Makalah Case 7 Osteomielitis

8/10/2019 Makalah Case 7 Osteomielitis

1/41

MAKALAH TUTORIAL

CASE 7 OsteomyelitisAkut/

TUTORIAL B-2

Disusun oleh

Fritta A.S 121 0211 146

Siti Fatimah 121 0211 005

Sukmawati K Dewi 121 0211 054

M. Dimas A 121 0211 015

Alfin C.S.P 121 0211 090

Imam M.R 121 0211 059

Chato H.D 121 0211 129

Norman P 121 0211 060

Dhea A.P 121 0211 130

Devanti 121 0211 0

Debby S.A 121 0211 035

Krisna P 121 0211 158

11111111111111

1111111111111(

Kata Pengantar

(111 11111111111berisikan

materi infeksi pada tulang, termasuk didalamnya adalah Osteomielitis

dr. Wahyunia 1111

B-2 (111 1111111111111h1H11111111111

(111o1111111111111


2/41

-7h2H2222222222222

h2H22222222222222(o22222222222222

2222222222

22222.2

22222222 2222222.2222222222 2222

.2

22222 26 h2H 222222

BAB I

KASUS

22222222222222

2222222222222 2222222222

22222222222222222

22222222222222222222222222222222222222222222222222

Helvetica22 222222Courier New22

)22222Tahoma22

222222Calibri2" 22222

2/[2


3/41

3

3333333333333333333333

33333333333333333333333333333333M 3$$M&:

M 3$$M&9M 3$$M

3333333333333333333333333

33333333333 3 3$

3$ 3

333333333333 33333

33333333 3

IDK & Learning Isue

Basic Science

1. Anatomi

- Tulang

-

Otot- Kinesiology

2. Embriologi tulang

-

Osteogenesis intrauterine


4/41

3. Fisiologi

- Struktur tulang

- Klasifikasi

- Fungsi

- Pertumbuhan tulang

-

Penyembuhan tulang

-

Jenis dan fungsi otot

-

Eksitasi dan kontraksi otot

Infeksi bakteri piogenik

- Osteomyelitis

o

Akuto Subakut

o Kronis

o Sklerosing

Infeksi bakteri granulomatosa

- Infeksi tuberkulosa


5/41

BAB II

ISI

Anatomi

Otot

- Otot merupakan alat gerak aktif karena kemampuan berkontraksinya. Otot memendek

jika sedang berkontraksi dan memanjang jika sedang berelaksasi.

-

Otot adalah jaringan peka rangsang.

-

Mampu mengubah energi listrik menjadi energi kimiawi

- Mengandung protein-protein kontraktil

Jenis Otot :

I. Otot Lurik

Otot lurik disebut juga otot rangka. Otot ini melekat pd tulang dan kontraksinya

menyebabkan tulang bergerak aktivitas motorik. Otot rangka juga dapat berperan

sebagai penunjang homeostasis:

o mengunyah

o menelan makanan

o bernapas

o menghindari bahaya, dll

Otot rangka untuk aktivitas non-homeostasis: menari, mengoperasikan komputer, dll


6/41

Pada otot ini, fibril-fibrilnya mempunyai jalur melintang gelap (anisotropy) dan jalur

melintang terang (isotrop) yang tersusun berselang-seling.

II. Otot polos

Otot polos disebut juga otot tak sadar atau otot pada organ dalam. Otot ini tersusun

dari sel-sel berbentuk kumparan halus.

Otot polos ( terdapat di dinding organ-organ berongga dan saluran di dalam tubuh.

Kontraksi otot polos berperan untuk mengatur aliran darah, gerakan makanan di sal

cerna, aliran udara, aliran urin, dll

Otot polos diantaranya terdapat pada ;

Dinding saluran pencernaan

Dinding saluran pernafasan Pembuluh darah

Saluran urogenital

III. Otot jantung

Otot jantung memiliki struktur yang sama dengan otot lurik, hanya saja serabut-

serabutnya bercabang dan saling beranyaman serta dipersarafi oleh saraf otonom.

Letak inti selnya berada ditengah. Otot ini hanya berada di dinding jantung;

o Kontraksinya ( memompa darah ke seluruh tubuh

Perbedaan Ketiga otot tersebut ;

/

Tipe jaringan otot

1. Otot rangka

Serat otot berserat, memiliki banyak inti, dipersarafi oleh saraf motorik somatik

(volunter), dan melekat pada tulang


7/41

2. Otot polos

Serat otot polos (tidak berserat), memiliki 1 inti yg berada di tengah, dipersarafi oleh

saraf otonom (involunter), terdapat di organ dalam tubuh (viseral)

3. Otot jantung

Otot polos yang bekerja involunter; berserat, memiliki 1 inti, dipersarafi oleh saraf

otonom (involunter)

Struktur otot

- Endomicium

- Perimicium

-

Epimicium- Jaringan ikat padat irregular (fascia)

Perimicium

Perimicium merupakan kumpulan fascicle, dimana fascicle terdiri atas :

o Muscle cell (fiber)

o Nukleus

Muscle cell terdiri atas :

o Saarkolema

o Sarkoplasmik reticular

o Terminal sisterna

o T tubule

o Cytosol

o

mitokondria

Sifat-sifat khusus otot

Mudah terangsang (irritability)

Mudah berkontraksi (contractility)


8/41

Dapat melebar (extensibility)

Dapat diregang (elasticity)

Mempunyai irama kontraksi (otot jantung)

/

Serat Otot Rangka

Serat otot rangka terdiri atas ;

Membran: -sarkolema

Plasma:

o Sarkoplasma

o retikulum sarkoplasmik tempat ion Ca mengontrol kontraksi

Di ujung otot:

-

serat otot mengumpul menjadi tendon otot-

sarkolema menyatu dengan serat tendon

Tendon melekat ke tulang.


