Noviembre, 2014

Miguel Leturia Arrazola

“Caminando”

Hacia

Nuevos Modelos

MACP y Experiencia en la atencion

Domiciliaria y Comunidad.

«Construir y aplicar un modelo de

atención integral centrado en la

persona para seguir viviendo en su

hogar y desarrollar su proyecto de

vida»

Proyecto Etxean Ondo

1

2

3

5

6

Proyecto Etxean Ondo Domicilios

Objetivos, Modelo, ¿Por qué?

Fases

Metodología, Gestión de casos

Áreas de Intervención

Atención Domiciliaria

Conclusiones

4

Proyecto Etxean Ondo

«Construir y aplicar un modelo de atención integral centrado en la persona para seguir viviendo en su hogar y desarrollar su proyecto de vida»

Ley 12/2008, articulo 8, Modelo de Atención y de intervención:

b)Posibilitara la atención de las personas en su entorno habitual, preferentemente en el

domicilio,…

Ley 39/2006, Principios:

i) Permanencia de las personas en situación de dependencia (deseo y posibilidad) en el entorno en

el que desarrollan su vida, domicilio.

Articulo 7. Principios f) Atención personalizada e integral y continuidad de la atención

Articulo 8. Modelo Atención c) Diseñara el tipo de intervención adecuada a cada caso……, deberá elaborarse con la participación de la persona…

El modelo de Atención

Etxean Ondo es un proyecto piloto que pretende aplicar el

modelo de atención integral y centrada en la persona MACP,

orientado a “conseguir mejoras en todos los ámbitos de la

calidad de vida y el bienestar de la persona, partiendo del

respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y

preferencias, y contando con su participación”.

Articulo 7. Principios

f) Atención personalizada e

integral y continuidad de la

atención

Articulo 8. Modelo Atención

c) Diseñara el tipo de intervención

adecuada a cada caso……, deberá

elaborarse con la participación de la

persona…

Ley 12/2008, 5 de Diciembre, de Servicios Sociales

Objetivos generales

Que las personas mayores con necesidad de apoyos y atención y

sus familias cuidadoras los reciban de manera integral, coordinada

y continuada y en las mejores condiciones para su bienestar y

calidad de vida.

Que mediante estas experiencias piloto, que utilizan metodologías

como gestión de casos, atención integral y centrada en la

persona, se genere conocimiento sobre la eficacia y eficiencia del

modelo aplicado.

RELACIONADOS CON LAS PERSONAS ADULTAS EN SITUACIÓN DE FRAGILIDAD, DISCAPACIDAD O

DEPENDENCIA Conseguir mejoras en todos los ámbitos de su calidad de vida

Retrasar el avance del agravamiento de las situaciones de discapacidad, fragilidad o dependencia y favorecer su autonomía personal.

Facilitar su permanencia en el domicilio evitando institucionalizaciones no necesarias.

Promover la mayor participación comunitaria en los respectivos entornos

RELACIONADOS CON LAS FAMILIA Y OTROS CUIDADORES NO PROFESIONALES

Dar apoyo (información, formación, asesoramiento, respiro) a familiares o a empleadas/os

cuidadoras.

Prevenir o actuar en situaciones de trato inadecuado y maltrato.

Ofrecer espacios de participación en el plan de cuidados y en el desarrollo de los planes

personalizados en domicilios

OBJETIVOS

RELACIONADOS CON LA GENERACIÓN DE CONOCIMIENTO SOBRE LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN Y RECURSOS IMPLICADOS Probar la idoneidad y eficacia del modelo de AICP Probar la eficacia de las figuras de los profesionales de referencia, como gestores de casos. Hacer más eficiente las intervenciones sanitaria y social, mediante la aplicación del modelo en

coordinación sociosanitaria. Acompañar y formar a los/as trabajadores/as de atención directa y a los equipos profesionales

Implementar diversos servicios de proximidad a domicilio, que amplíen las prestaciones tradicionales del SAD.

