Maladie des vibrations Document de travail du

Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail

préparé parDr Ronald A. House, MDCM, M.Sc., DIH, FRCPC

Publié en août 2010 Révisé le 4 juin 2018

Le Dr House a obtenu son doctorat en médecine de l’Université McGill, pour ensuite recevoir le

titre d’associé en médecine du travail (FRCPC) du Collège royal des médecins et chirurgiensdu Canada en 1988. Il a fait une maîtrise en épidémiologie clinique à l’Université McMaster, etil est diplômé de l’Université de Toronto en santé au travail. Il est membre de la division de la médecine du travail du département de médecine de l’Hôpital St. Michael’s de Toronto etprofesseur agrégé émérite à l’Université de Toronto. Il œuvre depuis de nombreuses annéesdans l’enseignement de la médecine du travail, la pratique clinique et la recherche, et il agit àtitre d’assesseur médical du Tribunal depuis 1992. Le syndrome des vibrations mains-bras estl’un de ses principaux centres d’intérêt cliniques et de recherche.

Ce document de travail médical sera utile à toute personne en quête de renseignements généraux au sujet de la question médicale traitée. Il vise à donner un aperçu général d’un sujet médical que le Tribunal examine souvent dans les appels.

Ce document de travail médical est l’œuvre d’un expert reconnu dans le domaine, qui a été recommandé par les conseillers médicaux du Tribunal. Son auteur avait pour directive de présenter la connaissance médicale existant sur le sujet, le tout, en partant d’un point de vue équilibré. Les documents de travail médicaux ne font pas l’objet d’un examen par les pairs, et ils sont rédigés pour être compris par les personnes qui ne sont pas du métier.

Les documents de travail médicaux ne représentent pas nécessairement les vues du Tribunal.

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Les décideurs du Tribunal peuvent s’appuyer sur les renseignements contenus dans les documents de travail médicaux mais le Tribunal n’est pas lié par les opinions qui y sont exprimées. Toute décision du Tribunal doit s’appuyer sur les faits entourant le cas particulier visé. Les décideurs du Tribunal reconnaissent que les parties à un appel peuvent toujours s’appuyer sur un document de travail médical, s’en servir pour établir une distinction ou le contester à l’aide d’autres éléments de preuve. Voir Kamara c. Ontario (Workplace Safety and Insurance Appeals Tribunal) [2009] O.J. No. 2080 (Ont Div Court).

Traduction réalisée par les services de traduction certifiés retenus par le Tribunal : Technovate Translations.

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Introduction

Le syndrome de vibration main-bras est une affection courante en médecine du travail causée par l’exposition aux vibrations mains-bras provoqué par l’utilisation d’outils mécaniques vibrants portatifs ou d’un contact des mains avec des surfaces de travail vibrantes. Il comprend des anomalies vasculaires, neurologiques et musculosquelettiques.1 La composante vasculaire de la maladie des vibrations a été signalée pour la première fois par Loriga en Italie en 1911 et depuis lors, elle a reçu le plus d’attention tant sur le plan clinique que sur le plan de la recherche. C’est une forme de phénomène de Raynaud secondaire qui se manifeste par le blanchiment des doigts provoqué par le froid et qui est souvent appelé le doigt blanc (VWF).

L’ampleur du problème a d’abord été portée à l’attention du public aux États-Unis en 1918 par Hamilton dans son rapport signalant la prévalence élevée du phénomène de Raynaud chez les ouvriers de la carrière de calcaire de Bedford, dans l’Indiana. Par la suite, on a reconnu que les vibrations mains-bras étaient également associées à des anomalies neurologiques et musculoquelettiques et le terme syndrome de vibrations mains-bras a été adopté pour désigner les trois types d’anomalies associées à une exposition à une vibration main-bras. Une conférence internationale sur les vibrations mains-bras à Stockholm a conduit à l’élaboration de classifications, appelées l’Échelle de classification de l’Atelier de Stockholm, pour les composantes vasculaires2 et neurologiques3 de la maladie des vibrations dans les années 1980. Ces classifications ont été établies uniquement en fonction de l’étude des antécédents et de l’examen physique et, au moment de leur création, on a mentionné qu’il fallait utiliser des tests objectifs pour mesurer les différentes composantes de la maladie des vibrations. Des études récentes ont indiqué que des cas plus avancés de la maladie des vibrations peuvent être associés à des incapacités des membres supérieurs4, à des incapacités liées au travail5 et à une diminution de la qualité de la vie6.

La maladie des vibrations liée à l’exposition à des vibrations en milieu de travail

Le contact de la main avec un outil ou une surface vibrante peut entraîner une exposition à des vibrations sur une large gamme de fréquences. La vibration est une quantité vectorielle et, par conséquent, sa mesure implique une description à la fois de l’intensité, qui est mesurée dans des unités d’accélération, et de la direction. L’accélération des vibrations est généralement mesurée en trois axes orthogonaux à l’aide d’un accéléromètre triaxial monté sur la poignée de l’outil. Les mesures sont effectuées dans chaque axe en utilisant les valeurs quadratiques moyennes d’accélération à chaque fréquence mesurée et les valeurs sont additionnées en utilisant la pondération de fréquence pour tenter de tenir compte des différences dans la réaction du système main-bras aux

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différentes fréquences. Les valeurs des trois axes peuvent être combinées et, en conjonction avec la durée d’exposition quotidienne en heures, utilisées pour calculer un A(8) en mètres/sec2 (une valeur totale de vibration équivalente à huit heures). Selon la Directive européenne 2002/44/EC7, la valeur limite d’exposition journalière est un A(8) de 5 mètres/sec2 et la valeur d’exposition journalière, qui oblige les employeurs à mettre en œuvre des mesures pour protéger les travailleurs contre les vibrations mains-bras, est de 2,5 mètres/sec2.