9/41

Struktur otot rangka

Serat otot rangka merupakan kumpulan fasciculus (sel otot berbentuk silindris yg diikat oleh

jaringan ikat). Seluruh serat otot dihimpun menjadi satu oleh jaringan ikat yg disebut epimysium

(fascia).

Serat Otot Rangka

1.

Serat otot terdiri atas ratusan-ribuan miofibril

2. Miofibril terdiri atas 1500 filamen miosindan 3000 filamen aktin

3. Miofibril beruas-ruas:-warna terang: aktin I band(isotropic)-warna gelap: miosin A

band(anisotropic)-gambaran striae (lurik)4. Aktin dan miosin:-overlap-miosin: cross-bridge-interaksi cross-bridge dan aktin

kontraksi

/

Motor end plates

Merupakan tempat inervasi ujung-ujung saraf pada otot.

/

Karakteristik Molekular Filamen Kontraktil

/


10/41

Filamen miosin

Kepala dari crossbridge miosin mengandung ATPase

Filamen aktin

Pita aktin F : double-strand

Molekul aktin G : ditempeli ADP active site interaksi dengan cross - bridge

Molekul tropomiosin :berada di atas active site inaktif

Kompleks troponin 3 molekul protein:

Troponin I : afinitas kuat dengan aktin

Troponin T : afinitas kuat dengan tropomiosin

Troponin C : afinitas kuat dengan ion Ca

/

Tulang

Tulang merupakan alat gerak pasif pada tubuh makhluk hidup karena digerakkan oleh otot

sebagai alat gerak aktif pada tubuh makhluk hidup.

Fungsi Tulang


11/41

- Melindungi organ vital

- Penghasil sel darah

- Menyimpan/ mengganti kalsium dan pospat

- Perlekatan otot

- Memberi bentuk tubuh

-

Menajaga bentuk tubuh

Kerangka dibagi menjadi :

1. Kerangka axiale

o Kolumna vertebralis

o Tulang tengkorak (cranial)

o Tulang rusuk (costae)

o Tulang dada (sternum)

2. Kerangka apendikular

o Tulang ekstremitas atas

o Tulang ekstremitas bawah

3.

Os. Auditoria

Struktur kerangka terdiri dari 2 bagian :

o Pars ossea (bagian tulang keras)

o Pars cartilaginosa (bagian tulang rawan)

Pars ossea berdasarkan bentuk dan ukurannya dikalsifikasikan :

1. Os Longum (tulang panjang), mempunyai 3 bagian

o Diaphysis (batang)


12/41

o Epiphysis (ujung)

o Metaphysis (mengandung zona pertumbuhan)

Struktur tulang panjang :

o Periosteum (jaringan ikat yang melapisi tulang dari luar)

o Endosteum (jaringan ikat yang melapisi tulang dari dalam)

o Substancia compacta (padat)

o Substancia spongiosa (berongga)

o Cavitas medularis (rongga dalam tulang yang berisi sum-sum tulang)

2.

Os breve (tulang pendek)

Bentuknya pendek dan bulat, berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan

sel darah putih

Contohnya :

- ruas-ruas tulang belakang

- tulang pergelangan tangan

- tulang pergelangan kaki

3. Os planum (tulang pipih)

Bentuknya pipih ( gepeng ), berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan

sel darah putih

Contohnya :

- tulang belikat

- tulang dada

-

tulang rusuk

4. Os irregular (bentuk tidak beraturan)

5. Os pneumaticum (berongga)


13/41

Bentuknya bulat, panjang dan tengahnya berongga, berfungsi sebagai tempat

pembentukan sel darah merah

Contohnya :

- tulang paha

- tulang lengan atas

-

tulang jari tangan

Tulang ekstremitas superior

1. humeri

2. radius

3. ulna

4. carpal metacarpal

5. falanges

tulang ekatremitas inferior

1.

femur

2. tibia

3. fibula

4.

Tarsal

5.

Metatarsal

Tulang Rawan

Ciri khas Tulang Rawan

Matriks ekstra sel banyak mengandung :

-

glikosaminoglikan


14/41

- proteoglikan

- serabut kolagen dan elastis

Klasifikasi Tulang Rawan

ada 3 jenis tulang rawan :

1.

hialin

2.

elastin

3. fibrocartilage

Fungsi Tulang Rawan

- TR merupakan bentuk specialized CT, yang mempunyai matriks EC kaku, sehingga

memungkinkan jaringan untuk mempertahankan stres mekanik tanpa distorsi permanen.

- Menunjang soft tissue

- Sebagai shock-absorben dan sliding area untuk sendi dan memfasilitasi pergerakan tulang

- Growth dan development tulang panjang , sebelum dan sesudah lahir

Struktur umum Tulang Rawan

Terdiri dari 2 komponen

1.

