BAB 1

PENATALAKSANAAN TRIGEMINAL NEURALGIA

I. Farmakologi

I.1 Anestesi LokalAda beberapa publikasi yang berkaitan dengan penggunaan anestesi lokal

dalam pengelolaan TN, menunjukkan derajat variabel efikasi dan practicality. Hal ini umumnya diterima bahwa TN pasien dengan luas pemicu tertentu, terutama yang intra-oral, dapat memperoleh manfaat, meskipun bantuan jangka pendek dari blok anestesi lokal seperti yang disediakan oleh dokter gigi. Dianjurkan untuk pertama menempatkan akting anestesi pendek lokal dengan vasokonstriktor, sepertilidokain dengan adrenalin, dan kemudian menambahkan agen akting panjang, seperti bupivicaine. Seringkali blok ini akan memberikan beberapa jam analgesia lengkap, yang sangat berguna dalam eksaserbasi akut TN sambil menunggu obat sistemik untuk menjadi terapeutik. Lemos dkk telah menunjukkan bahwa suntikan reguler ropivicaine ke memicu daerah dalam hubungannya dengan lisan gabapentin lebih efektif daripada mengambil gabapentin saja.

I.2 Manajemen FarmakologisMeskipun anestesi lokal menjadi pengobatan berguna dalam kasus tertentu,

terapi obat sistemik tetap modalitas pengobatan lini pertama yang paling umum digunakan. Ada kolaborasi Cochrane beberapa tinjauan pustaka sistematis dan panduan yang diterbitkan pada manajemen medis TN. Namun, penelitian ini berasal dari kurangnya mengejutkan dari penelitian ilmiah yang berkualitas di daerah ini, dengan terbatasnya jumlah uji kualitas tinggi acak terkontrol (RCT). Tabel 1 menjelaskan obat-obatan utama yang digunakan dalam pengelolaan TN. Meja itu dilengkapi dengan data dari AAN / EFNS guidelines dan BNF33 tersebut. Keunggulan bukti diambil dari definisi AAN untuk klasifikasi bukti.

I.3 Terapi OralKarbamazepin merupakan obat baik mapan dan efektif dalam mengelola TN

dan saat ini tetap menjadi obat dari choice. Hal ini sangat efektif dan cenderung memberikan nyeri lengkap dengan beberapa hari. Meskipun berkhasiat, karbamazepin terganggu oleh itu miskin toleransi dan "nomor yang diperlukan untuk membahayakan" (NNH) sebesar 3,4 untuk minor dan 24 untuk events samping yang serius. Ada yang melaporkan risiko reaksi mukokutan yang berat seperti Stevens-Johnson Syndrome dan nekrolisis epidermal toksik (SJS / TEN) pada pasien yang memakai karbamazepin. Risiko ini lebih tinggi pada beberapa populasi oriental dan Asia daripada di kelompok etnis lain, dengan kehadiran alel HLA B * 1502 diyakini sebagai faktor penting yang terlibat. Akibatnya, beberapa genotip advokat pada pasien risiko sebelum resep carbamazepine. Saat ini, obat baris kedua pilihan adalah oxcarbazepine, turunan struktural prodrug dari karbamazepin. Tidak seperti carbamazepine, oxacarbazepine tidak memanfaatkan sistem sitokrom hati, interaksi obat dan tidak diinginkan makaefek samping lebih kecil kemungkinannya. Oxcarbazepine digunakan untuk TN adalah penggunaan lisensi off di Inggris, tetapi dianjurkan sebagai baris kedua di BNF33 tersebut. Lamotrigin dan baclofen adalah obat lini kedua lainnya yang bisa

dipertimbangkan dalam TN. Pregabalin telah menjanjikan dalam study berlabel calon terbuka. Pengobatan medis mungkin gagal karena berbagai alasan, seperti khasiat obat berkurang atau miskin toleransi. Hal ini sering masuk akal untuk mempertimbangkan kembali akurasi diagnosis harus farmakoterapi gagal untuk memberikan bantuan nyeri yang memadai. Ada beberapa lama studi kedokteran istilah yang menyarankan farmakoterapi gagal dari waktu ke waktu tergantung pada konsentrasi obat dalam plasma.

