MAKALAH BIOMEDIS DIS DIS
Transcript of MAKALAH BIOMEDIS DIS DIS
LAPORAN PENUGASAN BLOK
PENULISAN MAKALAH ILMIAH
RELEVANSI PROSES KETOGENESIS TERHADAP KETOASIDOSIS PADA
PENDERITA DIABETES MELITUS DINTINJAU DARI SEGI BIOMEDIS
Disusun oleh:
Nama : Putri Nastiti
NIM : 10711059
Kelompok : 14
Tutor : dr. Torana Kurniawan
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2011
Kata Pengantar
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Pertama-tama mari kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena
berkat rahmat dan Ridho-Nya, pengerjaan makalah ilmiah ini dapat berjalan dengan
lancar dan selesai tapat waktu. Lalu, saya ucapkan terima kasih pula kepada Tim Blok
Biomedis Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, yang telah memberikan tugas
membuat makalah ilmiah yang berkaitan dengan hal-hal yang berhubungan dengan
biomedis ini sebagai bentuk pembelajaran lebih mendalam terhdadap blok Biomedis ini.
Dengan adanya tugas ini, saya menjadi lebih memahami mengenai proses-proses
metabolisme dari bahan makanan yang terjadi di dalam tubuh serta keterkaitannya
terhadap penyakit apabila terjadi ketidaksempurnaan ppada proses metabolisme
tersebut. Terima kasih juga saya haturkan yang sebesar-besarnya kepada dr. Torana
Kurniawan, selaku tutor kelompok 14, yang telah memberikan bimbingan serta arahan
dalam pembuatan makalah ilmiah ini. Saya mohon maaf apabila dalam karya tulis ini
masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Kritik dan sarannya sangat
diharapkan demi perubahan yang lebih baik untuk masa mendatang. Kesalahan berasal
dari dalam diri manusia, dan kesempurnaan hanya milik Allah. Wassalamu’alaikum Wr.
Wb.
Yogyakarta, 20 Februari 2011
Penyusun,
Putri Nastiti
NIM. 10711059
Pendahuluan
Dewasa ini, semakin banyak bermunculan penyakit degeneratif, seperti Diabetes
Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner, Sirosis Hati dan banyak lagi penyakit
serius lainnya di masyarakat, dimana biasanya salah satu penyakit tersebut apabila
sudah menjangkit dalam tubuh seseorang, akan memicu munculnya penyakit lain yang
akhirnya berujung pada komplikasi yang dapat menyebabkan kematian. Salah satu
faktor penyebab munculnya penyakit-penyakit tersebut adalah gaya hidup orang-orang
kebanyakan yang sekarang ini telah jauh berubah karena terbawa arus moderenisasi,
contohnya bisa dilihat dari segi pola makannya. Sekarang ini orang-orang mulai
mengesampingkan asupan gizi yang mereka makan dimana ketidakseimbangan nutrisi
pada makanan tersebut, misalnya seorang yang berlebihan mengkonsumsi makanan
yang digoreng yang memiliki kandungan lemak jenuh/LDL tinggi.
Ketidak seimbangan bahan makanan yang diasup ke tubuh dapat mengakibatkan
gangguan metabolisme zat-zat yang terkandung dalam bahan makanan tersebut
berimbas pada kemampuan salah satu organ spesifik, misalnya hati yang bekerja lebih
berat dalam melakukan aktifitas metabolisme suatu zat makanan, misalnya lemak yang
memiliki ketidakjenuhan tinggi yang pada akhirnya berdampak timbulnya gejala-gejala
klinis yang, misalnya ketoasidosis yang diakibatkan penumpukan badan-badan keton
dalam hati karena ketidakmampuan organ dalam memetabolisme zat lemak yang
berlebihan yang diperolah dari sumber makanan yang kita makan yang juga berkaitan
dengan munculnya berbagai penyakit sepeti diabetes melitus atau gelaja aterosklerosis.
Penyakit diabetes atau penyakit gula merupakan salah satu penyakit yang
gejalanya tidak kentara, maka dari itu penyakit ini sering disebut silent killer karena
apabila sudah terjadi komplikasi kesehatan, baru kita akan menyadari disfungsi organ
tubuh yang kita miliki dalam memetabolisme glukosa secara benar. Indonesia sendiri
menempati urutan empat sebagai negara dengan jumlah diabetisi atau pengidap diabetes
terbanyak di dunia. Ada sekitar lebih dari 8 juta orang menderita diabetes di Indonesia
menurut data badan dunia WHO dan diprediksi akan meningkat menjadi lebih dari 21
jiwa pada tahun 2025 nanti.
