Makalah Sarji 1 Dan 4 Hanna Fix
-
Upload
hannatamara -
Category
Documents
-
view
26 -
download
0
Transcript of Makalah Sarji 1 Dan 4 Hanna Fix
DK1P1
PEMICU 1
Ny S, 56 tahun, ditemukan pingsan saat tidur malam oleh suaminya. Kemudian suami
memanggil tetangganya, seorang dokter, saat diperiksa pasien tidak sadar. Pasien kemudian
dibawa ke rumah sakit, dalam pemeriksaan status generalis tidak didapatkan adanya kelainan.
Pasien tidak memberikan kontak yang adekuat selama 1 hari dalam. Hari kedua perawatan,
pasien mulai sadar dan mengenali keluarganya, tetapi tidak dapat berbicara karena lidah
terasa kaku dan tertarik ke belakang. Pada hari ketiga perawatan, pasien mulai dapat
berbicara kembali dengan lancar.
Pemeriksaan neurologis pada hari kedua, tidak dijumpai adanya tanda rangsang meningeal,
pupil bulat diameter 3 mm, isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), tidak ada
kelumpuhan saraf kranialis, fungsi motorik dengan kekuatan 5 pada keempat ekstremitas,
refleks fisiologis dalam batas normal, tidak dijumpai adanya refleks patologis, sistem
sensorik dalam batas normal, serta fungsi otonom dalam batas normal.
Dalam riwayat penyakitnya didapatkan informasi bahwa, empat bulan terakhir ini pasien
sibuk mengurus cucu pertamanya yang tinggal 300 m dari rumah pasien. Pasien merasakan
sangat repot karena harus mengurus 2 rumah sehingga ia merasa kelelahan dan tidak dapat
mengikuti pengajian lagi seperti biasanya (sebelum dia mempunyai cucu), serta tidak
mempunyai waktu untuk mengurus keuangan pengajian.
KATA KUNCI
Pingsan
Isokor
Tanda rangsang meningeal
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tak langsung
Kelelahan
KATA SULIT
Isokor
Pingsan
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tak langsung
Saraf kranial
IDENTIFIKASI MASALAH
Ny. S, 56 tahun pingsan saat tidur malam
H1 : tak memberikan kontak yang adekuat
H2 : sadar dan mengenali keluarganya, tetapi tidak dapat berbicara karena lidah terasa
kaku dan tertarik ke belakang
H3 : dapat berbicara lancar
4 bulan terakhir pasien sibuk sehingga merasa kelelahan
ANALISIS MASALAH
Ny. S pingsan karena mengalami kelelahan yang diakibatkan peningkatan aktivitas
fisik dan diperberat oleh adanya stress.
Ny. S perlahan-lahan sadar dalam 3 hari karena sudah masuk dalam fase pemulihan.
SPYDER WEB
PUSAT KESADARAN
NORMAL GANGGUAN PUSAT KESADARAN Aktivitas stress meningkat
diakibatkan
STROKE
Hemoragik Iskemik
Reversible Irreversible
Tanda dan gejala Patofisiologi Pencegahan Tatalaksana
Farmako Non farmako
HIPOTESIS
Ny. S, 56 tahun menalami Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
PERTANYAAN TERJARING
1. Identifikasi kata sulit !
2. Anatomi pusat kesadaran ?
3. Fisiologi kesadaran ?
4. Penyebab penurunan kesadaran ?
5. Hubungan kelelahan dan stress terhadap gangguan pusat kesadaran atau penurunan
kesadaran ?
6. Bagaimana pemeriksaan kesadaran ? (refleks, palu refleks, dll)
7. Definisi dan patofisiologi syncope ?
8. Penatalaksanaan syncope ?
9. RIND :
a. Definisi dan etiologi
b. Patofisiologi
c. Tanda dan gejala dan preventif
d. Pemeriksaan
e. Tatalaksana (farmako dan non farmako)
10. Apa yang menyebabkan lidah pasien kaku dan tertarik ke belakang ? (saraf yang
terganggu)
11. Bagaimana fase pemulihan pada pasien?
12. Bagaimana gangguan orientasi, bahasa dan memori?
13. Stress seperti apa yang dapat menimbulkan gangguan kesadaran? Apakah stress
fisiologis atau apa?