Valorar el papel de las enfermeras/os de atención primaria de salud, como tutores de los cuidadores implicados en el proceso: contratados, auxiliares de SAD, familias…

Hacer seguimiento de la calidad de los cuidados, comprobar la idoneidad de las personas cuidadoras y ofrecerles asesoramiento y apoyo en los casos de contar exclusivamente con prestación económica de la LAPAD.

Evaluar la prestación de asistente personal. Accesibilidad en las viviendas, mediante la valoración y propuesta de rehabilitación y adaptación del

hogar, productos de apoyo y tecnologías domóticas. Desarrollar y evaluar un servicio de teleasistencia avanzada. Avanzar en intervenciones preventivas y de promoción de la salud a través de la formación a personas

mayores, personas con discapacidad, familiares, cuidadores contratados por la familia, profesionales sociales y sanitarios…).

Impulsar diversas vías que promuevan la mayor participación social y la inclusión comunitaria de las personas mayores y de personas con discapacidad.

Impulsar la creación de redes sociales y la participación de las personas en situación de soledad o aislamiento, mediante la promoción de actuaciones de compromiso social y voluntariado.

OBJETIVOS

ETXEAN ONDO DOMICILIOS Objetivos

Ofrecer una atención integral a personas que necesitan

ayuda y a sus cuidadores en su domicilio a través de:

Modelo de atención integral y centrado en la persona.

Coordinación de Servicios Sociales y Sanitarios.

Diversificación de apoyos con servicios de proximidad.

Desarrollo del perfil profesional de gestor/a del caso.

Inclusión de estas personas en acciones de

participación comunitaria

Nuevos modelos ¿Por qué?

¿Que tenemos?

¿A que da respuesta el Modelo de Servicios en el Domicilio? ¿El MACP?

¿Es posible envejecer en el Domicilio?

Derechos y Preferencias

Tendencias

Principios de la Política Social y Marco legislativo

Fragmentación Servicios y Competencias Orientación a los Servicios Escasa Coordinación sociosanitaria Falta de continuidad de cuidados

Valoración de los Ciudadanos y Profesionales de los Servicios Sociales:

Debilidades Amenazas

La coordinación interistitucional

El equilibrio territorial

La implicación en el tejido comunitario

Desajuste entre la magnitud de las necesidades

existentes y la capacidad de acción del sistema

Falta de clarificación competencial

No hay suficientes servicios para que las personas

puedan vivir de forma independiente en su hogar.

Falta de apoyo a las familias que cuidan en

domicilio.

Desequilibrios territoriales

Falta de recursos personales

Excesiva carga de trabajo

Cuestionamiento político y social del sistema

Falta de estructuración y de coordinación interna

Financiación y sostenibilidad económica del

sistema.

Los profesionales creen que se está optando cada

vez más por un sistema basado en las prestaciones

económicas.

Fortalezas Oportunidades

Seis de cada diez ciudadan@s valoran

positivamente la situación de los SS de la CAPV

Formación y cualificación del personal

Desarrollo legislativo

Adecuación de la oferta a las necesidades sociales.

La coordinación y la articulación del sistema

El 60% de las personas son de la opinión de que las

administraciones deberían priorizar la creación de

servicios para atender las necesidades de las

personas dependientes, mientras que al menos tres

de cada diez optarían por dar prioridad a la

concesión de prestaciones económicas.

1. Municipios:

Selección

Convenios

2. Diagnóstico

3. Elaboración proyecto y material

metodológico

4. Alianzas y acuerdos: Servicios Sociales y Sanitarios

5. Diseño software recogida y

tratamiento de datos.

6. Diseño muestra

7. Formación y Seminarios

8. Ejecución y seguimiento

9. Informes de seguimiento

10. Evaluación e informe final

•Valoración •Elaboración de los PA y V •Servicios de proximidad •Participación social •Accesibilidad.

