Malattia renale cronicaCronic Kidney Disease

Anomalia strutturale e/o funzionale di uno o di

entrambi i reni presente da più di tre mesi in maniera continuativa

IRREVERSIBILE

Complicata• Malattie pre-renali, post-renali

• Renali acute (pielonefriti), reversibili

Cn Idronefrosi

• Cani, gatti

• Età

% riduzione GFR

Cre

a m

g/d

l

0 10060 85

Classi 1 e 2 Classe 3 Classe 4

Progressione spontanea della CKD

GLOMERULOSCLEROSINEFRITE INTERSTIZIALE (TUBULO-INTERSTIZIALE)FIBROSI

AZOTEMIAPROTEINURIA

IPERTENSIONE ARTERIOSA

UREMIA

MODELLO DI PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE

1) Persistenza del danno glomerulo

Ipertensione focale glomerulare, aumento SNGFR, proteinuria

2) Proteinuria e aumento di Angiotensina II citochine ed accumulo di cellule mononucleari nell’interstizio

3) Neutrofili nell‘interstizio macrofagi e linfociti T (risposta immunomediata nefrogenica) nefrite intesrtiziale

4) Epitelio tubulare disaggregazione dalla membrana basale, dove epitelio tubulare si trasforma in

fibroblasti

5) Deposizione di fibroblasti nella matrice collangiale distruzione dei vasarecta e danno tubulare

6) Tessuto cicatriziale stadio finale: cicatrice risulta dalle cellule intrappolate isolate dalla rete di fattori locali di supporto del micro-ambiente

Ipertensione glomerulare• Marcata riduzione delle resistenza arteriolare e VASODILATAZIONE delle

arteriole afferenti perdita dell’autoregolazione

• Aumento della pressione intra-glomerulare

•Iperperfusione glomerulare : aumento effettivo del flusso

plasmatico renale

•Iperfiltrazione glomerulare: aumento della produzione di

ultrafiltrato

• Meccanismo compensatorio minimizza la perdita di GFR

• danno epiteliale

• Accumulo di materiale ialino all’interno della parete glomerulare

• Alterazione del mesangio, accumulo di matrice, e formazione di micro-aneurismi

• trombosi

• Aumento del volume e dell’area di superficie del glomerulo

(ipertrofia) non accompagnato da un proprorzionale aumento delle cellule epiteliati (podociti) progressione del danno, PROTEINURIA, glomerulosclerosi

• Porzioni “denudate” dei podociti

• aumento del flusso di acqua, soluti e macromolecole (iperfiltrazione)

• Aumento della pressione glomerulare e la dimuzione della conducibilità idraulica accumulo di macromolecole nello spazio sub-endoteliale, materiale ialino espansione della matrice mesangiale e infiltrazione di cellule

Angiotensina II

• Arteriole efferenti , afferenti (ossido nitrico e Prostaglandine)

• Selettività di dimensione proteinuria

• Alterazione al citoscheletro e alla funzione dei podociti

• Stimola citochine e chemochine direttamente rilascio di fattori pro-infiammatori e profibrotici

• Proteinuria e danno tubulo-interstiziale

• Iperparatiroidismo secondario

IRIS Kidney staging of CKD creatinina

IRIS Kidney staging of CKD- SDMA

Aumento persistente di SDMA > 14mcg/dL ridotta funzione renaleCane/gatto con valore di creatinina compreso tra 1,4 e1,6 mg/dL di stadio I

Pazienti in stadio II con carenti condizioni generali e SDMA > 25mcg/dL La sifunzione renale può essere sottostimata trattamento raccomandato per stadio III

Pazienti in satdio III e SDMA >45 mcg/DL Trattamento per stadio IV

Proteinuria

Pressione sistemica

Il paziente nefropatico

• Nefropatico proteinurico non azotemico

• Affetto da Sindrome Nefrosica

• Non affetto da Sindrome Nefrosica

• Nefropatico proteinurico azotemico

Il paziente nefropatico

1. Proteinuria, Ipoalbuminemia

2. Ipertensione

3. Iperfosfatemia

4. Ipercoagulabilità

5. Rallentare l’evoluzione della patologia renale

Il paziente nefropatico: proteinuria

Proteinuria• Perdita proteica nelle 24 ore• PU/CU• Determinazione qualitativa

Ipoalbuminemia• Pazienti affetti da Sindrome Nefrosica• Disturbi GE conseguenti a Sindrome Uremica• Disoressia/Anoressia

Il paziente nefropatico: proteinuria

Riduzione della proteinuria

• Controllo degli stati ipertensivi

• ACE-I

• Gestione della patologia sottostante

Dieta dedicata ed integrazione proteica

• Protein Loss

• PU/CU

20 x PU/CU x Kg p.v. = mg/24 ore

Lulich, Osborne Compendium 1990

Il paziente nefropatico: ipertensione

Non esiste un unico meccanismo responsabile della ipertensione

dovuta al danno parenchimale renale

Il paziente nefropatico: ipertensione

• Cause di ipertensione da danno renale

1. Variazioni strutturali

2. Bilancio dell’acqua e del sodio

3. Sistema renina-angiotensina

4. Sostanze vasoattive

5. Sistema nervoso autonomo

Il paziente nefropatico: ipertensione

•Bilancio dell’acqua e del sodio

• Riduzione della funzione escretoria

• Ritenzione di liquidi e sodio

• Aumento del volume plasmatico e della pressione diastolica

• Pare essere un meccanismo attivo solo nei pazienti precedentemente

ipertesi.