I.4 Terapi ParenteralManajemen akut TN menggunakan obat-obatan parenteral diberikan adalah

daerah yang saat ini tidak memiliki bukti yang cukup untuk memberikan rekomendasi. Ada beberapa laporan kasus pada penggunaan fosphenytoin intravena untuk mengelola TN dalam pengaturan akut

Tabel I. Daftar Obat yang biasa digunakan

Obat Dosis Harian

Efek Samping Rekomendasi Penggunaan

Comments

Carbamazepine

(CBZ)

(Evidence rating A–Effective/Should be used)

200 - 1600 mg

Kontraindikasi dengan unpaced kelainan konduksi AV. Neurologis efek samping (dosis terkait). Hiponatremia / kelainan darah - monitor darah secara berkala. SJS / TEN jarang

Mulailah dengan dosis kecil, tergantung pada tolerabilitas. Meningkatkan dan menurunkan perlahan

Obat yang merugikan interactions.e.g warfarin. HLA-B * 1502 alel pada individu China Han atau asal Thailand - peningkatan risiko SJS / TEN.

Oxcarbazepine

(Evidence rating B – Probably effective / Should be considered)

300-1200mg

Neurologis efek samping, hiponatremia dengan dosis yang lebih tinggi. Sangat jarang gangguan darah, SJS / TEN

Gunakan pada empat kali sehari

Umumnya lebih baik ditoleransi daripada CBZ.

Baclofen

(Evidence rating C – Possibly effective / may be considered)

50-80mg Defek neurologis

Dimulai dengan sangat lambat dengan dosis terbagi

Menarik obat perlahan untuk menghindari efek samping. Berguna pada pasien dengan MS

Lamotrigine 200-400mg Neurologis Awalnya Umum jika

(Evidence rating C – Possibly effective / may be considered)

efek samping, kelainan darah, jarang SJS / TEN.

sangat lambat eskalasi. Dapat digunakan dalam kombinasi dengan CBZ

dosis meningkat terlalu cepat reaksi kulit

Gabapentin with ropivacaine27(Evidence rating C – Possibly effective / may be considered)

1800-3600mg (RCT digunakan hingga 900mg) + 2ml dari mg / ml Ropivicaine

Defek Neurologis

Ropivacaine disuntikkan mingguan ke tempat pemicu

Penggunaan dosis dikurangi ropivacaine gabapentin diperlukan. (RCT kecil dengan pasien yang baru didiagnosis mungkin untuk pergi ke pengampunan)

Istilah :CBZ – carbamazepineHLA-B*1502 – Human Leukocyte Antigen-B*1502 AV – AtrioventricularSJS/TEN – Stevens Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis

I.5 Rekomendasi Terapi FarmakologisKarbamazepin didirikan sebagai efektif (tingkat A) dan oxcarbazepine

mungkin efektif (level B) untuk con-trolling sakit di CTN. Baclofen, lamotrigin, dan pi-mozide dapat dipertimbangkan untuk mengontrol rasa sakit pada pasien dengan CTN (tingkat C). Anestesi topikal tetes mata mungkin tidak efektif dalam mengendalikan rasa sakit pada pasien dengan CTN (Level B). Ada cukup bukti untuk mendukung atau menyangkal kemanjuran obat lain di CTN, dari setiap obat di STN, dan dari setiap intravena obat-kation untuk pengobatan akut nyeri bentuk TN.