La pondération actuelle de la fréquence et le seuil de risque accru de la maladie des vibrations sont présentement controversés. La pondération est basée sur le confort lors d’une exposition à des vibrations mains-bras et fournit un plus grand poids aux fréquences inférieures (< 32,5 Hz). Toutefois, la fréquence de résonance des doigts de la main humaine est de l’ordre de 150 à 300 Hz et les vibrations incidentes aux fréquences supérieures à 100 Hz sont mieux absorbées par les doigts et les mains que les fréquences de vibration inférieures.8, 9 Par conséquent, dans la méthode de mesure actuelle, on n’accorde pas un poids approprié aux fréquences plus élevées qui semblent être associées aux effets vasculaires et neurosensorielles de la maladie des vibrations. En revanche, les vibrations à basse fréquence peuvent être transmises au bras et aux épaules10, 11 et peuvent être associées à des anomalies musculosquelettiques sur ces zones. Par conséquent, la pondération de la fréquence actuelle peut être plus appropriée pour la composante musculosquelettique de la maladie des vibrations. En conséquence, l’association entre les niveaux d’exposition aux vibrations pondérés en fréquence et les effets sur la santé doit être interprétée avec prudence.

Le risque de développement de la maladie des vibrations dépend de l’intensité (en unités d’accélération), de la fréquence et de la durée d’exposition aux vibrations. Selon l’Organisation internationale de normalisation (ISO)12, la mesure d’exposition clé pour déterminer le risque de la composante vasculaire de la maladie des vibrations est l’exposition cumulative à la vibration du bras sur une durée de vie de travail, ce qui est soutenu par certaines études empiriques, mais pas toutes.13 La prévalence de la maladie des vibrations chez les travailleurs exposés régulièrement aux vibrations a été signalée comme variant de 6% à 100% avec une moyenne de 50%14. Les latences signalées entre la première exposition et le développement de la maladie des vibrations varient de 6 semaines à 14 ans15, mais la latence peut être assez courte et la maladie des vibrations se développer en moins de deux ans si les niveaux d’exposition sont élevés. Miyashita et coll.16 ont signalé que, chez les travailleurs forestiers, les symptômes de la maladie des vibrations n’apparaissaient généralement qu’après 2 000 heures d’exposition, mais les symptômes étaient présents chez plus de 50% des travailleurs après 8 000 heures d’exposition.

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Physiopathologie et histopathologie de la maladie des vibrations

Les mécanismes par lesquels les vibrations entraînent des dommages tissulaires et les effets vasculaires, neurosensoriels et musculosquelettiques de la maladie des vibrations ne sont pas complètement compris, même si, comme l’ont résumé Stoyneva et coll.17, des recherches considérables ont été réalisées dans le domaine. L’absorption des vibrations peut être associée à des contraintes tissulaires de cisaillement et de flexion pouvant accroître le risque de dommages cellulaires par suite d’une augmentation de la contrainte oxydative et de l’inflammation. Les biopsies de doigts de patients atteints de la maladie des vibrations18 ont montré un épaississement du muscle lisse des artères digitales découlant de l’hypertrophie des cellules musculaires. De plus, les dommages aux cellules endothéliales vasculaires entraînent la libération de l’endothéline–1, un puissant vasoconstricteur, ainsi qu’un déséquilibre entre l’endothéline–1 et le peptide relié au gène de la calcitonine (PRGC), un puissant vasodilatateur. Les dommages causés par les vibrations peuvent également être associés à des modifications de la sensibilité aux facteurs vasodilatateurs et vasoconstricteurs. La biopsie de doigts a également révélé une démyélinisation des fibres nerveuses, une dégénérescence axonale et une perte des fibres nerveuses.18 La perte de fibres nerveuses périvasculaires cutanées digitales sécrétant le PRGC entraîne également une augmentation de la tendance à la vasoconstriction, ce qui démontre une interrelation entre la physiopathologie des effets vasculaires et neurosensoriels. Necking et coll.19 ont signalé que la biopsie du muscle long abducteur du pouce de patients atteints de la maladie des vibrations a révélé des dommages directs aux fibres musculaires, lesquels sont en corrélation avec la durée de l’exposition aux vibrations.

Données probantes pour les effets sur la santé attribués à l’exposition aux vibrations mains-bras

1. Vasculaire

Le phénomène de Raynaud est le trouble le plus clairement associé à l’exposition à des vibrations mains-bras. Le phénomène de Raynaud peut être primaire ou secondaire. Le phénomène de Raynaud primaire n’est pas dû à une cause ou à une maladie sous-jacente identifiable. Elle se manifeste souvent au début de la vingtaine et touche environ 3-5% des adultes, la condition étant plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le phénomène secondaire de Raynaud est dû à d’autres facteurs tels que l’écrasement ou la pénétration d’un traumatisme de la main ou de maladies telles que les maladies des tissus conjonctifs comme la sclérodermie. Le phénomène de Raynaud présent dans la maladie des vibrations est un type de phénomène secondaire de Raynaud dû à l’exposition à des vibrations mains-bras.

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Il existe une forte preuve d’une association causale entre l’exposition à la vibration du bras et le développement du phénomène de Raynaud20. Une méta-analyse récente a indiqué que le risque de Raynaud est presque multiplié par 7 en raison de l’exposition aux vibrations mains-bras (rapport de méta-cotes : 6,85; CI 95% : 4,17 -11,25).21

Le phénomène de Raynaud se manifeste par le développement d’un blanchiment des doigts lors de l’exposition au froid. Ce blanchiment peut aussi parfois être provoqué par l’utilisation d›un outil vibrant. Le blanchiment commence dans les extrémités d›un ou de plusieurs doigts exposés et, avec l’aggravation du syndrome, le blanchiment peut s›étendre sur tout le doigt, et tous les doigts et les pouces peuvent être affectés. L’exposition au froid peut également être associée à une cyanose due à une diminution de l’apport local d’hémoglobine oxygénée et, pendant le réchauffement, une hyperémie réactive peut survenir en raison d’une vasodilatation. Dans les cas très graves, les doigts peuvent présenter des changements trophiques attribuables à la diminution de l’apport sanguin et les zones trophiques peuvent se nécroser, ce qui peut entraîner la perte de doigts.