14. Saraf pusat yang berhubungan dengan gangguan kesadaran?
15. Tingkat kesadaran dari pingsan sampai koma ?
DK2P1
1. Identifikasi kata sulit !
Isokor : Isokor (Isocoria) adalah kesamaan ukuran pupil kedua mata.
Pingsan : suatu kondisi kehilangan kesadaran yang mendadak, yang biasanya
sementara, yang disebabkan oleh kurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.
Reflex cahaya langsung atau tak langsung : Cahaya senter dijatuhkan pada pupil
salah satu mata pasien. Respons berupa konstriksi pupil holoateral dan
kontralateral. Ulangi percobaan pada mata lain.
Saraf kranialis : adalah saraf yang berhubungan langsung antara otak dan batang
otak yang mengatur pusat kesadaran.
2. Anatomi pusat kesadaran
Kesadaran diatur oleh Formatio Retikularis dan Korteks Serebri. Formatio Retikularis
berada di batang otak, yang membentuk jaring (retikular) yang terbentuk dari sel-sel
saraf dan serabut-serabut saraf. Formatio Retikularis akan mengantarkan impuls ke
korteks serebri melalui jaras polisinapstik,proses yang disebut Ascending reticular
activating system (ARAS) inilah yang berperan dalam pengaturan tingkat kesadaran.
Selain itu juga Formatio Retikularis akan mengeluarkan suatu neurotransmiter, yaitu
norepineprin,dopamin, dan serotonin agar kita tetap terjaga
3. Fisiologi kesadaran
Individu yang sadar adalah seseorang yang terbangun serta waspada terhadap diri dan
lingkungannya. Untuk menimbulkan kesadaran yang normal, 2 bagian utama system
saraf harus berfungsi aktif (formation retikularis di batang otak dan korteks serebri).
Formation retikularis berperan dalam keadaan bangun. Korteks serebri dibutuhkan
untuk keadaan waspada, yaitu keadaan yang memungkinkan individu bereaksi
terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungan.
4. Penyebab penurunan kesadaran
₋ Proses difus dan multifocal : Metabolik : hipo atau hiperglicemia, hepatic
failure, gagal ginjal, keracunan (obat-obatan ,alcohol), infeksi dll
₋ Lesi Supratentorial:
Perdarahan : extradural(epidural),subdural, intracerebral.
Infark : embolic, thrombotic.
Tumour : primer, sekunder, dan abscess.
₋ Lesi Infratentorial.
Perdarahan : cerebellar, pontine.
Infark : brainstem.
Tumor : cerebellum.
Abses : cerebellum.
₋ Kurangnya asupan darah yang membawa oksigen ke otak
5. Hubungan kelelahan dan stress terhadap gangguan pusat kesadaran atau penurunan
kesadaran adalah :
Kelelahan akibat kerja diatur secara sentral oleh otak. Pada susunan sistem syaraf
pusat terdapat sistem aktivasi (bersifat simpatis) dan inhibisi.
Pada kondisi kelelahan akan mempengaruhi suplai nutrisi sebagai sumber
metabolisme dan distribusi oksigen akan cenderung meningkat pada jaringan otot,
sedangkan pada jaringan lain seperti otak akan menurun,jika terjadi pada bagian
sistemsaraf pusat yang berfungsi sebagai pengatur pusat kesadaran,maka dapat
menimbulkan penurunan kesadaran.
6. Pemeriksaan kesadaran
₋ Menguji tingkat kesadaran (kualitatif dan kuantitatif-GCS)
Respon mata, gerak, dan verbal
Glasgow coma Scale digunakan secara luas untuk menentukan tingkat kesadaran
penderita.
