Maciej Cettler...Dotychczasowe publikacje wskazują, że poziom natężenia bólu u dzieci jest...
Transcript of Maciej Cettler...Dotychczasowe publikacje wskazują, że poziom natężenia bólu u dzieci jest...
Maciej Cettler Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci
Wojewódzki Szpital Zespolony
im. L. Rydygiera w Toruniu
„Najbardziej stresującym dla rodzica
jest widzieć jak cierpi jego dziecko
i nie móc mu pomóc …”
Eva Cignacco
Pedriatic Critical Care Medicine 2007
... prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym
z podstawowych praw człowieka, konieczne
jest zatem uświadomienie społeczeństwu, że
ma prawo oczekiwać od personelu
medycznego wypełnienia tego prawa...
Dotychczasowe publikacje wskazują, że
poziom natężenia bólu u dzieci jest zaniżany i
słabo udokumentowany.
Köhler H., Schulz S., Wiebalck A. Pain management in children: assessment and
documentation in burn units. Eur. J. Pediatr. Surg. 2001; 11: 40–43.
Brak wiedzy.
Brak standardów postępowania.
Negatywna postawa personelu.
Zła organizacja.
Przesądy dotyczące bezpieczeństwa
stosowania opioidów u dzieci.
McGrath PJ, Rosmus C, Camfield C, Campbell MA, Hennigar A. Behaviours caregivers use to determine
pain in non-verbal, cognitively impaired individuals. Dev Med Child Neurol 1998;40: 340–343.
Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu, steroidów.
Upośledzenie gojenia ran.
Ograniczona mobilność.
Trudności z karmieniem drogą doustną.
Zaburzenia snu.
Drażliwość.
Nie leczony ból w latach następnych.
Grunau RE, Holsti L , Peters JW (2006) Long-term consequences of pain in human neonates. Semin Fetal Neonatal Med
Taddio A , Katz J (2005) The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood.
Paediatr Drugs
Peters JW, Koot HM, de Boer JB et al (2003) Major surgery within the first 3 months of life and subsequent
biobehavioral pain responses to immunization at later age: a case comparison study. Pediatrics
Zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia
komplikacji w okresie okołooperacyjnym.
Sprzyja powikłaniom związanym z zakażeniem,
wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.
Zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach
śluzowych pojawiają się już ok. 20 tygodnia ciąży!!!
Równocześnie w rogach tylnych rdzenia kręgowego
ma miejsce proces dojrzewania struktur
synaptycznych, który osiąga swoją dojrzałość w 30
tygodniu ciąży.
Rozwój półkul mózgowych rozpoczyna się w 8
tygodniu ciąży, a od 20 tygodnia każda z nich posiada
komplet komórek nerwowych.
Całkowita mielinizacja włókien nerwowych
przewodzących ból do mózgu w 30 – 37 tygodniu
ciąży.
Szerokie źrenice
Tachykardia
Tachypnoe
Hypertensja
Spadek saturacji hemoglobiny
„Wszystko powinno być tak proste jak tylko możliwe, ale nie prostsze.”
Albert Einstein
Subiektwnie, wg uznanych skal,
czy oceniając aktywność układu współczulnego, którego wykładnikiem mogą być:
ból, głód, pragnienie, hypowolemia, pełny pęcherz moczowy, zimno, nudności i inne.
Jak oceniać natężenie bólu u dzieci?
Jak oceniać natężenie bólu u dzieci?
Obniżone, zmarszczone brwi
Uwypuklenie pomiędzy brwiami
Nos – poszerzony, wzdęty
Zaciśnięte powieki
Usta – otwarte, prostokątne
Większość wytycznych zaleca stosowanie skal oceny
natężenia bólu (uwzględnia się parametry fizjologiczne
i/lub behawioralne) odpowiednich dla wieku pacjenta i
sytuacji klinicznej.
ból ostry i pooperacyjny - skale PIPP (Premature Infant Pain
Profile), NFCS (Neonatal Facial Coding Scale), CRIES
intensywna terapia – COMFORT, N-PASS (Neonatal
Pain, Agitation and Sedation), własne
Jak oceniać natężenie bólu u dzieci?
ból ostry i pooperacyjny - skale FLACC (Face Legs Activity Cry
and Consolability), CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario
Pain Scale), PPPM (Parents Postoperative Pain Measure)
intensywna terapia – COMFORT, N-PASS, własne
ból ostry i pooperacyjny - skale Faces Pain Score – Revised,
NRS, VAS
intensywna terapia – COMFORT, własne
Jak oceniać natężenie bólu u dzieci?