Le phénomène de Raynaud peut aussi se développer dans les pieds chez les travailleurs exposés à des vibrations mains-bras22, 23. Le risque de phénomène de Raynaud dans les pieds semble augmenter chez les travailleurs présentant déjà un tel phénomène dans les mains par suite d’une exposition à des vibrations22, 23.

Les travailleurs qui utilisent des outils vibrants peuvent également présenter des thrombi dans les artères des mains, en particulier dans l’artère ulnaire au poignet, lequel repose juste en-dessous de l’éminence hypothénar24. La preuve que ces lésions thrombotiques sont dues à des vibrations provient principalement de rapports de cas et, en raison du petit nombre de rapports, il semble que les patients reçoivent rarement des soins cliniques. Il est actuellement difficile de savoir si ces cas rapportés sont le résultat de pratiques de travail (p. ex., frappant de force avec l’éminence hypothénar de la main) ou de certains aspects des vibrations subies, comme la fréquence dominante ou l’impulsivité de la vibration.

2. Neurologiques

La vibration main-bras peut se traduire par le développement de dommages aux fibres nerveuses sensorielles et aux mécanorécepteurs de la peau des doigts, produisant la neuropathie sensorielle digitale. Une méta-analyse récente a indiqué environ 7 fois plus de risque de neuropathie sensorielle digitale en raison de l’exposition à des vibrations mains-bras (rapport méta-cotes : 7,37; 95% CI : 4,28 – 14,15).21 La neuropathie sensorielle digitale se manifeste par des engourdissements et des picotements dans les doigts qui sont présents même en l’absence d’une exposition au froid. L’exposition au

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froid peut entraîner un angiospasme digital et une diminution transitoire de l’apport sanguin aux nerfs périphériques, ce qui provoque un engourdissement et un picotement transitoires, mais ces anomalies transitoires ne prouvent pas la composante neurosensorielle de la maladie des vibrations.

La classification neurosensorielle de l’Échelle de l’Atelier de Stockholm pour la maladie des vibrations3 est fondée sur une neuropathie multiple des doigts et exclut le syndrome du canal carpien (SCC). Cependant, le SCC attribuable à la compression du nerf médian au niveau du poignet est fréquent chez les travailleurs atteints de la maladie des vibrations. Par exemple, Lander et coll.25 ont noté que, parmi 162 patients évalués pour la maladie des vibrations, 33% de ceux-ci présentaient un SCC et 11% présentaient une neuropathie. Comme le SCC et la neuropathie multiple des doigts causée par la maladie des vibrations présentent des symptômes semblables, il est difficile de les distinguer lors du diagnostic26.

Le principal facteur de risque établi pour le SCC est l’exposition à des facteurs de stress ergonomiques, en particulier des mouvements puissants et répétés du poignet et/ou des postures maladroites du poignet, mais il existe aussi des indications épidémiologiques récentes que l’exposition aux vibrations mains-bras est un facteur de risque indépendant pour le SCC. En particulier, des méta-analyses récentes ont révélé un risque statistiquement significatif de SCC en raison de l’exposition aux vibrations mains-bras 21, 27.

3. Musculosquelettiques

Une diminution de la force de préhension a été signalée il y a plus de 30 ans par Farkkila28 chez des travailleurs fortement exposés à des vibrations mains-bras, ce que d’autres études29, 30 ont confirmé par la suite. Necking et coll.29, grâce à des biopsies du long abducteur du pouce réalisées chez 20 patients atteints de la maladie des vibrations et de quatre patients témoins, ont conclu que l’exposition aux vibrations est associée à des signes de dommage musculaire direct, comme une nécrose musculaire, une fibrose et une désorganisation structurelle. D’autres constatations pathologiques décrites par Necking et coll. semblent indiquer une lésion nerveuse accompagnée d’une dénervation/réinnervation musculaire secondaire. Par conséquent, la diminution de la force de préhension du poignet peut être reliée à l’effet combiné d’une lésion musculaire directe et d’une lésion nerveuse résultant de vibrations.

Liss et Stock31 ont étudié le lien entre les contractures de la maladie de Dupuytren et les vibrations mains-bras. La maladie de Dupuytren est une anomalie de l’aponévrose palmaire superficielle entraînant l’épaississement de la surface palmaire et la formation de bandes sur celle-ci, avec contractures secondaires des doigts. Une analyse documentaire a permis d’identifier seulement trois études de bonne qualité sur le sujet. Ces trois études faisaient

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état de rapports de cotes statistiquement significatifs allant de 2,1 (95 % CI : 1,1 -3,9) à 2,6 (95 % CI : 1,2 - 5,5) pour cette association, et deux des études indiquaient une relation dose/effet. Une méta-analyse récente de Descatha et coll.32 a rapporté un risque accru de contracture de Dupuytren en raison d’une exposition aux vibrations mains-bras (rapport de méta-cotes : 2,14; 95% CI : 1,59 – 2,88); ils ont également signalé un risque accru indépendant de ce résultat en raison du travail manuel (rapport de méta-cotes : 2,01; 95% CI : 1,51 – 2,66).

Un certain nombre d’évolutions musculosquelettiques ont été associées à des vibrations mains-bras, notamment des kystes intraosseux et l’ostéoporose des mains et des poignets, l’arthrose du poignet, du coude et de l’épaule, l’épicondylite et des rigidités et des douleurs musculaires et articulaires non-spécifiques. Hagberg33 a réalisé une étude exhaustive de ces évolutions musculosquelettiques, et il a estimé faibles les données selon lesquelles les vibrations constituent en soi un facteur de risque, malgré les solides données à l’appui de l’existence d’un lien entre l’utilisation professionnelle d’outils vibrants et les troubles de cette nature. Des facteurs ergonomiques ou des pratiques de travail, ou les deux, étaient des variables confusionnelles potentielles d’un effet causé par les vibrations mains-bras pour l’ensemble de ces pathologies musculosquelettiques.