Diabetes Melitus merupakan suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin.
Terdapat dua tipe utama diabetes melitus.
1.Diabetes tipe 1, yang juga disebut diabetes melitus tergantung insulin (IDDM),
disebabkan kurangnya sekresi insulin.
2. Diabetes tipe II, yang juga disebut diabetes melitus tidak tergantung insulin
(NIDDM), disebabkan oleh penurunan sensitivitas jaringan target terhadap metabolik
insulin.
Berdasarkan fakta-fakta diatas, saya ingin sedikit menjelaskan keterkaitan antara
proses ketogenesis dalam oksidasi asama lemak yang mengakibatkan ketoasidosis,
terutama pada penderita diabetes melitus. Pembahasan yang lebih lengakap akan
dijelaskan pada Bab II, yaitu Bab. Isi
Isi
Asam lemak merupakan senyawa yang utama bagi manusia. Dengan adanya O2,
asam lemak dikatabolisis menjadi CO2 dan H2O, dan sekitar 40% dari energi bebas
yang dihasilkan dari proses ini disimpan untuk membuat ATP. Oksidasi asam lemak ini
terjadi di dalam mitokondria melalui proses oksidase B, dimana pada proses ini
fragmen dua-karbon berturut-turut dikeluarkan dari asam lemak dalam bentuk asetil-
koA.
Setiap tahapan oksidasi asam lemak melibatkan turunan asil-koA, yang dikatalis
oleh NAD+ FAD sebagai koenzim dan menghasilkan ATP. Proses ini juga melibatkan
oksigen karena reaksi ini merupakan reaksi oksidasi. Meningkatnya oksidasi asam
lemak dapat terlihat dalam kondisi kelaparan dan diabetes melitus, dimana terjadi
pembentukan badan keton oleh hati, yang biasa disebut ketosis. Apabila badan keton
yang bersifat asam diproduksi berlebih dalam jangka panjang yang menyebabkan
ketoasidosis yang dapat berdampak pada kematian.
Apabila ketersediaan glukosa yang akan dipecah menjadi energi mengalami
defisiensi, maka diperlukanlah proses glukoneogenesis . Pada dasarnya glukoneogenesis
adalah sintesis glukosa dari senyawa bukan karbohidrat, misalnya asam lemak dan
beberapa asam amino. Proses glukoneogenesis berlangsung terutama dalam hati. Asam
lemak yang terjadi pada proses glikolisis dapat dibawa oleh darah ke hati. Di sini asam
lemak diubah menjadi glukosa kembali melalui serangkaian reaksi dalam suatu proses
yaitu glukoneogenesis (pembentukan gula baru). Glukoneogenesis yang dilakukan oleh
hati atau ginjal, menyediakan suplai glukosa yang tetap.
Sebelum dikatabolisme, asam lemak harus diaktifkan dulu menjadi zat antara
aktif. Dalam proses ini dibutuhkan energi ATP karena merupakan penguraian sempurna.
Asam lemak diubah menjadi asam lemak aktif dengan bantuan ATP, koenzim A dan
enzim asil-KoA sintetase (tiokinase). Dan asil-KoA juga menggunakan satu fosfat
berenergi tinggi melalui pembentukan AMP dan PPi. Nanti PPi akan dihidrolisis oleh
pirofosfotase anorganik, dimana fosfat berenergi tinggi akan hilang dan memastikan
reaksi berlasung hingga selelesai. Asil-KoA sintesis dapat ditemukan di bagian
membran dalam dan luar mitokondria.
