MACHTIGINGSFORMULIER AUTOMATISCHE … AUTOMATISCHE INCASSO SEPA Incassant: ZEN SHIATSU® OPLEIDING...
Transcript of MACHTIGINGSFORMULIER AUTOMATISCHE … AUTOMATISCHE INCASSO SEPA Incassant: ZEN SHIATSU® OPLEIDING...
MACHTIGINGSFORMULIERAUTOMATISCHEINCASSOSEPA
Incassant:ZENSHIATSU®OPLEIDINGGeleenstraat341078LGAmsterdamNederland020-6709002DoorondertekeningvanditformuliergeeftondergetekendedeZenShiatsuOpleidingtoestemmingomhieronderaangegevenbedragenvanuwbankrekeningafteschrijvenvanwegehetvolgenvandeZenShiatsuOpleidingen/ofdeMedischeBasiskennis(MBK) Ondergetekende,Naam:Adres:PostcodeenWoonplaats:Land:IBANrekeningnummer………..Identificatiebank(BIC)……………MachtigthierbijdeZenShiatsuOpleiding(kruisaanwatvantoepassingis)
q Omop15oktoberen15december2017€900tedoenafschrijvenvanzijn/haarbankrekeningals2deen3determijnvandebetalingvandeopleiding.
q Omop15januari2018€500tedoenafschrijvenvoorhetblokanatomieq Omop15januari2018€700tedoenafschrijvenvoorhetblokfysiologie/pathologie.
Verschuldigdvanwegeopleidingskostenjaargang…..Plaatsendatum:Handtekening:N.B.:mochtikhetnieteenszijnmeteenincassodanhebikdebevoegdheidomhetbedragbinnen56dagennaafschrijving-zonderopgaafvanreden-bijmijnbankterugtevorderen.