Définition de cas de la maladie des vibrations fondée sur l’examen des effets

La maladie des vibrations se réfère aux effets vasculaires, neurologiques et musculosquelettiques qui se produisent en raison de l’exposition aux vibrations mains-bras. Ces effets sur la santé, qui sont résumés dans le Tableau 1, peuvent se produire séparément ou en combinaison. L’effet vasculaire est le phénomène secondaire de Raynaud dû à la vibration main-bras et l’effet neurosensoriel est la neuropathie sensorielle digitale. L’effet musculosquelettique spécifique dû à la vibration main-bras est controversé, mais souvent la force de préhension est utilisée pour la composante musculosquelettique de la maladie des vibrations.

Mesure de la maladie des vibrations

1. Composante vasculaire

Pour poser un diagnostic de phénomène de Raynaud, il faut des antécédents de blanchiment d’un ou de plusieurs doigts provoqué par l’exposition au froid, ce qui semble assez simple. Cependant, les travailleurs peuvent parfois avoir de la difficulté à décrire la présence de blanchiment des doigts et sa distribution. D’autres examens peuvent être utilisés pour accroître les antécédents médicaux de blanchiment des doigts provoqué par le froid. Des

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photos couleur ordinaires des mains ont été prises, qui incluent des photos de la composante vasculaire de la maladie des vibrations ainsi que d’autres photos de mains34. On pourrait demander aux travailleurs d’identifier les photos qui ressemblent à l’apparence de leurs mains lorsqu’elles sont exposées au froid. De même, on pourrait demander aux travailleurs de prendre une photo de leurs propres mains lorsqu’ils éprouvent un blanchiment des doigts35.

Différents examens objectifs ont été utilisés pour tenter de mesurer les anomalies causées par l’exposition au froid associées à la maladie des vibrations. Les principaux examens ont consisté à mesurer : (a) le débit sanguin vers les doigts ou la pression sanguine digitale et la modification du débit sanguin ou de la pression sanguine digitale découlant du déclenchement d’un angiospasme digital provoqué par le froid (généralement une immersion dans l’eau froide) ou (b) le rétablissement de la température des doigts (comme indice de rétablissement après un angiospasme digital) après une immersion dans l’eau froide. Les principaux examens qui mesurent le déclenchement d’un angiospasme utilisent une pléthysmographie (un appareil mesurant la tension ou une cellule photoélectrique). Les examens qui mesurent le rétablissement de la température des doigts comprennent la thermométrie (grâce à des thermocouples des doigts) ou la thermographie (grâce à une caméra infra-rouge). Il n’existe actuellement aucun examen normalisé, et la documentation fait état de techniques d’examen variées, notamment sur le plan de la température, de la durée de l’immersion dans l’eau froide et du moment où les mesures sont prises après la stimulation par le froid. Nous avons récemment analysé les performances de la thermographie pour diagnostiquer la composante vasculaire de la maladie des vibrations en utilisant la température et la durée recommandées par l’ISO pour l’immersion en eau froide et nous avons constaté une sensibilité et une spécificité insuffisantes pour recommander l’utilisation de cet examen36. Par conséquent, nous utilisons maintenant la pléthysmographie dans notre clinique comme principal examen vasculaire pour confirmer l’angiospasme causé par le froid.

2. Composante neurologique

L’examen par excellence pour mesurer les anomalies du nerf périphérique est le test de conduction nerveuse. Ce test permet de mesurer la vélocité, la latence et l’amplitude de la conduction nerveuse dans les grosses fibres nerveuses myélinisées. L’examen de la conduction nerveuse est particulièrement utile pour mesurer la neuropathie à proximité de la main, telle que la neuropathie médiane ou ulnaire du poignet. Cependant, la mise en place d’électrodes classiques dans le test de la conduction nerveuse ne permet pas de mesurer les parties distales des doigts qui sont initialement touchées par les vibrations mains-bras. La conduction nerveuse segmentale ou fractionnée peut être réalisée en plaçant des électrodes aux segments distaux des doigts, ce qui améliore la mesure de la neuropathie digitale37, 38. Cependant, cela

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présente un défi technique tel que cet examen n’est pas effectué dans la plupart des laboratoires qui réalisent des examens de la conduction nerveuse. En particulier, il peut être affecté par la température froide des doigts dans les personnes atteintes de la maladie des vibrations et le réchauffement local peut ne pas être suffisant pour contrôler ce facteur39. Nous avons été incapables de produire des résultats fiables dans le laboratoire d’électromyographie de notre hôpital lorsque nous avons tenté d’utiliser la méthode de mesure de la conduction nerveuse segmentaire décrite au Japon.

Une solution de rechange consiste à utiliser des tests sensoriels quantitatifs (QST), comme le seuil de perception du courant électrique (CPT), ou une combinaison des examens du seuil de la perception des vibrations (VPT) et du seuil de perception de la température (TPT), en concomitance avec des études classiques de la conduction nerveuse. Le seuil de perception du courant électrique ou la combinaison du seuil de perception de la vibration et du seuil de perception de la température permet de mesurer toutes les fibres nerveuses importantes dans les doigts pouvant être endommagées par les vibrations. Par exemple, les mesures du seuil de perception du courant électrique sont habituellement effectuées dans l’index (innervation du nerf médian) et l’auriculaire (innervation du nerf ulnaire) à trois fréquences, 2 000 Hz, 250 Hz et 5 Hz, ce qui correspond respectivement aux grosses fibres myélinisées (Abeta), aux petites fibres myélinisées (Adelta) et aux fibres non myélinisées (C).

