MAKALAH DHF

44
Tutorial III Halaman 1 Anda sedang bertugas di UGD RS tempat anda bekerja pada hari Sabtu tengah malam. Datang An, Adi berumur 8 tahun di antar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak hari kamis di pagi hari saat akan berangkat sekolah. Demam tinggi mendadak setiap hari tanpa keluhan mengigil baik siang maupun malam. Pasien mengeluh mimisan tadi pagi dan menurut ibunya juga terdapat bintik-bintik merah di tungkai bawah pasien sejak tadi pagi. Perdarahan spontan dari mulut dan gusi tidak ada. Muntah darah tidak ada. Keluhan demam disertai nyeri tulang dan sendi, sakit kepala terutama daerah belakang mata. Demam tidak disertai batuk, pilek, nyeri tenggorok dan sesak. Saai tini pasien merasakan badannya sangat lemas, mual, serta nafsu makan sangat menurun. Pasien hanya mau minum air putih sedikit. BAB berdarah tidak ada, dan BAK sedikit sejak tadi pagi. Riwayat oerdaraha lama (-), mudah berdarah (-) mudah memar (-) Riwayat makan obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama tidak ada.

description

tropmed

Transcript of MAKALAH DHF

Tutorial IIIHalaman 1Anda sedang bertugas di UGD RS tempat anda bekerja pada hari Sabtu tengah malam. Datang An, Adi berumur 8 tahun di antar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak hari kamis di pagi hari saat akan berangkat sekolah. Demam tinggi mendadak setiap hari tanpa keluhan mengigil baik siang maupun malam. Pasien mengeluh mimisan tadi pagi dan menurut ibunya juga terdapat bintik-bintik merah di tungkai bawah pasien sejak tadi pagi. Perdarahan spontan dari mulut dan gusi tidak ada. Muntah darah tidak ada. Keluhan demam disertai nyeri tulang dan sendi, sakit kepala terutama daerah belakang mata. Demam tidak disertai batuk, pilek, nyeri tenggorok dan sesak. Saai tini pasien merasakan badannya sangat lemas, mual, serta nafsu makan sangat menurun. Pasien hanya mau minum air putih sedikit. BAB berdarah tidak ada, dan BAK sedikit sejak tadi pagi.Riwayat oerdaraha lama (-), mudah berdarah (-) mudah memar (-) Riwayat makan obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama tidak ada. Riwayat sering mudah lelah, sering lesu pandangan mata berkunang-kunang, pusing dan jantung berdebar tidak ada. Tetangga sebelah rumah pasien ada yang menderita penyakit yang serupa. Pasien sudah dibawa ibunya untuk diperiksa dokter pada hari pertama panas, oleh dokter dilakukan pemeriksaan kemudian diberi obat penurun panas. Pasien diberi surat pengantar untuk ke laboratorium namun tidak diperiksakan oleh ibunya karena belum ada biaya.

TUTORIAL IIIHalaman 2

Pemeriksaan fisik:Keadaan umumKesan sakit: tampak sakit sedangKesadan: compos mentisBB: 26 kg TB: 128 cmTanda vitalT: 90/60 mmHg RR: 21 x/ menit S: 37 CN: 100 x/menit teratur isi cukupMata: Konjungtiva tidak anemis, tidak hiperemisSklera tidak ikterik, perdarahan gusi (-)Mulut: tidak ada perdarahan gusiHidung: terdapat bekuan darah, tidak ada sekretLeher: KGB tidak ada pembesaranFaring tidak hoperemis, tonsil T2-T2 tenangToraks: bentuk dan gerak simetrisJantung: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-) gallop (-)Pulmo: Suara napas vesikular, vokal fremitus normal kiri dan kanan sama, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing Abdomen: datar, supel, nyeri tekan epigastrium (+) bising usus(+) normal, hepar teraba 2 cm di bawah arkus kosta, lien tidak terabaEkstemitas: terdapat ruam ptekie pada tungkai bawah kanan dan kiri, akral hangat waktu pengisian kapiler < 2 detik tidak terdapat edema

TUTORIAL IIIPemeriksaan LaboratoriumDarah:HB : 14,5 g / dlLeukosit: 3000/mm3Hitung jenis: -/1/2/51/44/2Hematokrit: 46%

Urin:Warna: kuningKekeruhan: jernihBerat jenis: 1,025pH 6,0Bau: amoniakProtein : +1Reduksi: negatifUrobilin positifBilirubin: negatifSedimen:Eritrosit: 0/lpbLeukosit: 1- 2/ lpbEpitel positif silinder negatifKristal amorf positif

PendahuluanInfeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (mosquito borne disease) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS). 1Pada tahun 1950an, hanya sembilan negara yang dilaporkan merupakan endemi infeksi dengue, saat ini endemi dengue dilaporkan terjadi di 112 negara di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan lebih dari 2,5 milyar penduduk berisiko menderita infeksi dengue. Setiap tahunnya dilaporkan terjadi 100 juta kasus demam dengue dan setengah juta kasus demam berdarah dengue terjadi di seluruh dunia dan 90% penderita demam berdarah dengue ini adalah anak-anak dibawah usia 15 tahun.1 Walaupun demikian tidaklah benar jika dikatakan DD/DBD adalah penyakit pada anak, pada saat kejadian luar biasa (KLB) tahun 2004 di enam rumah sakit di DKI Jakarta tercatat lebih dari 75% kasus DD/DBD adalah dewasa. 2 Tingkat mortalitas di sebagian besar negara di Asia Tenggara mengalami penurunan dan saat ini berada dibawah 1%, walaupun di beberapa negara masih diatas 4% akibat penanganan yang terlambat.1

Gambar 1. Insiden rata-rata setiap propinsi saat terjadi KLB Dengue tahun 2004

Infeksi dengue dapat disebabkan oleh salah satu dari keempat serotipe virus yang dikenal (DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4). Infeksi salah satu serotipe akan memicu imunitas protektif terhadap serotipe tersebut tetapi tidak terhadap serotipe yang lain, sehingga infeksi kedua akan memberikan dampak yang lebih buruk. Hal ini dikenal sebagai fenomena yang disebut antibody dependent enhancement (ADE), dimana antibodi akibat serotipe pertama memperberat infeksi serotipe kedua. 1Mengingat infeksi dengue termasuk dalam 10 jenis penyakit infeksi akut endemis di Indonesia maka seharusnya tidak boleh lagi dijumpai misdiagnosis atau kegagalan pengobatan. Menegakkan diagnosis DBD pada stadium dini sangatlah sulit karena tidak adanya satupun pemeriksaan diagnostik yang dapat memastikan diagnosis DBD dengan sekali periksa, oleh sebab itu perlu dilakukan pengawasan berkala baik klinis maupun laboratoris. 2

DefinisiDemam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh arthropod borne viruses dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati. Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akibat virus dengue yang berat dan sering kali fatal. 3DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler dan bukan dari adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue (DD) dapat mengalami perdarahan berat walaupun tidak memenuhi kriteria WHO untuk DBD. 1

EtiologiVirus dengue termasuk genus Flavivirus dari keluarga flaviviridae dengan ukuran 50 nm dan mengandung RNA rantai tunggal. 8 Hingga saat ini dikenal empat serotipe yaitu DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4. 1-9Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Aedes aegypty merupakan vektor epidemik yang paling penting disamping spesies lainnya seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis yang merupakan vektor sekunder dan epidemi yang ditimbulkannya tidak seberat yang diakibatkan Aedes aegypty.8

Gambar 2. Profil nyamuk Aedes dibandingkan nyamuk anopheles dan culexCara Penularan Ditularkan oleh orang yang dalam darahnya terdapat virus DEN Virus membelah diri menyebar dlm tubuh nyamuk kelenjar liur menggigit probosis masuk ke kapiler darah nyamuk mengelurkan air liur agar darah tdk membeku virus dipindahkan ke orang PatofisiologiPatofisiologi yang terpenting dan menentukan derajat penyakit ialah adanya perembesan plasma dan kelainan hemostasis yang akan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan trombositopenia. Adanya perembesan plasma ini membedakan demam dengue dan demam berdarah dengue. 9,10Hingga saat ini patofisiologi DD/DBD masih belum jelas.3 Beberapa teori dan hipotesis yang dikenal untuk mempelajari patofisiologi infeksi dengue ialah :

1. Teori virulensi virus2. Teori imunopatologi3. Teori antigen antibodi4. Teori infection enchancing antibody5. Teori mediator6. Teori endotoksin7. Teori limfosit8. Teori trombosit endotel9. Teori apoptosis. 9

Sejak tahun 1950an, dari pengamatan epidemiologis, klinis dan laboratoris muncul teori infeksi sekunder oleh virus lain berturutan, teori antigen antibodi dan aktivasi komplemen, dari sini berkembang menjadi teori infection enhancing antibody kemudian muncul peran endotoksemia dan limfosit T. 9

Gambar 2. Teori secondary heterologous infection yang pertama kali dipublikasikan oleh Suvatte,1977 dan pernah dianut untuk menjelaskan patofisiologi DD/DBD