Dalam proses katabolisme ini juga harus diperhatikan bahwa asam lemak rantai
panjang dalam mengawali proses oksidasi ini perlu melakukan pemutusan ikatan rantai
panjang terlebih dahulu. Hal ini dikarenakan untaian rantai panjang ini tidak mampu
menembus membran dalam mitokondria, dimana di situ merupkan tempat utama
terjadinya proses oksidasi-β ini. Dengan adanya enzim karnitin palmitoiltransferase-
I yang terdapat di membran luar mitokondria, asil-KoA rantai panjang diubah menjadi
asilkarnitin yang mampu menembus membran dalam mitokondria. Selanjutnya
asilkarnitin masuk ke dalam memban dengan kerja enzim Karnitin-ailkarnitin
translokase, dimana pada proses ini juga dikeluarkan satu molekul karnitin . Lalu,
asilkarnitinbereaksi dengan KoA yang dikatalisis oleh karnitin palmitoiltransferase
II. Pada matriks mitokondria, asil-KoA terbentuk kembali dan karnitin dibebaskan.
Proses oksidasi-β merupakan diawali dengan pemutusan tiap dua karbon dari
molekul asil-KoA β dari ujung karboksil dan bagian yang diputus adalah antara atom
karbon-α dengan atom karbon-β. Dari pemutusan dua atom karbon tersebut
menghaslkan asetil-KoA. Dalam proses oksidasi asam lemak ini dibutuhkan beberapa
enzim yang disebut oksidase asam lemak, dimana enzim ini mengatalisis oksidasi asil-
KoA menjadi asetil-KoA yang nanti digabung melalui reaksi fosfolirasi ADP menjadi
ATP
Tahap pertama dalam oksidasi ini dimulai dengan pengeluaran atom hidrogen
dari atom karbon-α dan β, yang dikatalis oleh asil-KoA dehidrogenase dan dalam
proses ini membutuhkan FAD. Dari proses ini terbentuk ∆2-trans-enol-KoA dan
FADH2. FADH2 ini dioksidasi kembali oleh rantai respiratorik dengan perantara
electro-transferringflavoprotein. Lalu ditambahkan air untuk menjenuhkan ikatan
rangkap sehingga terbentuk 3 hidroksiasil-KoA yang dikatalisis oleh ∆2-enoil-KoA
hidratase.
Asam lemak dengan atom karbon ganjil dioksidasi melalui oksidasi-β dan
menghasilkan asetil-KoA dan residu tiga karbon (propionil-KoA), yang mana senyawa
ini diubah menjadi suksinil-KoA. Pemindahan elektron dari FADH2 dan NADH di
rantai respiratorik menyebabkan terbentuknya empat fosfat energi tinggi utnuk setiap
tujuh asetil-KoA pertama yang terbentuk. Total terbentuk 8 mol asetil-KoA. Dan tiap
asetil-KoA menghasilkan 10 mol ATP untuk oksidasi dalam sikluas asam sitrat.
Pengurangan 2 mol ATP sebagai energi aktivasi asam lemak dalam siklus.
Ketogenenesis adalah suatu keadaan dimana karena laju oksidasi asam lemak
yang tinggi mengakibatkan hati banyak membentuk asetoasetat dan D(-)-3-
hidroksibutirat (β-hidroksibutirat). Asetoasetat mengalami dekarboksilasi spontan
secara terus menerus untuk menghasilkan aseton. Ketiga benda keton ini dikenal dengan
badan keton. Asetoasetat dan D(-)-3-hidroksibutirat, keduanya dapat terkonversi oleh
enzim D(-)-3-hidroksibutirat dehidrogenase dan keseimbangannya dikendalikan oleh
keseimbangan rasio [NAD+] berbanding dengan [NADH] di mitokondria. Keadaan ini
dikenal dengan status redoks. Konsentrasi badan keton total dalam darah normalnya
tidak melebihi 0,2 mmol/L. Jaringan di luar hati menggunakan badan keton ini sebagai
substrat respirasi. Aliran netto bada keton dari hati ke jaringan ekstrahepatikterjadi
karena sintesis aktif oleh hati dan tingkat pemakaian yang rendah. Situasi sebaliknya
terjadi di jaringan ekstrahepatik.
Dua molekul asetil-KoA yang tebentuk dalam oksidasi-β bersatu dan
membentuk asetoasetil-KoA melalui reaksi pembalikan (tiolase). Asetoasetil-Koa
sendiri terbentuk dari empat karbon terminal asam lemak selama terjadinya oksidasi-β.
Kondensasi asetoasetil-KoA dengan molekul lain asetil-KoA oleh 3-hidroksi-3-
metilglutaril-KoA sintase membentuk hidroksi 3-metilglutaril-KoA. Asetil-KoA
(terlepas dari HMG-KoA) karena aktifitas dari enzim hidroksi 3-metilglutaril-KoA
yang menyisakan asetoasetat bebas. Atom-atom karbon yang terlepas di molekul asetil-
KoA berasal dari asetoasetil-KoA. Proses ketogenesis akan terjadi apabila kedua enzim,
yaitu 3-hidroksi-3-metilglutaril-KoA sintase dan hidroksi 3-metilglutaril-KoA, berada
di mitokondria. Dalam keadaan ketosis, D(-)-3-hidroksibutirat secara kuantitatif
merupakan bahan keton utama yang terdapat dalam darah dan urine.