Sel : kondrosit2. Intersel : matriks EC, terdiri dari : serabut dan ground substance

Kondrosit mensintesa dan mensekresi matriks EC , terletak di dalam ruangan di matriks (lacuna)


15/41

Kandungan matriks

-

serabut kolagen

- asam hialuronat

-

proteoglikan- glikoprotein

Tulang Rawan hialin : matriks mengandung kolagen, terutama kolagen tipe 2

Tulang rawan elastis :

- kolagen tipe 1

-

serabut elastis

Tulang Rawan Fibrous : anyaman kolagen tipe I kasar

Vaskularisasi dan inervasi ke 3 tulang rawan

- Pembuluh darah (-)

Nutrisi melalui difusi dari kapiler di perikondrium atau cairan synovial diruang sendi

- Pembuluh limfe (-)

- Jaringan syaraf (-)

Perikondrium

Merupakan jar ikat pada tidak teratur (irregular dense connective tissue)

- Pemb darah (+) untuk vaskularisasi TR yang avaskuler

- Jar syaraf (+)

- Pemb limfe (+)

Struktur perikondrium


16/41

1. Outer fibrous layer : tdd. Kolagen I, fibroblas, dan pemb darah.

2. Inner cellular layer : mengandung chondrogenic cell dan chondroblas

1. Tulang Rawan Hialin

- Terbanyak dan terbaik untuk dipelajari

- Fresh : putih kebiruan, translusen

- Pada embryo, merupakan skeleton sementara sampai kemudian diganti tulang

Lokasi (DEWASA)

o Permukaan pada pergerakan sendi

o

Dinding saluran respirasi yang besar : hidung, larink, trachea, bronchi.o Ujung ventral kosta, yang membentuk persendian dengan sternum

o Lempeng/ plate epiphiseal, tempat pertumbuhan memanjang tulang

Matriks

- Kolagen (40%)

Dalam sediaan rutin, serabut kolagen tidak tampak, karena :

o kolagen dalam bentuk fibril, berdimensi submikroskopik

o indeks refraksi dari fibril hampir sama dengan ground substance

-

Jenis kolagen dari TR hialin :

o terutama kolagen tipe II

o sering juga, walaupun dalam jumlah sedikit. Kolagen tipe : IX, X, XI

- Proteoglikan , mengandung :

o

Chondroitin : 4-sulfat dan 6-sulfat

o Keratan sulfat

- Chondronectin : berfungsi mengikat antara kolagen II dan glikosaminoglikan


17/41

2. Tulang Rawan Elastis

Lokasi

o Aurikula

o Dinding MAE

o Tuba eustachii

o Epigoltis

o TR kuneiforme dari larink

o Gambaran umum sama dengan TR hialin, kecuali banyak mengandung serabut elastis

.

o Juga mengandung kolagen tipe II fibril

o Fresh : kekuningan karena adanya elastin di serabut elastis

3. Tulang Rawan Fibrous

o Merupakan jar intermediate antara jar ikat padat dengan TR hialin

Lokasi :

o Diskus intervertebralis

o Simfisis pubis

o Perlekatan ligamen ke permukaan TR dari tulang

Embriologi Tulang

Sistem rangka berkembang dari:

/

Mesoderm paraksial, lempeng lateral, dan krista neuralis.

Mesoderm paraksial akan membentuk:

- somitomer di kepala


18/41

- somit dari regio oksipital ke kaudal, lalu berdiferensiasi menjadi skleretom dan

dermomiotom

/

Skleretom pada akhir minggu ke-4 menjadi polimorfik mesenkim fibroblas, kondroblas,

osteoblas Lapisan mesoderm somatik dinding tubuh jugasel meso derm gelang bahu, gelang

panggul, tulang-tulang panjang ekstremitas.

Sel-sel krista neuralis di daerah kepala berdiferensiasi menjadi mesenkim dan ikut serta

membentuk tulang-tulang wajah dan tengkorak.

Pada sebagian tulang, seperti tulang pipih tengkorak, mesenkim di dermis berdiferensiasi secaralangsung menjadi tulang, prosesnya disebut osifikasi intramembranosa.

Sedangkan pada sebagian besar tulang lainnya, sel-sel mesenkim mula-mula menghasilkan

model kartilago hialin yang mengalami penulangan, disebut osifikasiendokondral.

Tengkorak terdiri atas

1. neurokranium:

pars membranosa dan pars kartilaginosa/kondrokranium

2. viscerokranium

Neurokranium membranosa berasal dari:

- sel krista neuralis --> atap, sisi tulang kranium

- mesoderm paraksial --> oksipital, rongga mata

Neurokranium kartilaginosa:

- sel krista neuralis --> kondrokranium prakordal --> membentuk daerah rostral (basis)

- mesoderm paraksial --> kondrokranium kordal --> membentuk daerah posterior

Viscerokranium:


19/41

Processus maxillaris --> os maxilla, os zygomaticum, sebagian os temporalis

Processus mandibularis --> mengandung kartilago meckel

Sutura, berasal dari:

- sel krista neuralis --> sutura sagitalis

- mesoderm paraksial --> sutura koronalis

Fontanella (ubun-ubun):

- Fontanella anterior --> menutup usia sekitar 18 bulan

- Fontanella posterior --> menutup usia sekitar 3 bulan

Jika fontanella terlalu cepat menutup, akan menyebabkan kraniosinostosis.

Fungsi fontanella:

- untuk proses kelahiran

- agar perkembangan otak maksimal

- sebagai indikasi kesehatan bayi

Fisiologi

Struktur Tulang

Tulang adalah jaringan yang hidup dan sebagai jaringan penghubung (connective tissue) yang

mempunyai tiga fungsi sebagai berikut:

1. Fungsi mekanik yaitu untuk gerakan dan melekatnya otot

2. Melindungi organ vital, dan

3. Sebagai cadangan kalsium dan fosfat


20/41

Tulang merupakan struktur yang dinamik dan menjalani proses regenerasi secara terus-menerus

yang dinamakan proses. Tulang pada hakekatnya terdiri atas 3 tiga komponen utama sebagai

berikut:

1.