Glasgow Coma Scale meliputi :
• MATA :
Spontan membuka mata 4
Membuka mata dengan perintah (suara) 3
Membuka mata dengan rangsang nyeri 2
Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1
• VERBAL :
Berorientasi baik 5
Bingung (bias membentuk kalimat tetapi artinya kacau) 4
Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3
Bisa mengeluarkan suara yang tidak memiliki arti 2
Tidak bersuara 1
• MOTORIK :
Menurut perintah 6
Dapat melokalisir rangsang nyeri 5
Menolak rangsangan nyeri 4
Menjauhi rangsang nyeri 3
Ekstensi spontan 2
Tak ada gerakan 1
KESADARAN BAIK : GCS 15
KOMA : GCS < 7
₋ Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
₋ Memeriksa nervus kranialis
₋ Memeriksa fungsi motorik
₋ Memeriksa fungsi sensorik
₋ Memeriksa refleks kedalaman tendon
7. Definisi dan patofisiologi syncope
- Syncope merupakan suatu mekanisme tubuh dalam mengantisipasi perubahan
suplai darah keotak dan biasanya terjadi secara mendadak dan sebentar atau
kehilangan kesadaran dan kekuatan posturaltubuh serta kemampuan untuk berdiri
karena pengurangan aliran darah ke otak. Pingsan, "blacking out",atau Syncope
juga bisa diartikan sebagai kehilangan kesadaran sementara yang diikuti oleh
kembalinyakesiagaan penuh
- Patofisiologi (Mekanisme terjadinya) sinkop terdiri dari tiga tipe:
1. penurunan output jantung sekunder pada penyakit jantung intrinsik atau terjadi
penurunanklinis volume darah yang signifikan;
2. penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan atau venous return
3. penyakit serebrovaskular klinis signifikan yang mengarahkan pada penurunan
perfusiserebral. Terlepas dari penyebabnya, semua kategori ini berbagi faktor umum, yaitu,
gangguanoksigenasi otak yang memadai mengakibatkan perubahan sementara kesadaran.
8. Penatalaksanaan syncope
Pelihara jalan napas dengan memposisikan kepala ekstensi dan di miringkan.
Oleskan minyak angin pada hidung ataupun tenggorokan untuk merangsang
pasien untuk tersadar kembali.
Jika pasien tidak dapat bangun secara spontan, maka perlu di bawa ke rumah
sakit untuk dirawat inap. Indikasi rawat inap pasien sinkop adalah untuk tujuan
terapi dan untuk mencari tau penyebab dari sinkop pasien / tujuan diagnosis.
Terapi yang diberikan dapat berupa pemberian cairan tubuh.
Kebanyakan kasus sinkop yang memerlukan penanganan khusus adalah sinkop
yang disebabkan oleh penyakit vaskuler dan kardia. sehingga diperlukan terapi
obat khusus seperti β-blocker, agonis-α dan pemasangan alat pacu jantung.
9. RIND (Reversible ischemic neurological deficit) :
a. Definisi dan etiologi
Reversible ischemic neurological deficit adalah deficit neurologis lebih dari 24
jam namun kurang dari 72 jam. Etiologinya adalah sumbatan di pembuluh darah
(thrombus) arteri yang memperdarahi suatu daerah tertentu di otak.
b. Patofisiologi
c. Tanda dan gejala dan preventif
Tanda dan gejala kerusakan upper motor neuron (UMN). Lesi UMN dapat
menyebabkan peningkatan refleks tendon akibat hilangnya inhibisi supra spinal.
- spastisitas
- kekauan
- klonus otot kaki
Klonus merupakan tanda fisik yang sering terjadi pada pergelangan kaki.
d. Pemeriksaan
Prinsip-prinsip tatalaksana/manajemen pasien yang mengalami gangguan
kesadaran:
Pastikan oksigenasi;
Pertahankan sirkulasi;
Gangguan Metabolik Toksik (turunnya distribusi O2 dan
glukosa ke otak)
ARAS terganggu
KESADARAN MENURUN
Gangguan struktur intrakranial (pada otak
sendiri)
Korteks serebri dan Forasio retikularis
(pusat kesadaran) tidak bekerja maksimal
Kendalikan gula darah;
Turunkan tekanan intrakranial;
Hentikan kejang (apabila ada);
Kendalikan suhu tubuh.
e. Tatalaksana (farmako dan non farmako)
₋ Non-farmako
Minum air putih dalam jumlah yang cukup banyak antara 8 hingga 10
gelas per hari.
Mengkonsumsi makanan yang cukup mengandung vitamin dan protein
untuk sel-sel otak
Berolah raga teratur seperti berjalan pagi selama 30 menit, minimal 3x
seminggu
memberikan vitamin (suport/placebo) serta beberapa saran yang dapat
dilakukan bagi penderita.