Rekomendacje ANZCA 2010 (The Australian and New Zealand College of Anaesthetists) z modyfikacjami.
ból ostry i pooperacyjny - skale PIPP, NFCS, CRIES
intensywna terapia – COMFORT
ból ostry i pooperacyjny - skale FLACC, CHEOPS, PPPM
intensywna terapia – COMFORT
ból ostry i pooperacyjny - skale Faces Pain Score – Revised, NRS, VAS
intensywna terapia – COMFORT
Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne
Rekomendacje APA (The Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland) 2012
noworodki – dzieci do 3 r.ż. - COMFORT, FLACC
dzieci w wieku 4 lat – FPS-R + COMFORT, FLACC
dzieci w wieku 5-7 lat – FPS-R
dzieci powyżej 7 r.ż. - VAS, NRS, FPS-R.
Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012. A
Guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
Pediatric Anesthesia, 2012;22(Suppl. 1):1-79.
Sposoby oceny natężenia bólu u dzieci
Samoocena dziecka.
Skale behawioralne.
Narzędzia wykorzystujące parametry
fizjologiczne.
Obserwacje prowadzone przez rodziców.
Skale oparte na samoocenie (self-report tools)
Narzędzia takie można stosować już u dzieci 4-5
letnich.
Mogą się nimi posługiwać także
rodzice/opiekunowie lub pielęgniarki.
Za pomocą tych skal można ocenić i/lub różnicować
odczuwanie bólu w spoczynku, w czasie kaszlu czy
poruszania się.
Pabis E: Methods of postoperative pain assessment in children; Nursing Topics 2011;
19 (1): 122–129
Skale oparte na samoocenie (self-report tools)
Skale oparte na samoocenie (self-report tools)
Ból proceduralny Ból pooperacyjny Ból związany z chorobą
Skala FACES (Wong-
Baker) przeznaczona od 3
do 18 r.ż.
Skala Faces Pain Score –
Revised – od 4 do 12 r.ż.
Skala VAS (Visual
Analogue Scale) i NRS
(Numerical Rating Scale) –
od 8 r.ż. i wyżej
Skala Pieces of Hurt Tool –
od 3 do 8 r.ż.
MSPCT (The Multiple Size
Poker Chip Tool) – od 4 do
6 r.ż.
Skala FACES (Wong-
Baker) przeznaczona od 3
do 18 r.ż.
Skala Faces Pain Score –
Revised – od 4 do 12 r.ż.
Skala VAS (Visual
Analogue Scale) i NRS
(Numerical Rating Scale) –
od 8 r.ż. i wyżej
Skala Pieces of Hurt Tool –
od 3 do 8 r.ż.
Skala FACES (Wong-
Baker) przeznaczona od 3
do 18 r.ż.
Skala Faces Pain Score –
Revised – od 4 do 12 r.ż.
Skala VAS (Visual
Analogue Scale) i NRS
(Numerical Rating Scale) –
od 8 r.ż. i wyżej
Skale behawioralne
Skale te powstały wskutek obserwacji zachowań dzieci doświadczających bólu.
Składają się najczęściej z kilku/kilkunastu parametrów oceniających między innymi wyraz twarzy, aktywność, zachowanie się rąk, nóg, tułowia czy zachowanie podczas snu.
Przeznaczone są przede wszystkim dla noworodków i dzieci, które nie potrafią mówić, a także dla dzieci upośledzonych umysłowo.
Stosowanie tych metod ma ograniczenia spowodowane tym, że ekspresja bólu odzwierciedla stan fizyczny i emocjonalny, sposób radzenia sobie z bólem czy kulturalne lub rodzinne oczekiwania.