Senyawa organik

Senyawa organik utama penyusun tulang adalah protein, dan protein utama penyusun

tulang adalah kolagen tipe I yang merupakan 90-95% bahan organik utama sedang

sisanya adalah medium homogen yang disebut subtansi dasar

2. Subtansi dasar tulang

Subtansi dasar terdiri atas cairan ekstraseluler ditambah dengan proteoglikan khususnya

kondroitin sulfat dan asam hialuronat. Fungsi utama dari bahan tersebut belum diketahui,

akan tetapi diduga membantu pengendapan garam kalsium. Sedang bahan anorganik

utama adalah garam kristal yang diendapkan di dalam matrik tulang terutama terdiri dari

kalsium dan fosfat yang dikenal sebagai kristal hidroksi apatit. Subtansi dasar juga

mengandung protein non kolagen, dan beberapa protein tersebut sangat spesifik pada

tulang. Protein non kolagen tersebut antara lain: osteonektin, osteokalsin (bone GLA-

protein), osteopontin (bone sialoprotein I) dan bone sialoprotein II, growth faktor (IGF-I

dan II), transforming growth factor (TGF), bone morphogenetic protein. Protein non

kolagen utama adalah osteokalsin, yang menyusun matriks tulang sebesar 1% .

3.

Komponen sel yang terdiri atas empat tipe sel yaitu: osteoprogenitor cel, osteoblas (OB),

osteosit (OS) dan osteoklas (OK).

Komponen sel tulang

1. Osteoprogenitor cell (sel osteoprogenitor)

Sel osteoprogenitor berasal dari mesenkim yang merupakan jaringan penghubung yang

masih bersifat embrional, oleh karena itu osteoprogenitor masih memiliki kemampuan

untuk mitosis, dengan demikian sel ini berfungsi sebagai sumber sel baru dari osteoblas

dan osteoklas


21/41

2. Osteoblas

Osteoblas adalah sel pembentuk tulang yang berasal dari sel progenitor dan ditemukan

dipermukaan tulang. Sel ini bertanggung jawab pada pembentukan dan proses

mineralisasi tulang. Osteoblas berasal dari pluripotent mesenchymal stem cells (selmesenkim), dan sel ini dapat juga berkembang menjadi kondrosit, adiposit, myoblas, dan

fibroblast. Osteoblas mensintesis kolagen dan glycosaminoglycans (GAGs) dari matriks

tulang dan berperanan dalam proses mineralisasi tulang. Osteoblas yang matang akan

mengekspresikan beberapa senyawa kimia yang bisa digunakan identifikasi aktivitas

osteoblas dalam serum yang biasa diberi istilah biochemical bone marker yaitu: kolagen

tipe I, alkalin fosfatase, osteopontin dan osteokalsin .

3.

Osteosit

Osteosit adalah osteoblas yang terbenam dalam matriks tulang yang berhubungan dengan

sel osteosit lain dan juga osteoblas pada permukaan tulang melalui kanalikuli yang

mengandung cairan ekstraseluler. Hubungan antara sitoplasma dengan kanalikuli melalui

gap junction yang memungkinkan osteosit dapat memberikan tanggapan oleh adanyasignal mekanik dan biokimiawi.

Osteosit diyakini memainkan peran dalam hal merespon stimulasi mekanik, sensor

adanya strain dan inisiasi respon terhadap modeling dan remodeling melalui beberapa

mesengger kimia yang meliputi glukosa 6 fosfat dehidrogenase, nitric oxide (NO), dan

IGF.

4. Osteoklas

Osteoklas bentuknya besar, bersifat multinukleat berasal dari hematopoietic stem cell (sel

hematopoietik) yang merupakan prekusor monosit/makrofag. Sel ini kaya dengan enzim

lisosom yang meliputi tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP). Osteoklas berperan


22/41

pada proses resorpsi tulang dan selama proses resorpsi, ion hidrogen yang dibentuk dari

carbonic anhydrase (karbonik anhidrase) memasuki plasma membran untuk melarutkan

matriks tulang, lebih lanjut enzim lisosom yaitu kolagenase dan katepsin K dikeluarkan

untuk kemudian mencerna matriks tulang.

Pertumbuhan tulang

Pertumbuhan Tulang (Modeling dan Remodeling Tulang)

Pertumbuhan tulang adalah terminologi yang digunakan untuk menggambarkan perubahan

struktur tulang yakni pada saat pembentukan skeleton, pertumbuhan dan pematangan .

Pertumbuhan tulang (modeling) mengarah ke proses pengubahan ukuran dan bentuk tulang.

Pertumbuhan tersebut terjadi hingga akhir pubertas, akan tetapi peningkatan kepadatan masih

terjadi hingga dekade ke empat, sedang remodeling adalah proses regenerasi yang terjadi secara

terus menerus dengan mengganti tulang yang lama dengan tulang yang baru. Tempat dimana

terjadi peristiwa remodeling diberi istilah basic multicelluler units (BMUs) atau bone remodeling

unit. Remodeling berlangsung antara 2-8 minggu dimana waktu terjadinya pembentukan tulang

berlangsung lebih lama dibanding dengan terjadinya resorpsi tulang. Proses remodeling

berlangsung sejak pertumbuhan tulang sampai akhir kehidupan. Tujuan remodeling tulang belumdiketahui secara pasti, tetapi aktivitas tersebut dapat berfungsi antara lain untuk:

6.

