MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI … · Coliti da farmaci (FANS, ... endovenosa topica...
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MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD)
DIAGNOSI E TERAPIA
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA EDENDOSCOPIA DIGESTIVADirettore: Dr. F. Cosentino
Ospedale San Giuseppe Polo Universitario - Milano
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
CARATTERISTICHE COMUNI
Decorso cronico-intermittente, con alternanza di periodi di remissione alternati a fasi di riacutizzazione
Tendenza alla familiarità
Eziologia: sconosciuta
Diagnosi: criteri clinici, endoscopici, istologici e radiologici
La Colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica del grosso intestino, che coinvolge solo la mucosa del viscere.
Prende avvio nel retto e da qui può estendersi, in vario grado, verso i tratti piu’ prossimali del colon.
La distribuzione delle lesioni infiammatorie è continua ed uniforme nei tratti colpiti.
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI
La Malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente (dalla bocca all’ano).
Il processo infiammatorio colpisce a tutto spessore la parete gastrointestinale, dalla mucosa fino alla sierosa.
Caratteristicamente, il retto è risparmiato in almeno il 50 % dei casi e le lesioni infiammatorie hanno una distribuzione discontinua, “a salto”, con l’alternarsi di aree infiammate con altre macroscopicamente normali.
PRESENTAZIONE CLINICA
DOLORE
EMATOCHEZIA
DIARREA
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
EMATOCHEZIA NELLE IBD
La è un segno fortemente suggestivo di IBD.
è il sintomo cardine della colite
ulcerosa
Può verniciare le feci nella
localizzazione rettale della
CU
raramente si presenta
con un quadro acuto, come spesso
capita nelle emorragie
più frequentemente
assume andamento
cronico e può associarsi a
diarrea
è infrequente nella malattia di
Crohn
Nella fase acuta le
evacuazioni possono
essere solo ematiche o
muco-ematiche
E’ frammisto alle feci nella
CU con localizzazione
più prossimale
COLITE ULCEROSA
Megacolon tossico Stenosi Carcinoma
DIAGNOSI
COLITE ULCEROSA
COLITE ULCEROSA
AnamnesiEmatochezia con diarrea
Sintomi sistemiciFamiliarità positiva per IBD
Esami strumentaliEndoscopia + biopsia
Istologia
DIAGNOSI
ObiettivitàPallore cutaneo
Stato nutrizionaleMassa in FID
Malattia perianaleManifestazioni extraintestinali
IBD
Esami di laboratorioEmoglobina, leucociti, piastrineSideremia, ferritinemiaAlbuminemiaVES, PCR, mucoproteine siericheEsame batteriologico e parassitologico delle feci Ricerca sangue occulto fecaleCalprotectina fecale
OBIETTIVI DIAGNOSTICI NELLA OBIETTIVI DIAGNOSTICI NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE GESTIONE DEL PAZIENTE CON RCUCON RCU
• Certezza della diagnosi (diagnosi differenziale)
• Definizione sede ed estensione della malattia
• Valutazione attività endoscopica della malattia
• Valutazione attività clinica della malattia
COLITE ULCEROSA
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
Ø Procedura di scelta per la diagnosi
Ø Valutazione sede ed estensione della malattia
Ø Valutazione severità della malattia
CERTEZZA DELLA DIAGNOSI
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSIDiagnosi differenziale con coliti ad eziologia ignota
Colite ischemica Colite pseudomembranosa Colite da radiazioni
◊ Coliti batteriche (Salmonella o autolimitantesi da patogeni
non noti)◊ Coliti ischemiche◊ Coliti post-attiniche◊ Coliti da farmaci (FANS, antibiotici)
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Diagnosi differenziale con malattia di Crohn
Interessamento mucoso continuo
Granularità
Perdita del pattern vascolare
Erosioni o microulcere
Interessamento rettale
Lesioni segmentarie e asimmetriche
Aspetto ad acciottolato
Ulcere aftoidi/serpiginose/lineari
Ulcere superficiali/profonde
Risparmio del retto
Lesioni anali
Da Pera et al. Gastroenterology 1987
FASE ATTIVA FASE CRONICA FASE QUIESCENTEInfiltrato di granulociti neutrofili ed eosinofilinella mucosa e nella sottomucosa
Infiltrato di linfociti, plasmacellule ed eosinofili nella lamina propria