Pabis E: Methods of postoperative pain assessment in children; Nursing Topics 2011; 19 (1): 122–129
Skale oparte na zachowaniu dziecka lub zachowaniu i parametrach fizjologicznych
Ból proceduralny Ból pooperacyjny Intensywna terapia
Wcześniaki i
noworodki
Skala PIPP (Premature Infant
Pain Profile)
Skala CRIES
Skala NFCS (Neonatal Facial
Coding Scale)
Skala PIPP (Premature Infant
Pain Profile)
Skala CRIES
Skala COMFORT
Skala
COMFORT
Dzieci i
młodzież bez
zaburzeń
poznawczych
Skala FLACC (Face, Legs, Arms,
Cry, and Consolability) – od 1 do
18 r.ż.
Skala CHEOPS (Children’s
Hospital of Eastern Ontario Pain
Scale) – od 1 do 18 r.ż.
Skala FLACC (Face, Legs,
Arms, Cry, and Consolability)
– od 1 do 18 r.ż.
Skala PPPM (Parents
Postoperative Pain Measure)
Skala
COMFORT
Dzieci i
młodzież z
zaburzeniami
poznawczymi
Skala NCCPC-R (Non-
Communicating Children’s Pain
Checklist) – od 3 do 18 r.ż.
Skala PPP (The Pediatric Pain
Profile) – od 1 do 18 r.ż.
Skala NCCPC-PV (Non-
Communicating Children’s
Pain Checklist-Postoperative
Version) – od 3 do 18 r.ż.
Skala PPP (The Pediatric Pain
Profile) – od 1 do 18 r.ż.
Skala FLACC- Revised (Face,
Legs, Arms, Cry, and
Consolability) – od 4 do 18
r.ż.
Skala
COMFORT
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Wskaźnik 0 1 2 3
Wiek od poczęcia 36 tygodni i więcej 32-35 tygodni 28-31 tygodni mniej niż 28
tygodni
Obserwacja dziecka
przez 15 s.
Zachowanie Aktywne/obudzone
oczy otwarte, mimika
obecna
Ciche/obudzone,
oczy otwarte, mimika
nieobecna
Aktywne/śpiące,
oczy zamknięte,
mimika obecna
Ciche/śpiące, oczy
zamknięte, mimika
nieobecna
Obserwacja częstości
akcji serca, saturacji
krwi, obserwacja
dziecka przez 30 s.
Maksymalna częstość
akcji serca
Wzrost o 0-4
uderzeń/min
Wzrost o 5-14
uderzeń/min
Wzrost o 15-24
uderzeń/min
Wzrost o 25 lub
więcej
uderzeń/min
Minimalna saturacja
krwi
Spadek o 0-2,4% Spadek o 2,5-4,9% Spadek o 5-7,4% Spadek o 7,5% lub
więce
Uniesienie brwi 0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub
więcej
Zaciskanie oczu 0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub
więcej
Pogłębienie bruzdy
nosowo-wargowej
0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub
więcej
Skala COMFORT
Czuwanie Śpi głęboko Śpi płytko Śpiący Czuwa Pobudzony
Nastrój Spokojny Lekko zaniepokojony Niespokojny Bardzo niespokojny Panika
Reakcja na oddech
respiratorowy
Nie kaszle, nie
wykazuje
spontanicznej
aktywności
oddechowej
Spontaniczna
wentylacja z brakiem
lub niewielką reakcją
na oddech
respiratorowy
Okresowo kaszel lub
sprzeciwianie się
oddechowi
respiratorowemu
Aktywne oddechy
przeciw oddechowi
respiratorowemu lub
regularny kaszel
Walka z oddechem
respiratorowym,
kaszel lub dławienie
się
Płacz (dla
noworodków i
niemowląt
oddychających
spontanicznie)
Oddycha spokojnie,
nie płacze Łka lub sapie Jęczy Płacze Krzyczy
Poruszanie się Nie porusza się Okresowe niewielkie
ruchy
Częste, niewielkie
ruchy
Energiczne ruchy
ograniczone do
kończyn
Energicznie porusza
całym ciałem
Napięcie mięśni Wiotki, brak napięcia
mięśni Obniżone Prawidłowe
Wzmożone, zgięcie
palców u rąk i stóp
Skrajna sztywność
mięśni ze zgięciem
palców dłoni i stóp
Mimika twarzy Mięśnie twarzy
zrelaksowane
Normalny tonus
mięśni twarzy
Widoczne napięcie w
niektórych mięśniach
twarzy
Napięcie widoczne
we wszystkich
mięśniach twarzy
Twarz wykrzywiona
w grymasie
MAP Niższe W normie
Wzrasta o 15% od
czasu do czasu (1-3
razy w czasie
obserwacji)
Wzrasta często o
ponad 15% (> 3 razy
w czasie obserwacji)
Stale podwyższone
>15%
HR Niższe W normie
Wzrasta o 15% od
czasu do czasu (1-3
razy w czasie
obserwacji)
Wzrasta często o
ponad 15% (> 3 razy
w czasie obserwacji)
Stale podwyższone
>15%
Skala CRIES została stworzona specjalnie w celu
badania występowania bólu w okresie pooperacyjnym.
