MALİGN PANKREAS HASTALIKLARI

Dr. Zafer KOÇBaşkent Üniversitesi

Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi

Pankreas Ca

Dünyada her yıl 185 000 yeni olgu

13. en sık kanser Kanser ölümlerinde 8. sıradaSindirim sistemi Tm

nedeniyle kaybedilen

olguların % 22Erkeklerde sık6.-7. dekadlarda

pik

Anatomi

Retroperitoneal, anterior

pararenal

Aort ve IVC ventrali, SMA ve SMV supperior

dorsalinde

oblik

transvers

Endokrin ve ekzokrin

salgı bezi

Zengin vasküler

komşuluk

Tm

uzanımını engelleyen kapsülü yok

Etyoloji

Sigara (adeno

Ca

ölümlerin % 30)AlkolDM (risk iki kat)Kronik Pankreatit

KlinikPankreas başı daha erken (%60-80)

Sırta vuran ağrıTıkanma sarılığı

Kuyruk ve gövde geçÇölyak ve komşu organ invazyonu

Tm YayılımıLokal invazyon

Öncelikle retroperitonealPeripankreatik duodenum, mide,

SK, KC, periton ve adrenalLenfatik bölgesel, uzak metHematojen KC, AC, adrenal,

Böbrek ve kemik met

TanıKlinik prezentasyonTm

işaretleyiciler

Görüntüleme yöntemleri

*Görüntüleme evrelemeyi

doğru yaparak gereksiz cerrahiden korur

Tümör işaretleyiciler

Carbonhydrate

antigen

(CA 19-9)

Carcinoembriyogenic

antigen

(CEA)

CA-50

Elastase-1

TEDAVİ

Tam kür şansıRezektable

dönemde tanı % 20

Whipple’s

op

% 2-5 mortaliteLaparatomi

% 20-30 morbidite

Prognoz

ve cerrahi yararı saptamada etkili faktörler

Lokal tümör uzanımıVasküler invazyon

Radikal cerrahi

Prognoz1 yıl yaşam % 20 den az5 yıl yaşam % 5 den azBu sonuç genellikle geç gelişe bağlıÇoğunlukla ilk gelişte

Lokal % 40Met % 40-55

Gövde, kuyruk ve unsinat kötü prognoz

Pankreas Tm SınıflamasıPrimer

Tm

I) EkzokrinTmA)

Epitelyal

Tm

a) Benign

lezyonlarb) Sınır lezyonlarc) Malign

Tm

1.

İleri duktal

displazi/Ca

in situ2.

Duktal

adeno

Ca

(%80-90)3.

Müsinöz

nonkistik

Ca4.

Signet-ring hc

Ca5.

Adenosquamöz

Ca6.

Andiferansiye(anaplastik) Ca7.

Mikst

duktal-endokrin Ca8.

Osteoklast

benzeri dev hc

tm9.

Seröz

kistadeno

Ca10.

Müsinöz

kistadenoCa

11. İntraduk.papiller-müsinöz

Ca12. Asiner

hücreli Ca13. Asiner

hc

kistadeno

Ca14. Mikst

asiner-endokrin Ca15. Pankreatoblastoma16. Solid-papiller

tmB) Nonepitelyal

Tm

1.

Malign

lenfoma2.

Plazmositom

II) Nöroendokrin

Tm1.

İnsülinoma

2.

Gastrinoma3.

Vipoma

4.

Glukagonoma5.

