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MALATTIE INTESTINALI E DISTURBI

NUTRIZIONALI DEL BAMBINO:

Stato dell’arte

Marina Aloi

UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica

• Dieta nella APLV (sospetta e confermata)

• Dieta senza glutine nei disordini glutine

correlati

• Dieta e disordini funzionali gastrointestinali

• Dieta e rischio di IBD

• Dieta nel bambino con IBD

Gastrointestinal symptoms and signs related to cow’s milk protein allergy

Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9

Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9

Algorithm for infants and children with suspected CMPA

Muraro A, et al. Allergy 2014

Henriksen C, et al. Acta Paediatr 2000;89:272-8

METHODS: the nutrient intake was evaluated in a group of children on cow’s milk protein-free diet (n=16), cow’s milk reduced diet (n=8) and cow’s milk consumers (n=10).

HealthyChildren T0

Children with FA T0

Children with FA T3

P value healthy vs FA T0

Energy and nutrient intake in healthy and children with FA

METHODS: 85 children with FA and 66 healthy children. Mean duration of the exclusion dietbefore the enrolment 10 months. No child with FA had received dietary counseling beforeenrolment.

Berni Canani R, et al. J Acad Nutr Diet 2014;114:1432-9

Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol 2016: 27: 141–146



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See JA, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:580–591



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De Giorgio R, et al. GUT 2016;65:169–178



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Nel 20°secolo l’incidenza delle IBD è aumentata nell’Europa

occidentale e in nord America, così come in aree precedentemente a

bassa incidenza.

Questo aumento è stato parallelo allo sviluppo economico e sociale

nei paesi interessati e l’adozione di uno stile di vita “occidentale” che

ha cambiato il nostro modo di vivere, inclusa la nostra alimentazione.

La dieta è probabilmente il fattore più importante nell’influenzare la

composizione e le funzioni del microbiota.

Diversi alimenti sono stati associati con la patogenesi del CD, come

la quantità e la qualità dei grassi, l’elevato consumo di zucchero e

carboidrati raffinati, fast food e basso consumo di fibre.

PERCHE’ LA DIETA E’ UN «HOT TOPIC»?

Lucendo AJ, WJG 2009; Chapman-Kiddell C, IBD 2010; Levine A, IBD 2013; Bernstein CN, Gut

2008; Lomer MC, Proc Nutr Soc 2011

RISCHIO DI IBD E DIETA

Allattamento al seno e IBD

Barclay AR. J Pediatr 2009;155:421-6

Ruolo della dieta nella patogenesi della CD:

evidenze da studi epidemiologici

Sarbagili-Shabat C, Sigall-Boneh R and Levine A, Curr OpinGastroenterology 2015

Carni rosse e n-6 PUFAs

associate alla incidenza delle IBD

la dieta semi-vegetariana è associata ad alti

gradi di remissione di malattia e mantenimento

della remissione

Fibre solubili

fermentate nel colon a SCFAs quali nutrienti

per i colonociti

una dieta ad alto intake di fibre non è stata

associata agli end point clinici

n-3 PUFAshanno proprietà anti-infiammatorie ma non

efficacia nel ridurre il grado di ricadute ad 1 anno

aumento della concentrazione degli acidi biliari

fecali (ac.desossicolico)

Grassi animaliselezione di batteri che tollerano l’aumento degli

acidi biliari (Bilofila Wadsworthia e Bacteroidetes)

e riduzione dei Firmicutes

associazione con aumentato rischio della CD

(ac.grassi monoinsaturi)

Polisaccaridi non-amidi

(e Polisorbato 80)

riduzione della traslocazione dell’AIEC attraverso

le cellule M e le cellule Caco2 in maniera dose

dipendente

Vitamina D-3 1200 IU/die riduce il grado di ricaduta nella CD

Levine A and Wine E. Inflamm Bowel Dis 2013; 19:1322-9

NUTRIZIONE ENTERALE ESCLUSIVA (EEN)

• La EEN è l’unico intervento dietetico rigorosamente studiato e di cui

sia dimostrata l’efficacia nella malattia di Crohn.

• Il protocollo più comune si basa sulla somministrazione di una formula

che copre il 100% del fabbisogno calorico per 4-12 settimane.