Les tests sensoriels quantitatifs se sont avérés de meilleurs paramètres de prédiction que les tests de conduction nerveuse de l’Échelle de l’Atelier de Stockholm pour la composante neurosensorielle de la maladie des vibrations. Cela a été démontré dans les études portant sur les seuils de perception du courant40 et les seuils de perception des vibrations41. Par conséquent, les tests sensoriels quantitatifs semblent être plus sensibles que les tests classiques de conduction nerveuse pour la mesure des anomalies neurosensorielles associées à la maladie des vibrations dans les segments distaux des doigts. De la même manière, lors d’une conduction nerveuse segmentale, les constatations faites au sujet de la conduction nerveuse aux segments distaux des doigts constituent de meilleurs paramètres de prédiction des étapes de l’Échelle neurosensorielle de Stockholm que les constatations faites au sujet des poignets38. Les tests sensoriels quantitatifs et la conduction nerveuse segmentale aux segments distaux des doigts semblent donc mesurer un phénomène semblable.

Cependant, les tests sensoriels quantitatifs sont moins objectifs que les tests de conduction nerveuse et devraient donc être utilisés, dans la mesure du possible, conjointement avec des tests de conduction nerveuse, surtout si l’évaluation est effectuée dans un contexte d’indemnisation.

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3. Composante musculosquelettique

La meilleure façon de déterminer la présence de troubles musculosquelettiques pouvant être associés à l’exposition à des vibrations mains-bras et à des facteurs ergonomiques est de procéder à un examen clinique approfondi des extrémités supérieures. La force de préhension peut être mesurée à l’aide d’un dynamomètre à poignée; habituellement, trois mesures sont effectuées dans chaque main et la moyenne est obtenue. D’autres examens, tels que la radiographie des mains et des poignets pour repérer des anomalies osseuses, la tomodensitométrie, l’IRM ou la mesure de la densité osseuse pourraient être effectuées en fonction du contexte clinique, mais ne font généralement pas partie d’une évaluation ordinaire pour la maladie des vibrations.

Évaluation clinique d’un travailleur en vue d’un diagnostic de la maladie des vibrations

Le protocole d’évaluation n’a pas été entièrement normalisé et les composantes de l’évaluation varient selon les différents centres. Une évaluation recommandée pourrait comprendre les éléments décrits au Tableau 2.

Il est essentiel d’interroger le travailleur sur ses antécédents professionnels et de comprendre la documentation du type de travail dans lequel l’exposition aux vibrations mains-bras s’est produite, les outils vibrants utilisés et la durée de l’exposition aux outils vibrants. Toute mesure connexe des vibrations mains-bras sur le lieu de travail serait utile pour estimer l’exposition. Les antécédents médicaux sont également essentiels pour se renseigner sur les symptômes de blanchiment des doigts, l’engourdissement et le picotement dans les doigts et les symptômes musculosquelettiques, ainsi que les antécédents d’autres problèmes médicaux qui pourraient être associés à des conditions semblables à la maladie des vibrations. L’examen physique, une autre composante essentielle du diagnostic, doit être axé sur les systèmes vasculaires, neurologiques et musculosquelettiques. Les analyses sanguines devraient comprendre des tests pouvant permettre d’identifier les autres causes possibles du phénomène de Raynaud, comme la maladie du tissu conjonctif, les causes courantes de neuropathie, comme le diabète sucré et les comorbidités musculosquelettiques, comme la polyarthrite rhumatoïde ou l’arthrose. Les analyses sanguines que nous faisons comprennent les suivantes : anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, cryoglobuline sérique, agglutinines froides, hémogramme complet avec solution volumétrique, fonction thyroïdienne (TSH), vitamine B12, folate des globules rouges et glycémie aléatoire.

L’évaluation objective des composantes de la maladie des vibrations est généralement nécessaire aux fins d’indemnisation, et c’est dans ce domaine que les différences sont vraisemblablement présentes entre les différents

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centres. L’évaluation Doppler est utilisée pour déterminer la présence d’autres lésions dans les plus gros vaisseaux sanguins des membres supérieurs et inférieurs. La pléthysmographie digitale (de base et après immersion en eau froide) mesure l’induction d’un angiospasme dans les doigts par la stimulation du froid. Cette combinaison de tests fournit une évaluation de la composante vasculaire de la maladie des vibrations. L’étude classique de la conduction nerveuse mesure principalement la comorbidité neurologique, comme la neuropathie médiane ou ulnaire au poignet. Les tests sensoriels quantitatifs peuvent être utilisés pour déterminer la présence d’une neuropathie sensorielle digitale, mais ils devraient être évalués conjointement avec des études de la conduction nerveuse. Un dynamomètre à poignée peut être utilisé pour mesurer objectivement la force de préhension et les résultats peuvent être comparés aux valeurs normales de la population basées sur l’âge et le sexe42. Les résultats doivent être interprétés conjointement avec les résultats de l’évaluation générale parce qu’ils peuvent être affectés par une comorbidité musculosquelettique (comme une épicondylite) ou une comorbidité neurologique (comme un syndrome du canal carpien avec une atteinte du nerf moteur). Le Purdue Pegboard est un examen de la motricité de la main et des doigts qui aide à évaluer la déficience générale de la fonction de la main.

Pronostic de la maladie des vibrations

La continuation de l’exposition aux vibrations devrait entraîner une aggravation des différentes composantes de la maladie des vibrations. L’arrêt de l’exposition pourrait entraîner une amélioration de la composante vasculaire, particulièrement dans les cas moins graves. On a constaté que l’usage du tabac peut ralentir l’amélioration de la réaction pléthysmographique au froid après l’arrêt de l’exposition aux vibrations43.

