Malnutrisi - Dr.william

7/29/2019 Malnutrisi - Dr.william

1/38

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Refleksi Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Malnutri Kekurangan Energi Protein

Disusun oleh

Rahmatul Yasiro 0708015055

Pembimbing

dr. William, Sp.A

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda

2013


2/38

BAB 1

PENDAHULUAN

Nutrisi diperlukan untuk mempertahankan keadaan biokimia tubuh

sebagai kontrol terhadap fungsi organ seperti jantung, respirasi, respon

imun, dan kesadaran serta kondisi psikis. Malnutrisi merupakan dampak

dari ketidakseimbangan masukan nutrisi atau ketidakseimbangan kalori dan

mikronutrien, bisa diakibatkan oleh penurunan nafsu makan, konsumsi

berlebihan atau kekurangan nutrisi makanan (diet), atau malabsorbsi.1

Malnutrisi bermanifestasi sebagai perubahan metabolisme rata-rata, fungsi

organ, dan komposisi tubuh. Malnutrisi energi protein merupakan istilah yang

dipakai untuk mendeskripsikan sindrom defisiensi, yang terdiri dari kwarsiorkor,

marasmus, nutritional dwarfism pada anak, dan yang berhubungan dengan

penyakit pada anak dan dewasa.2

Malnutrisi energi protein atau kekurangan energy protein (KEP) primer

disebabkan kurangnya asupan nutrisi dan lebih sering terjadi pada anak-anak dan

dewasa tua. Gangguan fungsi dan struktur pada keadaan ini biasanya reversibel,

dimana masih responsif terhadap terpai pemberian nutrisi. Namun, keadaan KEP

yang berkepanjangan dapat menyebabkan gangguan yang bersifat ireversibel.


3/38

BAB 2

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 06 September 2013

dengan ibu kandung pasien.

Identitas pasien

Nama : An. R

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 6 tahun

Alamat : Muara Bengkal Kutai Timur

Anak ke : 3 dari 3 bersaudara

MRS A. W Sjahranie : Tanggal 06 September 2013

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. RE

Umur : 37 Tahun


Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan Terakhir : SD (tidak tamat)

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 38 tahun


Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SMP

Keluhan Utama

Sakit Dada


4/38

Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit dada dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Sakit dada

dirasakan sekitar ulu hati. Nyeri hilang timbul.

Sejak sekitar 4 bulan yang lalu, terdapat penurunan nafsu makan. Sekitar 4

bulan yang lalu pula pasien mengalami penurunan berat badan, dimana menurut

pengakuan ibu pasien sekitar 6 bulan yang lalu berat badan pasien ialah sekitar 20

kg.

Terkadang pasien muntah saat makan, muntah berisi makanan dan cairan.

Tidak terdapat demam dan diare, saat ini pasien tidak batuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kurang lebih 1 bulan yan lalu pasien didiagnosa radang paru oleh dokter disalah satu RS di Samarinda namun tidak disarankan untuk meminum obat

rutin selama 6 bulan.

Sekitar 1 bulan yang lalu pasien batuk kurang lebih 2 minggu namunsembuh sendiri.

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di RS.

Riwayat Kelahiran

Pasien dilahirkan di RS Dirgahayu secara SC karena letak lintang dan air

ketuban keruh, usia kelahiran cukup bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Tidak ada keluarga dengan keluhan demam serupa. Tidak ada batuk lama pada keluarga ataupun tetangga.

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak

Berat badan lahir : 3100 g

Panjang badan lahir : ibu pasien lupa

Berat badan sekarang : 10 kg


5/38

Panjang badan sekarang : 95 cm

Gigi Keluar : lupa

Tersenyum : lupa

Miring : lupa

Tengkurap : lupa

Merangkak : lupa

Duduk : lupa

Berdiri : 1 tahun 2 bulan

Berjalan : lupa

Berbicara 2 suku kata : 9 bulan

Masuk Sekolah : belum bersekolah

Pemeliharaan Prenatal

Periksa di : Posyandu

Penyakit Kehamilan : tidak ada

Obat-obatan yang sering diminum : vitamin

Pemeliharaan postnatal

Periksa di : Dokter Spesialis Anak

Keluarga berencana : Tidak

Riwayat Imunisasi

Lengkap sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 07 September 2013

Kesan umum : Sakit Sedang, Pasien Sadar

Tanda Vital

1. Tekanan darah : tidak dilakukan2. Frekuensi nadi : 69 x/menit, regular, kuat3. Frekuensi napas : 20 x/menit, regular


6/38

4. Temperatur : 35,7 0 CBerat badan : 10 Kg

Panjang Badan : 95 cm

BMI : 11,08

Status Gizi : Gizi buruk (kurva Z-score BMI/U < -3 SD)