METODOLOGIA - Fases

San Sebastian: 185.506 Irún: 60.938

Zarauz: 22.658 Tolosa: 18.095 Oiartzun: 9.947

Etxean Ondo Gipuzkoa

CUADRILLA AÑANA

POBLACIÓN TOTAL

HOMBRES

MUJERES

ÍNDICE DE

ENVEJECIMIENTO

S.S. Base Añana Este 3317 1730 1587 12.11

S.S. Base Añana Centro 3221 1743 1478 17.10

S.S. Base Añana Oeste 2195 1206 989 26.83

8733 4679 4054 17.65

Etxean Ondo Álava

518 DOMICILIOS : 265 Intervención

Etxean Ondo Bizkaia: Ermua: 16.500

10 Ayuntamientos

109 Núcleos de Población

• Metodología de planificación participativa

• La Gestión de Casos

• El Plan de Atención y Vida

• El Grupo de apoyo y consenso

DOCUMENTOS METODOLOGICOS Y SOPORTE

• Atención domiciliaria integral centrada en la persona

• Servicios de proximidad complementarios

• Servicio de Tele asistencia avanzada

• Apoyo a las familias cuidadoras

• Servicio “Acompaña”

• Servicios para un Entorno accesible

• Promoción de la autonomía personal

• Participación social y comunitaria

• Promoción de la salud, autocuidado y control de la propia vida

Redacción del

proyecto y del

material de

apoyo

metodológico.

• Dirección Técnica

• Coordinación General

• Coordinador/a Zona

• Equipo Participación

• Equipo Accesibilidad

EQUIPO y otros Agentes

• Gestora Caso Ayuntamiento

• Enfermera Enlace CSP

• Proveedores SAD(5+1)

• Área de Bienestar Social (5+10) Ayuntamientos

• Dirección Provincial Sanidad • Centros Salud Comarcales (8+11)

• Asociaciones, entidades y otros agentes sociales • Otros proveedores servicios proximidad

• OSATEK- BetiOn

Software de Recogida Diseño

software de

recogida y

tratamiento de

datos.

MUESTRA ETXEAN ONDO PERFIL 1 PERFIL 2 PERFIL 3

C

R

I

T

E

R

I

O

S

EDAD Persona Mayor (>65 años) Persona Mayor (>65 años) > 75 años

GRADO DEPENDENCIA Grado 3 (Nivel 1 y 2) Grado 2 (Nivel 1 y 2) Grado 1 o sin grado

CUIDADOS

60% Recursos SAD - CD / 40% Prestación económica, cuidados entorno familiar o asistente personal.

60% Recursos SAD - CD / 40% Prestación económica, cuidados entorno familiar o asistente personal.

Sin LAPAD. 20% No cuenta con familia 40% Familia cercana (<1/2h desplazamiento) 40% Familia Lejana (>1/2 desplazamiento )

NIVEL COGNITIVO 60% con Deterioro / 40% sin deterioro

60% con Deterioro / 40% sin deterioro

GENERO 60% Mujeres / 40% Hombres 60% Mujeres / 40% Hombres 70% Mujeres / 30% Hombres

MUESTRA

GIPUZKOA ALAVA BIZKAIA TOTAL

INTERVENCIÓN 147 93 24 264

CONTROL 143 85 21 249

MUESTRA TOTAL 290 178 45 513

HOMBRES 99 58 22 179

MUJERES 191 120 23 334

EDAD MEDIA 81,7 76,67 80,64 79,67

RANGOS EDAD 24/100 5/104 49/91 5/104

VIVEN SOLOS 78 56 5 139

EDAD GENERO

- 65 34 M 333 (65%)

65 – 75 62

76 – 90 360 H 180 (35%)