Asetoasetat yang terbentuk tadi hanya dapat di reaktivasi secara langsung di
sitosol sebagai prekusor dan sintesis kolesterol. Hal ini yang mengakibatkan
pembentukan netto badan keton oleh hati. Di jaringan ekstrahepatik, asetoasetat
diaktifkan menjadi asetoasetil-KoA oleh suksinil-KoA-asetoasetat KoA transferase,
dimana KoA dipindakan dari suksinil KoA untuk membentuk asetoasetil-KoA. Lalu,
asetoasetil-KoA dipecah menjadi asetil-KoA oleh enzim tiolase dan dioksidasi pada
siklus asam sitrat. Jika kadarnya dalam dalam darah meningkat, misalnya sekitar
12mmol/L, dimana kadar normalnya adalah 2mmol/L, maka badan-badan keton ini akan
menyebabkan perangkat oksidatif ini mengalami kejenuhan sehingga oksigen yang
dibutuhkan oleh tubuh semakin banyak.
Asetoasetat + Suksinil-KoA Aseto-asetil-KoA + Suksinat
Asetoasetat + KoASH + ATP Asetoasetil KoA + AMP Ppi
Asetoasetat + NADH + H+ beta-hidroksibutirat + NAD+
Pada banyak kasus, ketonemia disebabkan oleh meningkatnya produksi badan
keton oleh hati dan bukan karena defisiensi pemakaiannya oleh jaringan di luar hati.
Asetoasetat dan D(-)-3-hidroksibutirat mudah dioksidasi oleh jaringan ekstra hepatik,
namun aseton sulit dioksidasi secara in vivo dan biasanya dikeluarkan oleh paru. Pada
ketonemia moderat, pengeluaran badan keton melalui urine hanya sebagai gambaran
bagaimana oroduksi dan pemakaian badan keton total.
Tiga tahapan penting dalam ketogenensis, pertama pada proses ketosis tidak
terjadi di in vivo, kecuali terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dalam darah yang
berasal dari lipolisis triasilgliserol di jaringan adiposa. Asam lemak merupkan prekusor
badan keton di hati. Hati sendiri memiliki tugas mengekstrasi sekitar 30% asam lemak
bebas yang melewatinya dalam keadaan kenyang atau puasa.
Setelah diserap oleh hati, asam lemak bebas mengalami oksidasi-β menjadi CO2
atau badan keton teresterifikasi menjadi triasilgliserol dalam fosfolipid. Masuknya asam
lemak ke jalur oksidatif diatur oleh karnitin palmitoiltransferase I (CPT-I) sedangkan
asam lemak yang lainnya diesterifikasi. Pada keadaan kenyang, aktivitas CPT-I rendah
sehingga oksidasi asam lemak berkurang berkurang sedangkan pada keadaan puasa
terjadi sebaliknya. Malonin-KoA, zat antara awal dalam proses oksidasi asam lemak
yang dibentuk oleh asetil-KoA karboksilase dalam keadaan kenyang, bekerja sebai
inhibitor poten bagi CPT-I. Pada kondisi ini, asam lemak bebas masuk ke sel hati dalam
konsentrasi rendah dan hampir semua teresterifikasi menjadi asil-gliserol dan diangkut
keluar hati dalam bentuk lipoprotein berdensitas (berberat jenis) sangat rendah (very low
density lipoproteins/VLDL)
Pada saat meningkatnya konsentrasi asam lemak bebas pada keadaan lapar,
asetil-KoA karboksilase dihambat oleh asil-KoA secara langsung dan produksi malonil
–KoA menurun. Disini membebaskan CPT-I dan asil-KoA yang mengalami oksidasi
semakin banyak. Karena kondisi kelaparan juga ditandai dengan menurunnya rasio
insulin terhadap glukagon, oksidasi dari asam lemak bebas dikontrol oleh gerbang
masuk CPT-I ke dalam mitokondria dan asam lemak bebas yang tidak dioksidasi pun
diesterifikasi. Pada keadaan kenyang, aktivitas CPT-I rendah sehingga oksidasi asam
lemak berkurang berkurang sedangkan pada keadaan puasa terjadi sebaliknya.
