Malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI) a) a) Rettocolite ulcerosa (RCU) b) b) M.di Crohn...

Malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI)a) Rettocolite ulcerosa (RCU)b) M.di Crohn c) Coliti indeterminate (10-15%

dei casi indistinguibili)d) Colite collagenosica, Colite

linfocitaria

1Anatomia patologica

Cancro del colon

Malattia di Crohn


Cancro del colon

Malattia di Crohn

EPIDEMIOLOGIA E’ più comune nei paesi industrializzati In Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 abitanti

(CU 60 - 70 x 100.00) Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti (CU 5 – 5.5 x 100.00)

L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni ’80.

Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente)

Lievemente più frequente nei maschi


Cancro del colon

EZIOLOGIAInfettiva

E’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in particolare:

- Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattia granulomatosa intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolo potenziale in cross reazioni immunologiche

- Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillo presentano una maggiore incidenza di Crohn)

Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante del batterio o presenza del genoma virale)

Malattia di Crohn


Cancro del colon

EZIOLOGIAAllergia alimentareSono stati determinati molti anticorpi contro antigeni

alimentari. Fattore primario o solo espressione secondaria della aumentata permeabilità dovuta alla malattia ?

Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevato titolo di ASCA (ab anti saccaromyces cerevisiae, un lievito); si trovano comunemente nella MC ma non nella CU.

Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro di microelementi esogeni nelle zone infiltrate e nei granulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)

Malattia di Crohn


Cancro del colon

Acuta nel 10 % dei casiSubdola senza sintomi caratteristici nella maggioranza dei casi

Malattia di Crohn – Decorso

Esordio 1-4 anniDiagnosi

Remissioni 1-25 anni

Riaccensioni

Complicanze 2 anni

1 intervento chirurgico

Recidiva Remissioni

MalattiaMalattianon complicatanon complicata

Malattia complicataMalattia complicata

Recidiva post-chirurgicaRecidiva post-chirurgica


Cancro del colon

Malattia di Crohn


Cancro del colon

Anatomia patologica Cancro del colon 8

Malattia di Crohn


Cancro del colon


Cancro del colon

Diffusione in tutti i paesi In Italia: prevalenza 60 - 70 casi x 100.000

abitanti Incidenza 5 – 5.5 casi x 100.000 abitanti L’incidenza tende a rimanere stabile nei

decenni a differenza della Malattia di Crohn

Maggiore frequenza di presentazione tra i 20 ed i 40 anni con un secondo picco di frequenza nella sesta – settima decade

Uguale prevalenza nei due sessi

Colite Ulcerosa


Cancro del colon

INFETTIVA Manca l’individuazione di un agente specifico Ipotesi: selezione di ceppi di E.Coli produttori di necrolisine ed endotossine

patogene o che esprimono adesine Nei modelli animali la condizione germ-free previene la malattia

ALLERGIE ALIMENTARI Osservazione di un frequente associazione con la intolleranza al lattosio.

20% dei pazienti beneficiano dell’esclusione del latte dalla dieta FATTORI AMBIENTALI

Fumo influenza la qualità di glicoproteine nel muco prodotto dalla mucosa del colon il flusso ematico e la permeabilità intestinale

la CU è più comune nei fumatori ed il il rischio resta elevato nei primi 2 anni di sospensione del fumo

Contraccettivi Orali non confermato Appendicectomia la CU è più frequente nei pazienti con appendice

ciecale in sede (ruolo protettivo dell’appendicectomia?)

Colite Ulcerosa - eziologia


Cancro del colon

Nel 75 % dei casi ha un decorso intermittente

Nel 20 % dei casi ha un decorso cronico continuo

Nelle fasi di remissione le lesioni infiammatorie floride si estinguono

Colite Ulcerosa – Decorso


Cancro del colon

Colite ulcerosa – prevenzione del cancro

Il rischio di cancerizzazione diviene consistente dopo 8 – 10 anni di malattia ed è maggiore nei pazienti con malattia più estesa

Pertanto i pazienti dovrebbero iniziare un programma di sorveglianza endoscopica

Colonscopia ogni 3 anni fino a 20 anni di malattiaColonscopia ogni 2 anni da 20 a 30 anni di malattia


Cancro del colon


Cancro del colon

1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn

2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohn

3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohn

4. La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohn

5. La positività per p-ANCA è più significativa per la CU e per i p-ASCA per la malattia di Crohn

Diagnosi differenziale tra MC e CU


Cancro del colon

MICI - Complicanze Malattia di Crohn

Stenosi Fistole Ascessi Colelitiasi Urolitiasi

Colite Ulcerosa Megacolon Perforazione Spondilite anchilosante Colangite sclerosante Cancro


