Malato Critico

8/15/2019 Malato Critico

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“IL PAZIENTE CRITICO “

Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è

assente almeno una delle tre funzioni vitali:

COSCIENZA RESPIRO

CIRCOLO

Il paziente critico è un individuo nel quale sonocompromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o

respiratori e/o metabolici

PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa comprende anche GCS-RTS


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“IL PAZIENTE CRITICO MEDICO”

E’ giusta la definizione di malato o paziente critico?

Esiste un paziente critico medico?

Esiste un paziente critico traumatologico e/o

chirurgico-ortopedico?

Esiste un paziente dismetabolico e/o anestesiologico?


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IL PAZIENTE CRITICO MEDICO

Nella nostra concezione”olistica”di medici d’urgenza

esiste un malato “critico” e non un malato critico

medico o chirurgico o traumatologico o neurologico odismetabolico o anestesiologico

In emergenza è il medico d’urgenza, formato ed istruito,

che guida il team attribuendo ad ognuno le specifichecompetenze,per le quali poi lo specialista assumerà la

funzione di leader, in un dinamico scambio dei ruoli !


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Problematiche Internistiche dell’Ictus

Ictus ischemico-emorragico-osmolare

Assistenza respiratoria

Assistenza cardiocircolatoria con supporto funzioni vitali

Patologie associate (diabete-ipertensione-dislipidemia-coronaropatia-aritmie)

Protezione cute e mobilizzazione del paziente

Bilancio idro-elettrolitico

Problematiche nutrizionali

Prevenzione TVP e TEP e controllo problematiche emocoagulative

Trattamento edema cerebrale

Trattamento antibiotico

Supporto psicologico

Riabilitazione precoce


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Frammentazione dell’UOMO

Frammentazione dell’iter diagnostico,per pazienti con una unica malattiainteressante più organi


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“IL PAZIENTE CRITICO “

Un malato critico con quale codice- triage viene identificato?

Cos’è un Codice-Triage?

Cosa significa Triage?


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IL PAZIENTE CRITICO“Il codice-colore”

CODICE-COLORE ROSSO

Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo

Alterazione di uno o più parametri vitali:

PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/Hg PAD >130 mm/Hg

FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo

FR < 10 atti/min o > 30 atti /min

TC > 39° da almeno tre-cinque gg HGT < 40 mg/dl o >…………..

Sa O2 < 86%

GCS < 13 RTS < 11


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Il paziente critico: cosa fare? Per prima cosa:

A-B-C-

Per seconda cosa:

Monitorizzazione-

Defibrillazione

Per terza cosa:

Accesso venoso

duplice

Almeno tre operatori devono assistere un

paziente critico per un iniziale BLS ed un

valido ALS:uno di essi è il team-leader!

Un quarto operatore dovrebbe essere

sempre a disposizione

Chi deve fare e cosa?

Ognuno deve conoscere il suo compito!


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Il Paziente CriticoIl Trasporto e il Trasferimento

Appropiatezza del trasferimento

nel’interesse suoperiore del paziente e

per prestazioni non disponibili

nell’ospedale che trasferisce Consenso informato al trasferimento

Modalità di trasporto e mezzo di

trasporto

Team di trasporto Accordo tra Medico che trasferisce-

Medico che trasporta e Medico che

accetta

CRITERI di GRAVITA’ di KELLERMANN

Segni vitali

Cardiovascolare:dolore toracico sospetto SCA

Respiratorio:Ipossia con PO2


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Il paziente critico:”END POINT”

Accesso veloce direttamente in Emergency Room

IL “FAST TRACK”

Priorità assoluta per le manovre rianimatorie

Priorità assoluta per indagini di laboratorio e

strumentali

Eliminazione dei ritardi INTRA- H

“”GOLDEN HOUR”


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Il paziente critico

Uniformità e omogeneità nella formazione degli operatori :

in area critica bisogna mettere insieme più tecniche ed integrarle

con tempestività ed armonia

Perfetta integrazione nell’assistenza Extra-H ed Intra-H

Riduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!!

Ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour”

Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader


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Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura

-La Medicina Interna-

smembrata nelle sue varie specialità

D’URGENZAMEDICINA

OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia

NCHNeurologiaGinecologiaPediatria

TraumatologiaTraumatologiaChirurgia

D’Urgenza

Cardiologia Anestesiologia

e Rianimazione

INTERNAMEDICINA


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LAVORO di EQUIPE (1)Svolto da gruppo di persone organizzate per una attività in comune-

Lavorare in squadra o lavorare in equipe (dal francese equipe=equipaggio)

OBIETTIVI PRIORITARICONSENSO MULTIDISCIPLINARE :Definire standard minimi di adeguatezza delle prestazioniDefinire standard minimi di adeguatezza delle prestazioni

Definire contenuti e modalità della formazioneDefinire contenuti e modalità della formazione

Indurre comportamenti diagnosticoIndurre comportamenti diagnostico--terapeutici uniformiterapeutici uniformi

PromuovePromuovere raccolta dati omogenei e valutabili (RIACIre raccolta dati omogenei e valutabili (RIACI--RIACE)RIACE)

ADATTAMENTO A PRASSI E ABITUDINI LOCALI:: Permettere la diffusione capillare deiprotocolli e delle linee guida

Promuovere la valutazione di qualità tenuto conto

dei modelli internazionali esistenti e della peculiarità del caso Italia

FORMAZIONE OPERATORI: Rendere omogenee le conoscenzeRendere omogenee le conoscenzeRendere omogeneeRendere omogenee le capacitàle capacità