Malonin-KoA, zat antara awal dalam proses oksidasi asam lemak.
Selanjutnya asetil-KoA yang dibentuk dalam oksidasi-β dioksidasi dalam siklus
asam sitrat, memasuki jalur ketogenesis untuk membentuk badan keton. Semakin
meningkat kadar asam lemak bebas, semakin banyak yang dioksidasi menjadi CO2.
Diantara jalur ketogenik dan jalur oksidasi menjadi CO2, terjadi pemisahan asetil-KoA
dan energi bebas total yang terserap dalam ATP akan konstan.
Adanya badan keton dalam jumlah yang melebihi kadar normal dalam tubuh
disebut ketosis, dimana dalam keadaan lapar berupa kekurangan karbohidrat yang
tersedia diikuti dengan pergerakan asam lemak bebas. Pola umum metabolisme ini
mengalami peningkatan berlebih sehingga terlihat dampak patologisnya melalui salah
satunya pada gejala penyakit diabetes melitus tipe 2. Dilihat dari segi non-patologisnya
ketosis ditemukan dalam kondisi pemberian makan tinggi lemakdan setelah berolahraga
berat pada keadaan pasca-absorptif. Asam asetoasetat dan 3-hidrosibutirat adalah asam
berkekuatan sedang dan menjadi buffer jika terdapat di dalam darah dan ajringan lain.
Ekskresi keduanya secara terus menerus dalam jumlah besar akan secara progresif
mengurangi cadangan basa dan akhirnya tinggal ketoasidosis.
Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada
Diabetes Mellitus (DM), baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan
komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik. Krisis
hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD). KAD adalah
keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang
berlebihan.
Jumlah benda keton yang digunakan oleh jaringan sebanding dengan
konsentrasinya dalam arteri sam pai konsentrasi ini melewati 70mg/dl. Di atas
konsentrasi ini proses oksidasi telah jenuh. Aseton yang diproduksi juga diekskresikan
oleh paru-paru pada waktu konsentrasi benda keton arteri tinggi, dan banunya mudah
dikenal dari nafas pasien yang menderita ketosis. Selain itu ketosis juga menyebabkan
asidosis metabolik
Insulin dihasilkan oleh kelenjar pankreas sifatnya menurunkan kadar glukosa
dalam darah dengan menaikkan pembentukan glikogen dari glukosa Insulin yang
dihasilkan dipergunakan oleh badan-badan keton untuk menghambat lipolisis untuk
mengurangi pasokan asam lemak (Asetil KoA) dan dengan demikian mengurangi
ketogenesis mencegah ketoasidosis
Pada umumnya, kurangnya insulin di dalam tubuh disebabkan oleh tiga faktor, yaitu:
1. rendahnya laju biosintesis insulin oleh pankreas, termasuk kemungkinan adanya
gangguan terhadap biosintesis proinsulin, perubahan proinsulin menjadi insulin,
dan sekresi insulin dari pankreas
2. Tingginya laju degradasi insulin
3. Adanya zat pengambat terbentuknya insulin. Penambahan insulin dengan injeksi ke
dalam aliran darah menyebabkan hilangnya semua gejala penyakit in, contohnya
degradasi asam lemak yang terhambat mengakibatkan ketonuria terhenti
Penambahnan insulin yang terlalu banyak pada penderita diabetes melitus
menyebabkan turunnya kadar glukosa dalam darah sampai di bawah normal.
(80mg/100ml)
Penutup
Dari pembahahasan diatas dapat disimpulkan bahwa ketogenensis dalam proses
oksidasi asam lemak terjadi karena badan keton, sebagai hasil oksidasi asam lemak
yang tidak sempurna, mengalami penumpukan dalam hati berpengaruh pada
ketidakseimbangan hormonal terutama pada produksi insulin yang tidak cukup untuk
mengimbangi aktifitas glukagon dalam tubuh yang memungkinkan kondisi metabolisme
yang cenderung mengarah ke produksi badan keton berlebih yang disebut dengan
ketoasidosis.
