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MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO E

REUMATOLOGIA

MALATTIE ESPRESSIONE DI UN DEFICIT O DI UNA IPERATTIVITA’ DELLA

RISPOSTA IMMUNE

MALATTIE MEDICHE ASSOCIATE A MANIFESTAZIONI DOLOROSE A CARICO

DELL’APPARATO LOCOMOTORE

MEDICINA INTERNA

REUMATOLOGIA(malattie mediche

dell’apparato locomotore)

Sviluppo immunologia di base

ALLERGOLOGIAMalattie osteoarticolari non immunoflogistiche

Malattie immunoflogistiche

sistemiche

Reumatologo

IMMUNOLOGIA CLINICA

Immunologo Clinico

(malattie da ipersensibilità)

Allergologo

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Rheumatic complaints in an Edinburg general practice. Annual number of patient consultations/2500 population

(40%)

(20%)

(15%)

(25%)

OBIETTIVICONOSCERE LE PIU’ FREQUENTI MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO E REUMATICHE

INQUADRARE LE MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO E REUMATICHE DI SCARSO RILIEVO EPIDEMIOLOGICO, MA DI NOTEVOLE IMPORTANZA NOSOGRAFICA E DI NECESSARIA IDENTIFICAZIONE PRECOCE

“CENNI” DI TERAPIA


PRESUPPOSTI CONOSCITIVI

ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA IMMUNELA FLOGOSI E L’IMMUNITA’ INNATALE IMMUNOREAZIONI PATOGENEL’AUTOIMMUNITA’

ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’APPARATO LOCOMOTOREFISIOLOGIA DEL RIMODELLAMENTO CARTILAGINEO, OSSEO E DEI TESSUTI FIBROSI

SINTOMI E SEGNI DI PATOLOGIA ARTICOLARE, OSSEA, CUTANEA, RESPIRATORIA, CARDIACA, GASSROINTESTINALE, EPATOLOGICA, NEUROLOGICA, NEFROLOGICA

Classificazione delle articolazioni

movimento

sinartrosi (cranio)anfiartrosi (vertebre)

diartrosi (arti)

caratteristicheanatomiche

sindesmosi o sincondrosi

sinoviali o diartrodiali


MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE REUMATOLOGICO

DOLORI A CARICO DELL’APPARATO LOCOMOTORE

MANIFESTAZIONI SUGGESTIVE DI MALATTIA SISTEMICA (ORGANI E APPARATI DIVERSI COLPITI CONTEMPORANEAMENTE O IN TEMPI DISTINTI)

REPERTI DI LABORATORIO DI FLOGOSI E/O DI RISPOSTA AUTOIMMUNE


Approccio

Localizzare il dolore (articolare/non articolare)Determinare la natura del processo patologico (infiammatoria/non infiammatoria)Determinare il grado di estensione della patologia (monoarticolare, poliarticolare, localizzata o circoscritta, diffusa o sistemica)Definire la cronologia della patologia (acuta/cronica)Diagnosi differenziale

Valutazione dei pazienti con malattie muscoloscheletriche

ALFABETO METODOLOGICO1

Artropatie:(membrana sinoviale, cavo articolare, cartilagine ialina)

Reumatismi extraarticolari: (capsula articolare, tendini, legamenti, entesi, muscoli, borse, fasce)



*Artralgia = dolore subiettivospontaneo e/o al movimento e/o alla pressione

*Artrite = dolore+ manifestazioni obiettive di flogosi (tumefazione da versamento e/o da iperplasia sinoviale e/o limitazione funzionale)


Monoartrite

Oligoartrite (2-4)

Poliartrite ≥ 5



*ESORDIOacuto= sviluppo del quadro clinico

nello spazio di ore-giornisubdolo = sviluppo del quadro

nello spazio di sett.-mesi

*DECORSO = Acuto---- ore-giorniSubacuto------1-6 settimaneCronico > 6 settimane

SEGNI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA UN’ARTRITE E UN REUMATISMO NON- ARTICOLARE

Artrite Reumatismo non-articolare

Tumefazione Interessa l’interasuperficie articolare

Localizzata, comunemente dipiccola entità

Dolore allapressione

A carico di tuttal’articolazione

A carico di un’area limitata a volte localizzata al di fuori

dei limiti della capsulaarticolare

Limitazionefunzionale deimovimenti

Della stessa entità neimovimenti attivi che in

quelli passivi

Maggiore nei movimentiattivi che in quelli passivi


SINTOMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA UN REUMATISMO INFIAMMATORIO (SINOVITE ARTICOLARE O EXTRA-ARTICOLARE) E

UN REUMATISMO DEGENERATIVO (ARTROSI, TENDINOPATIA)

Infiammatorio Degenerativo

Rigidità Di lunga durata

Massima al risveglio

Di breve durata

Al cambio di posizione

Dolore Presente a riposo Da carico

CATEGORIE NOSOGRAFICHE

REUMATISMI INFIAMMATORI

ARTICOLARI EXTRARTICOLARI

REUMATISMI DEGENERATIVI

ARTICOLARI EXTRARTICOLARI


Artriti infettive

Artriti secondarie ad invasione dello spazio articolare da parte di microrganismi patogeni.

infezione -> infiammazione -> danno

Artriti batteriche

gonococciche

non gonococciche


Artriti battericheArtrite batterica non gonococcica

Presentazione tipica: artrite ad esordio improvviso a carico di un’articolazione che si presenta calda e tumefatta.