Nonfonksiyone

endokrin Tm

Metastatik

Tm

TNM SınıflamasıPrimer

Tümor

(T)

TX:

Primer

Tm

saptanmamışT0 :

Primer

Tm

bulgusu yok

Tis:

Karsinoma

in situT1 :

Tm

pankreasa sınırlı, 2 cm veya küçük

T2:

Tm

pankreasa sınırlı, 2 cm den büyükT3:

Tm

pankreası aşmış, ÇA veya SMA

tutulumu (-) (rezektabl)T4:

Çölyak

A veya SMA tutulumu (+)

(anrezektabl)Bölgesel Lenf Nodu

(N)

NX:

Bölgesel Lenf Nodu

değerlendirilmemişN0:

Bölgesel Lenf Nodu

tutulumu (-)

N1:

Bölgesel Lenf Nodu

met

EvrelemeUzak metastaz (M)

MX:

Uzak metastaz değerlendirilememişM0:

Uzak metastaz yok

M1:

Uzak metastaz, peritoneal

ekilme

*AJCC sınıflamasıEvre 0

:

Tis

N0 M0

Evre IA :

T1 N0 M0Evre IB :

T2 N0 M0

Evre II

:

T3 N0 M0Evre III

:

T1-T3 N1 M0

Evre IVA :

T4 N (-) M0Evre IVB :

T(-) N (-) M1

*American

Joint

Comittee

on Cancer

Pankreas Tm Görüntüleme Özellikleri

Direkt bulgularBüyük Tm Organ boyut kontur lobulasyonuKüçük Tm Çevre doku ile kontrast farkıİndirekt

bulgular

Pankreas başı Tm SY ve Pank kanaldadilatasyon

ve hidropik

kese

Boyun ve gerisinde Tm izole pank kanal dilatSMV invazyonu gözyaşı şek

çapı SMA dan küçükKuyruk Tm Büyüme, SV trombozu kollateral

Preop

görüntüleme amacıTm belirlenmesi, evreleme veRezektabl Tm saptamak

Tanı ve evrelemede

en çok BT MDBT en etkinHızlı MR

Mn

organ spesifik C MR rolü EUS ve PET tamamlayıcı yöntem

Görüntüleme Teknikleri ve ProtokollerPankreas Tm

tanısında kesitsel görüntüleme

Son 10 yıldır tanı ve evreleme

US, BT ve MR

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİKonvansiyonel

radyoloji

Direk karın grafisiMide duodenum grafisiHipotonik duodenografiPankreas anjiografisiPTK ERKP

Kesitsel görüntüleme yöntemleriUS ( US, RDUS, Endoskopik US, Operatif US )BT ve BT-AnjiyoMRG, MRKP, MR-AnjiyoPET

Konvansiyonel

Radyoloji Uygulamaları

Gelişmiş merkezlerde yalnız terapötik amaçlı

A)

PTKKanama, enfeksiyon Mortalite riski

B)

ERKPPankreatitKanama riski

PETLokal-bölgesel Tm

rekürrensi

Uzak metastazBT/MR de net karar verilemeyen durumlarda değerliPostop

1 ay sonra FDG-PET de tutulum

(-) iyi yaşam süresi göstergesi

Ultrasonografi (US)

Endoskopik

US (EUS)

Laparoskopik-intraoperatif

US

Renkli doppler

US (RDUS)

BT uygulamalarıBT Tekniği

MDBT bolüs

(+) C ve multifazik

ince kesitOral

negatif kontrast su

IV 4-5 ml/s 150 ml (300 mg/ml) CPankreatik faz (30-40.s)Portal faz 50-80.s (60-70.s)

BT Bulguları

Gland

konturunda distorsiyonPankreatik

kanal ve SY dilatasyon

İleri dönemde pankreasta atrofi, vasküler

invazyon

ve bölgesel LN met

(-)C BT Tm nekroz olmadıkça izodens(+)C BT Tm N parankime kıyasla az kontrastlanma

BT Bulguları

PV, SMA, SMV, HA invazyonu,Çölyak ve Mezenterik nöral pleksustutulumuKomşu organ tutulumu (mide, kolon, dalak L adrenal, böbrek ve spinal) KC ve periton met

