MALATTIA PEPTICA

• ULCERA Soluzione di continuo della mucosa, con

perdita di sostanza, che si estende oltre la muscolaris mucosae.

La guarigione residua in cicatrice.

• EROSIONE Soluzione di continuo che interessa la

muscolaris mucosae, senza oltrepassarla. La guarigione non determina cicatrice.

ULCERA DUODENALE

Attiva Cicatrice

ULCERA DUODENALE Parete anteriore e posteriore del bulbo duodenale, entro 2-3 cm dal piloro

Elevata tendenza a cicatrizzazione spontanea e recidiva Associata a gastrite cronica antrale Localizzazioni multiple e distali rispetto al bulbo pongono diagnosi differenziale con gastrinoma (S. di Zollinger-Ellison)

ULCERA DUODENALE Aspetto endoscopico

ULCERA GASTRICA

Diagnosi differenziale con carcinoma ulcerato

Piccola curva – angulus

Scarsa tendenza alla cicatrizzazione spontanea

Elevata tendenza alla recidiva Associata a gastrite cronica atrofica multifocale o del corpo

ULCERA GASTRICA Aspetto endoscopico

MALATTIA PEPTICAPresentazione clinica

Ulcera duodenale

Dolore epigastrico:- a digiuno- spesso notturno- attenuato dal cibo e dagli antiacidi

Ulcera gastrica

Dolore epigastrico:- post-prandiale- esacerbato dal pasto- attenuato dagli antiacidi

Nessun sintomo / Dispepsia

MALATTIA PEPTICA Presentazione clinica

Nei pazienti anziani, o in quelli che assumono FANS, l’ulcera peptica può essere asintomatica: in questo tipo di pazienti, la prima presentazione può essere accompagnata da complicanze quali sanguinamento e perforazione

MALATTIA PEPTICA

Ulcera duodenale più frequente negli uomini ed in età giovane- media

Ulcera gastrica con uguale frequenza nei due sessi, più frequente in età media-avanzata

MALATTIA PEPTICAStoria naturale

• Percentuale di recidive a 12 mesi nei pazienti non trattati : 75% - 80%

• La maggior parte delle recidive si verifica nella stessa sede (fattori locali predisponenti)

• Le recidive possono essere sintomatiche od asintomatiche

• La tendenza alle recidive tende a ridursi dopo 10 - 15 anni di malattia

MALATTIA PEPTICAFattori coinvolti nella patogenesi

• Secrezione acida e pepsina

• Alterazione della barriera mucosa

– Muco e bicarbonati– Flusso sanguigno intramucoso– Turnover cellulare– Prostaglandine endogene – Helicobacter pylori– Fattori genetici e ambientali (fumo)

MALATTIA PEPTICAEziopatogenesi

• FORME COMUNI–Helicobacter pylori–FANS / Salicilati

• FORME RARE– Ipersecrezione acida– Infezioni–Radio e chemioterapia– Insufficienza vascolare

MALATTIA PEPTICAHelicobacter pylori

• Infezione presente nel: 95% delle Ulcere Duodenali 80% delle Ulcere Gastriche

• Maggiore frequenza di Ulcera Duodenale in pazienti con infezione da H. pylori

• Recidiva (10% a 12 mesi) in pazienti dopo eradicazione dell’infezione da H. pylori

• E’ sempre presente gastrite cronica

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI

• Organismo gram-negativo, spiraliforme, provvisto di cinque flagelli

• Nello stomaco umano vive all’interno e al di sotto dello strato di muco superficiale, non è intracellulare

• Produce una potente ureasi che metabolizza l’urea a NH3 e tampona l’acido gastrico

• Colonizza selettivamente l’epitelio gastrico: stomaco, esofago di Barrett, metaplasia gastrica in duodeno

ULCERA DUODENALEHelicobacter pylori

• Colonizzazione di aree di metaplasia gastrica nel duodeno• Metaplasia gastrica presente nel 90% dei pazienti con ulcera

duodenale

• Metaplasia gastrica conseguente ad aumentato deflusso di acido in duodeno• Flogosi cronica della mucosa, con vulnerabilità ad acido, pepsina, bile

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI

• Colonizzazione gastrica e danno cellulare dipendenti da 5 fattori di virulenza:

1) Mobilità batterica2) Produzione di molecole di adesione (Bab2)

che permettano la fissazione del battere ai recettori delle cellule epiteliali gastriche

3) Produzione di ureasi4) Produzione di enzimi proteolitici / fosfolipasi5) Produzione di sostanze citotossiche

• La mobilità consente all’organismo di sottrarsi all’acidità gastrica e alla peristalsi; la proteasi consente la digestione del muco in cui si muove il batterio

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI

• L’ureasi, attraverso la produzione di ammoniaca, neutralizza l’acido gastrico nel microambiente del batterio; l’ammoniaca è tossica per le cellule epiteliali

• L’ureasi stimola i monociti a rilasciare citochine citotossiche, quali IL-1,IL-6, IL-8 e il fattore di necrosi tumorale (TNF)

• L’H. pylori annulla la risposta immunitaria delle cellule epiteliali e l’infezione crea autoanticorpi che interagiscono con le cellule epiteliali dello stomaco provocandone la morte e dando luogo alla gastrite atrofica

CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI

Citotossina associata al gene VacA: - proteina che induce vacuolizzazione delle cellule epiteliali - gene VacA sempre presente - citotossina prodotta solo da ceppi che presentano anche il gene CagA

Citotossina associata al gene CagA: - proteina senza azione tossica diretta - elevata attività antigenica che induce risposta infiammatoria nella mucosa

MALATTIA PEPTICAFattori correlati nella patogenesi

dell’ulcera duodenale

Fattori ambientali/genetici Ceppi Hp ulcerogeni

Gastrite Hp-associata

Gastrina

Acido

Metaplasia gastrica in duodeno

Infezione duodenale

Acido Fumo FANS

Ulcera duodenale

Duodenite H. pylori

MALATTIA PEPTICA Evoluzione

• L’eradicazione dell’infezione riduce drasticamente la recidiva di ulcere gastriche o duodenali

• I pazienti affetti da ulcera peptica H. pylori-negativa possono presentare un alto rischio di recidiva e complicanze

MALATTIA PEPTICA Evoluzione

• La re-infezione dopo la cura per l’infezione da H. pylori è stata riportata in meno del 2% dei pazienti adulti ogni anno.

• E’ difficile, tuttavia distinguere la vera e propria re-infezione da una recrudescenza dell’infezione primaria non adeguatamente curata

MALATTIA PEPTICADiagnosi di infezione da H. pylori

• METODI INVASIVI– Test all’ureasi– Istologia– Coltura

• METODI NON INVASIVI– Sierologia– Urea breath test – Ricerca antigene fecale

MALATTIA PEPTICAFANS e Ulcera peptica

• Danno mucoso diretto: i FANS sono acidi deboli che vengono concentrati nelle cellule dell’epitelio, a causa dell’acidità intragastrica

• Azione sistemica del farmaco: inibizione della sintesi di prostaglandine conseguente ad inibizione dell’enzima ciclossigenasi

modificazione dello strato di muco superficiale

alterazione della barriera mucosa gastrica retrodiffusione ioni H+

MALATTIA PEPTICA Complicanze

• Emorragia

• Perforazione

• Penetrazione

• Stenosi

MALATTIA PEPTICATerapia medica

FINALITA’

GUARIGIONE DELL’ULCERA

PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

MALATTIA PEPTICATerapia medica

Guarigione dell’ulcera

• Riduzione o neutralizzazione della secrezione acida– Antiacidi (idrossido di magnesio e

alluminio)

– Anti H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina)

– Inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo)

MALATTIA PEPTICATerapia medica Prevenzione delle recidive

• Eradicazione H.Pylori– antibiotici in monoterapia: scarsa

efficacia / resistenza– associazioni:

bismuto + metronidazolo + altro antibiotico (*)

omeprazolo + 2 antibiotici (**)

(*) Tetraciclina o amoxicillina

(**) Metronidazolo e claritromicina

GASTRINOMAEpidemiologia

• Il tumore provoca la sindrome di Zollinger-Ellison, che viene riscontrata nello 0,1% circa di tutti i pazienti affetti da ulcera duodenale

• L’età media al momento della diagnosi è 45-50 anni. Si nota una lieve preponderanza nei soggetti di sesso maschile

GASTRINOMA Definizione

• Un gastrinoma è un tumore benigno o maligno delle cellule G che secernono gastrina