Diantara teori-teori dan hipotesis patofisiologi infeksi dengue, teori enhancing antibody dan teori virulensi virus merupakan teori yang paling penting untuk dipahami. 10Teori secondary heterologous infection, dimana infeksi kedua dari serotipe berbeda dapat memicu DBD berat, berdasarkan data epidemiologi dan hasil laboratorium hanya berlaku pada anak berumur diatas 1 tahun. Pada pemeriksaan uji HI, DBD berat pada anak dibawah 1 tahun ternyata merupakan infeksi primer. Gejala klinis terjadi akibat adanya Ig G anti dengue dari ibu. Dari observasi ini, diduga kuat adanya antibodi virus dengue dan sel T memori berperan penting dalam patofisiologi DBD. 10

Teori enhancing antibody/ the immune enhancement theoryTeori ini dikembangkan Halstead tahun 1970an. Belaiau mengajukan dasar imunopatologi DBD/DSS akibat adanya antibodi non-neutralisasi heterotrpik selama perjalanan infeksi sekunder yang menyebabkan peningkatan jumlah sel mononuklear yang terinfeksi virus dengue. Berdasarkan data epuidemiologi dan studi in vitro, teorui ini saat ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE) yang dianut untuk menjelaskan patogenesis DBD/DSS. Hipotesisi ini juga mendukung bahwa pasien yang menderita infeksi sekunder dengan serotipe virus dengue heteroolog memiliki risiko lebih tinggi mengalami DBD dan DSS. 1Menurut teori ADE ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegypty, virus DEN akan masuk dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme yaitu : Mekanisme aferen dimana virus DEN melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan masuk dalam monosit Mekanisme eferen dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan sumsum tulang (terjadi viremia). Mekanisme efektor dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan berbagai sistem humoral dan memicu pengeluaran subtansi inflamasi (sistem komplemen), sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi faktor koagulasi. 10

Antibodi Ig G yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari: Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi) Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing antibody). 10

Antibodi non netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan kompleks imun infeksi sekunder yang menghambat replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan akan cenderung lebih berat. Penelitian in vitro menunjukkan jika kompleks antibodi non netralisasi dan dengue ditambahkan dalam monosit akan terjadi opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap hidup dan berkembang. Artinya antibodi non netralisasi mempermudah monosit terinfeksi sehingga penyakit cenderung lebih berat.10

Gambar 3. Teori secondary heterologous infectionHipotesis ADE ini telah mengalami beberapa modifikasi yang mencakup respon imun meliputi limfosit T dan kaskade sitokin. Rothman dan Ennis (1999) menjelaskan bahwa kebocoran plasma (plasma leakage) pada infeksi sekunder dengue terjadi akibat efek sinergistik dari IFN-, TNF- dan protein kompleman teraktivasi pada sel endotelial di seluruh tubuh.1Hipotesis ADE dijelaskan sebagai berikut; antibodi dengue mengikat virus membentuk kompleks antibodi non netralisasi-virus dan berikatan pada reseptor Fc monosit (makrofag). Antigen virus dipresentasikan oleh sel terinfeksi ini melalui antigen MHC memicu limfosit T (CD4 dan CD 8) sehingga terjadi pelepasan sitokin (IFN-) yang mengaktivasi sel lain termasuk makrofag sehingga terjadi up-regulation pada reseptor Fc dan ekspresi MHC. Rangkaian reaksi ini memicu imunopatologi sehingga faktor lain seperti aktivasi komplemen, aktivasi platelet, produksi sitokin (TNF, IL-1,IL-6) akan menyebabkan eksaserbasi kaskade inflamasi.

Gambar 4. Respon imun pad ainfeksi virus dengue terhadap pencegahan infeksid an patogenesis DBD/DSS(dikutip dari kepustakaan no. 10 )

Tabel 1. Peran sitokin dan mediator kimiawi dalam patogenesis DBD(dikutip dari kepustakaan no. 10 )

Manifestasi KlinisPada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu :1. Silent dengue atau Undifferentiated fever2. Demam dengue klasik3. Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever)4. Dengue Shock Syndrome (DSS). 11

Gambar 5. Siklus transmisi demam dengue/ demam berdarah dengue

Demam DengueDemam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih manifestasi ; nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan dan leukopenia. 11 Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam. 4,12 Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari. 8 Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak meraj yang menyebar dapat terlihat pada wajah, leher dan dada selama separuh pertama periode demam dan kemungkinan makulopapular maupun menyerupai demam skalartina yang muncul pada hari ke 3 atau ke 4. 8 Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan berlangsung 3-4 hari. 12Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan. Gejala klinis lainnya meliputi fotofoi, berkeringat, batuk, epistaksis dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus atau dikenal sebagai Castelanis sign yang patognomonik. Beberapa bentuk perdarahan lain dapat menyertai.4,12