Scomparsa dell’infiltrato infiammatorio polimorfonucleare
Deplezione di muco Follicoli linfatici nella mucosa e sottomucosa
Normalizzazione della produzione di muco
Ascessi criptici Iperplasia reattivaDistorsione ghiandolare
Distorsione ghiandolare
Riduzione della quota mucipara cellulare
Quota mucipara quasi normale
Quota mucipara normale
CERTEZZA DELLA DIAGNOSI
ESAME ISTOLOGICO
ILEITE DA REFLUSSO10 -20 %
PANCOLITE21 %
PROCTOSIGMOIDITE48 %
PROCTITE92 %
COLITE SINISTRA40 %%
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Definizione della sede e dell’estensione della malattia
PROCTOSIGMOIDITEPROCTOSIGMOIDITE
48 %48 %48 %
COLITE SUB-TOTALE31 %
LIEVE Iperemia diffusa Scomparsa del reticolo vascolareFriabilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o da contatto
MODERATA Essudato muco-purlentoErosioni o ulcere < 5 mm
SEVERA Ulcere di grandi dimensioni ( > 5 mm)
CRONICA Atrofia diffusa della mucosaPseudopolipiTubulizzazione del colon per perdita delle austrature
LIEVE Iperemia diffusa Scomparsa del reticolo vascolareFriabilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o da contatto
MODERATA Essudato muco-purulentoErosioni o ulcere < 5 mm
SEVERA Ulcere di grandi dimensioni ( > 5 mm)
CRONICA Atrofia diffusa della mucosaPseudopolipiTubulizzazione del colon per perdita delle austrature
OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività endoscopica
OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività clinica
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Indice di attivita’ (Troulove e Witts)
LIEVE (60 %) MODERATA (25 %) SEVERA (15 %)
Evacuazioni < 4 /die 4-6 /die >6 /die
Ematochezia + ++ ++++
Febbre No < 38 ° C ≥ 38.5 ° C
Hb > 12 g/dl < 10 g/dl < 8 g/dl
VES < 30 mm/h > 30 mm/h > 50 mm/h
Frequenza cardiaca regolare mediamente aumentata aumentata
Albumina > 3.5 g/dl 3-3.5 g/dl < 3 g/dl
QUANDO E’ INDICATO RIPETERE L’ENDOSCOPIA DOPO LA Ia DIAGNOSI DI RCU ?
a) In caso di riacutizzazione per:• valutare l’estensione e l’attività della malattia• scegliere il trattamento più indicato
b) screening/sorveglianza per displasia e cancro colorettale
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
ØScelta della terapia più appropriata
ØFollow-up e valutazione della risposta alla terapia
ØValutazione delle recidive
ØSorveglianza endoscopica nelle coliti di lunga durata
RISCHIO DI CANCRO E RCURACCOMANDAZIONI SULLA SORVEGLIANZA NEI PAZIENTI
CON RCU DI LUNGA DURATALinee Guida della British Society of Gastroenterology
La colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita quando la malattia è in remissione
Tutti i pazienti dopo 8-10 anni dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di controllo
La sorveglianza deve iniziare dopo 8-10 anni dall’inizio dei sintomi in caso di pancolite e dopo 15-20 anni in caso di colite sinistra
Da 2 a 4 biopsie dovrebbero essere ottenute ogni 10 cm lungo l’intero colon, con ulteriori biopsie in aree sospette
Pazienti con colangite sclerosante primitiva rappresentano un gruppo ad alto rischio e dovrebbero essere sottoposti annualmente a screening
Da Eaden et al. Gut 2002
TERAPIA DELLA COLITE ULCEROSA• Medica
– Di prima scelta, nel trattamento dell’attacco acuto o della recidiva• Salazopirina• Mesalazina (5-ASA)• Cortisonici (Prednisone, Prednisolone, Beclometasone)• Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina,
ciclosporina)• Infliximab (anticorpi monoclonali anti-TNFα)
• Chirurgica– Nel trattamento delle complicanze– Nel trattamento delle forme refrattarie alla terapia medica
TERAPIA MEDICA
ü Indurre la remissione in fase acuta- minimizzare estensione malattia- evitare complicanze- evitare intervento chirurgico
ü Mantenere la remissione: prevenzione delle recidive
ü Ridurre il rischio di cancro
ü Migliorare la mortalità
ü Ottimizzare la qualità di vita
COLITE ULCEROSA
Ø Decorso clinico
Ø Estensione della malattia
Ø Scelta e via di somministrazione del farmaco
TERAPIA MEDICA
1) IN FASE DI ATTIVITA’
1) PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI
COLITE ULCEROSA
5-ASA Steroidi CiclosporinaInfliximab?
TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA’
orale, topica, combinata
•efficace, sicura
•ben tollerata
•costosa
•azione rapida
•poco costosa
•cortico-resistenza
•azione rapida
•60-80% evita chirurgia
Lieve Moderata Severa
COLITE ULCEROSA
orale endovenosatopica
….Chirurgia
Formulazioni orali Formulazioni topiche
Eudragit S
Eudragit L
Microgranuli
5-ASA +veicolo inerte
5-ASA+5-ASA
Clismi
Schiuma
Supposte
pH > 7
pH > 6
pH 2 -7.2
MESALAZINA (5-ASA)
azoreduttasi
azoreduttasi Olsalazina(Dipentum)
Balsalazide
Pentasa
PentacolAsacol
SalofalkClaversal
5-ASA ORALE E RETTALE NELLA TERAPIA DIMANTENIMENTO DELLA RCU DISTALE
0
20
40
60
80
100
Rela
pse
rate
Oral+Rectal Pl Oral+Rectal 5-ASA
D’Albasio, AJG, 1997
72 Pz con almeno 2 recidive nell’ultimo anno
P=.02
EFFETTO DELLA MESALAZINA EFFETTO DELLA MESALAZINA NELLA PREVENZIONE NELLA PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DISPLASIADELLA PROGRESSIONE DISPLASIA--CANCROCANCRO
Eaden 20001; Pinczowski 1994; Moody 1996
Farmaco Dose % Riduzione di CCR (OR)
Mesalazina > 1.2 g/die 91 % (0.19)1
Vari 5-ASA 1.5-4 g 75 % (0.25)1
Salazopirina 1.5–3 g 62 % (0.38)1
CORTICOSTEROIDI
• Indicati per il trattamento acuto della malattia moderato-severa
• Non efficaci nel mantenimento della remissione
Vie di somministrazioneOraleParenterale Topica
Farmaci IdrocortisonePrednisoneMetil-prednisoloneBeclometasone
INDICAZIONI• Colite Ulcerosa severa• Terapia bridge verso l’AZA/6-MP
o chirurgia
DOSAGGIO• 4 mg/kg/die
EFFETTI COLLATERALI• Nefrotossicità reversibile• Epatotossicità• Ipertensione arteriosa• Neurotossicità• Iperplasia gengivale• Trombocitopenia
INDICAZIONI• Colite Ulcerosa severa
• Pazienti che non rispondono o intolleranti alle terapie convenzionali
• Dose iniziale raccomandata: 5 mg/kg per via ev somministrata in almeno 2 ore
• Ciclo di induzione: 3 infusioni effettuate da tempo 0 e dopo 2 e 6 settimane
• Terapia di mantenimento: 1 infusione ogni 8 settimane
TERAPIA DI MANTENIMENTO
Aminosalicilatiorale orale (stessa dose fino a 4.8g/die) topica topica (2g/die)
Steroidi Aminosalicilati?AZA o 6-MP
Ciclosporina AZA o 6-MP
Infliximab
Induzione Mantenimento
COLITE ULCEROSA
AZATIOPRINA e 6-MERCAPTOPURINA
Sono indicati nei pazienti
corticodipendenti o corticoresistenti
(AZA 2-2.5 mg/kg;
6-MP 1-1.5 mg/kg)Permettono di ridurre il dosaggio
degli steroidiEfficaci nel mantenimento della
remissione
Eventi Avversi dell’AZA
CONTROLLED STUDIES
Jewell & Truelove, 1974Rosenberg, 1974 Azatioprina vs PlCaprilli, 1974 p > 0.05Kirr, 1975Ardizzone 2006 Azatioprina vs 5-ASA
p > 0.05
OPEN TRIALS (AZA efficace nella CU)
Axon, 1990Steinhart, 1990Korelitz, 1990
Bianchi Porro, 1991Ardizzone 1997 Fraser, 2002
Nausea vomito
Diarrea
Rash cutanei
Alopecia
Febbre
Artralgia
Leucopenia
Trombocitopenia
Epatotossicità
Pancreatite
Tumori solidi ?
Linfoma ?
TERAPIA DI MANTENIMENTOCOLITE ULCEROSA
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA MALATTIA TERAPIA
Forme ad alto rischio di riacutizzazione(indipendentemente dall’estensione)
-Pz con numerose e recenti riaccensioni-Remissione indotta con gli immunosoppressori (malattia cronicamente attiva, steroido-dipendente, steroido-resistente)
Combinata (orale + topica) con 5-ASAAzatioprina o 6-mercaptopurina
Forme con almeno 1 recente riaccensione
-proctite/proctosigmoidite
-Colite sinistre ed estese
Topica (supposte/clismi) e/o 5-ASA/SASP orale
Orale con 5-ASA/SASP o combinata
Forme a basso rischio di riaccensione (remissione superiore a 2 anni)
-proctite/proctosigmoidite
-Coliti sinistre ed estese
Intermittente topicaOrale con 5-ASA/SASP
Intermittente oraleRivalutazione durata del trattamento
TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICAINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’ELEZIONE ● REFRATTARIETA’ ALLA TP MEDICA• CANCRO• RISCHIO DI CANCRO (displasia di alto grado)• STENOSI• MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI• RITARDO DI CRESCITA
COLITE ULCEROSA
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’EMERGENZA● MALATTIA FULMINANTE● MEGACOLON TOSSICO● PERFORAZIONE● EMORRAGIA
Elimina la malattia