Küratif

cerrahi olanaksız

MR UygulamalarıPankreas Tm

optimum MR

Faz-array vücut sargılarıyla MR tekniği üç aşamada

Pankreas MRMRKPMR-anjiografi

Aksiyal

ve koronal

düzlem tercihNefes tutmalı ve FS sekanslarKistik

lezyonlarda

HASTE

Vasküler

invazyon

için MR AnjiografiMR Portografi

+C Pankreatik (30-40.s)Portal (60-70.s) faz

Görüntülenmesinde zorlanılan Tm

Mn

+C

Pankreas MR

MRKPPankreas Tm

öntanısı ilk MRKP

Tıkanma seviyesi ve etyolojisiPankreatik kanal değerlendirilmesi

Pankreatik

kanal için sekretin

1 ml/ 10 kgHASTE (Half

Acquisition

Single

Turbo

SE)

Pank

kanal ve SY obstrüksiyon ve dilatasyon

’çift kanal işareti’ % 77

(aynı bulgu ampulla

wateri

Ca

da (+)

Sadece Biliyer dilat % 9

Pankreatik kanal dilat % 12

MR AnjiyografiPeripankreatik

vasküler

yapı

Patensiİnfiltrasyonİnvazyonu

3D T FLASH MR ArteriyografiPortografiKavografi

Abdominal MR ek MRKP Preop gereksiz ERKP, stentlemeyi engellerPerkütan bilier drenaj ve radyoterapi planlaması Transhep bil drenaj yeri belirlemede yararlı*Pankreas Tm

saptamada MRKP ve ERKP

sensitivite

ve spesifitesiMRKP % 84 % 97ERKP % 70 % 94

*Adamek

HE, Albert

J, Breer

H

et al. Pancreatic

cancer

detection

with

magnetic

resonancecholangiopancreatography

and

endoscopic

retrograde

cholangiopancreatography: a prospectivecontrolled

study.Lancet. 2000 Jul 15;356(9225):190-3.

Lenfatik TutulumBölgesel LN

Retroduodenal ve superior pankreatikPeripankreatikPeriportalÇölyak ve mezenterik LN

Uzak lenfatik metRetroperitonealMediastinal LN

Damar invazyonuÜç formda1.

Tm

ile damar duvar arası yağ planı kaybına rağmen klivaj

korunması2.

Damarın Tm

ile sarılması

3.

Lümende Tm

trombusu*SMV -

SV bileşkesi ile unsinat

proçes

arası normalde yağ planı

yokGrade

0: Tm

damar duvarına teması yok

Grade

1: Tm

damar çevre teması ¼ Grade

2: Tm

damar teması ¼ ile ½

En sık invazyon

SMVikinci sık SMA ve PV

RezektabiliteBT doğruluğu

% 60-91

BT de en sık yanılgı

vasküler

invazyonLN ve PV Tutulumu kesin kriter kabul edilmemekte

LN değerlendirme histolojik bakıPV infilt PV rezeksiyon + greft

Önemli vasküler

yapılarSMA, Çölyak trunkus, HAAna PV, Portal konfluens, SMV

SA, SV ve dalak tutulumu önemsiz

Anrezektabilite

Uzak LN metKC metUzak met ve periton implantıÇölyak A ve SMA tutulumu

Pankreasın Nadir Tümörleri

Pankreas nöroendokrin

Tmİnsulinoma

benign

ve soliter

Gastrinoma

malign

ve multiple

Glukagonoma, somatostatinoma, VİPoma, GRFoma

malign

ve saptandığında büyük

Karsinoid

TmKistik

Tm

Pankreas malign

Tm

nin

% 1’ i

Seröz

kistadenom

Müsinöz

kistik

Tm

LenfomaHemen daima NHL (B hücreli)Peripankreatik

ve retroperiton

LAM

Splenik, hepatik, renal

ve epidural lezyon

Diffüz

büyüme sık(-) C BT de hipodens

büyük pankreas

Duktal

dilatasyon

(-)FS T1A MR sinyal

Pankreas Met TmEn sık metastaz

MelanomMemeAkciğerBöbrek

BT de hipodens

ve değişik derecede +CMR de T1 A hipointens

T2 A hiperintens