Mempertahankan kadar ion kalsium dan fosfat ekstraseluler.

2. Memperbaiki kekuatan skeleton sebagai respon terhadap beban mekanik.

3. Memperbaiki kerusakan (repair fatique demage) tulang dan,

4.Mencegah penuaan sel tulang.

Modeling dan remodeling akan mencapai dua hal dalam kehidupan seseorang yaitu:

pemanjangan tulang dan kepadatan tulang .


23/41

Proses remodeling meliputi dua aktivitas yaitu: proses pembongkaran tulang (bone resorption)

yang diikuti oleh proses pembentukan tulang baru (bone formation), proses yang pertama dikenal

sebagai aktivitas osteoklas sedang yang kedua dikenal sebagai aktivitas osteoblas. Prosesremodeling melibatkan dua sel utama yaitu osteoblas dan osteoklas, dan kedua sel tersebut

berasal dari sumsum tulang. Osteoblas berasal dari pluripotent mesenchymal stem cell yaitu:

fibroblast coloni forming unit (CFU-F), sedang osteoklas berasal dari hematopoietic stem cell

yaitu granulocyt-macrophage colony-forming units (CFU-GM)

Raisz (1999) dan Monologas (1995) menyatakan bahwa proses remodeling tulang merupakan

suatu siklus yang meliputi tahapan yang komplek yaitu:

1. Tahap aktivasi (activation phase) adalah tahap interaksi antara prekusor osteoblas dan

osteoklas, kemudian terjadi proses diferensiasi, migrasi, dan fusi multinucleated

osteclast dan osteoklas yang terbentuk kemudian akan melekat pada permukaan

matrik tulang dan akan dimulai tahap berikutnya yaitu tahap resorpsi. Sebelum

migrasi ke matrik tulang osteoklas tersebut akan melewati sederetan lining sel

osteoblas pada permukaan tulang untuk dapat mengeluarkan enzim proteolitik.

Interaksi sel antara stromal cell (sel stroma) dan hematopoietik cell (sel

hematopoietik) menjadi faktor penentu perkembangan osteoklas. Perkembangan

osteoklas dari prekusor hematopoietik tidak bisa diselesaikan jika tidak ada kehadiran

sel stroma. Oleh karena itu hormon sistemik dan lokal yang mempengaruhi

perkembangan osteoklas disediakan oleh stromal-osteoblastic lineage (sel stroma).

2.

Tahap resorpsi (resorption phase) adalah tahap pada waktu osteoklas akan mensekresi

ion hydrogen dan enzim lisosom terutama cathepsin K dan akan mendegradasi

seluruh komponen matriks tulang termasuk kolagen. Setelah terjadi resorpsi maka

osteoklas akan membentuk lekukan atau cekungan tidak teratur yang biasa disebut

lakuna howship pada tulang trabekular dan saluran haversian pada tulang kortikal.


24/41

3. Tahap reversal (reversal phase), adalah tahap pada waktu permukaan tulang

sementara tidak didapatkan adanya sel kecuali beberapa sel mononuclear yakni

makrofag, kemudian akan terjadi degradasi kolagen lebih lanjut dan terjadi deposisi

proteoglycan untuk membentuk coment line yang akan melepaskan faktor

pertumbuhan untuk dimulainya tahap formasi.

4.

Tahap formasi (formation phase), adalah tahap pada waktu terjadi proliferasi dan

diferensiasi prekusor osteoblas yang dilanjutkan dengan pembentukan matrik tulang

yang baru dan akan mengalami mineralisasi. Tahap formasi akan berakhir ketika

defek (cekungan) yang dibentuk oleh osteoklas telah diisi.

/

Osifikasi

Sebuah proses pembentukan tulang. Pembentukan tulang dimulai dari perkembangan jaringan

penyambung seperti tulang rawan (kartilago) yang berkembang menjadi tulang keras.

Pertumbuhan tulang bermula sejak umur embrio 6-7 minggu dan berlangsung sampai dewasa.

Pertumbuhan tulang ini akan lengkap pada bulan ketiga kehamilan. Pertumbuhan tulang bayi didalam rahim dipengaruhi oleh hormon plasenta dan kalsium. Setelah anak lahir, proses

pertumbuhan tulangnya diatur oleh hormon pertumbuhan, kalsium, dan aktivitas sehari-hari.

Osteoblas dan osteoklas berperan dalam proses pembentukan tulang, dimana keduanya bekerja

secara bertolak belakang (osteoblas memicu pertumbuhan tulang, sedangkan osteoklas

menghambat pertumbuhan tulang) agar tercapai proses pembentukan tulang yang seimbang.

Osifikasi dimulai dari sel-sel mesenkim memasuki daerah osifikasi, bila daerah tersebut banyak

mengandung pembuluh darah akan membentuk osteoblas, bila tidak mengandung pembuluh

darah akan membentuk kondroblas.


25/41


26/41

membentuk osteosit (sel-sel tulang). Setiap satuan sel-sel tulang akan melingkari pembuluh darah dan

serabut saraf membentuk sistem havers. Matriks akan mengeluarkan kapur dan fosfor yang

menyebabkan tulang menjadi keras. Jenis osifikasi:

a.

Osifikasi endokondral : pembentukan tulang dari tulangb.

Osifikasi intramembranosus : pembentukan tulang dari mesenkim, seperti tulang

pipih pada tengkorak

c.

