Malattia renale cronica - · PDF file•Endotelina-I elevata nei pazienti con insufficienza...

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  • Malattia renale cronica Cronic Kidney Disease

  •  Anomalia strutturale e/o funzionale di uno o di entrambi i reni presente da più di tre mesi in maniera continuativa

    IRREVERSIBILE

  • Complicata • Malattie pre-renali, post-renali

    • Renali acute (pielonefriti),  reversibili

    Cn Idronefrosi

  • • Cani, gatti

    • Età

  • % riduzione GFR

    C re

    a m

    g/ d

    l

    0 10060 85

    Classi 1 e 2 Classe 3 Classe 4

    Progressione spontanea della CKD

  • GLOMERULOSCLEROSI NEFRITE INTERSTIZIALE (TUBULO-INTERSTIZIALE) FIBROSI

    AZOTEMIA PROTEINURIA

    IPERTENSIONE ARTERIOSA

    UREMIA

  • MODELLO DI PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE

    1) Persistenza del danno glomerulo

    Ipertensione focale glomerulare, aumento SNGFR, proteinuria

    2) Proteinuria e aumento di Angiotensina II  citochine ed accumulo di cellule mononucleari nell’interstizio

    3) Neutrofili nell‘interstizio  macrofagi e linfociti T (risposta immunomediata nefrogenica)  nefrite intesrtiziale

    4) Epitelio tubulare  disaggregazione dalla membrana basale, dove epitelio tubulare si trasforma in

    fibroblasti

    5) Deposizione di fibroblasti nella matrice collangiale distruzione dei vasa recta e danno tubulare

    6) Tessuto cicatriziale  stadio finale: cicatrice risulta dalle cellule intrappolate isolate dalla rete di fattori locali di supporto del micro- ambiente

  • Ipertensione glomerulare • Marcata riduzione delle resistenza arteriolare e VASODILATAZIONE delle

    arteriole afferenti perdita dell’autoregolazione

    • Aumento della pressione intra-glomerulare

  • •Iperperfusione glomerulare : aumento effettivo del flusso plasmatico renale

    •Iperfiltrazione glomerulare: aumento della produzione di ultrafiltrato

    • Meccanismo compensatorio minimizza la perdita di GFR

    •  danno epiteliale

    • Accumulo di materiale ialino all’interno della parete glomerulare

    • Alterazione del mesangio, accumulo di matrice, e formazione di micro- aneurismi

    • trombosi

  • • Aumento del volume e dell’area di superficie del glomerulo

    (ipertrofia) non accompagnato da un proprorzionale aumento delle cellule epiteliati (podociti) progressione del danno, PROTEINURIA, glomerulosclerosi

  • • Porzioni “denudate” dei podociti

    •  aumento del flusso di acqua, soluti e macromolecole (iperfiltrazione)

    • Aumento della pressione glomerulare e la dimuzione della conducibilità idraulica accumulo di macromolecole nello spazio sub-endoteliale, materiale ialino  espansione della matrice mesangiale e infiltrazione di cellule

  • Angiotensina II

    • Arteriole efferenti , afferenti (ossido nitrico e Prostaglandine) • Selettività di dimensione  proteinuria

    • Alterazione al citoscheletro e alla funzione dei podociti

    • Stimola citochine e chemochine direttamente rilascio di fattori pro- infiammatori e profibrotici

  • • Proteinuria e danno tubulo-interstiziale

    • Iperparatiroidismo secondario

  • IRIS Kidney staging of CKD creatinina

  • IRIS Kidney staging of CKD- SDMA

    Aumento persistente di SDMA > 14mcg/dL ridotta funzione renale Cane/gatto con valore di creatinina compreso tra 1,4 e1,6 mg/dL di stadio I

    Pazienti in stadio II con carenti condizioni generali e SDMA > 25mcg/dL  La sifunzione renale può essere sottostimata  trattamento raccomandato per stadio III

    Pazienti in satdio III e SDMA >45 mcg/DL  Trattamento per stadio IV

  • Proteinuria

  • Pressione sistemica

  • Il paziente nefropatico

    • Nefropatico proteinurico non azotemico

    • Affetto da Sindrome Nefrosica

    • Non affetto da Sindrome Nefrosica

    • Nefropatico proteinurico azotemico

  • Il paziente nefropatico

    1. Proteinuria, Ipoalbuminemia

    2. Ipertensione

    3. Iperfosfatemia

    4. Ipercoagulabilità

    5. Rallentare l’evoluzione della patologia renale

  • Il paziente nefropatico: proteinuria

    Proteinuria • Perdita proteica nelle 24 ore • PU/CU • Determinazione qualitativa

    Ipoalbuminemia • Pazienti affetti da Sindrome Nefrosica • Disturbi GE conseguenti a Sindrome Uremica • Disoressia/Anoressia