₋ Farmako
Jika benar-benar diperlukan pemberian obat, biasanya ada beberapa jenis
obat yang biasa dipakai seperti fludrocortisone, midodrine, pyridostigmine,
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), caffeine dan erythropoietin.
Obat-obat ini dapat meningkatkan volume darah dan kontraksi jantung
sehingga meningkatkan darah yang mengalir ke otak untuk memberikan
oksigen dan nutrisi pada sel-sel otak agar dapat bekerja maksimal lagi,
terutama dalam hal kesadaran.
10. Yang menyebabkan lidah pasien kaku dan tertarik ke belakang adalah
Nervus hipoglosus berinti di nukleus hipoglosus yang terletak di samping
bagian dorsal dari fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat kaudal
medula oblongata. Pada perjalanannya menuju lidah, nervus ini melewati
arteria karotis interna dan eksterna. Otot-otot lidah yang menggerakan lidah
terdiri dari muskulus stiloglosus, hipoglosus, genioglosus longitudinalis
inferior dan genioglosus longitudinalis superior di persarafi oleh nervus
hipoglosus. Lesi nervus hipoglosus sering terletak di perifer, maka atrofi otot
cepat terjadi. Pada kelumpuhan paralisis nervus hipoglosus terdapat gejala-
gejala berupa sukar menelan dan bicara pelo. Namun bicara pelo juga dapat
terjadi walaupun lidah tidak lumpuh tetapi keleluasaannya terbatas karena
frenula lingua mengikat lidah sampai ujungnya.
Pada disartria hanya pengucapannya saja yang terganggu tetapi tata bahasanya
baik. Disartria emeiliki beberapa penyebab. Disartria UMN yang berat timbal
akibat lesi UMN bilateral, seperti pada paralisis pseudobulbaris. Di situ lidah
sukar dikeluarkan dan umumnya kaku untuk digerakkan ke seluruh jurusan.
Lesi UMN lain yang bisa menimbulkan disartria terletak di jaras-jaras yang
menghantarkan impuls koordinatif yang bersumber pada serebelum, atau yang
menyalurkan impuls ganglio basalis. Pada disartria serebelar, kerjasama otot
lidah, vivir, pita suara dan otot-otot yang membuka dan menutup mulut
bersimpang siur, sehingga kelancaran dan kontinuitas kalimat yang diucapkan
sangat terganggu. Sedangkan pada disartria LMN akan terdengar berbagai
macam disartria tergantung pada kelompok otot yang terganggu.
11. Fase pemulihan pada pasien di pemicu adalah sekitar 10% pasien akan mengalami
stroke untuk 3 bulan kedepannya. Pemulihan yang dilakukan dapat membantu
mengurangi factor resiko yang dapat menyebabkan stroke, yaitu :
- Berhenti merokok
- Membatasi kolesterol dan lemak
- Makan makanan yang sehat seperti buah-buahan dan sayuran
- Membatasi sodium
- Berolah raga teratur
- Batasi asupan alkhol
- Menjaga berat badan yang sehat
- Tidak menggunakan obat-obat terlarang
- Mengontrol diabetes
12. Gangguan orientasi, bahasa dan memori
Termasuk dalam gangguan mental dalam kognisi, yang termasuk selain ketiga
itu antara lain gangguan konsentrasi/ perhatian, berhitung, visual-spatial fungsi
eksekutif, abstraksi dan taraf intelegensi.
Gangguan orientasi
Orientasi adalah kemampuan individu untuk mengenali objek/situasi sebagaimana
adanya. Dibedakan atas orientasi personal/orang, yaitu kemampuan untuk mengenali
orang yang sudah dikenalnya. Orientasi ruang/ spatial, yaitu kemampuan individu
untuk mengenali tempat dimana ia berada. Orientasi waktu yaitu kemampuan individu
untuk mengenali secara tepat waktu dimana individu berada. Gangguan orientasi
sering terjadi pada kerusakan organik di otak. Bila orientasi pasien terganggu, hal ini
dapat merupakan petunjuk bahwa memori jangka pendeknya mungkin terganggu
.
