Maju Lapkas Kista Hepar
-
Upload
ferry-ismail -
Category
Documents
-
view
24 -
download
0
description
Transcript of Maju Lapkas Kista Hepar
STATUS PASIEN
1.1 Identitas pasien
Nama : Ny. I
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sukalaksana, Tasikmalaya
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
No. CM : 15286984
1.2 Anmnesa
1.2.1 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri
dirasakan terus menerus dan saat ini nyeri menjalar ke punggung
sebelah kanan pasien, keluhan nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum.
Keluhan tidak disertai penurunan nafsu makan (-), mual (-), muntah
(-), lemes (-), demam (-), BAB mencret (-), BAK (+) normal,
keluhan nyeri saat BAK (-), BAK warna teh pekat juga disangkal.
Os hanya bisa makan bubur sedikit demi sedikit dan minum os
normal tidak ada keluhan. Nyeri kepala (-), sesak nafas (-), nyeri
dada (-), batuk (-), riwayat mata dan kulit berwarna kuning juga
1
2
disangkal os. Pada 3 tahun lalu os mengaku pernah terjatuh di
kamar mandi dan perut terbentur bak mandi.
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ditemukan menderita keluhan yang sama dengan
os.
1.2.5 Riwayat Pengobatan
Os belum pernah pergi berobat sebelumnya.
1.2.6 Riwayat Alergi
Tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 97x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 36,90C
3
Status Generalis :
Kepala : Normocephali
: Mata = Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Refleks Pupil
Isokor +/+
THT = tidak ada kelainan.
Mulut = oral hygiene cukup baik.
Leher : trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KBG.
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuer normal tidak meningkat, Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-), stridor (-/-).
Jantung : bunyi jantung I-II normal.
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran vena
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) perut kanan atas, nyeri lepas (-),
benjolan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)
Auskultasi: Bising usus (+)
4
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat.
Inferior : Akral hangat.
Oedem : Tidak ditemukan
CRT : < 2 detik
Status lokalis:
Abdomen: Terdapat nyeri tekan abdomen regio hypocondriaca dextra
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap
Serologi
USG abdomen
Foto Rontgen Thorax
CT-Scan abdomen
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematology
Waktu perdarahan (BT) 2.00 1-3 menit
Waktu pembekuan (CT) 4.00 1-7 Menit
Hemoglobin 14,2 12-16 gr/dl
Hematokrit 40 35-40 %
Jumlah leukosit 4200 5000-10000 /mm3
5
Trombosit 194rb 150-350rb /mm3
LED 45/57 P<20 L<15 Mm/jam
Protrombin Time 15 12-19 detik
Activated Partial
Tromboplastin Time
(aPTT)
33 27-42 detik
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 87 76-110 Mg/dl
Faal Ginjal
Ureum 28 15-45 Mg/dl
Kreatinin 0,58 P:0,5-,0,9
L: 0,7-1,20
Mg/dl
Faal Hati/Jantung
SGOT (ASAT) 26 P: 10-31
L: 10-38
U/L/37^
SGPT (ASAL) 13 P: 9-32
L: 9-40
U/L/37^
Bilirubin total 1,49 0,1-1,20 Mg/dl
Bilirubin direk 0,46 <0,20 Mg/dl
Bilirubin indirek 1,03 Mg/dl
Alkalifosfatase 38 98-276 U/L/37^
Protein total 6,77 6,6-8,3 g/dl
Albumin 3,94 3,5-5,0 g/dl
6
Globulin 2,83 g/dl
Lemak
Kolestrerol total 226 <200 Mg/dl
Trigliserida 23 P: 35-135
L: 40-160
Mg/dl
Kimia Lain
Asam Urat 4,3 P: 2,5-6,8
L: 3,6-7,7
Mg/dl
Imuno Serologi
Anti-Amoeba Positif
12,2 U
<8,5: Negatif
8,5-11,5:
Borderline
>11,5: Positif
Mg/dl
USG Abdomen
7
CT-Scan Abdomen
8
1.5 Diagnosa
Abses hepar amebik
1.6 Penatalaksanaan
A. Operatif : Laparotomy Eksplorasi + Drainage
B. DO : Ditemui kista hepar di lobus kanan berisi cairan berwarna
keruh kehitaman ± 1000cc
9
C. Instruksi post operasi (13 Oktober 2015)
Levofloxacin
Metronidazol 3x750mg
Ranitidin 2x1
Aminofluid 1x1
Mobilisasi
1.8 Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
1.9 Diagnosa post operasi
Kista hepar
1.10 Follow up Post Operasi
Tanggal
Keadaan klinis Program
14 POD IVital sign:Kes: CMTD: 130/80mmHgN: 76x/menitR: 21x/menitS: 36,6ºCDrain terpasang 2 line- 3cc- 3cc
- Levofloxacin- Metronidazol 3x750mg- Ranitidin 2x1- Aminofluid 1x1- Diit nasi
Tanggal
Keadaan klinis Program
10
15 POD IIVital sign:Kes: CMTD: 140/100mmHgN: 81x/menitR: 20x/menitS: 36,5ºCDrain terpasang 2 line- 10cc- 5cc
Mobilisasi (+)Nyeri luka operasi (+)
- Terapi lanjutkan- Diit nasi
Tanggal
Keadaan klinis Program
16 POD IIIVital sign:Kes: CMTD: 130/70mmHgN: 77x/menitR: 20x/menitS: 36,8ºC
- Terapi lanjutkan- Diit nasi- Aff Drain