Prise en charge de la maladie des vibrations

La prise en charge des travailleurs atteints de la maladie des vibrations vise surtout à maîtriser leurs symptômes. Les travailleurs atteints de la maladie des vibrations devraient éviter d’être exposés au froid, dans la mesure du possible et porter des vêtements de protection thermique lorsqu’ils sont exposés à de basses températures ambiantes. Les vêtements chauds aident à maintenir la température corporelle centrale; si la température de base diminue, il en résulte une vasoconstriction réflexe dans les membres pouvant précipiter les attaques du phénomène de Raynaud. Des médicaments comme les inhibiteurs calciques peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes angiospastiques causés par le froid, quoique les résultats soient mitigés et que plusieurs travailleurs soient initialement réticents à prendre des médicaments. L’usage du tabac devrait être évité.

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Les travailleurs atteints de la maladie des vibrations peuvent habituellement rester au travail, particulièrement s’il y a une certaine réduction de leur exposition aux vibrations mains-bras. Les travailleurs devraient, si possible, porter des gants antivibrations certifiés ISO même si ces gants sont en général plus efficaces pour atténuer des fréquences élevées44. Les travailleurs devraient tenir les outils en appliquant la force de préhension minimale nécessaire à leur utilisation sécuritaire pour minimiser la transmission des vibrations aux mains et ils devraient pouvoir prendre des pauses régulières lorsqu’ils sont exposés aux vibrations. L’utilisation et l’entretien régulier des outils antivibrations de conception ergonomique auraient le meilleur effet pour réduire l’exposition aux vibrations mains-bras.

Questions controversées reliées à la maladie des vibrations

1. La maladie des vibrations des pieds liée à l’exposition à des vibrations

L’exosition aiguë à des vibrations dans une main est associée à une diminution du débit sanguin non seulement dans la main exposée, mais également dans l’autre main45 et dans les orteils46. Cela serait principalement dû à la stimulation généralisée du système nerveux autonome.. La concentration de noradrénaline, sécrétée par les terminaisons nerveuses autonomes, s’est avérée plus élevée dans le plasma des travailleurs présentant la composante vasculaire de la maladie des vibrations comparativement à celle des groupes témoins suivant la stimulation par le froid47 et l’excrétion urinaire de noradrénaline est aussi plus importante chez les travailleurs atteints de la maladie des vibrations comparativement à celle des groupes témoins48. D’autres mécanismes peuvent également intervenir, comme l’émission systémique d’endothéline-1 des cellules endothéliales vasculaires endommagées par les vibrations49. Une analyse documentaire systématique a mené Schweigert22 à la conclusion qu’un angiospasme provoqué par le froid dans les pieds peut également être présent chez les travailleurs présentant la composante vasculaire de la maladie des vibrations dans les mains. L’analyse de nos propres données chez les patients atteints de la maladie des vibrations a indiqué que la présence d’anomalies pléthysmographiques digitales provoquées par le froid est associée à un risque environ 5 fois plus élevé d’anomalies semblables dans les pieds23. De la même manière, notre récente analyse des données thermographiques a indiqué qu’après l’immersion en eau froide, il y a un réchauffement différé non seulement des doigts, mais aussi, dans une moindre mesure, des orteils des sujets atteints de la maladie des vibrations par rapport aux groupes témoins36.

Il existe également des indications que la composante vasculaire de la maladie des vibrations dans les mains peut être associée à des effets neurologiques dans les extrémités inférieures. Cependant, des symptômes neurologiques importants semblent être signalés beaucoup moins

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fréquemment que les symptômes vasculaires dans les extrémités inférieures des travailleurs atteints de la maladie des vibrations. Schweigert, dans son examen des effets sur la santé des membres inférieurs chez les travailleurs atteints de la maladie des vibrations, n’a identifié que deux articles qui ont considéré les résultats neurologiques50, 51. Ces deux études ont révélé que les travailleurs atteints du syndrome de vibration main-bras par rapport aux groupes témoins avaient une diminution de la vitesse de conduction nerveuse dans les nerfs plantaires médians des pieds50, 51. L’ischémie, peut-être récurrente, provoquée par le froid dans les nerfs des extrémités inférieures est le mécanisme sous-jacent, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour clarifier ceci.

2. La maladie des vibrations compliquée par le syndrome du canal carpien (SCC)

Le SCC survient fréquemment chez les travailleurs qui utilisent des outils vibrants. On présume que cela est principalement dû aux agents stressants ergonomiques associés à l’utilisation des outils, en particulier la flexion et l’extension forcées répétitives des poignets et des postures maladroites du poignet. Cependant, il existe aussi des preuves indiquant que l’exposition à des vibrations est un facteur de risque indépendant pour le SCC. Une analyse systématique documentaire par Palmer et coll.52 a mené à la conclusion qu’il existait des indications raisonnables que l’utilisation régulière et prolongée d’outils manuels vibrants fait plus que doubler le risque de SCC. Des méta-analyses récentes ont également révélé que les vibrations mains-bras constituent un facteur de risque pour le SCC; Barcenilla et coll.27 et Nilsson et coll.21 rapportent des méta-cotes de 5,40 (95% CI : 3.14 - 9,31) et 2,93 (95% CI : 1,74 - 4,95) respectivement pour l’association entre l’exposition aux vibrations mains-bras et le SCC.

La présence de SCC complique le diagnostic de la composante neurosensorielle de la maladie des vibrations (neuropathie multiple des doigts) parce que les deux conditions peuvent présenter des symptômes d’engourdissement et de picotement dans les doigts. Dans la maladie des vibrations, l’engourdissement et les picotements sont habituellement ressentis dans les segments digitaux distaux des nerfs médians et ulnaires, et il n’est pas rare que tous les doigts soient touchés. Dans le cas du SCC, les symptômes sont généralement limités au nerf médian, même si des patients font parfois état de symptômes dans tous les doigts. L’intensification des symptômes d’engourdissement et de picotement lorsque le patient tente de dormir est typique du SCC, en raison des effets posturaux influençant la compression du nerf médian au poignet, et une telle intensification est généralement absente d’une neuropathie multiple des doigts. Le SCC peut être à la fois sensoriel et moteur et s’accompagner d’une émaciation du groupe des muscles de l’éminence thénar en raison d’une neuropathie motrice,

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alors qu’une neuropathie digitale est uniquement sensorielle. La maladie des vibrations peut être associée à des effets musculosquelettiques, mais l’amyotrophie thénarienne est généralement absente.