Il ginocchio è l’articolazione più colpita; negli adulti èsede di oltre il 50% delle artriti batteriche non gonococciche.


Età (anni)

Microrganismo <2 2-15 16-50 >60

Stafilococco 40% 50% 15% 75%

Streptococco 25% 35% 5% 10%

Emofilo 30% 2% - -

Gonococco - 5% 75% -

Gram-negativi 3% 5% 5% 10%

Artriti batteriche: quale microrganismo sospettare?


Artriti batteriche: patogenesi

Modelli animaliinvasione della m. sinoviale da parte di PMNliberazione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, TNF, IL-6, GM-CSF)liberazione di enzimi proteolitici (distruzione cartilaginearticolare in soli 3 giorni!)liberazione di enzimi lisosomiali

Stafilococco aureus possiede gene (cna) condizionanteespressione di un collagen adhesion factor che gliconferisce un elevato grado di selettivitàper m. sinoviale


Artriti batteriche


Artriti batteriche

fattori di rischio:•diabete mellito

•danno articolare preesistente

•infezioni della cute

•uso di droghe e.v.

•artroprotesi

•deficit immunitario

Artriti batteriche

Artrite gonococcica

Causa comune di artrite settica nella quale l’agente infettivo non può essere coltivato nei comuni mezzi di coltura.

Comune nei soggetti giovani sessualmente attivi, occorre nello 0.6-12% dei casi di infezione gonococcica.


Tipicamente i pazienti con infezione gonococcica diffusa presentano uno di due quadri clinici :

triade di tenosinovite (polsi, mani, caviglie,piedi), dermatite (pustole, vescicolo-pustole), poliartralgie (senza artrite purulenta);artrite purulenta (ginocchia, polsi,

caviglie), senza lesioni cutanee.Altre possibili manifestazioni: endocardite, meningite, osteomielite.

Artrite gonococcica


Artriti battericheDiagnosi

artrocentesi (al solo sospetto!)liquido sinoviale

conta leucociti totali e PMN

colorazione di Gram

esame colturale


Classification of Synovial EffusionsGross

Examination

Normal Noninflammatory

Inflammatory Septic

Volume (knee)ViscosityColorClarityWBCs/mlPMNCultureGlucose(A.M.fasting)

<1 mlHighColorless tostrawTransparent<200<25%NegativeNearly equalto blood

Often >1 mlHighStraw toyellowTransparent50–1000<25%NegativeNearlyequal toblood

Often >1 mlLowYellowTranslucent1000–75,000Often>50%Negative<50 mg/dl lower thanblood

Often >1 mVariableVariableOpaqueOften>100,000+>85%Oftenpositive>50 mg/dl lower thanblood

Liquido sinovialeColorazione di Gram 50-65%Coltura positiva 90%Risposta a terapia spesso lenta. Importanza del drenaggioMortalità nel 10%; danno residuo nel 30-35%

Artriti batteriche non gonococciche


Liquido sinoviale

Colorazione di Gram <30%Coltura positiva <30%Risposta a terapia rapidaGuarigione completa maggioranza casi

Artriti gonococciche

ESAMI COLTURALI DEL LIQUIDO SINOVIALE O DI FRAMMENTI DI MEMBRANA SINOVIALE

ARTRITI GONOCOCCICHE

ESAMI COLTURALI DA MATERIALE PRELEVATO DALLA POSSIBILE SEDE DI

INFEZIONE

STANDARDS AUREI DIAGNOSTICI

ARTRITI NON GONOCOCCICHE


Studi ‘di immagine’

•radiografia

•ecografia

•scintigrafia

•tomografia computerizzata

•risonanza magnetica

le tecniche di ‘imaging’ non sono in grado di discriminare un’infezione da un’infiammazione

sterile

Principi di antibioticoterapia delle artriti settiche

Il trattamento con antibiotici per via parenterale dovrebbe essere iniziato immediatamente, non appena si sospetta un’artrite settica. La scelta dell’antibiotico dovrebbe tenere conto dell’età del paziente e del possibile organismo patogeno. Variazioni possono essere apportate appena disponibili i risultati delle colture. Non vi sono indicazioni per infiltrazioni intraarticolari.