Złożona jest z 5 behawioralnych wskaźników bólu.
Dla każdej ocenianej kategorii przypisuje się punkty od
0 do 2, następnie sumuje się wszystkie oceny.
Maksymalnie odczuwający ból pacjent może uzyskać 10
punktów.
Środki przeciwbólowe należy podawać, gdy chory
otrzyma 3 i więcej z 10 możliwych punktów.
Przydatna w ocenie bólu u noworodka.
Kategoria Ocena
0 1 2
Płacz Nie płacze – wybudzone
lub podsypiające
Sporadyczne
popłakiwanie,
uspokajalny
Stały krzyk, płacz, nie
daje się uspokoić
Zapotrzebowanie na tlen
– FiO2 0,21 < 0,3 > 0,3
Wzrost częstości akcji
serca Brak Wzrost o 11-20% Wzrost powyżej 20%
Wyraz twarzy Brak szczególnych
grymasów i uśmiechu
Przypadkowy grymas,
bez istotnego znaczenia
Częste lub stałe grymasy
i zaciskanie szczęk,
stękanie
Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa cały czas
Skala FLACC zbudowana jest na ocenie pięciu zachowań odpowiadających odczuwaniu bólu u dzieci.
Brany jest pod uwagę wyraz twarzy dziecka, jego ułożenie nóg, aktywność, płacz oraz możliwość ukojenia.
Dla każdej ocenianej kategorii przypisuje się punkty od 0 do 2, następnie sumuje się wszystkie oceny. Maksymalnie odczuwający ból pacjent może uzyskać 10 punktów.
Środki przeciwbólowe podawane są, gdy pacjent otrzyma więcej niż 3 z 10 możliwych punktów.
Przydatna w ocenie bólu u małych dzieci.
Kategoria Ocena
0 1 2
Wyraz twarzy Brak szczególnych
grymasów i uśmiechu
Przypadkowy grymas, bez
istotnego znaczenia
Częste lub stałe grymasy i
zaciskanie szczęk
Ułożenie nóg Normalne ułożenie,
zrelaksowane
Napięte, ruchliwe Kopanie, przyciąganie nóg
Aktywność Ułożenie swobodne,
spokojne
Wzmożona aktywność
ruchowa i napięcie
Napięte, wygięte
Płacz Nie płacze – wybudzone
lub podsypiające
Sporadyczne popłakiwanie
lub skarga
Stały krzyk, płacz, częste
skargi
Możliwość
uspokojenia -
utulenia
Zadowolone,
zrelaksowane
Uspokojenie możliwe przez
przytulanie i głaskanie
Trudne lub niemożliwe do
uspokojenia
Dzieci upośledzone umysłowo
Skuteczne uśmierzanie bólu u dzieci
upośledzonych umysłowo jest istotnym
zagadnieniem.
Mają one nierzadko problemy zdrowotne, które są
przyczyną bólu, często także podlegają bolesnym
procedurom.
Dzieci funkcjonujące na poziomie upośledzenia w
stopniu znacznym, obciążone dodatkowymi
przewlekłymi chorobami, są szczególnie narażone
na sytuacje powodujące cierpienie.
Dzieci upośledzone umysłowo
Ocena natężenia bólu u tych dzieci jest trudna ze względu na ich ograniczone zdolności porozumiewania się, a także z powodu trudności we właściwej interpretacji sygnałów płynących z ich ciała.
