Makalah Death Case

download Makalah Death Case

of 22

  • date post

    29-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    172
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Makalah Death Case

Presentasi Kasus

Laporan Kasus KematianMyelitis Transversa

Penyaji:

Dr. Lidya Aprilina

Pembimbing:

Dr.Hasnawi, SpSBAGIAN/DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNSRI / RSMH PALEMBANG

2009

Dipresentasikan Kamis, 17 September 2009 pk 11.00 WIBPENDAHULUAN

Myelitis transversa merupakan kumpulan gejala inflamasi pada medulla spinalis, umumnya mengenai beberapa segmen dan kedua substansi : gray dan white matter, yang pada akhirnya menyebabkan myelopati atau disfungsi medulla spinalis.1 Myelitis transversa bukan penyakit langka tetapi cukup jarang terjadi, insidennya diperkirakan 1-5 kasus per sejuta penduduk.1,2 Insiden paling tinggi pada usia 10-19 tahun dan 30-39 tahun.3 Penyebab myelitis umumnya tidak diketahui, kurang lebih sepertiga kasus terjadi segera setelah penyakit infeksi seperti mikoplasma, sitomegalovirus, Ebstein-Barr virus, mumps, dan varisela.1,4 Pada beberapa kasus myelitis dapat dikaitkan dengan kelainan autoimun seperti systemic lupus erythematosus (SLE), Sjogrens syndrome, sarkoidosis, dan mulipel sklerosis.1,3,5

Myelitis transversa berkembang secara progresif dalam beberapa jam sampai beberapa minggu.1,2 Inflamasi pada medulla spinalis menyebabkan kelemahan ekstremitas, gangguan sensorik, dan bowel dan bladder dysfunction, nyeri punggung dan nyeri radikular.2 Poliomyelitis dan Sindroma Guillain-Barre tetap merupakan dua diagnosis banding yang penting.1,3 Penyembuhan dapat total, parsial, maupun tidak terjadi sama sekali. Sebagian besar penderita myelitis transversa memiliki prognosis yang baik.3 Berikut akan dibahas laporan kasus kematian, myelitis transversa terutama mengenai diagnosis, progresivitas, dan tatalaksananya.STATUS PENDERITA NEUROLOGIIdentifikasi

Nama

: HJenis Kelamin

: laki-lakiUmur

: 41 tahun

Alamat

: Jl. Taqwa Mata Merah No.62 Sei Selincah, Palembang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Guru/PNSMRS

: 2 Juli 2009 Anamnesis

Penderita dirawat di Bagian Saraf RSMH karena sulit beraktivitas akibat kelemahan lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.

Kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit saat sedang memotong kelapa tiba-tiba penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai kanan, terasa berat tanpa disertai penurunan kesadaran. Pada saat serangan, penderita tidak merasa sakit kepala, mula, muntah ataupun kejang. Penderita juga mengeluh kesemutan dan rasa baal atau kurang rasa raba pada di tubuh sebelah kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat dan mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secar lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot dan bicara tidak pelo. Penderita tidak mengalami masalah pada buang air besar dan buang air kecil.

Saar serangan penderita tidak mengalami jantiung berdebar-debar disertai sesak nafas. Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 1994, berobat tidak rutin, sejak 3 bulan terakhir penderita ruitn mengkonsumsi bisoprolol satu tablet perhari. Penderita memiliki riwayat dislipidemia, kurang lebih 2 bulan lalu. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat trauma tulang belakang (+) trauma di leher kurang lebh 8 bulan lalu. Riwayat kelumpuhan sebelumnya (-). Riwayat demam atau infeksi sebelumnya dan vaksinasi akhir-akhir ini (-).

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Klinis Umum saat datang di UGD RSMH: Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, gizi cukup, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, pernafasan 20 x/menit, nadi 78 x/menit reguler, suhu 36,5oC. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Toraks: cor/pulmo dalam batas normal, abdomen : hepar dan lien tidak teraba membesar. Status lokalis : Punggung : inspeksi : deformitas (-), gibus (-), palpasi : nyeri tekan (-), perkusi : nyeri ketok (-).

2. Pemeriksaan Klinis Neurologis:Nervi Craniales:

N. III: Pupil bulat, isokor, 3 mm, Reflek cahaya +/+, gerakan bola mata ke segala arah

Fungsi Motorik:

PenilaianLengan kananLengan kiriTungkai kananTungkai kiri

GerakanKurangCukupKurangCukup

Kekuatan4545

TonusMenurunNormalMenurunNormal

Klonus--

Reflek FisiologisMenurunNormalMenurunNormal

Reflek Patologis----

Fungsi Sensorik: Hemihipestesi dekstraFungsi Luhur

: tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif: tidak ada kelainanGejala Rangsang Meningeal: tidak ada Gerakan abnormal

: tidak ada

Gait dan keseimbangan

: belum dapat dinilai

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis

: Hemiparese dekstra flaksid

Hemihipestesi dekstra

Diagnosis Topik

: Cortex hemisferium cerebri sinitra

Diagnosis Etiologi

: Trombosis SerebriPenatalaksanaan:

IVFD RL gtt xv/m Diet NBRG Inj Citicolin 2x250 mg IV Aspilet 2 x 80 mg tab Inj Neurotonik 5000 mcg 1X1 Amp IM

Rencana:

Rontgen Thorax PA CT scan kepala Cek lab lengkap

Konsul Rehabmed

Prognosis:

Quo ad vitam: bonam

Quo ad functionam: bonamPemeriksaan Penunjang: (Lab 2/7/2009)Hematologi:

Hb 15,7 g/dl

Ht

48 vol%

WBC5800/mm3

LED

8 mm/jam

Trombosit257000/mm3

Hitung jenis0/1/2/68/25/4Kimia Klinik:

BSS87 mg/dl

Kolesterol total188 mg/dlHDL23mg/dl

LDL

136 mg/dl

Trigliserid146 mg/dl

Asam urat

4,6 mg/dl

Ureum22 mg/dl

Kreatinin

1,2 mg/dl

Protein total 9,5 g/dl

Albumin

3,8 g/dl

Globulin4,0 g/dl

CK NAK

55 U/I

CKMB20 U/I

LDH

225 U/I

Natrium146 mmol/L

Kalium

3,3 mmol/L

Calsium2,13 mmol/LUrinalisa

Warnakuning

Sel epitel (+)

Sedimen

Eritrosit0-1/LPB

Protein (+)

Glukosa (-)

Leukosit0-2/LPB

Rontgen Thorax PA (2 Juli 2009): tidak ada kelainanPERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN

TanggalPemeriksaanPemeriksaan PenunjangKonsulTerapi

3 Juli 2009Keluhan : rasa tebal tubuh sebelah kananStatus generalis

Sens : CM

TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/m, T: 36,8oC, RR:20 x/mSt Neurologikus : stqa

CT scan kepala:Tidak ada kelainanIVFD RL gtt xv/mDiet NBRG

Inj brain act 2x250 mg iv

Aspilet 2x80 mg tab

Inj neurotonik 1x5000 mcg IM

Rencana:

Konsul Rehabmed

4-5 Juli 2009Keluhan : rasa tebal dikedua sisi tubuh, kesemutan di kepala sebelah kanan, cegukan, kelemahan kedua lengan dan tungkaiSt Generalis

Sens: CM

TD: 130/90 mmHg, N: 84 x/m, T: 36,5oC, RR:20 x/m

St Neurologikus :

Fs. Motorik stqa

Fs sensorik hipestesi dupleks (ka>ki)

Parestesi kepala sebelah kanan

DK : Hipestesi dupleks? Hemiparese dekstraIVFD RL gtt xv/m

Diet NBRG

Inj brain act 2x250 mg iv

Aspilet 2x80 mg tab

Alprazolam 2x 0,5 mg tab

Chlorpromazine 2x 12,5 mg tab

Inj Mecobalamin 1x1 amp IV

Rencana:

Konsul Rehabmed

EMG

6-8 Juli 2009Keluhan : cegukan hilang timbul, kelemahan keempat ekstremitasSt Generalis

Sens: CM

TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, T: 36,5oC, RR:20 x/mSt Neurologikus : Fs motorik

Kekuatan 3/4/4/4

Reflek fisiologis menurun

Reflek patologis -/-/-/-Fs sensorik : hipestesi dari ujung jari kedua kaki sampai setinggi bawah mandibulaDK: tetraparese flaksid + hipestesi dari ujung jari kedua kaki sampai setinggi 4 jari bawah mandibula

DT: Lesi transverasl parsial medulla spinalis setinggi segmen C3-4

DE: Sindroma Guillain Barre DD Myelitis Transversa DD Multipel sklerosisSt Neurologikus : stqa

Ro Cervical AP/Lat/Oblique:Muscular spasmeIVFD RL gtt xv/m

Diet NB

Chlorpromazine 2x 12,5 mg tab k/pInj Mecobalamin 1x1 amp IV

Rencana:

Konsul Rehabmed

EMG

9-10 Juli 2009Keluhan : nyeri leher, kelemahan bertambah berat, sulit menelan, BAB (-), agak sesak nafas, banyak dahakSt Generalis

Sens: CM

TD: 110/80 mmHg, N: 90 x/m, T: 36,8oC, RR:24 x/m

St Neurologikus : N. Cranialis

N. IX arcus faring simetris Uvula simetrisDisfagia (+)

Fs Motorik

Gerakan tidak ada

Kekuatan 0/0/0/0

Reflek fisiologis menurun

Reflek patologis -/-/+C/+CFs. Sensorik : hipestesi pada ujung jari kedua kaki sampai setinggi bawah mandibula

Fs vegetatif : retensio alvi DK : Tetraplegia flaksid+hipestesi dari ujung jari kedua kaki sampai setinggi 4 jari bawah mandibula+retensio alvi+disfagiaDT: Lesi transversal total medulla spinalis setinggi segmen C3-4

DE: Myelitis transversa

DD SGB DD Multipel sklerosis

IVFD RL gtt xv/m

Diet BSChlorpromazine 2x 12,5 mg tab K/P

Inj Mecobalamin 1x1 amp IV

Na diklofenak 3 x 50 mg tab

Tizanidine 2x2 mg tab

Inj Ceftriaxon 2 X 1 gr IV

Ambroxol 3 x c syr

Rencana:

LP

Konsul Rehabmed

11 Juli 2009Keluhan : tidak bisa makan, tidak bisa BAK, agak sesak nafas

St Generalis

Sens: CM

TD: 110/80 mmHg, N: 90x/m, T: 36,7oC, RR:24 x/m

St Neurologikus :

Fs vegetatif: retensio urin et alviLain2 stqaDK : teraplegia flaksid+hipestesi dari ujung jari kedua kaki sampai setinggi 4 jari bawah mandibula +retensio urin et alvi+disfagiaDT: Lesi transversal total medulla spinalis setinggi segmen C3-4

DE: myelitis transversa

LP

Likuor serebrospinal:

Makroskopis

Warna: tidak berwarna, agak keruhPancaran: blok (-)

Bekuan tidak ada

Queckenstedt: (-)