MALNUTRISI AKUT BERAT (MAB)

DIAGNOSIS

→ dasar kriteria :

1. Terlihat sangat kurus

2. Edema nutrisional

3. BB/TB < -3SD

4. LILA < 115 mm

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :.rewel. pucat.... BB : .... kg PB/TB : .....cm

Nadi : ...... x/menit;

Respirasi : ...... x/menit;

Suhu axilla : ....... C (demam ≥ 37,5 C atau hipotermi < 35,5 C); Suhu rektal : .....C.

Kepala :

- Rambut : tipis mudah dicabut

- Kelopak mata : edema .../... cekung …./….

- Konjungtiva : anemis.../...

- Kornea : kering .../...; ulkus .../...

- Sklera : ikterik.../...

- Bercak bitot : .../...

- Telinga : sekret .../...

- Mulut : ulkus ...

Leher :

- KGB teraba membesar, O ...cm, mobile, soliter, multiple

Thorax :

- Bentuk dan gerak simetris

- Cor : BJ murni reguler

- Pulmo : sonor, VBS kanan = kiri; suara tambahan -/-

Abdomen :

- Datar / cembung, lembut

- Ascites :

- Hepar : ....cm batas arcus costarum (bac); ... cm batas prosessus xyphoideus (bpx)

- Lien : ....

- BU : (+)

- Turgor : kembali ....

Genitalia :

- Edema skrotum :

- Ruam popok :

Ekstremitas :

- Tangan dingin :

- Capillary refill time lambat :

- Nadi lemah & cepat :

- Edema dorsum pedis :

- Dermatosis :

Diagnosis malnutrisi akut berat :

1. Dengan komplikasi

2. Tanpa kompikasi

Dengan komplikasi :

1. Edema pitting bilateral derajat 3 (edema berat) ATAU

2. LILA < 115 mm dan edema pitting bilateral derajat 1-2 (marasmik kwashiorkor)

ATAU

3. LILA < 115 mm ATAU edema pitting bilateral derajat 1-2

DAN ditambah 1 komplikasi berikut :

- Anoreksia

- Pneumonia berat

- Demam tinggi

- Dehidrasi berat

- Letargis

- Hipotermia

- Hipoglikemia

→ Pasien dirawat inap → Protokol WHO

Tanpa komplikasi :

a. LILA < 115 mm ATAU

edema pitting bilateral derajat 1-2 dengan LILA ≥ 115 mm DAN :

- Nafsu makan baik

- Secara klinis baik

- Sadar

→ Pasien dirawat jalan (Outpatient Therapeutik Program (OTP)

b. LILA antara 115 - < 125 mm

DAN : tidak ada edema pitting

DAN :

- Nafsu makan

- Klinis stabil

- Sadar

→ Pemberian suplemen makanan

TATALAKSANA :

1. Atasi / cegah hipoglikemia

→ dasar : kadar gula darah < 54 mg/dl

Bila anak sadar dan dapat minum :

- Bolus 50 ml lar glukosa 10% atau sukrosa 10% (1 sdk teh penuh gula + 50 ml air)

per oral atau NGT

- Kemudian mulai pemberian F75 setiap 2 jam, untuk 2 jam I berikan ¼ dosis setiap 30

menit

- Antibiotik spektrum luas

- Pemberian makan per 2 jam, siang dan malam

Bila anak tidak sadar :

- Glukosa 10% IV (5 ml/kg), diikuti dengan 50 ml glukosa 10% atau sukrosa 10%

melalui NGT

- Kemudian mulai pemberian F75 setiap 2 jam, untuk 2 jam I berikan ¼ dari dosis

setiap 30 menit

- Antibiotik spektrum luas

- Pemberian makanan per 2 jam, siang dan malam

Monitor :

- Kadar gula darah setelah 2 jam → ulangi pemeriksaan kadar gula darah

- Jika kadar gula darah awal rendah → ulangi pemeriksaan kadar gula darah setelah 30

menit

Jika masih rendah → ulangi pemberian 50 ml bolus glukosa 10% atau larutan sukrosa

10%

- Jika suhu rektal turun hingga < 35,5C → ulangi pengukuran kadar gula darah

- Jika kesadaran belum pulih → ulangi pengukuran gula darah

Pencegahan :

- Berikan makanan F75 setiap 2 jam, mulai secara langsung atau bila perlu lakukan

rehidrasi terlebih dahulu

- Selalu berikan makanan pada malam hari

Penting :

- Bila pengukuran kadar gula darah tidak dapat dilakukan, anggaplah semua anak

dengan malnutrisi berat mengalami hipoglikemia dan lakukan penanganan

2. Atasi / cegah hipotermi

→ dasar : suhu aksila < 35,0 (35,5) C; suhu rektal : < 35,5C

- Berikan makanan secara langsung (atau mulai rehidrasi bila diperlukan)

- Hangatkan anak :

Letakkan tempat tidur di area yang hangat dan bebas angin

Tutupi dengan selimut hingga kepala

Dekatkan dengan penghangat (lampu pijar 40 W, dengan jarak 50 cm dari tubuh

anak)

Letakan anak pada dada ibu (skin to skin), lalu tutupi dgn selimut keduanya

- Berikan antibiotika spektrum luas

Monitor :

- Suhu tubuh : pemeriksaan suhu aksilar setiap 2 jam s/d suhu ≥ 36,5 C

- Jika memakai pemanas, ukur suhu aksilar setiap 30 menit s/d suhu ≥ 36,5 C

- Yakinkan bahwa anak telah tertutupi seluruh permukaan tubuhnya, terutama di

malam hari

- Kadar gula darah diukur jika didapati hipotermi

Pencegahan :

- Berikan makanan setiap 2 jam, langsung diberikan pemberian makan

- Selalu berikan makanan (F75 atau F100) baik siang maupun malam hari

- Tetap tutupi anak dan hindari paparan langsung dengan udara :

(mandi, pemeriksaan fisik yang terlalu lama, hindari ruangan ber-AC)

- Jaga agar anak tetap kering, segera ganti popok, pakaian dan alas tempat tidur bila

basah

- Biarkan anak tidur dengan ibu / pengasuh pada malam hari agar kehangatan tetap

terjaga

Catatan :

- Bila alat pengukur suhu untuk mengukur suhu rendah tidak tersedia dan suhu tubuh

anak terlalu rendah untuk tercatat pada termometer, anggaplah bahwa anak

mengalami hipotermia.