Regio Kepala

Rambut : Hitam, kuat

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm), mata cowong (+/+)

Hidung : Sekret (-)

Telinga : Sekret (-)

Mulut : Lidah bersih, mukosa bibir basah, sianosis bibir (-), edem

gingival (-/-), faring hiperemsi (-), pembesaran tonsil (-)


7/38

Regio Leher

Pembesaran KGB (-)

Letak trakea di tengah

Retraksi supra klavikula (-)

Retraksi infra klavikula (-)

Regio Thoraks

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-), ICS tampak

jelas

Palpasi : Pergerakan dada simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas jantung

Kanan : ICS III linea parasternalis dextra

Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Regio Abdomen

Inspeksi : Tampak scaphoid.

Palpasi : Soefl, distensi (-), nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran

organ, turgor kulit sulit dievaluasi

Perkusi : Timpani, asites (-)

Auskultasi : Peristaltik kesan normal

Regio Genitalia

Dalam batas normal


8/38

Regio Ekstremitas

Superior et Inferior: Akral dingin (+), massa otot menurun, oedem (-), Baggy

Pants (+)

Lingkar Lengan Tengah Atas: 9cm

Pemeriksaan reflek tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah Lengkap

06 September 2013

WBC 19.600 MCHC 33.9

Hb 5.8 GDS 85

HCT 17.1 Natrium 111

PLT 78000 Kalium 1.3

MCV 77.1 Klorida 89

MCH 26.1

DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Gizi Buruk Tipe Marasmus

Diagnosis lain : Anemia, Electrolit Imbalance

Diagnosis Komplikasi :

PENATALAKSANAAN

Diet F75 12x85 cc IVFD KaEN 3B + 10 meq KCL Inj. Gentamisin 1x40 mg IV Inj. Cefotaksim 3x375 mg IV Inj. Ranitidine 2x1 amp IV Zinc 1x1 tab


9/38

Vitamin A 200.000 IU 1 kali Transfusi 50 cc PRC GDS setiap 6 jam Mantoux Test Cek kimia darah lengkap, HDT, 112

PROGNOSIS

Dubia ad Bonam


10/38

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

Malnutrisi

I. DefinisiNutrisi diperlukan untuk mempertahankan keadaan biokimia tubuh

sebagai kontrol terhadap fungsi oragn seperti jantung, respirasi, respon

imun, dan kesadaran serta kondisi psikis. Protein merupakan unsur penting

yang berperan dalam sintesis otot dan jaringan, serta unsur protein seperti

asam amino memegang peranan penting dalam unsur biologi tersebut.

Malnutrisi merupakan dampak dari ketidakseimbangan masukan nutrisi

atau ketidakseimbangan kalori dan mikronutrien, bisa diakibatkan oleh

penurunan nafsu makan, konsumsi berlebihan atau kekurangan nutrisi

makanan (diet), atau malabsorbsi.1

Malnutrisi bermanifestasi sebagai perubahan metabolisme rata-rata, fungsi

organ, dan komposisi tubuh. Malnutrisi energi protein merupakan istilah yang

dipakai untuk mendeskripsikan sindrom defisiensi, yang terdiri dari kwarsiorkor,

marasmus, nutritional dwarfism pada anak, dan yang berhubungan dengan

penyakit pada anak dan dewasa.2

II. EpidemiologiPrevalensi balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia masih tinggi.

Berdasarkan laporan propinsi selama tahun 2005 terdapat 76.178 balita

mengalami gizi buruk dan data Susenas tahun 2005 memperlihatkan prevalensi

balita gizi buruk sebesar 8.8%. Pada tahun 2005 telah terjadi peningkatan jumlah

kasus gizi buruk di beberapa propinsi dan yang tertinggi terjadi di dua propinsi

yaitu Nusa Tenggara Timur dan Nusa Tenggara Barat. Pada tanggal 31 Mei 2005,

Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur telah menetapkan masalah gizi buruk

yang terjadi di NTT sebagai KLB2. Di Indonesia prevalensi obesitas pada balitamenurut SUSENAS menununjukan peningkatan baik di perkotaan maupun


11/38

pedesaan. Di perkotaan pada tahun 1989 didapatkan 4,6% lelaki dan 5,6%

perempuan. Pada tahun 1992 didapatkan 6,3% lelaki dan 8% untuk perempuan.