Una riduzione rapida o progressiva del numero dei leucociti nel liquido sinoviale e la sterilità delle colture indica un controllo dell’infezione. In caso contrario, è necessario rivalutare la scelta dell’antibiotico, le metodiche di drenaggio, o entrambe.

Antibioticoterapia delle artriti settiche

BRUCELLOSI OSTEOARTICOLARE

Spondilite-sacroiliite

Artrite perifericaOsteomieliteBorsite


ARTRITI DA MICOBATTERI

° Artrite Tubercolare-Spondilite (morbo di Pott)-Monoartrite-Osteomielite-Dattilite-Artrite reattiva post-BCG

° Artrite da Mycobacterium Leprae

Malattia infettiva sostenuta dalla BorreliaBurgdorferi, spirocheta trasmessa tramite puntura di zecche del genere Ixodes, e caratterizzata da segni/sintomi sistemici, cutanei, articolari, cardiaci, neurologici.

MALATTIA DI LYME


Precoce localizzata (si manifesta da pochi giorni ad un mese dopo la puntura della zecca):

Eritema migrante (nel 90% dei casi; lesioni multiple nel 10%)Astenia, malessere, letargiaCefaleaMialgie e/o artralgieLinfoadenopatia localizzata o generalizzata

Malattia di Lyme

Malattia di LymePrecoce Disseminata (si manifesta dopo pochi

giorni fino a 10 mesi dalla puntura):Cardite nell’8-10% dei pazienti non trattati (turbe conduzione)Malattia neurologica nel 10-12% dei pazienti non trattati (meningo-encefalite, neuropatia n. cranici- VII bilaterale-, neuropatie periferiche)Manifestazioni muscolo-scheletriche in circa il 50% dei pazienti non trattati (poliartriti o poliartralgie, fibromialgia)


Cronica/tardiva (si manifesta da mesi ad anni dopo la puntura):Manifestazioni muscoloscheletriche (in circa il 50% dei casi non trattati sviluppo di una poliartrite migrante. In circa il 10% dei casi monoartrite, specia alle ginocchia. Fibromialgia)Malattia neurologica, cronica, spesso subdola (encefalopatia o neuropatia periferica. Deterioramento cognitivo)Lesioni cutanee (acrodermatite cronica atroficans)

Malattia di Lyme


Doxiciclina

Amoxicillina

Ceftriaxone

Penicillina G

Eritromicina

M. di Lymeterapia


ARTRITI VIRALIad esordio acuto, autorisolventesiHBVCMVRosoliaParvovirus B19


ARTRITE DA HCV

Poliartrite sieropositiva per il fattore reumatoide, negativa per anticorpi anti-citrullina ( ricercati come anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico)

Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV

•SpondiloartritiSindrome di Reiter o artrite reattivaArtropatia psoriasicaSpondiloartrite indifferenziata

•Artrite periferica HIV-associata

•ARTRITE SETTICA


Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV

ConnettivitiPolimiosite-dermatomiositeSindrome simil-Lupus sistemicoSindrome simil-Sjögren

MiscellaneaOsteonecrosi avascolareFibromialgiaFenomeno di RaynaudSindrome di BehçetVasculiti indifferenziate

ALTRE ARTRITI INFETTIVE

da Micetida Parassiti


Arrivo del germe nell’ambiente articolare

3 vie: ematogena; per contiguità; ab externo

Tappe patogenetiche fondamentalinelle artriti infettive

Colonizzazione

Fattori di virulenza Risposta dell’ospite

Immunità innata

(PRR es. Toll-like rec.)

Mediatori dell’infiammazione: Istamina, PG, Chinine etc.

Mediatori del danno: Radicali liberi, Proteasi

Signals for induction and repair of inflammation

Inflammation Resolution and Tissue Repair

CYTOKINES AND GROWTH FACTORS

TNF-α TGF-β

IL-1 family (IL-1, IL-18) IL-10

IL-6 family (IL-6, IL-11, LIF, osteopontin) FGF

IL-13 Osteoprotegerin

IL-15 IL-1RII

IL-17 IL-1Ra

IL-12 family (IL-12, IL-23) Soluble TNF-R

VEGF IL-18 binding protein

Chemokines




PROTEASES

Matrix metalloproteinases (MMPs) TIMPS

Collagenases SERPINs

Gelatinases α2-Macroglobulin

Stromelysins

Matrilysins

Serine proteases

Trypsin

Chymotrypsin

Cysteine proteases

Aggrecanases

ADAM family



SMALL MOLECULE MEDIATORS

Prostaglandins (especially PGE2) TIMPS

Leukotrienes (especially LTB4) SERPINs

C3a and C4a α2-Macroglobulin

Histamine

Bradykinin

Reactive oxigen

Reactine nitrogen

APOPTOSIS REGULATORS

Soluble Fas ligand Fas

TRAIL

Reactive oxygen

Reactive nitrogen


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