• Il tumore di solito è localizzato nel pancreas o nel duodeno

• La secrezione di gastrina è responsabile delle caratteristiche cliniche

• Circa il 25% dei pazienti presenta neoplasia endocrina multipla di 1° tipo (MEN 1)

GASTRINOMA Presentazione clinica

Sono ulcerazioni peptiche gravi o refrattarie, ulcere in punti insoliti ( ad esempio il digiuno), anamnesi di complicanze da ulcera, di esofagite grave, diarrea senza cause evidenti oppuno possono instaurarsi mutamenti. L’infezione da H.Pylori può non essere presente

GASTRINOMA Presentazione clinica

La diarrea ha molte cause ed è dovuta in parte all’inattivazione degli enzimi pancreatici per eccessiva secrezione acida. I pazienti affetti da tumore maligno possono presentare metastasi epatiche al momento della diagnosi

GASTRINOMA Diagnosi

• La concentrazione di gastrina sierica a digiuno dei pazienti affetti da ulcera peptica, senza sindrome di Zollinger-Ellison, è al di sotto dei 150 pg/ml.

• La diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison viene suggerita da un’elevata concentrazione digastrina sierica basale in un paziente non affetto da acloridria. La concentrazione di gastrina è quasi sempre superiore a 150 pg/ml

GASTRINOMA Diagnosi

• Una concentrazione pari o superiore a 1000 pg/ml è solitamente considerata diagnostica della sindrome di Zollinger-Ellison. E’ importante che il campione ematico per la determinazione della gastrina sierica venga prelevato a digiuno e che il paziente non sia in terapia con antisecretori. La terapia con un PPI può far aumentare le concentrazioni di gastrina sierica di 2-3 volte

• I pazienti affetti da anemia perniciosa autoimmune associata ad acloridria possono avere concentrazioni di gastrina sierica di 1000 pg/ml o più

MALATTIA PEPTICATerapia chirurgica

• In caso di:– Emorragia digestiva– Perforazione– Ostruzione–Malignità

• Da considerare anche:– Frequenti recidive– Non risposta alla terapia medica

ULCERA GASTRICAHelicobacter pylori

• Alterazione della barriera mucosa gastrica con retrodiffusione di ioni H+

• Flogosi cronica della mucosa e vulnerabilità ad acido, pepsina, bile

• Aumento della concentrazione serica di gastrina , basale, post-prandiale, stimolata da gastrin-releasing peptide (GRP), secreta dalle cellule G antrali

ULCERA PEPTICA E INFEZIONE DA H. PYLORI

• L’infezione da H. Pylori è responsabile di oltre 90% di tutte le ulcere duodenali e del 70-80% delle ulcere gastriche

• Circa il 60% della popolazione mondiale ospita l’infezione

HELICOBACTER PYLORI

MALATTIA PEPTICACaratteristiche cliniche

Malattia cronica caratterizzata dalla presenza di ulcere / erosioni

localizzate nello stomaco / duodeno, con tendenza alla cicatrizzazione

spontanea ed alla recidiva

MALATTIA PEPTICA Diagnosi

• ENDOSCOPIA + BIOPSIE

• Rx tratto digestivo superiore

Scarsa utilità come obiettivo e Laboratorio

MALATTIA PEPTICADiagnosi differenziale

• Dispepsia funzionale

• Cancro gastrico

• Patologia bilio-pancreatica

• Malattie granulomatose

TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORITest endoscopici

TEST SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ COSTO APPROSS. IN LIT. (non comprensivo costo endoscopia)

Test rapido con ureasi

88% - 95% 95% - 100% 12.000 – 38.000

Istologia 93% - 96% 98% - 99% 115.000 – 472.000

Coltura 80% - 90% 100% 283.000

TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORITest non endoscopici

TEST SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ COSTO APPROSS. IN LIT.

Test ambulatoriale degli anticorpi (siero)

88% - 94% 74% - 88% 19.000 - 57.000

Test ambulatoriale degli anticorpi (sangue intero)

67% - 88% 75% - 91% 19.000 - 57.000

Test ELISA sul siero

86% - 94% 78% - 95% 76.000 - 190.000

Urea breath test 90% - 96% 88% - 98% 472.000 - 570.000 (13C)

38.000 - 125.000 (14C)