Bukti diterjemahkan dalam konteks klinis. Sejalan dengan Pedoman EFNS terakhir, [3] dua obat untuk dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama di CTN adalah CBZ (200-1200 mg / hari) dan OXC (600-1800 mg / hari). Meskipun bukti untuk CBZ lebih kuat dibandingkan OXC, yang kedua dapat menimbulkan masalah keamanan lebih sedikit. Jika salah satu sodium channel blocker tidak efektif, rujukan untuk konsultasi bedah-tion akan menjadi langkah berikutnya yang wajar. Dalam kasus di mana intervensi bedah tidak mungkin, misalnya karena kelemahan pasien, ada data tidak memadai untuk rec-ommend langkah berikutnya. Bukti terbatas mendukung pengaya terapi dengan lamotrigin atau beralih ke baclofen (pimozide yang tidak lagi digunakan). Efek dari obat lain yang biasa digunakan dalam nyeri neuropatik, seperti gabapentin, pregabalin, serotonin-noradrenalin reup-mengambil inhibitor, antidepresan trisiklik atau tidak diketahui.

Karena pemulihan spontan dalam CTN khas adalah langka dan kondisi ini berulang dengan periode remisi parsial atau lengkap dan kambuh, masuk akal untuk mendorong pasien untuk menyesuaikan dosis dengan quency fre-serangan.

II. Manajemen Pembedahan

Pada titik dalam proses penyakit TN harus pilihan bedah dipertimbangkan? Pertanyaan ini ditujukan oleh kelompok pedoman AAN / EFNS yang menemukan bahwa ada bukti saat ini tidak cukup untuk menentukan di mana titik operasi harus ditawarkan. Sebuah penelitian baru menyelidiki bagaimana pasien membuat keputusan pengobatan, menyarankan agar diberi skenario hipotetis, pasien akan memilih untuk intervensi bedah depan treatment medis. Ahli bedah saraf harus terlibat di awal jalur perawatan pasien. Hal ini memungkinkan pasien untuk memulai pembicaraan tentang operasi sebelumnya dan idealnya sementara gejala mereka terkontrol dengan baik. Ini memperkuat kemampuan pasien untuk membuat keputusan informasi yang lengkap tentang pilihan pengobatan di masa mendatang.

Ada berbagai pilihan operasi yang tersedia untuk pengelolaan TN. Mereka dapat diklasifikasikan menurut situs target utama:

- Peripheral i.e. distal to the Gasserian ganglion

- Gasserian ganglion level

- Posterior fossa root entry zoneDengan pengecualian dekompresi mikrovaskuler, semua teknik bedah dapat

digambarkan sebagai destruktif atau ablatif prosedur karena mereka prihatin dengan penurunan input sensorik, maka melibatkan berbagai tingkat kerusakan saraf. Dekompresi mikrovaskuler (MVD) adalah prosedur hanya pada saat ini yang bertujuan untuk mempertahankan integritas setelah operasi saraf trigeminal.

Teknik-teknik bedah berbagai dirangkum dalam Tabel 2. Data ini didasarkan pada AAN / EFNS guidelines dengan skor bukti yang diambil dari definisi AAN untuk klasifikasi evidence.

II.1 peripheral teknikBanyak teknik bedah perifer telah dipelajari, termasuk: neurectomies,

akupunktur, cryotherapy, perangkat frekuensi radio thermocoagulation (RFT) dan suntikan berbagai seperti fenol dan alkohol. Semua penelitian adalah kasus seri, yang tidak menggunakan hasil pengamat independen. Akibatnya, ada cukup bukti untuk mendukung penggunaan perangkat techniques.

II.2 Gasserian ganglion perkutan intervensiTeknik ini dilakukan di bawah anestesi umum atau sedasi pendek dalam dan

biasanya dapat diberikan secara rawat inap hari kasus. Sebuah kanula dimasukkan ke ganglion trigeminal melalui foramen ovale. Pada titik ini selama RFT, banyak operator akan mengurangi tingkat sedasi pasien dan mengkonfirmasi benar penempatan kanula dengan merangsang saraf untuk membangkitkan TN seperti rasa sakit. Saraf lesi menggunakan panas (RFT), injeksi atau kompresi gliserol balon mekanis. Pulsed frekuensi radio thermocoagulation adalah prosedur dimana RFT diterapkan dalam pulsa bukan arus kontinu. Manfaat dugaan berdenyut lebih RFT biasa adalah pengurangan kehilangan sensori pasca operasi. Namun, bukti saat ini