Osifikasi heterotopik : pembentukan tulang di luar jaringan lunak

Kontraksi Otot Rangka

Karakteristik Kontraksi Otot

Kontraksi isometrik:

Sewaktu kontraksi: Panjang otot tetap (tidak terjadi pemendekan otot)

Tonus otot meningkat

//

Kontraksi isotonik:

Sewaktu kontraksi:

Otot memendek

Tonus otot tetap

Karakteristik kontraksi berbagai serat otot:

Otot kontraksi cepat dan lambat

/


27/41

Mekanika Kontraksi Otot Rangka

I.

Unit motorik (motor unit),

Merupakan Semua serat otot yang disyarafi oleh satu serat syaraf motorik yang sama

Otot cepat dan gerakan halus : sedikit jumlah serat otot dalam satu motor

unit

Otot lambat dan gerakan kasar : banyak jumlah serat otot dalam satu motor

unit

Serat-serat otot dari suatu unit motorik interdigitasi (overlapping) dengan serat-serat otot

dari motor unit yang lain

II. Sumasi kontraksi :

1. Sumasi serat

Size principle: signal lemah akan menimbulkan kontraksi otot dalam unitmotorik kecil, tetapi begitu kekuatan signal telah meningkat, maka unit

motorik besar akan ikut berkontraksi, sebab:

unit motorik kecil di syarafi oleh serat syaraf motorik kecil pula, dan

neuron motorik (motoneuron) kecil di medula spinalis lebih excitable

2. Sumasi frekuensi tetanisasi

Peningkatan frekuensi level kritis kontraksi menyatu tetanisasikemudian tinggi kontraksi tidak lagi bertambah

Penyebabnya : kadar ion Ca di dalam sarkoplasma di antara potensial aksi

tetap tinggi, karena tidak sempat relaksasi

/


28/41

Tonus otot rangka:

- Disebabkan oleh sejumlah impuls yang terus menerus dikirimkan dari

medula spinalis

-

Dikontrol oleh:

o

impuls dari otak ke neuron motorik anteriormedula spinalis

o impuls dari muscle spindleke medula spinalis

Kelelahan otot:

- Otot yang berkontraksi kuat secara terus menerus kelelahan

- Penyebab:

kehabisan cadangan glikogen

transmisi signal melalui neuromuscular junction berkurang

gangguan aliran darah akan mempercepat kelelahan karena gangguan suplai nutrien

terutama O2

Tonus otot rangka:

- Disebabkan oleh sejumlah impuls yang terus menerus dikirimkan dari

medula spinalis- Dikontrol oleh:

o impuls dari otak ke neuron motorik anterior

medula spinalis

o impuls dari muscle spindleke medula spinalis


29/41

Kelelahan otot:

- Otot yang berkontraksi kuat secara terus menerus kelelahan

-

Penyebab:

kehabisan cadangan glikogen

transmisi signal melalui neuromuscular junction berkurang

gangguan aliran darah akan mempercepat kelelahan karena gangguan suplai nutrien

terutama O2

Remodelling Otot

- Remodelling dilakukan terus menerus untuk menyesuaikan dengan fungsi

-

Dilakukan dalam waktu singkat (beberapa minggu)

Hipertrofi otot:

o karena peningkatan filamen aktin dan miosin

o peningkatan sistem enzim replacement > penghancuran

Atrofi otot:

o

otot yang tidak digunakan replacement < penghancuran

Penyesuaian panjang:

o Penambahan atau pengurangan sarkomer

Hiperplasia serat otot:

o Jarang terjadi

o Penambahan jumlah serat otot

o Menyertai hipertrofi

Efek denervasi :

o Signal kontraksi hilang > atrofi > kontraktur (pemendekan)


30/41

Recovery pada poliomielitis: kompensasi

o Terbentuk macromotor unit penambahan akson

o 1 motorunit mensarafi banyak serat otot

Jenis inflamasi pada tulang dan sendi

I. Infeksi bakteri Piogenik

Osteomyelitis

Definisi

Osteomeylitis adalah suatu proses peradangan akut atau kronik dari tulang dan

struktur-strukturnya, sekunder terhadap infeksi dari organisme pyogenic

Etiologi

Bakteri (staphylococcus aureus, MTB)

Virus

Jamur

Klasifikasi

Menurut patogenesisnya

1. Eksogen/ direct

2. Hematogen

Menurut perjalanan penyakit

1. Akut (lebih dari 2 minggu)

2. Subakut (antara 2 minggu3 bulan)

3. Kronik (lebih dari 3 bulan)


31/41

Factor presdiposisi

Status penyakit diketahui sebagai faktor predisposisi pasien terhadap

osteomyelitis meliputi diabetes mellitus, penyakit sickle cell, AIDS,

penyalahgunaan obat-obatan secara i.v , alkoholik, penggunaan steroid jangka

panjang, penurunan kekebalan tubuh, dan penyakit sendi kronik. Sebagai

tambahan, implant prosthetik dalam ortopedik dapat merupakan faktor resiko

terjadinya osteomyelitis pada pembedahan ortopedik atau fraktur terbuka

Patogenesis

Infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa berkembang dalam satu dari dua cara.

Bakteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada sebelumnya

(infeksi saluran pernafasan atas, infeksi genitourinarius, furunkel) bisa tersangkut

di dalam tulang, sinovium atau jaringan lunak ekstremitas serta membentuk abses.