Część osób upośledzonych umysłowo potrafi zidentyfikować pojawienie się bólu, ale większość, nie potrafi ocenić jego ciężkości.
Ekspresja bólu u dzieci funkcjonujących na poziomie znacznego stopnia upośledzenia umysłowego różni się w zależności od ich mobilności, poziomu rozwoju, stanu klinicznego, zdolności wokalizowania oraz wyuczonych zachowań.
Dzieci upośledzone umysłowo
Przykładami narzędzi stworzonych do oceny
natężenia bólu w tej szczególnej grupie pacjentów
są:
Noncomunicating Children’s Pain Checklist -
wersja pooperacyjna (NCPC-PV),
zmodyfikowana skala Face, Leg, Activity,Cry,
Consolability (FLACC),
zindywidualizowana skala numeryczna
(INRS).
Zrewidowana skala FLACC
Kategoria 0 1 2
Twarz Buzia bez szczególnego wyrazu
twarzy lub uśmiechnięta
Okresowe grymasy, marszczenie
brwi, twarz markotna,
niezainteresowana, wygląda na
smutną lub zmartwioną
Stale grymas lub marszczenie
brwi, często lub ciągle zaciśnięte
usta, drżąca bródka, wyraża
obawę lub panikę
Nóżki
Swobodne, zrelaksowane, takie
jak zwykłe ruchy i napięcie
kończyn
Niespokojne, napięte,
sporadyczne drżenia
Kopie, podciąga, zaznaczona
większa spastyczność albo nóżki
się trzęsą
Aktywność
Leży cicho w normalnej pozycji,
porusza się łatwo, regularny,
rytmiczny oddech
Wierci się, przesuwa do
przodu/do tyłu, napięty, napięte
lub ostrożne ruchy, umiarkowanie
zdenerwowany, płytki
nieprawidłowy oddech,
sporadyczne westchnienia
Wygina się, sztywnieje, szarpie się,
silnie pobudzony, drżenia,
poważne zaburzenia oddychania
Płacz Nie płacze
Popłakuje, jęczy, kwili, od czasu
do czasu chrząknięcia lub
wybuchy werbalne
Płacze cały czas, łka lub krzyczy,
powtarzające się wybuchy
werbalne, cały czas chrząka
Ukojenie Spokojne i zadowolone
Daję się uspokoić głaskaniem,
przytulaniem, mówieniem do
niego, ale niespokojny
Trudno utulić, odpycha opiekuna,
sprzeciwia się opiece
Skin Conductance Algesimeter
Jest to metoda obiektywnej oceny natężenia bólu
(stresu bólowego) metodą pomiaru fluktuacji
przewodnictwa skórnego SCA (Skin Conductance Algesimeter) jako miary pobudzenia układu
współczulnego spowodowanego bodźcem bólowym. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Curr Opin
Anaesthesiol 2008
J. Karpe, A. Misiołek, A. Daszkiewicz, H. Misiołek: Obiektywna ocena stresu bólowego u noworodków
wentylowanych mechanicznie, mierzona metodą zmiany przewodnictwa skórnego. Anestezjologia
Intensywna Terapia 2013, 45,134-137
Skin Conductance Algesimeter
Skin Conductance Algesimeter
BIAŁY:
0.00 – 0.07
impuls/sek
Noworodek spokojny
JASNO ZÓŁTY:
0.14 impuls/sek Noworodek spokojny, niewielka aktywność ruchowa
ŻÓŁTY
0,21 - 0.27
impuls/sek
Noworodek aktywny, możliwość odczucia dyskomforu
POMARAŃCZOWY:
0.33 impuls/sek
Noworodek prawdopodobnie odczuwa ból/dyskomfort, oceń
sytuację
CZERWONY:
0.40-0.70 impuls/sek Noworodek najpewniej odczuwa ból/dyskomfort
Wnioski
Należy wybrać takie skale oceny bólu, które
będą miały zastosowanie w poszczególnych
grupach wiekowych.
Muszą być to narzędzia proste w stosowaniu i
jak najmniej czasochłonne.
Wyniki oceny natężenia bólu należy odnotować
w dokumentacji medyczne pacjenta, tak aby
można było określić efektywność
podejmowanych działań.