Prevalensi obesitas tahun 1995 di 27 propinsi adalah 4,6%. Di DKI Jakarta,

prevalensi obesitas meningkat dengan bertambahnya umur. Pada umur 6 12

tahun ditemukan obesitas sekitar 4%, pada anak remaja 12 18 tahun ditemukan

6,2 % dan pada umur 17 18 tahun11,4%. Kasus obesitas pada remaja lebih

banyak ditemukan pada wanita (10,2%) dibanding lelaki (3,1%).3

III. Etiologi dan PatofisiologiMalnutrisi energi protein atau kekurangan energy protein (KEP) primer

disebabkan kurangnya asupan nutrisi dan lebih sering terjadi pada anak-anak dan

dewasa tua. Gangguan fungsi dan struktur pada keadaan ini biasanya reversibel,

dimana masih responsif terhadap terpai pemberian nutrisi. Namun, keadaan KEP

yang berkepanjangan dapat menyebabkan gangguan yang bersifat ireversibel.2

KEP sekunder disebabkan oleh penyakit yang berakibat perubahan pada

selera makan, absorbsi, dan metabolisme nutrisi, dimana dapat dikelompokkan

sebagai berikut (sering terjadi kombinasi penyebab):2

1. Penyakit yang berefek pada fungsi gastrointestinalPenyakit ini dapat menyebabkan KEP secara defek pada premukosal

(maldigestion), mucosal (malbsorpsi), atau postmukosal (obstruksi limfatik) yang

dijabarkan pada tabel 1.1. Status nutrisi pada gangguan fungsi gastrointestinal

dapat segera menjadi normal dengan pemberian nutrisi adekuat melalui parenteral

atau enteral dengan NGT.

2. Wasting diseaseKanker, AIDS, penyakit rematologi khas dengan kehilangan massa tubuh

secara involunter sebagai konsekuensi penyakit kronik. Wastingpada pasien ini

biasanya disebabkan oleh disfungsi traktus gastrointestinal, gangguan metabolism

akibat perubahan regulasi hormone, sitokin, dan inflamasi sistemik. Perubahan

metabolism pada pasien dengan penyakit ini mengakibatkan penurunan massa

tubuh yang lebih cepat dibandingan dengan keadaan starvasi. Terapi untuk

mengembalikan massa tubuh tidak bisa hanya dilakukan dengan pemberian


12/38

nutrisi, namun juga harus dengan menghilangkan penyebab inflamasi atau

penyakit dasarnya.

3. Penyakit kritisPasien dengan penyakit kritis menunjukkan perubahan metabolism, yang

bermanifestasi sebagai peningkatan kebutuhan energi, perubahan produksi

glukosa endogen, dan gangguan metabolisme protein. Oelh karena itu, pada

pasien ini, kebutuhan energy dan protein menjadi lebih tinggi. Walaupun,

pemberian nutrisi secara agresif dapat mebantu memperbaiki keadaan, namun

tidak mencegah kehilangan kebutuhan jaringan jika tanpa disertai dengan koreksi

penyebab dasarnya.


13/38

Perubahan Fungsi dan Massa Jaringan Akibat Kekurangan Nutrisi

1. Komposisi TubuhKekurangan nutrisi memberikan efek pada seluruh massa jaringan pada

tubuh, namun efek lebih berat tampak pada lemak dan massa otot. Pada orang

dewasa, 2/3 massa tubuh dibentuk oleh dua jaringan ini, sehingga penurunan berat

badan pada malnutri merupakan akibat dari berkurangannya komposisi/massa

jaringan ini.

2.