91 - 100 56

+100 1 513

FORMA CONVIVENCIA

FAMILIA 375 73%

UNIFAMILIAR 138 27%

GRADO DEPENDENCIA

S/GR G I GII GIII

130 97 155 131

SERVICIOS Y PRESTACIONES

Único Servicio Servicios complementarios

SAD 176 73 PECE + CD 16

CD 61 19 PECE + SAD 71

PECE 255 148 PECE + CD + SAD 18

PEAP 16 10 A.PERS + SAD 6

T Asistencia 117 A.PERS + CD 1

DESCRIPCION MUESTRA

SEMINARIO MUNICIPIO Nº Sesiones PARTICIPANTES

Seminario para la presentación del proyecto. 8 municipios 1 270

“Metodología de Gestión de Casos”. Donostia 1 22

Seminarios Trabajadores SAD. 5 proveedores 1 80

Jornada Servicios Proximidad Donostia e Irún 1 97

Jornada Innovación. Donostia 1 250

Seminarios Vivienda para toda la Vida. 3 Municipios 1 65

Seminario Sociosanitario. Ermua y Añana 6 31

Seminario promoción de la Autonomía. Donostia 1 28

Seminarios “Lo cotidiano como terapéutico” . 5 municipios 1 84

Seminarios Gestoras de Caso + Enfermeras 5 municipios + Añana 2 55

Seminarios con familias. 5 municipios 3 96

Seminarios Auxiliares SAD. 5 municipios + Añana 2-4 50 + 22

SEMINARIOS, TALLERES Y ACCIONES

FORMATIVAS

Actividades formativas y seminarios.

Talleres Sociosanitarios Añana (herramienta compartida, perfil Gestor/a, perfil SS, órganos coordinación…)

AREAS DE INTERVENCION EN EL PROYECTO

ETXEAN ONDO Domicilios

Formación Entorno Físico

Accesibilidad

Promoción Teleasistencia

Coordinación Sociosanitaria

Servicios y Programas

Atención Primaria Altas Hospitalarias

Programa Acompaña

Participación Ciudadana

Sensibilización social

Personas Mayores/

Discapacidad

Entornos Cuidadoras/es

Familias

ATENCION PERSONALIZADA

GESTION DE CASOS

Ayuda Domicilio Servicios de Proximidad

Servicios

•Valoración •Elaboración de los PA y V •Participación social •Accesibilidad. •Servicios de proximidad

VALORACIÓN Y PLAN DE ATENCION y VIDA

1. HISTORIA DE

VIDA

2. Datos SALUD

3. VALORACIÓN

Psicosocial,

funcional,

cuidador/a,

accesibilidad

GRUPO DE APOYO Y

CONSENSO

GESTOR/A DE CASO

GUIÓN DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA PARA LA

RECOGIDA DE LA HISTORIA DE VIDA

CONOCIMIENTO DE LA PERSONA:

1. MIS COSTUMBRES

2. LAS COMIDAS QUE ME GUSTAN

3. EL ASEO Y LA ROPA QUE ME GUSTA

4. PROFESIÓN

5. MI FAMILIA Y AMIGOS/AS

6. TIEMPO LIBRE

7. LO QUE SE ME DA MEJOR

8. RELIGIÓN

9. VALORES

10. EXPECTATIVAS DE FUTURO

Consideraciones sobre la Biografía/Historia de Vida

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PREVIO A LA ELABORACIÓN

DEL PLAN DE ATENCIÓN Y VIDA

1. VALORACION FUNCIONAL BVD

2 .DIMENSIÓN COGNITIVA

3. DIMENSIÓN EMOCIONAL

4. RELACIÓN SOCIAL

5. CALIDAD DE VIDA

6. SERVICIOS

7. CUIDADOR/A INFORMAL

8. ACCESIBILIDAD

Persona Mayor Valoración Funcional: Encuesta utilizada en la “encuesta de la 3ª edad del País Vasco en 1993”, basada en la prueba OARS. Dimensión Cognitiva: Mini Examen Cognoscitivo (Lobo, 1979). Dimensión emocional: Para depresión, la escala CES-D 10, y para soledad, la Escala de Soledad de UCLA. Relación Social: Cuestionario Apoyo Social Funcional DUKE-UNC-11. Calidad de vida: Escala CASP-12.

Instrumento ad hoc para valorar las necesidades de accesibilidad de la vivienda.

