MAKALAH I MODUL TROPIK INFEKSI

Seorang laki-laki dengan keluhan kuning seluruh tubuh

KELOMPOK XIV

03006317 MOHD SYAHMI BIN AHMAD N

03006318 MOHD YUSUF BIN AZMAN

03006347 SUBASH SATIAVAN

03007247 SITI ASRI YANI

03007283 YUSMIATI TOMALIMA

03008243 TRI NOVIA MAULANI

03008244 TRI WAHYUNINGSIH

03008246 ULFA HASANI A

03008247 VALDILA ARCIE GAYATRI

03008248 VANESSA ARYANI OKTAVIA M

03008249 VICKY NANDA JULIA

03008250 VIDA RAHMI UTAMI

03008261 YOVITA DEVI KORNELIN

03008262 YULIANI

03008263 YUNITA WULANDARI

03008265 YURIKE APRINA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 4 Januari 2010

BAB I

PENDAHULUAN

Leptospirosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri Leptospira interrogans yang

menyerang hewan dan manusia (zoonosis), dan dapat hidup di dalam air tawar selama lebih kurang satu

bulan. Daerah tropis diketahui sebagai tempat mewabahnya penyakit ini.

Leptospirosis juga dikenal dengan nama flood fever atau demam banjir karena memang muncul

dikarenakan banjir. Di beberapa negara, leptospirosis dikenal dengan nama demam icterohemorrhagic,

demam lumpur, penyakit Stuttgart, penyakit Weil, demam Canicola, penyakit Swineherd, atau demam

rawa.

Bakteri Leptospira terdapat pada hewan piaraan seperti ayam, kambing, kucing, anjing, maupun

hewan liar atau hewan pengerat seperti tikus. Manusia terinfeksi Leptospira melalui kontak dengan air,

tanah, atau tanaman yang telah dikotori oleh air seni hewan penderita Leptospirosis. Bakteri ini dapat

masuk ke dalam tubuh manusia melalui selaput lendir (mukosa) mata, hidung, kulit yang terluka, atau

secara tak sengaja menelan air yang terkontaminasi. Pada kasus banjir, bakteri ini lebih berpeluang

menyerang karena manusia tak dapat menghindar dari luapan air bah.

Dikenal pertama kali sebagai penyakit occupational (penyakit yang diperoleh akibat pekerjaan)

pada beberapa pekerja pada tahun 1883. Pada tahun 1886 Weil mengungkapkan manifestasi klinis yang

terjadi pada 4 penderita yang mengalami penyakit kuning yang berat, disertai demam, perdarahan dan

gangguan ginjal. Sedangkan Inada mengidentifikasikan penyakit ini di jepang pada tahun 1916.

Angka kejadian penyakit tergantung musim. Di negara tropis sebagian besar kasus terjadi saat

musim hujan, di negara barat terjadi saat musim panas atau awal gugur karena tanah lembab dan

bersifat alkalis. Angka kejadian penyakit Leptospira sebenarnya sulit diketahui. Penemuan kasus

leptospirosis pada umumnya adalah underdiagnosed, unrreported dan underreported sejak beberapa

laporan menunjukkan gejala asimtomatis dan gejala ringan, self limited, salah diagnosis dan nonfatal.

Angka kematian akibat leptospirosis tergolong tinggi, mencapai 5-40%. Infeksi ringan jarang

terjadi fatal dan diperkirakan 90% termasuk dalam kategori ini. Anak balita, orang lanjut usia dan

penderita immunocompromised mempunyai resiko tinggi terjadinya kematian.

Penderita berusia di atas 50 tahun, risiko kematian lebih besar, bisa mencapai 56 persen. Pada penderita

yang sudah mengalami kerusakan hati yang ditandai selaput mata berwarna kuning, risiko kematiannya

lebih tinggi lagi.

Paparan terhadap pekerja diperkirakan terjadi pada 30-50% kasus. Kelompok yang berisiko

utama adalah para pekerja pertanian, peternakan, penjual hewan, bidang agrikultur, rumah jagal, tukang

ledeng, buruh tambang batubara, militer, tukang susu, dan tukang jahit. Risiko ini berlaku juga bagi

yang mempunyai hobi melakukan aktivitas di danau atau sungai, seperti berenang atau rafting.

Penelitian menunjukkan pada penjahit prevalensi antibodi leptospira lebih tinggi dibandingkan kontrol.