Gambar 6. Spektrum Klinis DD dan DBD

Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian leukopeni hingga periode demam berakhir Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pembekuaan darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi trombositopeni Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin meningkat. 8

Demam Berdarah DenguePada awal perjalanan penyakit, DBD menyerupai kasus DD.11 Kasus DBD ditandai 4 manifestasi klinis yaitu : Demam tinggi Perdarahan terutama perdarahan kulit Hepatomegali Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).4,7,8,12Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus tersebar di anggota gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan tidak dapat diatasi.12Hati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba 2-4 cm dibawah tepi rusuk kanan. Pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan penyakit tetapi hepatomegali sering ditemukan dalam kasus-kasus syok. Nyeri tekan hati terasa tetapi biasanya tidak ikterik.8

Tabel 2. Gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue(Dikutip dari kepustakaan no. 11dan 12)Demam DengueGejala KlinisDemam Berdarah Dengue

+++++++++++++++++00+++++0+++++0Nyeri KepalaMuntahMualNyeri OtotRuam KulitDiareBatukPilekLimfadenopatiKejangKesadaran menurunObstipasiUji tornikuet positifPetekiePerdarahan saluran cernaHepatomegaliNyeri perutTrombositopeniaSyok+++++++++++++++++++++++++++++++++

Pada pemeriksaan laboratoriun dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi. Perubahan patofisiologis utama menentukan tingkat keparahan DBD dan membedakannya dengan DD ialah gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang bermanifestasi sebagai trombositopenia dan peningkatan jumlah trombosit.8

Gambar 7. Kurva suhu pada demam berdarah dengue, saat suhu reda keadaan klinis pasien memburuk (syok)(dikutip dari kepustakaan no.2)

Dengue Shock SyndromePada DSS dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun ( 1,25 juta kasus terjadi di India Bagi wisatawan, resiko endemik tertinggi saat musim hujan Dapat terjadi pada semua umur, >> wanita & anak-anak

Etiologi Disebabkan oleh Virus Chikungunya (CHIKV)- Famili : Togaviridae - Genus : Alphavirus Virus RNA rantai tunggal Virus bentuk sferis, pembungkusnya mengandung lipid dgn tonjolan halus, intinya heksagonal & mgdg nukleokapsid yg tidak simetris Vektor : nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus Cara transmisi : melalui vector-borne, yaitu melalui gigitan nyamuk Aedes sp yang terinfeksi.

Tanda dan Gejala Rata-rata masa inkubasi 2-12 hari, tetapi umumnya 3-7 hari Demam mendadak (40 OC) disertai menggigil selama 2-5 hari Demam menurun setelah 2-3 hari & bisa kambuh kembali 1 hari berikutnya Sakit kepala Mual Nyeri abdomen Arthralgia (80% biasanya pada sendi lutut, siku, pergelangan, jari kaki & tangan, tulang belakang) dan myalgia (otot leher, bahu & anggota gerak) Arthralgia disertai bercak kemerahan makulopapuler yg non-pruritic Pembesaran KGB leher Kolaps pembuluh darah kapiler

Pemeriksaan Laboratorium MAC-ELISA utk melihat perkembangan IgM (sangat cepat dan realible) Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) utk mendiagnosis CHIKV dengan cepat & teknik mendeteksi m-RNA yg paling sensitif

Penatalaksanaan Belum ada pengobatan spesifik dan vaksin yg berguna sbg tindakan preventif Tirah baring Hanya bersifat simptomatik dan supportif, spt: Analgetik, antipiretik, antiinflamasi Asupan gizi seimbang, cukup karbohidrat dan protein serta perbanyak minum

Komplikasi Morbiditas tertinggi adalah dehidrasi berat, ketidakseimbangan elektrolit dan hipoglikemia. Komplikasi jarang : gangguan perdarahan, komplikasi neurologis, pneumonia dan gagal nafas Prognosis Self-limiting diseases Tidak fatal & jarang menyebabkan kematian Arthralgia dapat terjadi selama berminggu-minggu

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Pengendalian populasi nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, sehingga penularan Chikungunya dapat dicegah atau dibatasi Tempat perkembangbiakan :- tempat penampungan air (TPA)utk keperluan sehari-hari- non-TPA Caranya :1) Larvasidasi2) Biologi3) Fisik 3M : - Menguras bak mandi - Menutup tempat penampungan air - Mengubur barang-barang bekas

2