Bakteri bisa juga mencapai sistem muskuloskletal dari lingkungan luar (luka

penetrasi, insisi bedah, fraktur terbuka). Infeksi hematogen lebih lazim ditemukan

dalam masa kanak-kanak, sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada

dewasa yang terpapar trauma.2 Osteomyelitis akut lebih sering terjadi anak-anak

dan sering disebarkan secara hematogen. Pada dewasa, osteomyelitis umumnya

berupa infeksi subakut atau kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka

terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak

Pada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah tulang

panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibulabagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah

staphylococcus aureus.7 Predisposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap

berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal

metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada tingkat ini

memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang panjang


32/41

mempunyai suplai aliran darah terpisah dan jarang terlibat osteomyelitis akut.

Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang

lamban dihilangkan. Sehingga osteomyelitis hematogen pada orang dewasa

merupakan suatu kejadian yang tak lazim.2

Pada osteomyelitis, bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui darah dan

tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau infeksi saluran

nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga

berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akan

pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan media yang baik bagi

pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui aliran darah. Di daerah

hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi bakteri sehingga terjadihyperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan yang kaku dan tertutup

sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang terjadi akibat

edema dan oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan

kenaikan tekanan intraseus secara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat

dan menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan

intraseus didaerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah.

Gangguan aliran darah ini dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan

kematian jaringan tulang.3

Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hiperemia dan

udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam

tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat. Biasanya

osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti febris, malaise, dan

anoreksia. Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian menembus subkutis dan

menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui rongga subperiost ke diafisis.

Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis.

Penjalaran subperiostal ke arah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang

yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi

tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut


33/41

involukrum.7

Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut

peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran

osteomyelitis dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah kortek, membentuk abses

subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya; (2) penyebaran menembus

periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit

melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat atau

menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulangg

(sekuester); (3) penyebaran ke arah medula; dan (4) penyebaran ke persendian,

terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya sendi panggul

pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.5

Tanpa pengobatan, infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain. Penyebaran

lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek metafisis yang tipis,

sehingga melalui tulang kompakta. Infeksi meluas melalui periosteum melalui

kanal atau saluran haver dan menyebabkan periosteum, yang tidak melekat erat ke

tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk abses subperiosteum,

terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran darah kekortek

dibawah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas daerah tulang yang

mengalami nekrosis. Penyebaran infeksi kearah kavum medular juga akan

menggangu aliran darah kebagian dalam kortek tulang. Gangguan aliran darah

dari 2 arah ini yaitu dari kavum medulare dan periosteum mengakibatkan bagian

kortek tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan tulang yang hidup, dan

dikenal sebagai sekuestrum. Sekuestrum adalah awal dari stadium kronik. Infeksi

didaerah subperiosteum kemudian dapat menjalar kejaringan lunak menyebabkan

sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak. Pus akhirnya akan keluar

menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel.

Pada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas ke

rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan semacam ini


34/41

dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang yang terdapat di

dalam rongga sendi, seperti pada ujung atas femur dan ujung atas radius, sehingga

penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi tulang kedalam sendi

tesebut. Jika bagian metafisis tidak terdapat di dalam sendi, namun sangat dekat

dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis septic dan lebih sering berupa

efusi sendi steril.

Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan menyebabkan

septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu makan dan

demam.septicemia merupakan ancaman bagi nyawa penderita dan dimasa lalu

merupakan penyebab kematian yang lazim.

Pada infeksi yang berlangsung kronik terangkatnya periosteum menyebabkantimbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya terdapat sekuestrum

dan disebut involukrum. Reaksi ini terutama terjadi pada anak-anak, sehingga

disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru dari lapisan terdalam

periosteum. Tulang yang baru terbentuk ini dapat menpertahankan kontinuitas

tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang yang terinfeksi telah mati dan

menjadi sekuestrum

Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang

disebabkan oleh bakteri piogenik dimana mikro-organisme berasal dari focus di tempat lain dan

beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang

pada orang dewasa. Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah penyakit pada tulangyang sedang tumbuh. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari

pengobatan yang tepat dan segera. Osteomielitis hematogen akut sering sekali mengenai

metafisis tulang panjang pada anak-anak, tersering pada femur dan diikuti oleh tibia, humerus,

radius, ulna, dan fibula. Secara klinis, pasien memiliki gejala seperti inflamasi yang akut. Rasa

nyeri biasanya terlokalisir, tetapi bisa saja menjalar kebagian tubuh lainnya. Sebagai contoh, jika


35/41

anak mengeluhkan nyeri pada lutut, sendi panggul harus juga dievaluasi untuk melihat

kemungkinan adanya arthritis septic. Jika tulang pada kaki terinfeksi, anak akan mengalami

kesulitan untuk berjalan atau berhenti berjalan. Pada pemeriksaan sering didapatkan terdapatnya

nyeri local dan biasanya diikuti dengan pergerakan yang terbatas pada sendi sebelahnya, tetapi

bengkak dan kemerahan agak jarang dijumpai. Tanda sistemik seperti demam dan menggigil

biasanya ada, dan bayi biasanya menunjukkan irritable atau letargik dan tidak ada selera makan.

Faktor predisposisi osteomilitis akut adalah :

-

Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak

-

Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki dari pada wanita dengan perbandingan

4:1- Trauma; hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu

faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut

- Lokasi; osteomielitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena

daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang.

- Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya focus infeksi

sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis) merupakan faktor predisposisi osteomielitis

hematogen akut.

Penyebaran osteomielitis melalui dua cara, yaitu :

1. Penyebaran umum

Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septicemia

- Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada

daerah-daerah lain

2.