Cancro del colon

Colite Ulcerosa


Cancro del colon


Cancro del colon

THE LARGE INTESTINETHE LARGE INTESTINE

The caecum

The appendix

The ascending colon

Transverse colon

The hepatic flexure

The splenic flexure

Descending colon

Rectosigmoid junction

Sigmoid colon

Rectum

Anus


Cancro del colon


Cancro del colon

POLIPO: qualsiasi neoformazione che aggetta nel lume di un organo cavo

-MUCOSA (Epiteliali e Mesenchimali)

- SOTTOMUCOSA (Mesenchimali)


Cancro del colon

In rapporto alle caratteristiche

anatomo-patologiche


Cancro del colon

•I polipi iperplastici sono lesioni polipoidi con assente o basso potenziale di trasformazione neoplastica. Essi sono conseguenti a ed espressione di infiammazione cronica della mucosa intestinale;

• piccoli, sessili, a superficie papillare;

• caratterizzati istologicamente da un quadro di iperplasia chenon ha, di per sé, un potenziale di trasformazione maligna;

POLIPI DEL COLON

Polipi iperplastici

Sindrome da poliposi iperplastica:• presenza di >20 polipi iperplastici nel colon;• presenza di CRC sincroni nel 25-33% dei casi (> freq. prossimali);• età media alla diagnosi di CRC: 66 aa;• progressione “passando” per il polipo adenomatoso;• screening: colonscopia ogni 2-3 aa da 1 anno dopo la diagnosi.


Cancro del colon

AMARTOMA: formazione caratterizzata dalla distribuzione

anarchica di tessuti normalmente presenti in un certo organo; essa è conseguente a ed espressione di un

aberrante processo di differenziazione.

POLIPI DEL COLON

Polipi amartomatosi


Cancro del colon

Polipi amartomatosi

Lesione non neoplastica Alterata organizzazione di tessuti

autoctoni epiteliali e/o mesenchimali La maggior parte appartengono a poliposi

eredofamiliari come la sindrome di Peutz- Jeghers


Cancro del colon

• Polipi piccoli e piatti.

• Possibile associazione con una sindrome familiare: HFAS - Hereditary Flat Adenoma Syndrome.

• Associazione con HNPCC;polipi presenti nel 5-15% dei casi.

POLIPI DEL COLON

Adenomi piatti


Cancro del colon

Classificazione dei polipi adenomatosi In base alla superficie - liscia

- villosa In relazione alla base d’impianto

- sessili originano direttamente dalla mucosa intestinale

- peduncolati sono unite alla parete da un peduncolo

In base al numero - unici

- multipli (1-100) - poliposi (>100)


Cancro del colon

Classicazione istologica

Adenoma tubulare (gh neoplastiche con architettura tubulare)

Adenoma villoso (strutture vasculo-stromali ricoperte da epitelio adenomatoso (villi))

Adenoma tubulo-villosoAdenoma serrato

( architettura sovrapponibile al polipo iperplastico con un epitelio che presenta le caratteristiche citologiche dell’adenoma)


Cancro del colon

Polipi neoplastici (adenoma)Nella mucosa intestinale normale

L’attività proliferativa è presente solamente ai 2/3 inferiori delle cripte ghiandolari

1/3 inferiore elevata sintesi DNA

POLIPO

Shift della zona proliferativa dalle base verso l’apice con conseguente accumulo di cellule proliferanti sulla superficie mucosa


Cancro del colon

adenoma tubulare

41

Anatomia patologica Cancro del

colon

adenoma villoso


Cancro del colon

Anatomia patologica Aumentata proliferazione cellulare Alterata differenziazione epiteliale Morfologia cellulare atipica Disordine architetturale

Alterazioni tipiche dell’adenoma

Variano in rapporto al grado di displasia

- lieve - moderata -severa


Cancro del colon

POLIPI DEL COLON

Caratteri anatomo-patologici - propensione alla trasformazione - sindromi genetiche associate

CaratteristicheAnatomo-patologiche

Potenziale di trasformazion

e

S. Genetiche Associate

Neoplasie extracoliche

POLIPO IPERPLASTICO -/+ - -

POLIPO AMARTOMATOSO + ++ ++ADENOMA PIATTO + +/- -

POLIPO ADENOMATOSO +++ + ++


Cancro del colon


Cancro del colon

Percentuali di trasformazione maligna in atto per i diversi tipi di polipi in funzione del tipo e delle dimensioni al momento del loro

riscontro:

Istotipo/dimensioni < 1 cm > 2 cm

Villoso 9,5 % 52,9 %

Tubulo-villoso 3,5 % 45,8 %

Tubulare 1 % 34,7 %


Cancro del colon

Epidemiologia

Polipi adenomatosi neoplasia colorettale + frequente Paesi

Occidentali 5-10% della popolazione 33% della popolazione >50 aa + frequ. sesso M età V – VI decade

In ordine di frequenzaAdenoma tubulare (64%)Adenoma tubulo villoso (27%)Adenoma villoso (7%)


Cancro del colon

Fattori di rischio

Dieta (elevato consumo di carni rosse e di grassi saturi e basso consumo di fibre e di pesce….)