Cuidador/a familiar Sobrecarga: Cuestionario Zarit Burden Inventory-

Datos relacionados con la salud y el consumo de recursos sanitarios (diagnósticos, visitas al médico, ingresos hospitalarios, atención en urgencias, pruebas diagnósticas, caídas) y sociales (SAD, centro de día, asistente personal, cuidadores privados, etc.).

Cuestionarios de satisfacción a las personas mayores y sus familias sobre servicios

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ETXEAN-ONDO SALUD

• Diagnósticos/ problemas de salud. (Con CIE 9/10).

• Ingresos Hospitalarios

• Nº de visitas a urgencias en el último año

• Cuidados sanitarios de carácter complejo

• Tratamiento farmacológico actual

• Nº de medicamentos

• Indicar si ha pagado o no los medicamentos, formas

• Puntuación del Mini Mental

• Problemas de conducta

• Caídas

• Recepción de Servicios sanitarios o sociales

• Número de veces que ha acudido al centro de salud en el último mes

• Objetivos de los cuidados sanitarios

Metodología de trabajo. Valoración Pre y Post

• Valo pre y post

HISTORIA DE VIDA VAL. PSICOSOCIAL, FUNCIONAL, CUIDADOR Y ACCESIBILIDAD

DATOS SALUD

Mis costumbres

Las comidas que me gustan

El aseo y la ropa que me gusta

Profesión

Mi familia y amigos/as

Tiempo libre

Lo que se me da mejor

Religión

Valores

Expectativas de futuro

Valoración funcional BVD

Dimensión cognitiva

Dimensión emocional

Relación social

Calidad de vida

Servicios

Cuidador/a informal

Accesibilidad

Diagnósticos/ problemas de salud. (Con CIE

9/10).

Ingresos Hospitalarios

Nº de visitas a urgencias en el último año

Cuidados sanitarios de carácter complejo

Tratamiento farmacológico actual

Nº de medicamentos

Indicar si ha pagado o no los medicamentos

de las siguientes formas

Puntuación del Mini Mental

Problemas de conducta

Caídas

Recepción de Servicios sanitarios o sociales

Indique el número de veces que ha acudido

al centro de salud en el último mes

Objetivos de los cuidados sanitarios

PLAN DE ATENCIÓN Y VIDA

• Quien soy • Como soy • Gestión de mi vida cotidiana • Claves en las actividades de mi vida cotidiana • Mi autonomía y mis decisiones en el día a día • Como me siento • Mis relaciones personales y sociales • Mi calidad de vida • Mi apoyo principal • Como cuidar mi salud • Los servicios que utilizo y/o querría utilizar • Mis principales deseos y preferencias • Mi casa y su entorno • Que me ayudaría a conseguir las cosas que son importantes para mi.

Plan de Atención y Vida

MI VISIÓN ACTUAL PROYECTOS Y PLANIFICACIONES

Fortalezas y Áreas de

Mejora

Apoyos y recursos

con los que

cuento

Aspectos a tener

en cuenta

Propuestas de

intervención a

mejoras/OBJETIVOS

Acciones

Responsable

Seguimiento

(Como y Cada

cuanto

tiempo)

Claves en las Actividades

de mi vida

Mi autonomía y mis

decisiones en el día a día

Como siento

Mis relaciones personales y

sociales

Mi Calidad de Vida

Mi apoyo

principal/Cuidador

Como cuidar mi salud

Los servicios que utilizo y

quería utilizar

Mi casa y su entorno

Mis principales deseos y preferencias son

( “diez mandamientos” / es importante para mi…)

De todo lo propuesto y planificado las cosas que son mas importantes para la persona

Que me ayudaría a conseguirlas

PAUTAS PARA LA FAMILIA

29

El “acompañamiento” (Servicios sociales)

La Gestión de Casos

(Sistema sanitario)

valoración, planificación, coordinación, monitorización y

evaluación, articulando la comunicación y recursos

disponible para promover resultados de calidad y costo-

efectivo. Metodología circunscrita a casos de complejidad

asesoría personalizada permanente y un itinerario de apoyos

para lograr el mayor grado posible de independencia, de

autonomía e integración social.