Diduga kelompok ini terkontaminasi terhadap hewan tikus. Tukang susu dapat terkena karena terkena

pada wajah saat memerah susu. Penelitian seroprevalensi pada pekerja menunjukan antibodi positif

pada rentang 8-29%.

Meskipun penyakit ini sering terjadi pada para pekerja, ternyata dilaporkan peningkatan sebagai

penyakit saat rekreasi. Aktifitas yang beresiko meliputi perjalanan rekreasi ke daerah tropis seperti

berperahu kano, mendaki, memancing, selancar air, berenang, ski air, berkendara roda dua melalui

genangan, dan kegiatan olahraga lain yang berhubungan dengan air yang tercemar. Berkemah dan

bepergian ke daerah endemik juga menambahkan resiko.

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki dengan keluhan kuning seluruh tubuh.

Sesi 1

Pak Sadikin usia 40 tahun, datang dibawa oleh keluarganya ke Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit

tempat anda bekerja dengan keluhan kuning seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu. Menurut

keluarganya, Pak Sadikin juga mengalami demam terus menerus sejak sembilan hari yang lalu, tetapi

pada saat itu tubuhnya belum kuning, namun dua hari terakhir ini badannya menjadi kuning disertai

dengan perasaan lemas, mual dan muntah. Pak Sadikin juga mengaku nafsu makannya amat menurun,

minum sedikit. Buang air kecil pun jarang, sehari hanya sekali dengan warna air kemih yang pekat.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

Kesadaran : Somnolen, TD : 85/60mmHg, Nadi : 110x/menit, Suhu : 38,5C, Rr : 24x/menit.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

THT : dalam batas normal

Cor : BJ I-II reguler takikardia, murmur (-), gallop (-)

Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Hepatomegali 2 jari bawah arcus costae, nyeri tekan daerah epigastrium (+)

Ektermitas : akral dingin

Sesi 2

Pada anamnesis tambahan dikatakan bahwa Pak Sadikin adalah seorang penderita tekanan darah tinggi

sejak 5 tahun yang lalu namun minum obatnya tidak teratur. Penyakit kencing manis, asma, dan sakit

jantung disangkal. Kurang lebih 4 bulan yang lalu, Pak Sadikin pernah mengidap Hepatitis A, dan

pernah dibawa ke rumah sakit juga karena seluruh tubuhnya kuning, namun setelahnya sembuh dan

tidak ada keluhan lagi. Pak sadikin adalah seorang petani, dengan riwayat alkoholisme sejak umur

20tahun, namun sudah berhenti minum alkohol sejak 5 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaanlaboraturium dijumpai:

Hb : 17,5 g/dl

Leukosit : 13.000/mm3

Trombosit : 90.000/ mm3

Ht : 54%

SGOT/SGPT : 98/121 U/L

Bilirubin total : 3,2 mg/dl

Bilirubin Indirek : 0,8 mg/dl

Bilirubin direk : 2,4 mg/dl

Sesi 3

Temuan baru pada pemeriksaan fisik Pak Sadikin adalah sebagai berikut:

Kesadaran : Somnolen, TD : 80/60 mmHg, Nadi : 110x/menit, Suhu : 38,5C, Rr : 24x/menit

THT : epistaksis + dengan jumlah perdarahan kurang lebih 50 – 100cc

Lain – lain masih sama dengan sebelumnya.

Pada pemeriksaan laboraturium lanjutan dijumpai :

Ureum : 110mg/dl

Kreatinin : 2,1mg/dl

Anti HAV IgG (+)

Anti HAV IgM (-)

HBSag (-)

GDS : 110mg/dl

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Anamnesis

1. Identitas pasien

Nama : Tn Sadikin

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : -

Pekerjaan : Petani

2. Keluhan utama : Kuning seluruh tubuh

3. Keluhan tambahan :

demam terus menerus sejak 9 hari yang lalu

lemas, mual, muntah

nafsu makan menurun, minum sedikit

buang air kecil jarang, sehari hanya sekali, warna urin pekat

4. Riwayat penyakit sekarang:

darah tinggi sejak 5 tahun lalu

kencing manis, asma, dan sakit jantung di sangkal

5. Riwayat penyakit dahulu :

empat bulan lalu mengidap hepatitis A sembuh tidak ada keluhan lagi

6. Riwayat pengobatan :

minum obat darah tinggi tidak teratur

7. Riwayat kebiasaan :

alkoholisme sejak umur 20 tahun, namun sudah berhenti sejak 5 tahun lalu.