Pada penderita diabetes melitus (DM), kondisi ketoasidosis sendiri menjadi
lebih spesifik, yaitu dapat disebut dengan Ketoasidosis Diabetikum (KAD). KAD
adalah dekompensasi metabolik akibat defesiensi insulin absolut atau relatif dan
merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius. Dengan gambaran klinis
utama adalah hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik. KAD sendiri cenderung
disebabkan oleh infeksi, infark miokard akut, pankrealitis akut, penggunaan obat
golingan steroid, penghentian atau pengurangan dosis insulin.
Kombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormon kontrainsulin
pada KAD juga mengakibatkan penglepasan asam lemak bebas dari jaringan adipose
(lipolysis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar menjadi benda keton
(ß- hydroxybutyrate [ß-OHB] dan acetoacetate) tak terkendali, sehingga mengakibatkan
ketonimia dan asidosis metabolik.
Asam lemak yang tersimpan di dalam sel-sel adiposa dengan cepat dilepas ke
aliran darah, karena jika insulin sangat rendah di dalam darah, insulin akan menghambat
lipolisis, sebaliknya akan menyimpan lemak. Pertambahan yang berlimpah dari asam
lemak di dalam darah akan diambil oleh hati. Oksidasi asam lemak menjadi asetil-KoA
mendominasi/melebihi sintesis asam lemak di dalam hati.
Karena hati mengambil asam lemak dan memecahkannya menjadi asetil-KoA,
kapasitas siklus asam sitrat untuk memproses molekul-molekul asetil-KoA yang
dihasilkan menurun. Terutama hal ini karena metabolisme asam lemak menjadi asetil-
KoA menghasilkan banyak ATP, dan jumlah ATP yang tinggi akan memperlambat
aktivitas siklus asam sitrat di dalam sel-sel hati. Pada dasarnya, tidak perlu memakai
siklus asam sitrat (yang peranan utamanya mentransfer energi dari bahan bakar untuk
diguanakan dalam sintesis ATP) jika sel-sel sudah memiliki banyak ATP. Perubahan-
perobahan metabolisme ini akan memicu sel-sel hati membentuk asetil-KoA dan
kemudian menyatukan dua molekul asetil-KoA menjadi senyawa yang mengandung
empat atom karbon. Senyawa ini kemudian dimetaboliser dan akhirnya disekresikan ke
dalam aliran darah sebagai badan-badan keton seperti asam asetoasetat dan senyawa
sejenisnya asam beta-hidroksibutirat dan aseton. Kebanyakan badan keton akhirnya
akan diubah menjadi kembali ke asetil-KoA di dalam sel lain yang badan-badan keton
sebagai bahan bakar. Kemudian badan-badan keton diarahkan menuju siklus asam sitrat.
Salah satu badan-badan keton yang terbentuk (aseton) meninggalkan badan melalui
paru-paru menyebabkan pernapasan seseorang sebagai karakteristik kondisi ketosis,
napas berbau.
Lampiran
Daftar Pustaka
Guyton A.C., Hall, J.E., 2006. Textbook of Medical Physioloy 11th edition. Irawati.
2007 (Alih Bahasa), Rahman L ( Editor), EGC, Jakarta
Montgomery, R., Dryer, R.L., Conway, T.W., Spector, A.A, 1983. Biokimia, Suatu
Pendekatan Berorientasi Kasus. Ismadi, M 1993 (Alih Bahasa), Ismadi, S.D (Editor),
Gadjah Mada University Press, Yogyakarta
Murray, R.K, Granner D.K,. Mayes P.A, Rodwall V.M, 2009. Biokimia Harper, Alih
bahasa oleh Hartono, A, Edisi 27, EGC, Jakarta
Wirahadikusumah, M. 1985. Biokimia: Metabolisme Energi, Karbohidrat, dan Lipid.
1985. Penerbit ITB Bandung, Bandung.
http://www.pustaka.unpad.ac.id/.../krisis_hiperglikemia_pada_diabetes_melitus.pdf
http://chemistry.gravitywaves.com/CHE452/08_Fat%20Met-Degradation.html
http://jowofile.jw.lt/ebook/07_09/27/Buku%20Saku%20Klinis%20Bag_2_txt.txt
http://www.kti-kebidanan.co.cc/2010/02/proses-ketogenesis.html
http://biocadmin.otago.ac.nz/fmi/xsl/bioc2/learnbitslecture.xsl?-db=BIOC2web.fp7&-
lay=Lectures&-recid=5263&-find=