Air Dalam TubuhBanyak pasien malnutrisi mengalami deplesi pada cairan intravascular,

akibat inadekuat masukan air dan natrium. Penurunan protein plasma, kebocoran

kapiler, kebocoran sel, dan peningkatan ion interstisial menyebabkan deplesi

volume intravaskuler dan keluarnya cairan ke interstisial.

3. KulitKeadaan malnutrisi menyebabkan kulit menjadi kering, tipis, dan keriput,

disertai atrofi pada lapisan basalis epidermis dan hyperkeratosis. Malnutrisi berat

menurunkan protein kulit dan kolagen. Pasien dengan kwarsiorkor mengalami

perubahan kulit di beberapa lokasi secara bertahap. Pertama kali, terjadi

hiperpigmentasi, kemudian menjadi pecah-pecah pada lapisan superfisial,

selanjutnya menjadi hipopigmentasi, tipis, dan pada epidermis yang atropi mudah

terjadi maserasi.

4. RambutKulit kepala dan rambut menjadi tipis dan sedikit serta mudah tercabut.

Sebaliknya bulu mata menjadi panjang dan tebal, dapat pula tumbuh lanugo di

tubuh anak. Rambut pada anak dengan kwarsiorkor menjadi hipopigmentasi,

berwarna coklat kemerahan, abu-abu, atau memerah. Pada orang dewasa bisa

terjadi kerontokan rambut ketiak dan pubis.

5. GastrointestinalStarvasi dan malnutrisi menyebabkan gangguan struktur dan fungsi traktus

intestinal, pancreas,dan heapr. Massa total dan protein yang terkandung pada

mukosa intestinal dan pancreas akan menurun. Proliferasi sel epitel mukosa


14/38

menurun, menyebabkan mukosa intestinal menjadi atrofi dan fili menjadi pipih.

Sintesis enzim digestif mukosa dan pancreas menurun. Transpor dan absorbsi

asam amino bebas intestinal menjadi tidak seimbang. Produksi sekret gaster dan

biliar berkurang. Abdomen menjadi distensi akibat hipomotilitas dan

dpenumpukan gas. Hepatomegaly dapat terjadi pada malnutrisi berat akibat

penumpukan lemak yang diakrenakan rendahnya densitas sintesis lipoprotein dan

pendistribusian trigliserida. Sintesis protein hepatic menurun.

6. JantungMalnutrisi kronik mempengaruhi fungsi dan massa jantung. Massa otot

jantung menurun, dan penurunan ini menyebabkan fragmentasi dari myofibril.

Bradikardi (penurunan denyut nadi kurang dari 40 kali/menit) dan penurunan

stroke volume dapat menyebabkan penurunan cardiac out put dan penurunan

tekanan darah. Sebagai contoh, pada diet hipokalori secara

7. ParuPerubahan fungsi paru terkjadi karena penurunan massa otot apru dan

ketidakseimbangan elektrolit, sehingga menurunkan kapasitas volume tidal,

ventialsi per menit, dan respon ventilasi terhadap hipoksia.

8. GinjalMassa renal dan fungsi secara relatif baik selama keadaan malnutrisi, ia

menyediakan cukup air untuk mencegah penurunan perfusi renal dan gagal ginjal

akut. Namun, ketika malnutrisi menjadi lebih berat, terjadi penurunan berat ginjal,

rasio filtrasi glomerulus, kemampuan mengekskresi asam, natrium, dan gangguan

pada konsentrasi urin. Dapat terjadi proteinuria.

9. Sum-sum tulangMalnutrisi berat mensupresi sumsum tulang dalam memproduksi sel darah

merah dan sel darah putih, sehingga menyebabkan anemia, leukopenia,

limfositopenia.

10. OtotFungsi otot terganggu dikarenakan berkurangnya massa otot dan gangguan

metabolisme. Penurunan aktivitas pompa natrium menyebabkan peningkatan

natrium intraselular dan penurunan kalium intraselular, berefek pada potensial


15/38

miosit, menyebabkan kelelahan.

11. OtakBerat dan protein otak relative stabil meskipun starvasi berlangsung lama.

Slaah satu studi menuliskan bahwa atrofi serebral berhubungan denga manlnutrisi

energy protein pada anak.