Kesadaran : Somnolen

Pemeriksaan fisik

Generalis :

- Tekanan darah : 85/60mmHg

- Nadi : 110x/menit

- Suhu : 38,5°C

- RR : 24x/menit

Lokalis :

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

- THT : Epistaksis dengan jumlah perdarahan 50-100cc

- Cor : BJ I-II reguler takikardi, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo : Normal

- Abdomen : Hepatomegali 2 jari di bawah arcus costae, nyeri tekan daerah

epigastrium (+)

- Ekstermitas : Akral dingin

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 17,5 g/dl

Lekosit : 13.000/mm3

Trombosit : 90.000/mm3

Ht : 54%

Tes fungsi hati :

- SGOT/SGPT : 98/121 U/L

- Bilirubin total : 3,2 mg/dl

- Bilirubin Indirek : 0,8 mg/dl

- Bilirubin direk : 2,4 mg/dl

Tes fungsi ginjal :

- Ureum : 110 mg/dl

- Kreatin : 2,1 mg/dl

Anti HAV IgG (+)

Anti HAV igM (+)

HBSag (-)

GDS : 110 mg/dl

Masalah :

Kuning seluruh tubuh

Lemas, mual, muntah, dan nafsu makan menurun

Gangguan hemodinamik : Epistaksis

Gangguan fungsi hati : - SGOT dan SGPT meningkat

- Bilirubin total meningkat

Gangguan tanda vital : - Gangguan kesadaran

- Tekanan darah menurun

- Febris

Gangguan funsi ginjal : - Ureum meningkat

- Kreatinin meningkat

Diagnosis Kerja

Leptospirosis Berat (Weil’s disease)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan : - Gejala klinis

- Pemeriksaan fisik

- Hasil Lab

Dignosis Banding

Malaria

Hepatitis alkoholik

Tatalaksana

Kausatif : Penisilin

Simptomatik :

- Antipiretik

- Antiemetik

- Prednisolon untuk mengatasi perdarahan

- Untuk mengatasi epistaksis ditentukan dahulu sumber perdarahannya, penatalaksanaan

disesuaikan dengan letak perdarahan.

Supportif :

- Tirah baring

- Infus NaCl fisiologis

- Nutrisi adekwat

Prognosis

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad malam

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan olh mikroorganisme Leptospira

interrogans tanpa memansang bentuk spesifik serotipenya. Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh

weil pada tahun 1886 yang membedakan penyakit yang disertai dengan ikterus ini dengan penyakit lain

yang juga menyebabkan ikterus. Bentuk yang beratnya dikenal sebagai Weil`s disease.

Etiologi

Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili terponemataceae, suatu mikroorganisme

spirochaeta. Ciri khas organisme ini yakni berbelit, tipis, fleksibel, panjangnya 5-15 um,dengan spiral

yang sangat halus, lebarnya 0,1-0,2 um. Salah satu ujung oraganisme sering membengkak, membentuk

suatu kait. Terdapat gerak rotasi aktif, tetapi tidak ditemukan adanya flagella. Spirochaeta ii demikian

halus dengan mikroskop lapangan gelap hanya dapat terlihat sebagai rantai kokus kecil-kecil. Dengan

pemeriksaan lapangan redup pada mikroskop biasa morfologi leptospira secara umum dapat dilihat.

Untuk mengamati lebih jelas gerakan leptospira digunakan mikroskop lapangan gelap. Leptospira

membutuhkan media dan kondisi yang khusus untuk tumbuh dan mungkin membutuhkan waktu

berminggu minggu untuk membuat kultur yang psitif. Dengan medium flecther's dapat tumbuh dengan

baik sebagai obligat aerob.

Secara sederhana, genus leptodpira terdiri atas dua spesies : L.interrogans yang patogen dan

L.biflexa yang nonpatogen/saprofit. Tujuh spesies dari leptospira patogen sekarang ini telah diketahui

dasar ikatan DNA-nya, namun lebih praktis dalam klinik dan epidemiologi menggunakan klasifikasi

yang didasarkan atas perbedaan serologis. Spesies L. Interrogans dibagi menjadi beberapa serogrup

dan serogrup ini dibagi menjadi banyak serovar menurut komposisi antingennya. Saat ini telah

ditemukan lebih dari 250 serovar yang tergabnung dalam 23 serogrup. Menurut beberapa peneliti, yang

tersering menginfeksi manusia ialah L.icterohaemmorhagica dengan reservoar tikus, L.canicola dengan

reservoar anjing, dan L.pomona dengan reservoar sapi dan babi.