¿Qué entendemos por gestión de casos?

30

¿Qué entendemos por Gestión de Casos sociosanitaria?

¿Quién hace la Gestión de Casos?

El profesional de referencia de los

servicios sociales

La enfermera de Atención Primaria

Acompañamiento y coordinación

profesionales/recursos a lo largo del itinerario

integral de intervención.

• Tener en cuenta: La persona es solo una, sus circunstancias cambiantes y la tipología e intensidad de las intervenciones han de variar de forma fluida tal como lo hace la vida

• Un método de provisión de servicios en el que un profesional valora las necesidades de la Persona (y familia) y organiza, coordina, monitoriza, evalúa y apoya (media) un grupo de múltiples servicios para satisfacer las necesidades complejas.

Articulo 8. Modelo Atención

d) Asignara a cada Persona o familia un/a

profesional de referencia, al objeto de garantizar

la coherencia de los itinerarios …y la

coordinación de las intervenciones…

VALORACION INTEGRAL - Problemas - Necesidades - Fortalezas

IMPLEMENTACION PLAN y Concertación servicios formales,

informales. Articulación

PLANIFICACION CASO: Recomendación “paquete” Servicios Consenso

SEGUIMIENTO Cambios de

situación Cambio prestaciones, servicios

REVALORACION Prefijada Sujeta a cambios

Gestión de Casos

Acompañamiento y coordinación de

profesionales/recursos a lo largo del itinerario integral de intervención

• Aplicación del modelo de atención centrada en la persona.

• Refuerzo del SAD con

atención profesional sociosanitaria

Teleasistencia avanzada

• Servicios de proximidad

• Accesibilidad

• Soporte Cuidadoras/familias

FLEXIBILIDAD

¿En qué consiste la

atención a domicilio integral?

Atención Domiciliaria Integral

- Teleasistencia Básica Consejo Sanitario, cita previa

- Teleasistencia Avanzada Movilidad/Pasividad: apertura puertas,

ocupación cama y silla, detector infrarrojos pasivo, control errantes, caídas …

Factores externos: Sensor inundación,

temperaturas extremas, humo, gas…

Patologías médicas: Dispensador

medicación, sensor enuresis …

Teleasistencia móvil

SEMINARIOS SAD SERVICIO DOMICILIARIO

DONOSTI IRUN TOLOSA ZARAUTZ OIARTZUN TOTAL

1º GRUPO 11 13 8 0 0 32

2º GRUPO 6 10 0 3 0 19

3º GRUPO 10 0 0 10 9 29

TOTAL 27 23 8 13 9 80 TIEMPO DEDICACION

ACONDICIONAMIENTO VIVIENDAS

MEJORA EN DELIMITACIÓN DE SUS TAREAS

CONOCIMIENTO INTEGRAL PERSONA ( DE LA BIOGRAFÍA DEL USUARIO)

MEJORA EN LA COORDINACIÓN ENTRE AGENTES ( LA EMPRESA PROVEEDORA DEL

SAD Y COORDINACION MUNICIPAL). CON SU CENTRO DE SALUD.

AREAS DE MEJORA

. Evolución del IC del SAD

2,7

2,8

4,2

4,9

6,5

6,7

7,6

9,7

10

12,4

12,6

14,4

16,6

19,3

25,1

0 5 10 15 20 25 30

EEUU

Italia

España

Francia

Irlanda

Alemania

EU media

Suecia

Canadá

Suiza

Inglaterra

Austria

Finlandia

Noruega

Dinamarca

Actual

90's

Comida a domicilio

Limpieza y arreglo de ropa

Acompañamiento

Transporte accesible

Fisioterapia

Podología

Peluquería y estética

Préstamo productos de apoyo

Mantenimiento del hogar y cuidado de mascotas

Mercado a domicilio

Biblioteca móvil

40

INCORPORAR EN LA VALORACIÓN A LA FAMILIA.