• Sebbene la nutrizione enterale parziale sembri avere una minima

efficacia, la EEN è superiore per l’induzione della remissione.

• Oltre alla remissione clinica, è in grado di determinare la guarigione

della mucosa (“mucosal healing”).

• Tipo di paziente selezionato importante (CD vs. UC)

• La colite sembra rispondere peggio sia dal punto di vista clinico che

endoscopico.

Lee D, et al. Gastroenterology 2015; Day AS, et al. J Gastroenterol Hepatol 2006; Johnson T, et al,

GUT 2005. Afzal NA, et al. Dig Dis Sci 2005

Principali caratteristiche delle formule

per la terapia nutrizionale

FORMULA ELEMENTARE

L-aminoacidi liberi, glucosio, acidi grassi essenziali,

minerali, oligoelementi, talvolta maltodestrine per ridurre

l’osmolalità

FORMULA SEMI-ELEMENTARE

Idrolizzati parziali di proteine con peptidi di lunghezza

variabile, maltodestrine a catena corta, trigliceridi a

catena media, minerali, vitamine, oligoelementi

FORMULA POLIMERICA

Proteine intere (caseina, soia, sieroproteine del latte),

amidi idrolisati o maltodestrine, trigliceridi a catena

lunga e/o media, minerali, vitamine, oligoelementi

PROPOSED MECHANISMS OF ACTION OF EEN

EFFICACY OF EEN?

Mechanisms involving

the delivery of

essential nutrients


the physical properties

of food


reduced exposure to

deleterious compounds

Mechanisms involving the composition

and function of the gut microbiota

Mechanisms

involving alteration

in bile acids

Despite disease activity improvement, EEN was associated with decreased gut

microbiota diversity, and the community structure became even more dysbiotic and

dissimilar to that of healthy controls.

Quince C et al. Am J Gastroenterol 2015; 110:1718–1729

PEN (PARTIAL ENTERAL NUTRITION) IN CD

Critch J., Day A.S., et al, IBD Committe NASPGHAN, JPGN 2012; 54

• Schema più comune: 50% delle calorie giornaliere con formula polimerica, 50% con dieta con alimenti solidi.

• La PEN si è dimostrata inefficace nell’indurre remissione nella CD.

• L’uso della PEN con una formula elementare ha dato un minor grado di ricaduta ad un anno rispetto a soggetti trattati con sola dieta libera (34,6% vs 64%) in pazienti adulti in trattamento con mesalazina.

• In pazienti pediatrici La PEN con formula elementare somministrata di notte con TNG è in grado di ridurre la probabilità di ricaduta ad un anno dopo induzione di remissione con un ciclo di EEN (43% vs 79%).

• Un regime in PEN può essere utile dopo una remissione indotta con un ciclo di EEN per rendere più accettabile la prosecuzione di un approccio dietologico alla C D .

Methods: 47 children/adults with mild-to-moderate CD received a 6-week Crohn’s

disease exclusion diet and up to 50% of dietary calories from a polymeric formula.

Primary endpoint clinical remission at 6 weeks

Sigall-Boneh R, et al.

Inflamm Bowel Dis 2014;

20:1353-60

DIET: Gluten, dairy products,

animal fats, products

containing emulsifiers, and all

packaged products were not

allowed.

Sigall-Boneh R, et al.

Inflamm Bowel Dis 2014;

20:1353-60

70% of patients remssion at 6 weeks

Long-Term

Lee D, et al.

Gastroenterology

2015

Ruolo delle «nuove» abitudini alimentari nella patogenesi delle IBD

Malnutrizione e deficit di macro/ micronutrienti

Food Intake Adequacy in Children and

Adolescents with Inflammatory Bowel Disease

Hartman C et al. JPGN 2016

Compared to RDA,

the intake of patients

with IBD was

significantly poor for

carbohydrates,

calcium,

magnesium, vitamin

A, vitamin E and

fiber and higher for

protein, iron and

water-soluble

vitamins

Conclusions: In the absence of nutritional supplements, food intake

is inadequate for many nutrients in many children with IBD

Richman E, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1156-71

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