Penularan

Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan air, tanah, atau lupur yang telah terkontaminasi

oleh urine binatang yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika luka/erosi pada kulit

ataupun selaput lendir. Air tergenang ataupun mengalir lambat yang terkontaminasi urine binatang

infeksius memainkan peranan dalam penularan penyakit ini, bahakn air yang deraspun dapat berperan.

Orang orang yang mempunyai resiko tinggi mendapat penyakit ini adalah pekerja-pekerja di sawah,

oertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, orang orng yang mengadakan perkemahan di

hutan, dan dokter hewan.

Patogenesis

leptospira masuk kedalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan

berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi respun imunologi baik

secara selular maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik.

Walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerha yang terisolasi secara

imunologi seperti di dalam ginjal dimana sebagian mikroorganisme akan mencapai convulated tubules,

bertahan disana dan dilepaskan melalui urine. Leptorpira dapat dijumpai di air kemih sekitar 8 hari

sampai beberapa minggu setelah infeksi bahkan sampai bertahun tahun kemudian. Leptospira dapat

dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah

setelah terbentuknya aglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7hari, mikroorganisme hanya dapat

ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsunf 1-4 minggu. Tiga mekanisme

yang terlibat pada patogenese leptospirosis ; invasi bakteri langsung, faktor inflamasi non spesifik, dan

reaksi imunologi.

Patologi

Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang bertanggung jawab

atas terjadinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang muncul terjadi karena kerusakan pada

lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat perbedaan antara derajat gangguan fungsi organ

dengan kerusakan secara histologik. Pada leptospirosis lesi histologis yang ringan ditemuakn pada

ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebuit. Perbedaan ini

menujukkan bahwa kerusakan bukan pada struktur organ. Lesi inflamasi menunjukkan edema dan

infiltrasi sel monosit, limfosit, dan sel plasma. Pada kasus yang erta terjadi kerusakan apiler dengan

perdarahan yang luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bile. Selain di ginjal, leptospira juga

dapat bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat mausk ke cairan cerebrospinalis pada fase

leptospiremia. Hal ini akan menyebabkan meningitis yang merupakan gangguan neurologi terbanyak

tang tejadi sebagai komplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai leptospira adalah ginjal,

hati, otot, dan pembuluh darah.

Gambaran klinis

Masa inkubasi 2-26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata 10 hari. Gambaran klinisnya yaitu,

Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotopobi

Jarang : pneumonitis, hemaptoe, delirium, perdraha, diare, edema, spleenomegali, artralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis, pankreatitis, parotitis, epididimitis, hematemesis, asites, miokarditis.

Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas, yaiut fase leptospiremia dan fase imun.

Fase leptospiremia

Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di alam darah dan cairan serebrospinal, berlangsung

dengan tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat

terutama pada paha, betis dan pinggang disertai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti dengan hiperestesi

kulit, demam tinggi yang disertai menggingil, juga diapati mual atau tanpa muntah disertai mencret,

bahkan pada sekita 25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit berat,

bradikardi relatif, dan ikterus (50%) . pada hari 3-4 dapat dijumpai adanya konjungtiva suffusion dan

fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk makula, makulpapular atau urtikaria. Kadang-

kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7hari. Jika

cepat ditangani pasien akan membaik, suhu akan kembali normal, dan fungsi organ yang terlibat akan

normal.

Fase imun

Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi, dapat timbul demam, yamng mencapai suhu

40derajat diseertai menggigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher,

perut, dan otot-otot kaki terutama betis. Terdapat perdarahn berupa epistaksis, gejala kerusakan pada

ginjal dan hati, uremia, ikterik. Perdarah paling jelas terlihat pada fase ikterik.

Diagnosis

Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi.

Kultur : mengambil spesimen darah atau CCS segera pada awal gejala. Dianjurkan untuk

melakukan kultur ganda dan mengambil spesimen pada fase leptospiremia serta belum diberi

antibiotik. Kultur urine diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit. Pada spesimen yang

terkontaminasi, inokulasi hewan dapat digunakan.

Serologi : pemeriksaan untuk mendeteksi adanya leptospira dengan cepat ialah PCR, silver

stain, fluorscent antibody stain, dan mikroskop lapangan gelap.