“EL PROGRAMA ACOMPAÑA”

Valorar la “carga” de la persona de la familia que asume los

cuidados familiares.

Para ofrecer asesoramiento, formación y respiro a las personas

cuidadoras

Para garantizar el seguimiento de los casos y la calidad del

cuidado suministrado.

Para verificar la idoneidad de las personas cuidadoras

Para detectar posibles casos de trato inadecuado

Ofreciendo diferentes fórmulas de orientación, formación y

apoyo psicosocial

LO COTIDIANO COMO TERAPEUTICO

Estrategias de Intervención

• Terapias en la vida cotidiana • Instrumentos de refuerzo de identidad • Las propias pertenencias • Diseño de entornos “hogareños” • Entornos significativos

ACCESIBILIDAD 1993-2010

Personas mayores de 65 años

Fuente: Encuesta Tercera edad en el País Vasco, 1993 y Encuesta condiciones de vida de las personas mayores en Euskadi, 2010

Encuentran barreras/obstáculos

Piso 255

Con Ascensor 179

Sin ascensor 76(29,8%)

Dificultades entorno cercano

nº No, ninguna 147

Si (49,3%) 143

Subir Escaleras 92 Suelo Deslizante 36

Itinerarios Estrechos 10

Bordillos 57

Rampas 56

Semaforo 10

Otros 16

Dificultades Portal

nº

No, ninguna 187 Si (35,5%) 103

Dificultad Puerta 11 Dificultad Pavimento 4 Dificultad Escaleras 81

Dificultad Rampas 7

Dificultad Ascensor 6

Dificultad Anchura 2 Dificultad Orientacion 1 Dificultad interfono 1

Dificultad Iluminacion 1 Dificultad Otros 2

Dificultades Vivienda Dificultad Acceso

No, ninguna 275 si 15

Dificultad Interior (pasillos puertas etc.) No, ninguna 256

si 34 Dificultad Baño

No, ninguna 203 Si (30%) 87

Dificultad Cocina No, ninguna 255

si 35 Dificultad Dormitorio

No, ninguna 261 si 29

Dificultad resto de espacios No, ninguna 264

si 26

RESULTADOS VALORACION ACCESIBILIDAD

vivienda para toda la

vida

vivienda para toda la vida

índice 0

1.- INTRODUCCIÓN. 2.- PRINCIPIOS : INCLUSIÓN, ACCESIBILIDAD, FLEXIBILIDAD, SOSTENIBILIDAD, CALIDAD. 3.- ACCESOS. 4.- ESCALERAS. 5.- RAMPAS. 6.- ASCENSORES. 7.- PASOS, PUERTAS Y VENTANAS. 8,9.- BAÑO. 10,11.- COCINA. 12.-SALÓN 13.- DORMITORIO. 14,15.- MOBILIARIO. 16.- ACCESORIOS Y MECANISMOS. 17.-APARCAMIENTOS. 18.- ENTORNO, ESPACIOS EXTERIORES. 19.-CONSIDERACIONES FINALES. 20.-ENLACES.

Entorno accesible. Vivienda para toda la Vida

Oruga salva escaleras

Cama articulada motorizada

Sillas de ducha

Coordinación Socio Sanitaria entre Servicios Sociales de base y Atención

primaria de Salud como base de la continuidad asistencial y de la

aplicación del modelo de atención integral centrada en la persona para

las personas que se encuentran en situación de fragilidad o dependencia y

vivan en sus propios domicilios.

Coordinación Socio sanitaria

1. Participación en la valoración . Consenso herramienta

2. Contraste y complemento al P A y V.

3. Establecimiento de objetivos comunes.

4. Abordaje coordinado e integrado

5. Visitas conjuntas a domicilio

6. Supervisión

7. Información compartida.

Talleres: Cartera de servicios social y sanitaria

Herramienta de Valoración compartida.

Seminarios: Definición de perfiles profesionales.