12. Sistem ImunMalnutrisi berat menyebabkan atrofi pada selruh jaringan limfoid seperti

timus, tonsil, dan kelenjar getah bening. Imunitas terkait sel jauh berkurang

dibandingkan dengan produksi antibody. Perubahan imunitas terkait sel

menyebabkan hipersensitivitas kutaneus tipe lambat dan anergi. Kemampuan

membunuh bakteri menurun karena penurunan fungsi neutrophil. Juga terjadi

penurunan sekresi gastrointestinal imunoglobulun A.

13. Sistem EndokrinPenurunan konsentrasi insulin plasma dan intoleransi glukosa terjadi pada

malnutrisi berat. Peningkatan hormone pertumbuhan sering terjadi dan jauh

meningkat pada kwarsiorkor. Serum tiroksin menurun dan penurunan konversi

tiroksin menjadi triiodotironin.

14. Metabolisme EnergiStarvasi dan malnutrisi menurunkan penggunaan energi basal krena

berkurangnya ukuran massa dan fungsi organ, peningkatan konversi hormone

tiroid aktif menjadi inaktif, penurunan suhu tubuh, hilangnya respon terhadap

suhu, dan penekanan pada aktivitas sistem saraf simpatis. Energi diubah cepat

menjadi fatig sehingga menyebabkan penurunan aktivitas fisik.

IV. Manifestasi KlinisMalnutrisi pada anak berbeda dengan dewasa karena berpengaruh pada

pertumbuhan dan perkembangan. Nutrisi pada anak dihitung berdasarkan

perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan (wasting), dan berat

terhadap usia (stunting) dibandingkan terhadap standar normal (tabel 4.1). 2


16/38

Malnutrisi akut digambarkan dengan nilai berat per tinggi badan yang

rendah, ukuran lingkar lengan tengah, dan edema. Derajat malnutrisi terbagi

menjadi ringan, sedangm dan berat. Malnutrisi kronik digambarkan dengan

perbandingan tinggi terhadap umur (stunting). Anak dengan malnutrisi kronik

memiliki perawakan lebih pendek daripada anak seumurnya.3

Secara klinis, malnutrisi dikarateristikkan dalam 3 sindrom utama (tabel

4.2), namun dalam satu pasien bisa terdapat lebih dari satu sindrom. Pengukuran

lengan atas tengah digunakan sebagai pengukuran akurat, dimana lingkar lengan

tengah kurang dari 11.5 cm pada anak usia 1-5 tahun memiliki angka mortalitas

lebih tinggi menurut klasifikasi WHI dan Waterlow. 2


17/38

1. MarasmusPenurunan berat badan dan penurunan lemak subkutan serta penurunan

massa otot merupakan gambaran khas pada anak dengan marasmus. Kehilangan

lemak dan otot menyebabkan tulang rusuk, sendi, dan tulang wajah terlihat sangat

jelas. Kehilangan lemak bokong tampak sebagai gambaran baggypants. Anak ini

terlihat lemas dan letargis.2,3

2. KwarsiorkorPenampakan edema perifer menjadi pembeda antara kwarsiorkor dengan

marasmus dan dwarfism. Anak dengan kwarsiorkor juga mempunyai gambaran

khas pada kulit dan rambut. Pada region abdomen tampak distensi akibat

kelemahan otot abdomen, distensi intestinal, dan hepatomegaly, namun tidak

terdapat asites. Secara umum, anak dengan kwarsiorkor tampak letargi dan apatis

ketika ditinggal sendirian, namun menjadi iritabel ketika disentuh atau digendong.

Kwarsiorkor bukan disebabkan oleh kekuragan masukan protein reltif,

kenyataanya, masukan protein pada kwarsiorkor dan marasmus adalah sama.

Secara pathogenesis, belum diketahui penyebab pasti dari kwarsiorkor, namun

diduga lebih berkaitan dengan stress fisiologi akibat infeksi yang menyebabkan

kerusakan berat pada kaskade metanolisme pada anak malnutrisi. Kwarsiorkor

dikarakteristikkan dengan kebocoran sel membrane sehingga menyebabkan


18/38

perpindahan kalium intrasel ke ekstraseluler. Peningkatan tekanan osmotik

menyebabkan perpindahan air sehingga terjadi edema.2

3. Dwarfism (cebol)Anak dengan gangguan perkembangan bisa saja memiliki nilai normal

berat per tinggi badan, namun berperawakan pendek dengan keterlambatan

pekembangan seksual. Meberikan makanan dengan nutrisi yang sesuai dapat

mengejar pertumbuhan dan maturasi seksual.2

Pada anak dengan malnutrisi berat terjadi defisiensi vitamin A. Gambaran

klinis defisiensi vitamin A tampak sebagai rabun senja, xerosis konjungtiva

disertai bintik Bitot, keratomlasia, dan ulserasi kornea.