Il paziente nefropatico: ipertensione

Sistema renina-angiotensina

L’ipertensione in corso di IR non è solo volume dipendente ed in gran parte è

associata ad aumento delle resistenze sistemiche

Il paziente nefropatico: ipertensione

•Sostanze vasoattive

• Prostaglandine (bassi livelli di PGE2 ed alti di PGA)

• Endotelina-I elevata nei pazienti con insufficienza renale cronica ed in

corso di vasculiti.

Il paziente nefropatico: ipertensione

Approccio all’ipertensione renale

• Non farmacologico

1. Restrizione dietetica del sodio

• Farmacologico

1. ACE-inibitori

2. Calcio-antagonisti

Patologie renali associate ad ipertensione

Approccio non farmacologico all’ipertensione

• Studi esigui ma che mettono in dubbio l’utilità della restrizione sodica ai

fini del controllo della condizione ipertensiva.

• Una restrizione sodica eccessiva determina riduzione del TFG senza avere

effetti sui quadri ipertensivi.

Frohling 1988, Navis 1988

Il paziente nefropatico: ipertensione

• Approccio farmacologico all’ipertensione

• ACE-inibitori1. Riduzione dell’ipertensione glomerulare

2. Riduzione della proteinuria

3. Attività antiinfiammatoria parenchimale

4. Modulazione della contrazione delle cellule mesangiali

Necessità di controllo se la diagnosi istologica non è nota ed esiste la possibilità di una patologia nefrovascolare

Il paziente nefropatico: ipertensione

• Approccio farmacologico all’ipertensione

• Calcio-antagonisti

1. Riduzione della pressione ematica sistemica

2. Riduzione delle resistenze vascolari renali

3. Conservazione della frazione di filtrazione

4. Conservazione del flusso plasmatico

5. Nessuna influenza sulla proteinuria

Il paziente nefropatico: ipertensione

Trial clinici sembrano dimostrare

l’efficacia renoprotettiva dell’abbinamento

ACE-inibitori / Calcio-antagonisti

Il paziente nefropatico: ipercoagulabilità

Ipercoagulabilità Difetto emostasi con tendenza alla formazione di trombi

1. Iperaggregabilità piastrinica

2. Eccessiva attivazione dei fattori di coagulazione o loro ridotta rimozione

3. Fibrinolisi deficitaria

Trombosi si basa sulla triade di Virchow1. Danno vascolare

2. Ipercoagulabilità

3. Stasi vascolare

Il paziente nefropatico: ipercoagulabilità

Ipercoagulabilità – patologia renale

• Trombosi polmonare, aorta, vena cava

• Perdita di Antitrombina III

• Aumento concentrazione fattore VIII, fibrinogeno e fibronectina,

iperaggregabilità piastrinica (ipoalbuminemia, aumento produzione Tbx),

ipercolesterolemia

Il paziente nefropatico: iperfosfatemia

• Diete a tenore in fosforo ridotto

• Chelanti per il fosforo prima dei pasti o nel cibo

• Alluminio idrossido 30-90 mg/kg/die

• Calcio acetato 60-90 mg/kg/die

• Calcio carbonato 90-150 mg/kg/die

Non utilizzare prodotti contenenti magnesio

IRC - dieta

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Fibrosis Cell infiltrate

Influence of protein on renal disease

18%;start

18%; end

Finco et al.

IRC - dieta

0

5

10

15

20

25

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Surv

ivo

rs

Time (months)

Effect of phosphorus on CRF

0.4% P

1.4% P

Finco et al.

Correlazione dieta/mortalità origine renale

Event Times (y)

Cum. Survival (y)

Event Times (x)

Cum. Survival (x)

0

.2

.4

.6

.8

1

Cu

mu

lati

ve

Su

rviv

al

0 5 10 15 20 25Time (months)

Renal diet

Maint. diet

P<0.006

Jacob, Polzin, Osborne et al: 2001

Cane intero 30 kg pv1.602 Kcal/die

Prot % Prot g. Fosf % Fosf g

4,6 71,59 0,14 2,18

6,0 99,6 0,16 2,66

4,1 51,05 0,05 0,62

Il paziente nefropatico: proteinurico

1. Diagnosi precoce di nefropatia: biomarkers di

patologia renale

2. Protocolli terapeutici renoprotettivi

3. Controllo dell’ipertensione sistemica e/o locale

4. Controllo della proteinuria e delle disprotidemie

5. Controllo dell’iperfosfatemia

6. Controllo degli stati di ipercoagulabilità