Dilemas sobre los roles de los sociales y sanitarios.

Definición/estratificación de usuarios de Coordinación SS..

Rol de los órganos de coordinación: comisiones, funciones, composición, eficacia de su funcionamiento.

Coordinación Socio sanitaria

• Planificar desde el ingreso y/o antes del mismo el alta a domicilio de Persona

mayor de 65 años con asistencia sanitaria en los centros de salud de referencia del

Programa Etxean Ondo, ingresada en el Hospital Universitario Donostia con

capacidad restringida de autocuidado de forma temporal por cambios

significativos en el nivel de dependencia durante la hospitalización, con apoyo

socio familiar no acorde a sus necesidades.

• Perfil: pacientes en lista de espera quirúrgica para ser intervenidos de prótesis de

cadera, rodilla y patología de la columna y pacientes de la muestra de Etxean Ondo

que tengan ingresos hospitalarios.

COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA. Programa Altas Hospitalarias

Programas de intervención

comunitaria

Etxean Ondo

Intervención en domicilios

PARTICIPACIÓN

Abierto a la población en general

Dirigido a la población muestra del domicilio

Intergeneracional

Escuelas de la

Experiencia

Formación permanente

Actividad física

Programas diseñados para

la población muestra

Programas existentes en

municipios

Otros proyectos

Sensibilización

Voluntariado

• CONSENSO SOBRE NECESIDAD DE INTEGRAR ATENCIONES Y CUIDADOS A TRAVES DE LA COORDINACION DE SERVCIOS.

• LA COMPLEJIDAD DE LA PRACTICA.

• COMPROMISOS IMPRESCINDIBLES: Responsables políticos y planificadores.

• DIFICULTAD EN ARTICULAR RED DE AGENTES, SU IMPLICACIÓN Y COORDINACIÓN.

• CAMBIO CULTURAL ENTRE PROFESIONALES GESTORES DE LOS CASOS. • Formación. • Combatir el escepticismo . • Valorar las posibilidades de diversificar atenciones.

• NECESIDAD DE ESTRATIFICACION DE USUARIOS. Intensidad de la gestión…

• MODELO DE ATENCION INTEGRAL Y CENTRADO EN LAS PERSONAS:

• La dificultad de escuchar, identificar las preferencias y promover la autonomía .

Conclusiones - Discusión

El Modelo en cuanto a la coordinación de Recursos y profesionales. Coordinación

Sociosanitaria

• Punto de partida bajo

• En función de personas más que del Sistema.

• Amplio margen de mejora

El Modelo en cuanto a la personalización de la atención. La ampliación de prestaciones del SAD, servicios de proximidad, accesibilidad, participación

• Intensidad

• Copago

• Organización de la prestación

• Rigidez

• Escasa influencia del Proyecto/Modelo

• Valoración positiva filosofía del proyecto, modelo

• Experiencias desiguales en la relación/coordinación. “Asuntos organizativos prioritarios”

• Posibilidad de conocimiento de “cartera social”

• Adquirir visión más integral

• Importancia de la Historia de Vida

Enfermeras participantes

Observatorio de Modelos Integrados

en Salud

Buenas prácticas en coordinación

sociosanitaria

¿Es posible envejecer en el Domicilio?

Transversalidad Políticas Publicas

Envejecimiento y nuevos servicios en el Domicilio. Innobasque-Ingema. Abril 2012

• Diversificar los apoyos para favorecer la permanencia en el domicilio

• Adaptar las instituciones residenciales a las personas para “Vivir como en casa”

• Garantizar la continuidad en los cuidados mediante la coordinación de servicios sociales y sanitarios

• Diseñar entornos al servicio de las personas que necesitan ayuda

Cuando las personas necesitan ayuda Adaptar los cuidados de larga duración a las necesidades y

preferencias de las personas

“Cien Propuestas Para Avanzar en el Bienestar y el Buen

Trato a las Personas que Envejecen”

Bases para un Plan de Acción

GRACIAS miguel.leturia@matiainstituto.net