Obesità e scarsa attività fisica Fumo di sigaretta Storia familiare rischio da 2 a 4 volte 1 solo familiare

rischio da 4 a 6 volte 2 familiari


Cancro del colon

DiagnosiColonscopia 1° scelta Consente inoltre:

- asportazione del polipo - esecuzione di biopsie

- magnificazione delle immagini (cromoscopia)

Complicanze- Emorragia (0,7 -2,5%)- Perforazione intestinale 1%- Rottura del colon rarissima


Cancro del colon

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

K.Kremer e Coll., 1996


Cancro del colon

Poliposi adenomatose

Poliposi adenomatosa familiareSindrome di GardnerSindrome di Turcot


Cancro del colon

Poliposi adenomatosa familiare

Malattia genetica a trasmissione autosomica dominante ad alta penetranza

1/7000 natiCaratterizzata dallo sviluppo in giovane

età(50% entro i 15 anni) di centinaia-

migliaia di adenomi nell’intestino crassoQuesti pz. vanno incontro all’insorgenza

di ca. colorettale nella V decade di vita52

Anatomia patologica Cancro del colon

Gene alterato: APC locus 5q21Proteina che regola la migrazione e

l’adesione cellulareLa mutazione di questo gene

rappresenta il 1° gradino nella progressione verso il Ca colorettale sec. il modello di Volgestein.



Cancro del colon

In genere

Adenomi tubulari (+++colon sx)

Asintomatica (anemia, rettorragia, mucorrea, dolore addominale)

S. di Gardner: poliposi intestinale osteomi multipli cisti epidermoidi

S. di Turcot: poliposi colo-rettale tumori cerebrali



Cancro del colon


Cancro del colon

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Cancro del colon

MUTAZIONI GENETICHE ASSOCIATE

Perdita di geni oncosoppressori Attivazione di proto-oncogeni Geni oncosoppressori APC (cromosoma 5q) iniziatore della proliferzione adenomatosa 1° gradino del processo neoplastico 60% degli adenomi TP53 (cromosoma 17p) ruolo determinante nella trasformazione maligna 75% degli adenocarcinomi


Cancro del colon

MUTAZIONI GENETICI ASSOCIATE

Oncogeni K-ras

mutazioni in più del 50% adenomi >1cm più del 50% carcinomi

Continuo stimolo delle vie che controllano la proliferazione e la differenziazione cellulare


Cancro del colon

DATI A FAVORE DELLA SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA

•STESSA DISTRIBUZIONE ANATOMICA PER ADENOMA E CCR

•ETA’ MEDIA DI INSORGENZA ADENOMI PRECEDE DI 10 ANNI QUELLA DEI CCR

•POLIPI > 1 CM RISCHIO AUMENTATO DI CCR

•MOLTI CCR INSORGONO SU POLIPI ADENOMATOSI DI COSPICUE DIMENSIONI

•PAZIENTI CON FAP HANNO UN RISCHIO ENORMEMENTE

AUMENTATO DI SVILUPPARE CCR

•L’ELIMINAZIONE DEI POLIPI ADENOMATOSI RIDUCE L’INCIDENZA DI CCR

•LA PREVALENZA DI ADENOMI E CANCRO AUMENTA CON L’ETA’ 62



Cancro del colon

CaCANCRO DEL COLON - Lesioni Precancerose

COLORECTAL CARCINOMAS

A segment of rectum showing polyposis coli. A carcinoma has developed just above the anal margin.

Most colorectal adenocarcinomas are thought to arise in adenomatous polyps, most often villous adenomas. Villous adenomas are registered because of their capacity to turn malignant.


Cancro del colon


An adenocarcinoma of the colon - L. This is likely to have arisen in a solitary polyp which has since been destroyed by the tumour.

Poliposi multipla Con aree di Degenerazione carcinomatosa


Cancro del colon

CANCRO DEL COLON

Singoli polipi degenerati

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA


Cancro del colon

Fattori di rischioambientali

•CONSUMO ECCESSIVO DI GRASSI ANIMALI

•INGESTIONE ECCESSIVA DI CARNE (MANZO)

•DIETA ECCESSIVAMENTE IPERCALORICA

•VITA SEDENTARIA

•BEVANDE ALCOOLICHE

•OBESITA’

•BIRRA (CARCINOMA DEL RETTO)

•FUMO


Cancro del colon

Fattori di rischio

AMBIENTALI POLIPI ADENOMATOSI

la > parte dei Ca. Colorettali originano da un polipo adenomatoso “sequenza adenoma –carcinoma”