Gangguan bahasa
Gangguan bahasa dapat ditinjau dari aspek gangguan modalitas bahasa (berbicara,
menyimak, menulis dan membaca), untuk membedakan afasia dari agnosia dan
apraksia. Sedangkan dari aspek gangguan "berpikir" dan "cara penggunaan bahasa"
dapat dibedakan demensia, kusut pikir (confusion) dan kasus psikiatrik.
gangguan multimodalitas bahasa : Afasia adalah gangguan bahasa yang meliputi
semua modalitas yaitu berbicara, menyimak, menulis dan membaca. Tidak ada
afasia yang salah satu modalitasnya masih sempurna. Biasanya semua terkena,
hanya yang satu lebih berat daripada yang lain.
gangguan modalitas tunggal : Sering dijumpai pasien tidak dapat berbicara dan
menyimak bahasa, tetapi masih dapat menulis dan membaca. Pasien ini menderita
agnosia auditif. Sebaliknya pasien yang menderita apraksia tidak mampu menulis,
tetapi mampu berbicara.
gangguan "berpikir" : Penggunaan bahasa yang tidak benar dapat juga disebabkan
oleh gangguan cara berpikir dan salah menggunakan bahasa. Hal ini membedakan
dari afasia, agnosia dan apraksia yang disebabkan oleh gangguan modalitas
bahasa. Contoh dari gangguan "berpikir" adalah demensia, kusut pikir (confusion)
dan kasus psikiatrik.
Gangguan memori
Memori merupakan terminologi umum untuk status mental yang memungkinkan
seseorang menyimpan informasi untuk dipanggil kembali di kemudian hari.
Amnesia
Umumnya melukiskan defek pada fungsi memori. Rentang waktu amnesia dapat
sesingkat beberapa detik sampai selama beberapa tahun. Kejadian ini paling sering
dijumpai pasca trauma kepala, tapi dapat juga terjadi setelah jejas otak mayor
(misalnya strok). Namun juga dapat disebabkan faktor psikologis misalnya pada
gangguan stress pasca trauma.
1. Amnesia anterograd dan retrograd
Contoh dari amnesia adalah amnesia anterograd dan retrograd.
Ketidakmampuan mempelajari materi baru setelah jejas otak disebut amnesia
anterograd. Amnesia retrograd berarti amnesia terhadap kejadian sebelum
terjadi jejas atau insult otak.
2. Amnesia psikogenik
Dalam hal ini pasien memblok suatu kurun waktu. Pasien ini tidak
menunjukkan defisit memori baru; ia dapat mempelajari item baru sewaktu
periode amesia dan setelah periode amnesia berlalu dan tidak menderita defek
pada memori jangka panjang dan pendek (recent) bila di tes. Hilangnya memori
yang berdasarkan keadaan psikologis mengakibatkan lubang-lubang pada
memori terhadap kejadian sewaktu adanya amnesia.
Paraamnesia
Sering disebut sebagai ingatan palsu, yakni terjadinya distorsi ingatan dari
informasi/pengalaman yang sesungguhnya. Penyebab organiknya bisa ditimbulkan
akibat gangguan di otak misalnya demensia, sedangkan penyebab psikologiknya dapat
disebabkan oleh gangguan disosiasi. Jenis paramnesia :
1. Konfabulasi: adalah ingatan palsu yang muncul untuk mengisi kekosongan
memori. Biasa terjadi pada orang dengan demensia.
2. Deja Vu: adalah suatu ingatan palsu terhadap pengalaman baru. Individu merasa
sangat mengenali suatu situasi baru yang sesungguhnya belum pernah dikenalnya.
3. Jamais Vu: adalah kebalikan dari Deja Vu, yaitu merasa asing terhadap situasi
yang justru pernah dialaminya.
