de-a treia etapă de creștere, după vârsta de 18 ani. Se mai poate încerca o combinație de expansiune maxilară rapidă cu măști faciale. Astfel se produce mișcarea anterioară a maxilarului combinată cu o rotație posterioară a mandibulei. Tratamentul ortodontic fix se poate instaura după erupția molarilor permanenți secunzi.

Tratamentul fix poate camufla defectul, dar nu îl poate trata în totalitate. Tratamentul de camuflaj implică tragerea unităților dentare mandibulare prin aparate fixe înspre distal pentru a aduce incisivii inferiori într-o poziție acceptabilă față de cei superiori (care la rândul lor vor fi vestibularizați). Aceasta presupune ori distalizarea molarilor mandibulari (dacă pacientul nu prezintă molarii de minte) sau extracția premolarilor pentru crearea de spațiu pentru distalizare. Uneori dacă cazul este grav se pot extrage toți premolarii bilateral.

Dacă nicio metodă de tratament nu este satisfăcătoare se recomandă chirurgia ortognată. Aceasta este singura metodă care poate trata cauza anomaliei. Se recomandă la pacienții la care terapia de camuflaj nu a avut succes, care nu doresc să poarte măști faciale sau la care defectul scheletal este foarte grav. Procedura constă în efectuarea unei fracturi Le Fort I la nivel maxilar și efectuarea unei mișcări de protruzie a maxilarului. Pacientul poate astfel efectua masticația

mai facil, pronunția anumitor cuvinte sau respiră mai ușor (căile aeriene superioare devin mai largi).