Uniformare gli schemi ed automatUniformare gli schemi ed automatizzare gli schemi di gestioneizzare gli schemi di gestione

Rendere armonico il lavoro di equipeRendere armonico il lavoro di equipe


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Lavoro di equipe (2)

A L S

Il lavoro di equipe nello ALS è paragonato ad un concerto:

Il risultato finale è un prodotto tra un buon spartito musicale e

l’orchestra diretta da un buon direttore (team leader)

Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabile

L’orchestra deve essere adeguatamente addestrata e diretta

Lo spartito deve essere conosciuto da tutti

L’improvvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi


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09/10/2007

Strategie per il futuroIdee per presente e futuro: Eliminare le conflittualità-Tra personale medico del PS e gli Specialisti

Tra personale infermieristico e operatori di altri servizi

Tra operatori PS ed operatori del 118

Comunicazione-Interscambiabilità dei ruoli-Professionalità-

Interazione tra diverse discipline

“ET UNUM SINT”

“IL LAVORO DI GRUPPO DIVIDE GLI SFORZIE RADDOPPIA IL SUCCESSO”


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Il paziente critico e la Medicina D’Urgenza

??????????Scienza della

stabilità e

dell’equilibrio

Nefro-urologiaTossicologia

Infettivologia

Ginecologia

MEDICINA

LEGALE

NeurochirurgiaGastroenterologiaEmatologia

Oncologia

Psichiatria

MANAGEMENTTraumatologiaPediatriaNeurologia

BIOETICAChirurgia

D’Urgenza

Cardiologia Anestesia eRianimazione


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Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura

-La Medicina Interna-

smembrata nelle sue varie specialità

D’URGENZAMEDICINA

OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia

NCHNeurologiaGinecologiaPediatria

TraumatologiaTraumatologiaChirurgia

D’Urgenza

Cardiologia Anestesiologia

e Rianimazione

INTERNAMEDICINA


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QUINTETTO DELLA PRIMA ORA

RianimatorePneumologo

CR-UTIR Lung FailureCardiologo-

UTIC-Heart Failure Chirurgo-Traumatologo

UTIT-Trauma Center

Neurologo-NCH-

UTIN-Stroke Unit

MEDICO

D’URGENZA-PS

IL MEDICO D’URGENZA

ruolo peculiare con propria

specificità e competenza


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La difficile vita del “Prontosoccorsista”

La sua vita è una continua sfida tra il vivere e ilmorire,infatti vede il paziente nel momento piùdifficile o in uno dei momenti più “critici” della vita

La sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIH

La sua vita è una continua corsa contro iltempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”-

FIRST GOLDEN HOUR

La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze percui vive di “score”:

TIMI RISK/ OESIL RISK/

FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX /

APACHE

La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri”


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SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)

TIMI RISK SCORE 0-14 punti Anamnesi Esame Obiettivo

Età >75 anni---3p PAS100 minuto---2p

Killip classeII-IV---2p

Diabete-------------1p Peso


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SINCOPI e PRESINCOPI

OESIL RISK SCORE

Fattori indipendenti di rischio

ETA’ > 65 anni 1p Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,

compresa l’ipertensione arteriosa 1p

Sincopi senza prodromi 1p

Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto

CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto

Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso

Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo


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PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP

FINE SCORE

CLASSE 1 70 p CLASSE 3 71-90 p

CLASSE 4 91-130 p

CLASSE 5 >130 p

Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom

Classe 3 Rischio medio-DH

Classe 4 Rischio medio-grave-H

Classe 5 Rischio grave-H (CR-

UTIR)

Pneumonia Severity Index Età in anni

Residenza in istituzioni 10 p

Co-morbilità 30

E.O. Alterato stato mentale 20 FR>30’ 20

PAS 125’ 10

Indagini strumentali

Ph 30 mg/dl 20

Sodiemia250mg/dl 10

HT


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ICTUS CEREBRALE-STROKE

NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)

a 42(grave danno neurologico)

Composta di 11 item:

1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-2) Sguardo orizzontale 0-1-2-

3) Campo visivo 0-1-2-3-

4) Paralisi facciale 0-1-2-3-

5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-

6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-

7) Atassia 0-1-2-8) Sensibilità tattile 0-1-2-

9) Linguaggio 0-1-2-3-

10) Disartria 0-1-2-9-

11) Emidisattenzione 0-1-2-

Sofa - score 0 1 2 3 4


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Sofa - score 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2/FiO2>400 300-400 200-300 100-200


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Il paziente criticoIl Medico D’UrgenzaL’arte dell’equilibrio

Equilibrio Acido-

Base

Equilibrio idro-

elettrolitico edosmolare

Equilibrio coagulazione-

anticoagulazione

Equilibrio

nutrizionale

Equilibrio simpatico-

parasimpatico

Chi si occupa di Medicina D’Urgenza

deve stare al passo con i tempi,fornirsi di

una tecnologia moderna,senza mai

perdere le doti di umiltà ed equilibrio,chegli consentiranno di capire quando

rivolgersi allo specialista,inteso come

collega più esperto di lui in quella materia


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IL MALATO CRITICOCome centrare il problema

Dal SINTOMO alla MALATTIA

IL Medico D’Urgenza

è quindi

il vero cultore del

tutto,non come“tuttologo”,ma

come vero

possessore

dell’insieme,

perché le membra

e gli organi siano

“ un solo corpo”

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