Malattie delle vie biliari

Carmela Loguercio e Alessandro Federico

Cattedra di Gastroenterologia

Seconda Università di Napoli

Domenico Alvaro

Cattedra di Gastroenterologia

Università di Latina

COLESTASI INTRAEPATICA: CLASSIFICAZIONE

COLESTASIINTRAEPATICA

COLESTASIEPATOCANALICOLARE

Intrahepatic BILE DUCTS

Bile canaliculus

EPATOCITI

COLESTASI DUTTULARE/DUTTALE

COLANGIOCITI

GT, ALP

COLESTASI: CLASSIFICAZIONEINTRAEPATICA1. Da cause parenchimali:

• Epatite virale• Epatite alcolica• Epatite da farmaci o tossici• Epatite autoimmune• Colestasi della gravidanza

2. Su base genetica

3. Sindromi non genetiche• CBP• CSP• Colangite autoimmune• S. da overlap• Duttopenia idiopatica

dell’adulto

4. Infettive*• Da colangite batterica• Sepsi generalizzata• Virus, miceti, parassiti

5. Calcolosi intraepatica

6. Neoplastiche*• Sindrome paraneoplastica• Da infiltrazione epatica• Da compressione estrinseca

7. Post-trapianto di fegato*

EXTRAEPATICA1. Litiasi del coledoco

2. Stenosi benigne delle vie biliari• Dello sfintere dell’Oddi• Iatrogene • Ischemiche

3. Stenosi maligne delle vie biliari• Colangiocarcinoma • Tumori della papilla• Tumori del pancreas

4. Compressioni estrinseche

*possono essere anche estrinseche

•Alcoholic Hepatitis = 33-67% cholestatic features;•Dismal prognosis =5 yrs survival 54 vs 22%

(Nissenbaum M. Dig Dis Sci 1990) Mechanisms:-Inflammation-induced cholestasis (TNF, IL-1,IL-6,IF)Direct effect of ALCOHOL:- NTCP, BSEP;- plasmamembrane fluidity;- vescicular transcitosis; cytoskeleton function.

ALCOHOL and CHOLESTASIS

•Drug-Toxicity= 0.1-3 % hospital admission

•Cholestatic injury = 15-20% drug-induced damage

•50% of Acute Liver Failure (ALF study group 2000)

>900 drugs liver damage>50 drugs cholestatic damage

DRUG-INDUCED CHOLESTASIS

INFLAMMATION-INDUCED CHOLESTASIS

KC

Cholestatic Hepatitis

TNFIL-1 NOIL-6

GUT

Intestinal Bacterial

TranslocationAlcolTPN

FANSCholestasis

Extra-Hepatic InfectionsSepsis

Toxic Shock SyndromeExtraHepatic Bacterial Infections

LPS

Malattia epatica cronica autoimmune caratterizzata da colestasi intra-epatica progressiva e causata dalla distruzione dei dotti biliari interlobulari.Interessa donne di mezza età ed è caratterizzata da positività di anticorpi antimitocondrio (AMA) nel 95% pts.

Cirrosi Biliare Primitiva (CBP)

CBP: MANIFESTAZIONI CLINICHE

SPECIFICHE FaticaPruritoDolori addominali Ipertensione portaleOsteoporosiXantomiMalassorbimentoInfezioni urinarie

ASSOCIATE M. tiroide (45%)Sindrome sicca (70%)CREST (rara)Raynaud (25%)Artrite Reumatoide (rara)M. Celiaco (6%)IBD (rara)

CBP: Criteri diagnostici

Aumento di fosfatasi alcalina (x 2 v.n.) con normalità ecografica delle vie biliari.

AMA > 1: 40 IF. Istologia compatibile

Diagnosi definitiva: 3 criteri. Diagnosi probabile : 2 criteri.

LA DIAGNOSI DI CBP

Sospetto di colestasi (storia clinica, fosfatasi alcalina ± GGT nel siero,

prurito, ittero)

US con albero biliare normale

AMA, ANA, SMA

Biopsia epatica

CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia

Si caratterizza per danno dei colangiociti, infiltrato linfocitario e formazione di granulomi confinati allo spazio portale.