3. Atasi / cegah dehidrasi

→ dasar : rasa haus, mukosa mulut kering dan berat jenis urin >1,030

Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok

- ReSoMal 5 ml/kg setiap 30 menit selama 2 jam I per oral / NGT

- Kemudian, 5-10 ml/kg/jam selama 4-10 jam berikutnya

- Ganti ReSoMal dengan F75 pada jam ke 4,6,8 dan 10

- Jika sudah rehidrasi, hentikan ReSoMal dan lanjutkan F75 setiap 2 jam

- Bila masih diare, beri ReSoMal setiap diare :

anak < 2 tahun : 50-100 ml

anak > 2 tahun 100-200 ml

- Jika anak masih mendapat ASI, ASI tetap dilanjutkan diantara F75 dan F100.

Penting :

→ Jika perlu diinfus : tetesan lambat utk cegah beban pada sirkulasi & jantung

Monitor :

→ Observasi tiap 30 menit selama 2 jam pertama, kemudian tiap satu jam untuk 6-12 jam

selanjutnya, catatlah :

- Denyut jantung

- Frekuensi napas

- Frekuensi miksi

- Frekuensi defekasi / muntah

→ Hati-hati terhadap gagal jantung (selama 2 x pemantauan dalam 4 jam berturut-turut)

- Frekuensi napas meningkat 5 x/menit

- Frekuensi nadi meningkat 25 x /menit

→ Hati-hati terhadap kelebihan cairan (selama 2 x pemantauan dalam 4 jam berturut-turut) :

- Frekuensi napas meningkat 5 x/menit

- Frekuensi nadi meningkat 15 x /menit

→ Hentikan pemberian cairan → cek ulang setelah 1 jam

4.Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

- Semua anak dengan malnutrisi berat mengalami kelebihan natrium walaupun kadar

Na darah rendah

- Defisiensi Kalium dan Magnesium

- Jangan memberikan diuretik sebagai terapi edema

Berikan :

- Ekstra Kalium 3-4 meq/kg/hari

- Ekstra magnesium 0,4-0,6 meq /kg/hari

- Saat rehidrasi berikan cairan rendah natrium (ReSoMal)

- Siapkan makanan tanpa garam

5.Obati / cegah infeksi

→ Tanda umum adanya infeksi seperti demam sering tidak dijumpai, oleh karena itu beri

secara rutin saat rawat inap → antibiotik spektrum luas :

Jika tidak terdapat komplikasi atau infeksi tidak nyata :

Kotrimoksasol 25 mg SMZ + 5 mg TMP setiap 12 jam atau

5 ml larutan pediatrik per oral 2 kali sehari selama 5 hari (2,5 ml jika berat < 6 kg)

Jika anak terlihat sangat sakit (apatis, letargi) atau terdapat komplikasi :

Ampisilin 50 mg/kg IM / IV per 6 jam untuk 2 hari, kemudian dilanjutkan dengan

amoksisilin per oral 15 mg/kg per 8 jam untuk 5 hari DAN ditambah dengan :

Gentamisin 7,5 mg/kg IM/IV sekali sehari selama 7 hari

Jika tidak ada perbaikan klinis dalam 48 jam, tambahkan :

Kloramfenikol 25 mg/kg IM/IV per 8 jam selama 5 hari

Jika diduga meningitis, obati dengan :

Kloramfenikol 25 mg/kg IM/IV per 6 jam selama 10 hari

Jika infeksi spesifik teridentifikasi, tambahkan :

Antibiotik spesifik yang sesuai

Beberapa ahli menambahkan :

Metronidazole 7,5 mg/kg/8 jam untuk 7 hari :

untuk mempercepat perbaikan mukosa usus

untuk mengurangi risiko kerusakan oksidatif

untuk mengurangi timbulnya infeksi sistemik

→ akibat pertumbuhan berlebih bakteri anaerob pada usus halus

Jika anoreksi tetap ada setelah 5 hari pemberian antibiotika :

→ lanjutkan sampai 10 hari

Jika terdapat bukti adanya infestasi cacing

Mebendazol 100 mg/kg selama 3 hari atau

Albendazol 20 mg/kg dosis tunggal

6.Koreksi defisiensi mikronutrien

Pemberian hari I

- Vitamin A per oral single dose :

> 12 bulan 200.000 SI

6-12 bulan 100.000 SI

< 6 bulan 50.000 SI

→ ditunda bila kondisi klinis buruk;

→ dilanjutkan hari ke-2 dan ke-15

- Asam folat 5 mg oral

Pemberian harian selama 2 minggu

- Suplemen multivitamin

- Asam folat 1 mg / hari

- Zinc 2 mg/kg/hari

- Copper 0,3 mg/kg/hari

- Preparat besi 3 mg/kg/hari (fase rehabilitasi atau setelah berat badan bertambah)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Darah lengkap (paling sedikit darah rutin)

2. Gula darah

3. Elektrolit

4. Urine lengkap

5. Feses lengkap

6. Thorax photo