  • Il paziente nefropatico: proteinuria

    Riduzione della proteinuria

    • Controllo degli stati ipertensivi

    • ACE-I

    • Gestione della patologia sottostante

    Dieta dedicata ed integrazione proteica

    • Protein Loss

    • PU/CU

    20 x PU/CU x Kg p.v. = mg/24 ore

    Lulich, Osborne Compendium 1990

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    Non esiste un unico meccanismo responsabile della ipertensione

    dovuta al danno parenchimale renale

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    • Cause di ipertensione da danno renale

    1. Variazioni strutturali

    2. Bilancio dell’acqua e del sodio

    3. Sistema renina-angiotensina

    4. Sostanze vasoattive

    5. Sistema nervoso autonomo

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    •Bilancio dell’acqua e del sodio

    • Riduzione della funzione escretoria

    • Ritenzione di liquidi e sodio

    • Aumento del volume plasmatico e della pressione diastolica

    • Pare essere un meccanismo attivo solo nei pazienti precedentemente

    ipertesi.

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    Sistema renina-angiotensina

    L’ipertensione in corso di IR non è solo volume dipendente ed in gran parte è

    associata ad aumento delle resistenze sistemiche

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    •Sostanze vasoattive

    • Prostaglandine (bassi livelli di PGE2 ed alti di PGA)

    • Endotelina-I elevata nei pazienti con insufficienza renale cronica ed in

    corso di vasculiti.

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    Approccio all’ipertensione renale

    • Non farmacologico

    1. Restrizione dietetica del sodio

    • Farmacologico

    1. ACE-inibitori

    2. Calcio-antagonisti

  • Patologie renali associate ad ipertensione

    Approccio non farmacologico all’ipertensione

    • Studi esigui ma che mettono in dubbio l’utilità della restrizione sodica ai

    fini del controllo della condizione ipertensiva.

    • Una restrizione sodica eccessiva determina riduzione del TFG senza avere

    effetti sui quadri ipertensivi.

    Frohling 1988, Navis 1988

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    • Approccio farmacologico all’ipertensione

    • ACE-inibitori 1. Riduzione dell’ipertensione glomerulare

    2. Riduzione della proteinuria

    3. Attività antiinfiammatoria parenchimale

    4. Modulazione della contrazione delle cellule mesangiali

    Necessità di controllo se la diagnosi istologica non è nota ed esiste la possibilità di una patologia nefrovascolare

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    • Approccio farmacologico all’ipertensione

    • Calcio-antagonisti

    1. Riduzione della pressione ematica sistemica

    2. Riduzione delle resistenze vascolari renali

    3. Conservazione della frazione di filtrazione

    4. Conservazione del flusso plasmatico

    5. Nessuna influenza sulla proteinuria

  • Il paziente nefropatico: ipertensione

    Trial clinici sembrano dimostrare

    l’efficacia renoprotettiva dell’abbinamento

    ACE-inibitori / Calcio-antagonisti

  • Il paziente nefropatico: ipercoagulabilità

    Ipercoagulabilità Difetto emostasi con tendenza alla formazione di trombi

    1. Iperaggregabilità piastrinica

    2. Eccessiva attivazione dei fattori di coagulazione o loro ridotta rimozione

    3. Fibrinolisi deficitaria

    Trombosi si basa sulla triade di Virchow 1. Danno vascolare

    2. Ipercoagulabilità

    3. Stasi vascolare

  • Il paziente nefropatico: ipercoagulabilità

    Ipercoagulabilità – patologia renale

    • Trombosi polmonare, aorta, vena cava

    • Perdita di Antitrombina III

    • Aumento concentrazione fattore VIII, fibrinogeno e fibronectina,

    iperaggregabilità piastrinica (ipoalbuminemia, aumento produzione Tbx),

    ipercolesterolemia

  • Il paziente nefropatico: iperfosfatemia

    • Diete a tenore in fosforo ridotto

    • Chelanti per il fosforo prima dei pasti o nel cibo

    • Alluminio idrossido 30-90 mg/kg/die

    • Calcio acetato 60-90 mg/kg/die

    • Calcio carbonato 90-150 mg/kg/die

    Non utilizzare prodotti contenenti magnesio

  • IRC - dieta

    0,0

    0,2

    0,4

    0,6

    0,8

    1,0

    Fibrosis Cell infiltrate

    Influence of protein on renal disease

    18%; start

    18%; end

    Finco et al.

  • IRC - dieta

    0

    5

    10

    15

    20

    25