V. Diagnosis dan Diagnosis BandingPada daerah yang endemis dengar malnutrsi akut-berat, diagnosis

didasarkan pada pemeriksaan klinis dan riwayat penyakit. Jika memungkinkan

utnuk pemeriksaan laboratorium, maka dilakukan pemeriksaan untuk menentukan

penyebab dasar dari malnutrisi, seperti pemeriksaan feses untuk mengetahui

adanya parasite, hitung jenis darah lengkap, serum elektrolit, serta pemeriksaan

radiologi.

Diagnosis malnutrisi juga harus disertai dengan diagnosis penyakit yang

kemungkinan menjadi penyebab dari malnutrisi. Infeksi HIV, tubrkulosis,

malaria, dan infeksi parasit dapat menyebabkan malnutrisi sehingga dapat

dijadikan sebagai diagnosis banding. Kegagalan menemukan penyakit penyebab


19/38

mempengaruhi keberhasilan terapi.3

Menurut Buku Pedoman Pelayanan Rumah Sakit, diagnosis dilakukan

sebagai berikut:4

Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis.

Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan.

Anamnesis awal (untuk kedaruratan):

1. Kejadian mata cekung yang baru saja muncul 2. Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah

dan diare (encer/darah/lendir)

3. Kapan terakhir berkemih 4. Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin.5. Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami

dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera.

Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksanaselanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan ditangani):

1. Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit 2. Riwayat pemberian ASI 3. Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir4. Hilangnya nafsu makan


20/38

5. Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru 6. Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir 7. Batuk kronik 8. Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung 9. Berat badan lahir 10. Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain 11. Riwayat imunisasi 12. Apakah ditimbang setiap bulan 13. Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak)

Diketahui atau tersangka infeksi HIV

Pemeriksaan fisis

1. Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggungkaki. Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB. 2. Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hatimenentukan status dehidrasi pada gizi buruk).

3. Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadilemah dan cepat), kesadaran menurun. Demam (suhu aksilar 37.5 C) atauhipotermi (suhu aksilar < 35.5 C).

4. Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung5. Sangat pucat 6. Pembesaran hati dan ikterus7. Adakah perut kembung,bising usus melemah/meninggi, tanda asites,atau adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominalsplash).

VI. Terapi 4Pada saat masuk rumah sakit:

Anak dipisahkan dari pasien infeksi, ditempatkan di ruangan yang hangat

(2530C, bebas dari angin) dipantau secara rutin, memandikan anak dilakukan

seminimal mungkin dan harus segera keringkan.

Tatalaksana Umum

1. Penilaian triase anak dengan gizi buruk dengan tatalaksana syok pada anak


21/38

dengan gizi buruk.

2. Jika ditemukan ulkus kornea,beri vitamin A dan obat tetes mata kloram-fenikol/tetrasiklin dan atropin; tutup mata dengan kasa yang telah dibasahi dengan

larutan garam normal, dan balutlah. Jangan beri obat mata yang mengandung

steroid.

3. Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segeraPenanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu:

fase stabilisasi dan fase rehabilitasi.

1. Mencegah dan mengatasi hipoglikemiSemua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula darah 9 bulan dan sudah pernahdiberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anaksyok.

Pilihan Antibiotik Spektrum Luas

Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beriKotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12

jam selama 5 hari.

Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat


26/38

letargis atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri:o Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari),

dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam

selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri

Ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap 6 jam selama 5 hari)

sehingga total selama 7 hari DITAMBAH:

o Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari. Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan

obati dengan Kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari. Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti pneumonia,

tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beriantibiotik yang sesuai.

Beri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasitmalaria.

Obat anti tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangatdiduga menderita tuberkulosis.

Pemantauan: Jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan

pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh. Jika nafsu makan belum membaik,

lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak.

6. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikroSemua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral.

Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi

tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah

berat adannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat

besi dapat memperparah infeksi.

Tatalaksana:

Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu:

Multivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari)


27/38

Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari)

Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai faserehabilitasi)

Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telahdiberikan sebelum dirujuk), dengan dosis seperti di bawah ini :

Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3

bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1, 2, dan 15.

7. Memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisiPada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-

hati sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh. Tatalaksana:

Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah:

Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritasmaupun rendah laktosa

Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral Energi: 100 kkal/kgBB/hari Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari

Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari) Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus dipenuhi seperti di bawah ini:


28/38

Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat

dipercepat menjadi 2-3 hari. Jika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk

pemberian makan setiap 2 jam hanya pada kasus yang keadaan klinisnya paling

berat, dan bila terpaksa upayakan paling tidak tiap 3 jam pada fase permulaan.

Libatkan dan ajari orang tua atau penunggu pasien.

Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak

terlalu lama tanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian).

Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan

minimal (80 kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100

kkal/kgBB/hari pada fase awal ini. Pada cuaca yang sangat panas dan anak

berkeringat banyak maka anak perlu mendapat ekstra air/cairan. Pemantauan:

Pantau dan catat setiap hari:

Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan Muntah Frekuensi defekasi dan konsistensi feses Berat badan.

8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejarTanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah

kembalinya nafsu makan dan edema minimal atau hilang.

Tatalaksana:

Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula

tumbuh- kejar (F-100) (fase transisi):

Ganti F 75 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75selama 2 hari berturutan.


29/38

Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberiansampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal

ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/kgBB/hari.

Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yangdimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan

F-100.

Setelah transisi bertahap, beri anak:o pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai

kemampuan anak)o energi: 150-220 kkal/kgBB/hario protein: 4-6 g/kgBB/hari.

Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI tetapi pastikan

anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan karena ASI tidak mengandung

cukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar. Makanan-terapeutik-siap-saji

(ready to use therapeutic food = RUTF) yang mengandung energi sebanyak 500

kkal/sachet 92g dapat digunakan pada fase rehabilitasi.

Pemantauan:

Hindari terjadinya gagal jantung. Amati gejala dini gagal jantung (nadicepat dan napas cepat). Jika nadi maupun frekuensi napas meningkat (pernapasan

naik 5x/menit dan nadi naik 25x/menit), dan kenaikan ini menetap selama 2 kali

pemeriksaan dengan jarak 4 jam berturut- turut, maka hal ini merupakan tanda

bahaya (cari penyebabnya). Lakukan segera: kurangi volume makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari selama 24 jam kemudian, tingkatkan perlahan-lahan sebagai berikut:

o 115 ml/kgBB/hari selama 24 jam berikutnyao 130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnyao selanjutnya, tingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml

sebagaimana dijelaskan sebelumnya.

o atasi penyebab Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transisi

dan mendapat F-100:


30/38

Timbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan

Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalamgram/kgBB/hari. Jika kenaikan berat badan:

o kurang (< 5 g/kgBB/hari), anak membutuhkan penilaian ulanglengkap

o sedang (5-10 g/kgBB/hari), periksa apakah target asupan terpenuhi,atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi.

o baik (> 10 g/kgBB/hari).9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang

Memberikan stimulasi untuk tumbuh kemabng dapat berupa ungkapan

kasih saying, lingkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 1530

menit per hari, aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat , keterlibatan ibu

sesering mungkin (misalnya menghibur, memberi makan, memandikan,bermain).

10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah Bila telah tercapai BB/TB > -2 SD (setara dengan >80%) dapat dianggap

anak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena anak

berperawakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap

dilanjutkan di rumah. Berikan contoh kepada orang tua: Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta

frekuensi pemberian makan yang sering Terapi bermain yang terstruktur Sarankan untuk melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan dan

mengikuti program pemberian vitamin A (Februari dan Agustus)

Pemulangan sebelum sembuh total Anak yang belum sembuh total mempunyai risiko tinggi untuk kambuh.

Waktu untuk pemulangan harus mempertimbangkan manfaat dan faktor risiko.