Jenis uji serologis pada Leptospirosis

Microscopic Aglutination Test (MAT) Macroscopic Slide Aglutination Test (MSAT)

Uji carik celup : Lepto Dipsttick LeptoTek Laterl Flow

Aglutinasi Latek kering (LeptoTek Dry-Dot)Indirect fluorscent antibody test (IFAT)Indirect Haemaglutination test (IHA)uji aglutinasi latekscomplement fixation test (CFT)

Enzyme linked immunosorbant assay (ELISA)Microcapsule aglutination testPatoc-slide aglutination test (PSAT)Sensitized arythrocyte lysis test (SEL)Counter immune electrophoresis (CIE)

Pengobatan

Pemberian antibiotik harus dimulai secepat mungkin, biasanya pemberian dalam 4 hari setelah

onset cukup efektif. Berbagai jenis antibiotik antara lain :

Pengobatan dan kemoprofilaksis Leptospirosis

Indikasi Regimen Dosis

Leptospirosis ringan DoksisiklinAmpisilinAmoksisilin

2 x 100 mg4 x 500-750 mg4 x 500 mg

Leptospirosis sedang/berat Penisilin GAmpisilinAmksisilin

1,5 juta unit / 6 jam (i.v)1 gram / 6 jam (i.v)1 gram / 6 jam (i.v)

Kemoprofilkasis Doksisiklin 200 mg / mingguAnti biotika bermanfaat jika leptospira masih berada dalam darah. Pada pemberian penisilin,

dapat muncul reaksi Jarisch-Herxherimer 4 sampai 6 jam setelah pemberian intra vena, yang

menunjukan adanya aktivitas lepospira. Tindakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit

dan komplikasi yang timbul.

Prognosis

Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus angka kematian 5% pada

umur dibawah 30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai 30-40%.

Pencegahan

Menghindari atau mengurangi kontak dengan hewan yang berpotensi terkena paparan air atau

lahan yang dicemari kuman. Orang yang berisiko tinggi infeksi harus memakai sarung tangan,

baju dan kacamata pelindung. Harus memperhatikan secara ketat kebersihan dan sanitasi

lingkungan seperti kontrol hewan pengerat seperti tikus, dekontaminasi infeksi

Penggunaan vaksinasi pada hewan dan manusia masih kontroversi.

Kemoprofilaksis menunjukkan hasil yang efektif pada manusia dengan risiko tinggi seperti

anggota militer atau wisatawan yang berkunjung di daerah endemik. Pemberian doksisiklin 250

mg peroral sekali seminggu, menunjukkan efikasi yang sangat baik. Tetapi pencegahan ini tidak

dianjurkan untuk jangka panjang.

BAB V

KESIMPULAN

Pada kasus tutorial kali ini, kami mengambil kesimpulan bahwa diagnosis kerja pada pasien ialah

leptospirosis Berat (Weil’s disease). Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,

dan hasil laboraturium.Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan olh

mikroorganisme Leptospira interrogans tanpa memansang bentuk spesifik serotipenya. Penyakit ini

pertama kali ditemukan oleh weil pada tahun 1886 yang membedakan penyakit yang disertai dengan

ikterus ini dengan penyakit lain yang juga menyebabkan ikterus. Bentuk yang beratnya dikenal sebagai

Weil`s disease. Gejala klinis yang timbul, mulai dari ringan, berat, bahkan sampai kematian bila

terlambat dalam pengobatan. Diagnosis dini yang cepat akan mencegah perjalan penyakit menjadi

berat. Prognosis dari leptospirosis ialah jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan

ikterus angka kematian 5% pada umur dibawah 30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai 30-40%.

Pencegahan dini terhadap merekas yang terekspose diharapkan dapat melindungi mereka dari serangan

leptospirosis.

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf FKUI . Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak . Jakarta : FKUI ; 2007.p.

2. Behrman WE, Kliegman R, Arvin AM . Nelson Ilmu Kesehatan Anak . Jilid 2 . Jakarta : EGC ;

2000.p.15

3. Manjoer A, dkk . Kapita Selekta Kedokteran . Jilid 2 . Jakarta : FKUI ; 2000.p.3

4. Syam AF, Pohan HT, Zulkarnain I. Patogenesis dan Diagnosis Leptospirosis, MKI, 1997 : 47

(12) : 636-39.

5.