Les études de conduction nerveuse au moyen d’électrodes classiques sont utiles pour poser un diagnostic de SCC et d’autres neuropathies proximales de la main, comme une neuropathie ulnaire du poignet ou du coude. Cependant, ces études de conduction nerveuse ne sont pas des modes de mesure sensibles à la neuropathie sensorielle digitale, comme nous l’avons déjà expliqué. Les tests sensoriels quantitatifs (QST) peuvent servir à diagnostiquer la neuropathie digitale, mais les mesures des QST peuvent également être affectées par la neuropathie médiane et la neuropathie proximale à la main53, et donc les tests sensoriels quantitatifs devraient être interprétés en concomitance avec des études de la conduction nerveuse.

Des recherches antérieures ont montré un risque accru de phénomène de Raynaud chez les individus atteints de SCC54, 55. Ceci est vraisemblablement secondaire à la compression des fibres nerveuses autonomes dans le canal carpien55. La première incidence du phénomène de Raynaud peu après la le développement du SCC suggérerait que le phénomène de Raynaud pourrait être secondaire au SCC.

3. La maladie des vibrations compliquée par le tabagisme

Garner et coll. ont récemment effectué une analyse documentaire systématique et une méta-analyse des facteurs de risque pour le phénomène primaire de Raynaud56. Ils ont constaté que les facteurs de risque du phénomène primaire de Raynaud incluaient le tabagisme (rapport de méta-cotes : 1,27; 95% CI : 1,06 - 1,53), le sexe féminin (rapport de méta-cotes : 1,65; 95% CI : 1,42 - 1,91), les antécédents familiaux (rapport de méta-cotes : 16,6; 95% CI : 7,44 - 36,8), l’occupation manuelle (rapport de méta-cotes : 2,66; 95% CI : 1,73 - 4,08), les migraines (rapport de méta-cotes : 4,02; 95% CI : 2,62 - 6,17), les maladies cardiovasculaires (rapport de méta-cotes : 1,69; 95% CI : 1,22 - 2,34) et le statut matrimonial non marié (rapport de méta-cotes : 1,67; 95% CI : 1,20 - 2,33).

Par conséquent, le tabagisme est un facteur de risque pour le développement du phénomène primaire de Raynaud. Cependant, la documentation n’est pas claire quant à savoir si le tabagisme modifie le risque de développement du phénomène secondaire de Raynaud dû à l’exposition à des vibrations mains-bras. Après le développement de la composante vasculaire de la maladie des vibrations, l’amélioration pléthysmographique dans les angiospasmes provoqués par le froid après l’élimination de l’exposition aux vibrations semble être ralentie chez les fumeurs comparativement aux non-fumeurs43.

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4. La maladie des vibrations en présence du phénomène de Raynaud préexistant

La physiopathologie sous-jacente de la composante vasculaire de la maladie des vibrations et du phénomène de Raynaud préexistant est probablement quelque peu différente, mais il n’existe aucun test qui puisse être utilisé pour déterminer définitivement la cause du blanchiment des doigts. Les antécédents familiaux du phénomène de Raynaud et la présence du phénomène de Raynaud avant l’exposition aux vibrations sont en accord avec la présence du phénomène de Raynaud primaire. Cependant, les travailleurs commencent souvent à utiliser des outils vibrants à la fin de leur adolescence et au début de la vingtaine avant que les symptômes du phénomène primaire de Raynaud ne puissent se manifester. Par conséquent, il peut être difficile de différencier la composante vasculaire de la maladie des vibrations du phénomène de Raynaud primaire, surtout si les symptômes commencent quelques années après avoir commencé le travail.

L’apparition des autres composantes de la maladie des vibrations - la neuropathie sensorielle digitale et les symptômes musculosquelettiques - chez un travailleur avec des antécédents d’exposition à des vibrations mains-bras soutiennent un diagnostic de la maladie des vibrations. Des analyses de sang telles que RF et ANA peuvent être employées pour filtrer la maladie du tissu conjonctif qui peut causer le phénomène secondaire de Raynaud. Les antécédents du travail sont également importants pour identifier l’historique d’autres problèmes qui peuvent être associés au phénomène secondaire de Raynaud, comme un traumatisme important des mains et des engelures.

5. Le phénomène de Raynaud résultant de l’exposition aux températures froides

Les attaques du phénomène de Raynaud sont précipitées par l’exposition à des conditions ambiantes froides chez des individus avec le phénomène de Raynaud (primaire ou secondaire, y compris la maladie des vibrations). L’engelure est une cause établie du phénomène secondaire de Raynaud. Des indications récentes suggèrent aussi que l’exposition répétée aux conditions froides, en l’absence d’engelures, peut être associée au développement du phénomène de Raynaud.

Piedrathita et coll.57 ont réalisé une étude descriptive de 24 employés travaillant dans des chambres frigorifiques avec des températures entre -43 ◦C et -62 ◦C dans une entreprise de café lyophilisé en Suède. Le problème de santé le plus répandu relié au froid qui a été signalé était les symptômes épisodiques des doigts (prévalence de 50%). Vingt pour cent ont rapporté des problèmes de circulation périphérique et deux sujets avaient reçu un diagnostic antérieur du phénomène de Raynaud.

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Carlsson et coll.58 ont évalué les effets de 14 mois d’entraînement militaire dans des conditions hivernales froides chez 54 conscrits militaires. Les évaluations ont été effectuées au début et après l’achèvement de 14 mois de formation. Par rapport au niveau de référence, les symptômes digitaux provoqués par le froid, y compris la douleur et l’inconfort et les doigts blancs, ont augmenté tant en prévalence qu’en sévérité au moment du suivi.