Faktor sosial juga harus dipertimbangkan. Anak membutuhkan perawatan lanjutan

melalui rawat jalan untuk menyelesaikan fase rehabilitasi serta untuk mencegah

kekambuhan. Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil: telah menyelesaikan pengobatan antibiotic


31/38

mempunyai nafsu makan baik

menunjukkan kenaikan berat badan yang baik edema sudah hilang atau setidaknya sudah berkurang. Ibu atau pengasuh seharusnya mempunyai waktu untuk mengasuh

anak dan memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yang tepat(jenis, jumlah danfrekuensi) serta mempunyai sumber daya untuk memberi

makan anak.

Jika anak dipulangkan lebih awal, buatlah rencana untuk tindak lanjut

sampai anak sembuh seperi menghubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi,

klinik kesehatan lokal untuk melakukan supervisi dan pendampingan; anak harus

ditimbang secara teratur setiap minggu. Jika ada kegagalan kenaikan berat badan

dalam waktu 2 minggu berturut-turut atau terjadi penurunan berat badan, anak

harus dirujuk kembali ke rumah sakit.


32/38

PEMBAHASAN

Anamnesis

Gizi Buruk Tipe Marasmus

Fakta Kasus Teori

Sakit dada 1 minggu yang lalu.Sakit dada dirasakan sekitar ulu

hati. Hilang timbul.

Penurunan nafsu makan 4 bulanyll.

Penurunan berat badan sejak 4bulan yll.

Terkadang muntah saat makan,muntah berisi makanan dan cairan.

Tidak terdapat demam dan diare,saat ini pasien tidak batuk.

Riwayat batuk hilang timbul. Riwayat didiagnosis radang paru

Kejadian mata cekung yang barusaja muncul

Lama dan frekuensi diare danmuntah serta tampilan dari bahan

muntah dan diare

(encer/darah/lendir)

Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan kaki

teraba dingin.

Bila didapatkan hal tersebut diatas, sangat mungkin anak

mengalami dehidrasi dan/atau

syok, serta harus diatasi segera.

Diet (pola makan)/kebiasaanmakan sebelum sakit

Riwayat pemberian ASI Asupan makanan dan minuman

yang dikonsumsi beberapa hari

terakhir

Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak

atau tuberkulosis paru Pernah sakit campak dalam 3


33/38

bulan terakhir

Batuk kronik

Kejadian dan penyebab kematian

saudara kandung Berat badan lahir Riwayat tumbuh kembang:

duduk, berdiri, bicara dan lain-

lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan Lingkungan keluarga (untuk

memahami latar belakang sosial

anak) Diketahui atau tersangka

infeksi HIV

Pemeriksaan Fisik

Fakta Kasus Teori

TD: tidak dilakukan Nadi : 69 x/i, regular, kuat RR : 20 x/menit, regular Temp : 35,7 0 C BB : 10 Kg; PB : 95 cm BMI : 11,08 Lila : 9 cm

Status Gizi : Gizi buruk (kurva Z-

score BMI/U < -3 SD)

Apakah anak tampak sangatkurus, adakah edema pada kedua

punggung kaki. Tentukan status

gizi dengan menggunakan

BB/TB-PB. Tanda dehidrasi: tampak haus,

mata cekung, turgor buruk (hati-

hati menentukan status dehidrasi

pada gizi buruk).

Adakah tanda syok (tangan


34/38

Regio Kepala

Mata : Anemis (+/+),

mata cowong

(+/+)

Hidung : Sekret (-)

Telinga : Sekret (-)

Mulut : Lidah bersih,

mukosa bibir

basah, sianosis

bibir (-), edem

gingival (-/-),

faring hiperemsi

(-), pembesaran

tonsil (-)

Regio Abdomen

Inspeksi : Tampak scaphoid.

Palpasi : Soefl, distensi (-),

nyeri tekan (-),

tidak teraba

pembesaran

organ, turgor kulit

sulit dievaluasi

Perkusi : Timpani, asites (-)

Auskultasi : Peristaltik kesan

normal

Regio Ekstremitas

Sup et Inf: Akral dingin (+), massa

menurun, oedem (-)

Baggy Pants (+)

dingin, capillary refill time yang

lambat, nadi lemah dan cepat),

kesadaran menurun. Demam (suhu aksilar 37.5 C)

atau hipotermi (suhu aksilar

Malnutrisi - Dr.william

Documents

Transcript of Malnutrisi - Dr.william