Penyebaran local

oSubperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost

oSelulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit

oPenyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septic

oPenyebaran ke medulla tulang sekitarnya sehingga system sirkulasi dalam


36/41

tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan

terbentuknya tulang mati yang disebut dengan sekuestrum

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu :

1. Teori vascular (Trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga

menyebabkan aliran darah menjadi lebih lambat. Aliran darah yang melambat pada daerah

ini memudahkan bakteri berkembang biak.

2.Teori fagositosis (Rang)

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan system retikulo-endotelial. Bila

terjadiinfeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipundemikian di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit

bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini.

3. Teori trauma

Bila trauma artificial dilakukan pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma pada

daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi

pada daerah hematoma tersebut

Gejala Klinis

Gejala-gejala umum yang timbul akibat bakteremia dan septicemia berupa panas tinggi,

malaise serta nafsu makan yang berkurang.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh karena

pembengkakan sendi, gangguan akan semakin berat bila terjadi spasme local. Gangguan

pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi (arthritis septik).

Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang

terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya

riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan

imunosupresif,


37/41

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah

Sel darah putih meningkat sampai 30000, dengan peningkatan LED

Pemeriksaan titer antibody anti-stafilokokus

Kultur darah untuk menentukan jenis bakterinya dan uji sensitivitas.

Pemeriksaan feses, untuk dilakukan kultur atas kecurigaan infeksi oleh bakteri Salmonella.

Biopsy, dilakukan pada tempat yang dicurigai untuk menyingkirkan dengan suatu tumor.

Karena gambaran klinis dan radiologis yang diperlihatkan pada osteomielitis menyerupai

beberapa neoplasma inflamasi seperti leukemia akut limfositik, sarcoma Ewing, dan

histiocitosis sel Langerhans (yang disebut juga dengan granuloma eosinofilik). Maka dari itu,

biopsy dapat menyingkirkan sebuah tanda infeksi dari suatu tumor.

Pemeriksaan radiologis

Foto polos pada 10 hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologis yang berarti dan

mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat

terlihat setelah 10 hari (2 minggu) berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus pada daerah

metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Akan terlihat

gambaran lesi radiolusen dan perubahan dari periosteum.

Pemeriksaan radioisotope dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan penangkapan isotop

pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label leukosit dimana 111mindium menjadi

positif

Pemeriksaan ultrasonografi, dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi. Juga

memperlihatkan suatu area radiolusen pada tulang kanseolus dan adanya perubahan pada

periosteum.

MRI (Magnetic Resonance Imaging), menunjukkan gambaran inflamasi awal dari sumsum

tulang dengan inflamasi periosteum dan jaringan lunak sekelilingnya sebagai bentuk

progresivitas infeksi. Pada tahap selanjutnya maka akan terbentuk abses yang akan terlihat

sebagai suatu tanda dari gambaran kontras gadolinium.

Komplikasi


38/41

1. Septicemia

Dengan makin tersedianya obat-obat antibiotic yang memadai, kematian akibat

septicemia pada saat ini jarang ditemukan.

2. Infeksi yang bersifat metastatic

Infeksi dapat bermetastasis ke tulang/sendi lainnya, otak dan paru-paru, dapat

bersifat multifocal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang

jelek.

3. Arthritis supuratif

Dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai

barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis

hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi

panggul) atau melalui infeksi metastatic.

4. Gangguan pertumbuhan

Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis

yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi

lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis

yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk tumbuh. Pada keadaan ini tulang tumbuh

lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.

5. Osteomielitis kronis

Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan


39/41

berlanjut menjadi osteomielitis kronis.

Diagnosis banding

1. Selulitis2. Arthritis supuratif akut

3. Demam reumatik

4. Krisis sel sabit

5. Penyakit Gaucher

6. Tumor Ewing

Pengobatan

1. Istirahat dan pemberian analgesic untuk menghilangkan rasa nyeri

2. Pemberian cairan intravena dan kalau perlu tranfusi darah

3. Istirahat local dengan bidai atau traksi

4. Pemberian antibiotic secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu stafilokokus

aureus sambil menunggu hasil biakan. Antibiotic diberikan 3-6 minggu dengan melihat

keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotic tetap diberikan hingga 2

minggu setelah laju endap darah normal.

5.

Drainase bedah.

Apabila setelah 24 jam pengobatan local dan sistemik antibiotic gagal (tidak ada

perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada

drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus

kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa

hari dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dengan antibiotic


40/41

ers. Matriks akan mengeluarkanur dan

*404040 4040

*40404040 40i *404040

404040H


41/41

Daftar Pustaka

1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit Yarsif Watampone.

2003. Halaman 132-141.2. HYPERLINK "http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/viewFile/6111/4602"

http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/viewFile/6111/4602

3. HYPERLINK "http://anatomi.lecture.ub.ac.id/files/2013/11/Cartilage-histology-

by-dr_SBD.pdf" http://anatomi.lecture.ub.ac.id/files/2013/11/Cartilage-histology-

by-dr_SBD.pdf

4. Richard S. Snell. Anatomi Klinik

5. L. Sherwood. Fisiologi Manusia

6.

HYPERLINK

"http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/ANATOMI%20MANUSIA%20(ILMU%

20URAI).pdf"

http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/ANATOMI%20MANUSIA%20(ILMU%2

0URAI).pdf

7. Makalah Referat Kedokteran osteomyelitis

Makalah Case 7 Osteomielitis

Documents

Transcript of Makalah Case 7 Osteomielitis