menunjukkan nyeri setelah hasil RFT berdenyut lebih rendah bila dibandingkan dengan RFT tradisional. 40 Hanya ada bukti terbatas untuk mendukung penggunaan teknik-teknik perkutan. Ukuran hasil utama yang berkaitan dengan penghilang rasa sakit, tanpa RCT dan hanya sedikit bukti dari serangkaian kasus prospektif. Sekitar 90% pasien akan sakit gratis segera setelah prosedur, tetapi ini turun menjadi sekitar 50% setelah 5 years. Meskipun kematian sangat rendah, efek samping yang tidak diinginkan dapat terjadi, seperti kehilangan sensori (hampir 50% kasus), dysaesthesias (kurang dari 6% kasus) dan anestesi dolorosa (sekitar 4% dari kasus).

II.3 Gamma knife® surgeryProsedur ini menggunakan kobalt-60 gamma sumber emisi difokuskan di zona

akar masuk trigeminal. Prosedur radiosurgical stereotactic adalah ablatif dan teknik non-invasif hanya digunakan untuk mengobati TN. Meskipun tidak ada komplikasi yang dilaporkan di luar saraf trigeminal, defisit sensorik bermasalah telah dilaporkan dalam 6 - 13% kasus, meskipun anestesi dolorosa hampir absent. Nyeri sering dapat ditunda untuk jangka waktu rata-rata 1 month41. Nyeri bantuan lengkap tanpa obat hadir pada sampai dengan 69% pasien pada 1 tahun, tapi ini jatuh menjadi 52% setelah 3 years. Satu penelitian yang digunakan kuesioner non-divalidasi, menyarankan prosedur ini dikaitkan dengan peningkatan yang nyata dalam kualitas hidup, dengan 88% pasien puas dengan hasil mereka

II.4 Dekompresi MikrovaskularIni adalah prosedur paling invasif yang digunakan dalam pengobatan

TN. Hal ini membutuhkan kraniotomi yang akan dilakukan di wilayah aurikularis pos, sehingga mengekspos zona akar entri trigeminal di fossa posterior. Setiap pembuluh menimpa saraf trigeminal diidentifikasi sebelum pindah dari kontak dengan saraf dan diamankan dengan menggunakan teflon tape atau selempang vaskular. Sekali lagi, tidak ada RCT tersedia

untuk mengevaluasi prosedur ini dan hanya sejumlah kecil studi dengan hasil yang independen, measures. Karena sifat invasif prosedur maka akan ada angka kematian terkait, rata-rata menjadi 0,2% naik menjadi 0,5% di beberapa studies. Sebagian besar komplikasi operasi terjadi masalah di awal periode paska operasi dan serius terjadi pada sekitar 4% pasien. Komplikasi termasuk masalah-masalah seperti: hematoma, infark, CSF kebocoran, diplopia sementara dan jarang kelemahan otot wajah. Yang paling umum komplikasi adalah bahwa meningitis aseptik, yang terjadi pada sekitar 11% dari patients. Kehilangan sensori terjadi pada sekitar 7% dari patients. Komplikasi yang paling signifikan jangka panjang adalah bahwa gangguan pendengaran ipsilateral yang terjadi pada sebanyak 10% dari patients. Bukti menunjukkan bahwa unit bedah saraf yang melakukan tingginya jumlah prosedur ini menderita kurang dengan mortalitas perioperatif dan morbidity. MVD akan terus memberikan penghilang rasa sakit untuk 73% pasien setelah 5 tahun.

II.5 Perbandingan beberapa Teknik PembedahanKetika mempertimbangkan bukti sebelumnya, jelas bahwa prosedur perkutan

pada ganglion Gasserian, pisau Gamma ® operasi dekompresi mikrovaskuler dan semua relatif efektif dalam pengelolaan TN. Namun, ketika mempertimbangkan AAN / EFNS pedoman, perbandingan hanya satu langsung bisa menarik antara teknik yang berbeda adalah MVD yang menyediakan durasi terpanjang periode sakit gratis

mengikuti treatment. Ada kekurangan nyata dari kualitas tinggi, studi langsung perbandingan antara teknik bedah yang berbeda.