FATTORI FAMILIARI ED EREDITARI FAMILIARITA’ NEOPLASTICA MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE (RCU

– M di Chron)


Cancro del colon

Anatomia

Patologica

CARCINOMI

ASPETTI

MACROSCOPICI

• VEGETANTI

• ULCERATI

• INFILTRANTI

• ANULARI-

STENOSANTI71Anatomia patologica

Cancro del colon


Cancro del colon

IL CANCRO DEL COLON


Cancro del colon

Resecato chirurgico


Cancro del colon

Cancro del colon stenosante


Clisma opaco

IL CANCRO DEL COLON IL CANCRO DEL COLON


Cancro del colon

IL CANCRO DEL COLON

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Cancro del colon

Anatomia Patologica

CARCINOMI – ASPETTI MICROSCOPICI

TUMORI EPITELIALI

• ADENOCARCINOMA

• ADENOCARCINOMA MUCINOSO

• ADENOCARCINOMA CON CELLULE A CASTONE

• CARCINOMA SQUAMOSO

• CARCINOMA ADENOSQUAMOSO

• CARCINOMA INDIFFERENZIATO


Cancro del colon

IL CANCRO DEL COLON IL CANCRO DEL COLON

Adenocarcinoma mucoide


Cancro del colon

IL CANCRO DEL COLON

I grado ( ben differenziato) 20% dei casi

II grado (moderatamente differenziato) le cellule neoplastiche conservano ancora aspetti ghiandolari 60% dei casi

III grado (scarsamente differenziato) 20% dei

casi

Anatomia Patologica

GRADING DI DIFFERENZIAZIONE


Cancro del colon

Manifestazioni Manifestazioni clinicheclinicheIN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA

NEOPLASIANEOPLASIA

COLON DESTRO

• lume ampio

• contenuto liquido

• ca vegetante-

ulceratoAnemia sideropenica

Sangue occulto nelle feci

Alterazioni dell’alvo (diarrea)

Dolore addominale

Massa palpabile


Cancro del colon

Manifestazioni clinicheIN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA

NEOPLASIA

Enterorragia con sangue

misto a feci

Alterazioni dell’alvo

(stipsi/diarrea)

Distensione addominale

Massa palpabile

COLON SINISTRO

• lume ristretto

• contenuto solido

• ca anulare-infiltrante


Cancro del colon

RETTO

• lume ampio

• apparato sfinteriale

• ca vegetante-ulcerato

Rettorragia

Mucorrea

Dolore perianale (infiltraz. sfinteriale)

Tenesmo

Esplorazione rettale +

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Cancro del colon


Cancro del colon

IL CANCRO DEL COLONStaging

PROGNOSTIC FACTORS FOR COLORECTAL CANCER

DUKES STAGE is the most widely accepted and used staging system for colorectal cancer. It was originally introduced as a pathological grade (i.e. taken from the surgical specimen).

DUKES STAGE A Tumour confined to bowel wall DUKES STAGE B Tumour penetrated bowel wall DUKES STAGE C Regional lymph nodes involved

DUKES STAGE D has been added more recently to show that metastases are present.(Not possible to tell this from a colectomy specimen)

Stage B may be divided according to whether the tumour has just penetrated the outer surface of the bowel wall (B1) or the surrounding tissues are involved (B2), and stage C according to whether the apical nodes are involved (C2) or not (C1).

The ASTLER-COLLER system is based on Dukes but the values: A, B1, B2, C1, C2, D1, D2 have slightly different definitions.


Cancro del colon

Modalità di diffusione

Localmente :

continuità : nel viscerecontiguità : nel grasso pericolico e strutture adiacentidisseminazione esfoliativa : carcinosi peritoneale

A distanza: via linfatica : stazioni linfonodali loco-regionalivia ematica : fegato, polmoni


Cancro del colon


Cancro del colon

IL CANCRO DEL COLONProgressione metastatica

Modalità di diffusione

Via ematica- Fegato 12- 48 % dei casi- Polmone 10,0%- Surreni 14,0%- Rene 6,6%- Ossa 7,0%- Ovaio 18,2%- Cervello 8,3%

Via transcelomatica rara


Cancro del colon

Metastasi epatiche di carcinoma del colon

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Cancro del colon


Carcinoma del colon


Cancro del colon


Cancro del colon

Bowel Cancer Screening

The incidence is increasing annually.

No reduction in mortality over the last 30 years.

80% of bowel cancers are currently diagnosed at a late stage.

Trials show a reduction in mortality with screening


Cancro del colon

Development of Bowel Cancer

Normal Polyp Large Bowel polyp Cancer

10 TO 15 YEARS


Cancro del colon

Screening Endoscopy

Sigmoidoscopy Colonoscopy


Cancro del colon

Fecal occult blood test

•Evidence based on trials:

14-33% reduction in mortality

•Easy to use

•Performed at home


Cancro del colon

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