4. Hiperamnesia: adalah ingatan yang mendalam dan berlebihan terhadap suatu
pengalaman
5. Screen memory: adalah secara sadar menutupi ingatan akan pengalaman yang
menyakitkan atau traumatis dengan ingatan yang lebih dapat ditoleransi
6. Letologika: adalah ketidakmampuan yang bersifat sementara dalam menemukan
kata kata yang tepat untuk mendeskripsikan pengalamannya. Lazim terjadi pada
proses penuaan atau pada stadium awal dari demensi.
a. Berdasarkan rentang waktu
Berdasarkan rentang waktu individu kehilangan daya ingatnya, dibedakan menjadi:
1. Memori segera (immediate memory): adalah kemampuan mengingat peristiwa yang
baru saja terjadi, yakni rentang waktu beberapa detik sampai beberapa menit
2. Memori baru (recent memory): adalah ingatan terhadap pengalaman/informasi
yang terjadi dalam beberapa hari terakhir
3. Memori jangka menengah (recent past memory): adalah ingatan terhadap
peristiwa yang terjadi selama beberapa bulan yang lalu.
4. Memori jangka panjang: adalah ingatan terhadap peristiwa yang sudah lama
terjadi (bertahun tahun yang lalu)
13. Stress yang dapat menimbulkan gangguan kesadaran (stroke) adalah stress yang
bersifat fisiologi, dan akan kembali setelah diberikan waktu untuk istirahat dan aliran
darah akan kembali normal. Dimana kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua
hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi
kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun
fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai
tingkatan. Sehingga kelainan yang dimaksudkan adalah stres, sesuai pemicu dimana
stres dapat mengurangi pasokan O2 ke aliran darah otak yang dapat menyebabkan
kelemahan emosional) selanjutnya menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus
dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.
14. Saraf pusat yang berhubungan dengan gangguan kesadaran?
- Kesadaran diatur oleh 2 komponen otak yaitu Formasio Retikularis dan Korteks
Serebri. Formatio retikularis terletak di batang otak dan struktur-struktur di atas
batang otak, dari pertengahan pons sampai ke hipotalamus. Formation retikularis
merupakan jaringan luas neuron yang saling berhubungan di batang otak dan
berjalan ke thalamus. Jaringan ini menerima dan mengintegrasikan semua
masukan sinaps.
- ARAS (ascending reticular activating system) merupakan suatu daerah pada
formatio retikularis, membawa informasi sensorik ke korteks serebri. ARAS
terletak di bagian rostral formatio reticularis. ARAS berperan sebagai pencetus
kesadaran/alertness, sedangkan korteks serebri berfungsi untuk mengatur
isi/content kesadaran. Jika ARAS distimulasi, seseorang yang tidur akan
terbangun.
15. Tingkat kesadaran dari pingsan sampai koma ?
Sadar → sadar penuh, orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu,
kooperatif, dapat mengingat angka yang diberitahukan beberapa menit
sebelumnya.
Otomatisme → tingkah laku normal, dapat bicara, kesulitan mengingat, bertindak
otomatis tanpa tahu apa yang baru saja dilakukan.
Konfusi → canggung, mengalami gangguan daya ingat, kurang kooperatif, sulit
dibangunkan, bingung.
Delirium → disorientasi waktu, tempat dan orang, tidak kooperatif, agitasi,
gelisah, sulit dibangunkan dari tidurnya.
Stupor → diam, tidur, berespon terhadap rangsang suara keras dan cahaya,
berespo baik terhadap rangsang sakit.
Stupor dalam → bisu, sulit dibangunkan, masih berespon terhadap nyeri.
Koma → tidak sadar, tidak berespon, refleks masi ada.
Koma ireversibel/mati → refleks tidak ada, pupil dilatasi, tidak ada denyut
jantung dan nafas.
Kesimpulan
Berdasarkan hasil diskusi 2 pemicu 2 ini dapat di simpulkan bahwa hipotesis kami terbukti
benar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dewanto, George, et al. 2009. Panduan Praktis Dianosis & Tatalaksana Penyakit
Saraf. Jakarta: EGC.
2. Lumbantobing, S.M. 2008. Neurologi Klinik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
3. Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6
Volume 2. Jakarta: EGC.
4. Purwadianto, Agus dan Sampurna, Budi. 2000. Kedaruratan Medik. Jakarta: Binarupa
Aksara.
5. Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC.
6. Sidharta, Priguna dan Mardjono, Mahar. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian
Rakyat.
7. Weiner, Howard L dan Lawrence P. Levitt. 2001. Buku Saku Neurologi. Jakarta: EGC