Thetkathuek et coll.59 ont réalisé une étude transversale des effets sur la santé sur 497 travailleurs des aliments surgelés (52,7% d’hommes, 47,3% de femmes) exposés à des températures froides répétées au travail et des employés de bureau comme groupe témoin en Thaïlande. Dans le groupe exposé au froid, les températures dans l’environnement de travail variaient de 17,2 ◦C à 19,2◦C dans la plupart des sections et -18,0 ◦C dans l’entrepôt. Des symptômes digitaux épisodiques (assombrissement des doigts, rougeur des doigts, douleur des doigts, douleurs aux orteils, mains et jambes sensibles au froid, doigts et orteils sensibles au froid) ont été signalés plus fréquemment chez les travailleurs de l’entrepôt que chez les témoins (OR = 13,51; 95% CI : 5,17 - 35,33). Aussi, les symptômes cardiovasculaires (décrits par les auteurs comme pâleur des doigts, douleur thoracique, arythmie) étaient significativement plus élevés chez les employés travaillant dans des conditions froides dans le calibrage (OR = 2,52, 95% CI : 1,14 - 5,54) et dans l’entrepôt (OR = 2,83, 95% CI : 1,28 - 6,26) en comparaison avec les témoins.

Kaminski et coll.60 ont réalisé une étude transversale en France de 1 374 employés exposés au froid mais non aux vibrations dans 17 abattoirs avicoles et 6 usines de conserve pour étudier les facteurs de risque individuels et professionnels du phénomène de Raynaud. En général, les abattoirs étaient plus froids que les usines de conserve; les auteurs ont mentionné que, parfois, les températures pouvaient atteindre 0 à 6 ◦C dans les abattoirs et les usines de transformation de la viande. Le travail dans l’abattage et le traitement des volailles était significativement associé à un risque accru du phénomène de Raynaud (OR = 3,6; 95% CI : 1,6 - 7,8). Certains de ces risques accrus étaient dûs à des conditions de travail différentes, comme la fréquence des pauses et la prise de pauses dans une pièce non chauffée, mais le risque accru associé au type d’industrie a persisté même après avoir contrôlé ces conditions de travail.

Roquelaure et coll.61 ont réalisé une vaste étude transversale en France de 3 710 travailleurs (2 161 hommes et 1 549 femmes) pour évaluer les facteurs de risque du phénomène de Raynaud. Le phénomène de Raynaud a été défini comme la présence d’attaques de blanchiment des doigts au moins occasionnelles déclenchées par l’exposition au froid environnemental au cours des 12 mois précédents et un total de 87 cas de phénomène de Raynaud (56 femmes et 31 hommes) ont été diagnostiqués. La modélisation de la régression logistique a indiqué que, parmi les facteurs étudiés liés au travail,

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le phénomène de Raynaud était associé à l’exposition à un milieu de travail froid ou à des objets de travail froids (OR = 2,2; 95% CI : 1,0 - 4,6).

Les résultats globaux de ces études semblent concorder avec l’exposition répétée aux milieux de travail froids provoquant le développement du phénomène de Raynaud. Toutefois, les preuves proviennent principalement d’études transversales et il est possible qu’au moins dans une certaine mesure, les symptômes du phénomène de Raynaud préexistant deviennent simplement plus évidents dans un environnement froid, plutôt que le développement nouveau du phénomène de Raynaud dû au froid.

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Tableaux

Tableau 1. Composantes du syndrome des vibrations mains-bras

Vasculaires

Phénomène de Raynaud *

Neurologiques

Neuropathie sensorielle digitale * *

Musculosquelettiques

Diminution de la force de préhension * * *

* Ceci se rapporte au phénomène secondaire de Raynaud dû à l’exposition à des vibrations mains-bras. D’autres causes du phénomène de Raynaud devraient être exclues par les antécédents médicaux, ainsi que par un examen médical et des tests supplémentaires. Les données épidémiologiques indiquent qu’une fois que les doigts sont touchés, les orteils peuvent être affectés secondairement.

* * Cela se réfère à une neuropathie sensorielle dans les doigts en raison de l’exposition à des vibrations mains-bras. D’autres causes de neuropathie devraient être exclues par les antécédents médicaux, ainsi que par un examen médical et des tests supplémentaires. Les données épidémiologiques indiquent que l’exposition aux vibrations mains-bras est un facteur de risque indépendant du syndrome du canal carpien (SCC). Toutefois, le SCC n’est pas inclu dans la composante neurologique de la maladie des vibrations.

*** Cela fait référence à une diminution de la force de préhension due à l’exposition aux vibrations mains-bras. D’autres causes de diminution de la force de préhension du poignet devraient être exclues par les antécédents médicaux, ainsi que par un examen médical et des tests supplémentaires.

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Tableau 2. Protocole d’évaluation recommandé pour la maladie des vibrations

1. Antécédents médicaux

2. Antécédents professionnels

3. Examen physique

4. Tests supplémentaires(a) Tests sanguins pour exclure d’autres pathologies semblables

• Anticorps antinucléaire, facteur rhumatoïde, cryoglobuline sérique, agglutinines froides, TSH, CBC, ESR, vitamine B12, folate de globules rouges, glycémie aléatoire

(b) Tests de la fonction vasculaire

• Examen Doppler des membres supérieur et inférieurs

• Pléthysmographie digitale provoquée par le froid

(c) Tests de la fonction neurologique

• Test de conduction nerveuse

• Tests sensoriels quantitatifs (CPT ou une combinaison du VPT et du TPT)

(d) Tests musculosquelettiques

• Force de préhension du poignet

(e) Test de dextérité doigt/main

• Purdue pegboard

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Illustration

Illustration 1. Photo de blanchiment de doigt chez un patient atteint de la maladie des vibrations