II.5 Rekomendasi Terapi PembedahanUntuk pasien dengan TN refrakter terhadap terapi terapi medis awal bedah

dapat dipertimbangkan (Level C). Prosedur perkutan pada ganglion Gasserian, pisau gamma dan dekompresi mikrovaskuler dapat dianggap (Level C). Dekompresi mikrovaskuler dapat dipertimbangkan atas teknik bedah lain untuk memberikan durasi terpanjang kebebasan nyeri (Level C). Meskipun bukti mengenai bedah manajemen yang dari TN pada pasien dengan MS tidak cukup, sebaiknya sebelum intervensi bedah farmasi cological jalan secara menyeluruh dieksplorasi (titik praktek klinis yang baik).

Prosedur Rasa sakit durasi (Kaplan-Meier perkiraan)

Mortalitas Morbiditas Comments

Peripheral i.e. cryotherapy, neurectomy, laser ablation, acupuncture, thermocoagulation, injections of alcohol / phenol(Evidence rating U – data inadequate / treatment unproven)

50% at 12 months Nil Localised sensorik kerugian, pembentukan hematoma, infeksi

Dapat dilakukan di bawah bius lokal. Cocok untuk medis tidak layak untuk GA

Gasserian ganglioni.e. radiofrequency thermocoagulation, glycerol rhizolysis, balloon compression(Evidence rating C – Possibly effective / may be considered)

50% at 5 years Sangat Rendah Sensory kehilangan> 50% dysaesthesia <6% anestesi dolorosa komplikasi mata 4% 4% 0,2% meningitis,hingga 50% memiliki kompresi defisit balon pengunyahan berikut

Dapat dilakukan dengan sedasi berat atau GA pendek. Seringkali cocok alternatif untuk pasien tidak layak untuk MVD.

Rhizolysis Gliserol menyediakan durasi nyeri terpendek

Gamma knife(Evidence rating C – Possibly effective / may be considered)

52% at 3 years Nil Kehilangan sensori Bermasalah 6-13% sering enam bulan kemudian

Non-invasif hanya teknik Nyeri dapat ditunda sampai 6 bulan

Anestesi dolorosa praktis absen

Microvascular decompression(Evidence rating C – Possibly effective / may be considered)

73% at 5 years 0,2 - 0,5 % Mayor pasca operasi morbiditas 4%

kehilangan pendengaran ipsilateral hingga 10%

Diplopia transiently Sensory kehilangan 7%

Tertinggi perbaikan kualitas hidup

III. Manajemen Simptomatik (Sekunder) Trigeminal Neuralgia

Saat ini tidak cukup bukti untuk mendukung atau menyangkal efektivitas obat dalam gejala (sekunder) TN. Tidak ada uji kualitas tinggi yang menyelidiki obat harus digunakan pada pasien MS menderita TN. Kelompok pasien ini tetap sulit untuk mengelola dengan farmakoterapi, seperti yang sering efek samping dari obat yang memperparah gejala MS.

Ada bukti yang cukup untuk memberikan rekomendasi yang jelas pada intervensi bedah pada pasien TN yang menderita MS. Namun, AAN / EFNS tidak menyarankan bahwa karena ketidakpastian hasil bedah pada kohort ini, prosedur bedah hanya harus dipertimbangkan jika ada bukti kuat dari resistensi obat

III.1 Manajemen PsikologisSeperti disebutkan sebelumnya, ada kekurangan mengejutkan bukti yang

berkaitan dengan dampak dari TN pada kualitas hidup, khususnya pada kesejahteraan psikologis penderitanya. Meskipun demikian, diakui bahwa komorbiditas psikologis dan psikiatris ditemukan dalam ini kohort patients. Oleh karena itu, harus dipertimbangkan diperlukan untuk mengelola TN dalam tim multi-disiplin yang mencakupspesialis seperti psikolog dan penghubung psychiatrists.