STADIO I: PORTALE O DELLE LESIONI FLORIDE

CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia

Infiammazione portale, periportale, proliferazione atipica dei dotti biliari che oltrepassano la triade portale (“biliary piecemeal necrosis”) (A) con epatociti vacuolizzati e circondati da macrofagi schiumosi (B)

STADIO II: PERIPORTALE O DELLA PROLIFERAZIONE DUTTULARE

A B

CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia

Fibrosi portale e periportale

STADIO III: FIBROSI

CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia

STADIO IV: CIRROSI

20 anni

25 anni

CBP: tempo medio di sviluppo di cirrosi per stadio (Poupon R. et al. Gastro. 2000).

Stadio I

Stadio II

Stadio III

Cirrosi

Cirrosi

Cirrosi

Fattori predittivi: 1) bilirubina > 1,5 mg%; 2) Albumina < 3, 8 g%; 3) Necrosi linfocitica lamina limitante.

4 anni

CBP: indicazioni al trapianto

Mayo Risk Score > 8Bilirubina > 6 mg%Prurito non trattabile Osteoporosi severaQualità di vita inadeguataComplicanze di cirrosi non trattabili (Iper.Portale)

*Mayo risk score: 0.871 log(bil)-2.53 log(Alb) +0.039(age)+2.38log(PT)+0.859(edema)

* Sopravvivenza a 5 anni dal trapianto =85-90%

CSP:COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA

Malattia colestatica cronica del fegato ad eziologia sconosciuta caratterizzata da interessamento dei dotti biliari intra e/o extraepatici con lesioni infiammatorie fibro-obliterative.

•1-6 casi/100.000•M/F= 2:1•50-70% associazione con IBD•HLA B8;DR3 (60%; 56%)

CSP: ISTOLOGIA

I° stadio: danno dei colangiociti ed infiltrato linfocitario confinati alle triadi portali. Strati concentrici di tessuto connettivo che circondano i dotti biliari (“lesioni a buccia di cipolla”).II° stadio: fibrosi ed infiammazione estesi al parenchima periportale (piecemeal necrosis)III° stadio: setti fibrosi porto-portali e severa duttopeniaIV° stadio: cirrosi

Sospetto di colestasi storia clinica

colangiti ricorrentiALP e GT

prurito ittero

sintomi in pz con IBD

Ecografia con vie biliari non dilatate

ANAAMASMA

p-ANCA

Colangio-RM

Diagnosi definitiva

ERCP

Colangio-RM: stenosi multifocali alternate a dilatazioni (aspetto a “a collana di perle”)

Anamnesi: età, fattori di rischio per epatopatie, calo ponderale, farmaci, pregressi interventi, esordio della sintomatologia (brusco/graduale).

EO: febbre, dolore addominale, s.di Courvoisier-Terrier, massa addominale, cicatrici chirurgiche, segni di cirrosi,splenomegalia, xantomi, xantelasmi, lesioni da grattamento, FC (effetto bradicardizzante dei sali biliari), caratteristiche delle feci e delle urine.

Indagini ematochimiche: emocromo (conta reticolociti), bilirubina, GT, ALP, colesterolemia, PT, albuminemia, pseudocolinesterasi, markers virus epatitici, Ig, autoanticorpi, amilasi.

ITTERO: ITER DIAGNOSTICO

Fosfatasi Alcalina: ALP

• Proteina normalmente associata con il dominio apicale della membrana cellulare di epatociti e cellule epiteliali duttali. Fisiologicamente è clivata enzimaticamente e rilasciata nella bile, ma piccole quantità sono rilasciate anche nel sangue. Nella colestasi (intra o extraepatica) ALP sierica aumenta per aumentata sintesi e release

ITTERO

Sintomi cliniciAumento GOT/GPTAumento ALP/GT

Aumento a. biliari sierici

EpatopatieS.colestatiche

Iperbilirubinemia isolataNessun sintomo

Funzione epatica normale

Indiretta Diretta

Test per emolisi

Positivi Negativi

Emolisi Bambino Adulto

S. di Crigler-Najjar

S. di Gilbert

Coproporfirine urinarie

Isomero I<60%

Isomero I >70%

S. di Rotor

S. di Dubin-Johnson

Anamnesi-Clinica Sospetto di colestasi

ecografiaepato-biliare

Vie biliari normali Vie biliari dilatate

Colangio-RM

Biopsia epatica

ostacolo

CPRE

no ostacolo

Colangio-RMEcoendoscopia

TCCPRE

Terapia Medica del Prurito Associato ad ittero