1

Maatregelen  tuchtrecht  gezondheidszorg Waarschuwing, berisping en motivering

Mr. C.M. de Klerk en mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim1

1. Inleiding Volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) kan de tuchtrechter zes verschillende maatregelen opleggen wanneer een klacht gegrond is.2 Uit de parlementaire geschiedenis blijkt dat de wetgever de lichtste maatregel, de waarschuwing, heeft bedoeld als een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt, zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.3 Dit, volgens de minister, ter onderscheiding van de berisping, die een verwijtende en veroordelende strekking heeft.4 Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG van oktober 2013 komt naar voren dat de tuchtcolleges bij het opleggen van tuchtmaatregelen geen consistent beleid hanteren.5 Zo legt de tuchtrechter blijkens het evaluatierapport met regelmaat verwijtbaarheid van het professioneel handelen ten grondslag aan het opleggen van een waarschuwing.6 De auteurs vrezen voor een geleidelijk vervagend onderscheid tussen de waarschuwing en de berisping.7 Zij concluderen dat er behoefte is aan een helder en consistent keuzebeleid, om te voorkomen dat het draagvlak van het tuchtrecht zowel bij klagers als bij beroepsbeoefenaren wordt ondermijnd. Het evaluatierapport bevat de volgende  aanbeveling:  “Verhelder het beleid inzake het opleggen van maatregelen door op basis van jurisprudentieonderzoek criteria op te stellen, vergelijkbaar met de werkwijze zoals die bestaat op het terrein van de straftoemeting. Formuleer daarbij ook voorwaarden waaraan de motivering van  maatregelen  moet  voldoen”.8 Op het evaluatieonderzoek zal een regeringsstandpunt volgen met beleidsvoornemens, waarna een parlementair debat zal plaatsvinden. Dit proces kan enkele jaren duren.9 Los van de wetsevaluatie bestaat bij de tuchtcolleges zelf, mede ten behoeve van de nodige uniformiteit binnen en tussen de regionale tuchtcolleges, al enige tijd behoefte aan het vinden en ontwikkelen van een lijn in de rechtspraak bij het opleggen van maatregelen, vooral bij de keuze tussen waarschuwing en berisping, de twee maatregelen die verreweg het meest worden opgelegd. Het onderscheidend criterium tussen waarschuwing en berisping is vaag. De betekenis van termen als  ‘onjuist’,  onzorgvuldig’,  ‘laakbaar’,  ‘tekortgeschoten’,  ‘verwijtbaar’,  en  ‘aan  te  rekenen’  is  onduidelijk. Dit klemt temeer nu een berisping sinds 1 juli 2012 extra gevolgen heeft, omdat na een

1 Clasine de Klerk en Els Olsthoorn-Heim zijn gezondheidsjurist bij Met Recht te Amsterdam (De Klerk als onderzoeker voor de duur van het project). De auteurs danken mr. Linda Sarlemijn en mr. Gabriëlle Huntjens, resp. voorzitter en secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, voor hun suggesties bij het conceptonderzoeksvoorstel en het eindconcept van dit onderzoeksverslag. 2 Artikel 48 lid 1 Wet BIG. 3 Kamerstukken II 1985-1986, 19522, nr. 3, p.76. 4 Kamerstukken II 2011-12, 33 000 XVI en nr. 168 (Verslag van een schriftelijk overleg naar aanleiding van de brief van de minister van VWS van 1 maart 2012 inzake tuchtrecht voor beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg). 5 Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw, 2013. 6 Het jurisprudentieonderzoek dat de basis vormt voor de conclusies in het evaluatierapport is een verkennend onderzoek geweest van jurisprudentie vóór 2008, op het gebied van drie specialismen (gynaecoloog, huisarts en chirurg). 7 ZonMw 2013, p. 208. 8 ZonMw 2013, Aanbeveling 19, p. 290. 9 Marinka Wildeman van de directie Macro-Economische Vraagstukken en Arbeidsmarkt (MEVA) van VWS coördineert dat standpunt.

2

onherroepelijke berisping publicatie volgt in het BIG-register en in de regionale pers (de naam van de beroepsbeoefenaar en de kern van het gegrond bevonden onderdeel van de klacht).10 In het jaarverslag van de tuchtcolleges van 2013 licht Hermans, voorzitter van het tuchtcollege in Groningen, deze behoefte toe in een apart hoofdstuk over de straftoemeting in het tuchtrecht.11 Hij vergelijkt de straftoemeting in het tuchtrecht met die in het strafrecht, waarbij opvalt dat in het tuchtrecht zowel een norm van een wettelijk strafminimum en –maximum, als ook een onderscheid in  delicten,  ontbreekt.  Het  tuchtrecht  omvat  maar  één  ‘delict:  enig  handelen  of  nalaten  in  strijd  met  de zorg die hij (de beroepsbeoefenaar) in die hoedanigheid behoort te betrachten.12 Een binnen die norm gemaakte indeling in ter beoordeling voorliggende feiten, met daaraan gekoppeld oriëntatiepunten voor de relatieve zwaarte van de maatregelen, zou de tuchtrechter kunnen helpen in het handhaven of vergroten van een consistent beleid inzake het opleggen van een maatregel. Daarnaast is er volgens Hermans reden voor een kritische bezinning op de huidige praktijk van het motiveren van opgelegde maatregelen en het eventueel daarvoor opstellen van eisen. 2. Vraagstelling, opzet en methode 2.1 Doel Het voorgestelde onderzoek is bedoeld als opmaat voor de ontwikkeling van criteria die gebruikt kunnen worden voor een zo consistent mogelijk beleid bij het opleggen van maatregelen in het tuchtrecht. Om tot een dergelijke handreiking voor tuchtcolleges te komen is het nodig eerst de huidige gang van zaken bij het opleggen en motiveren van maatregelen te achterhalen. Welke feiten zijn in 2013 gerekend tot de tuchtnorm van artikel 47, hoe vaak kwamen de verschillende feiten voor, is er een lijn te zien in de maatregelen die de regionale tuchtcolleges thans opleggen voor de verschillende feiten, en in hoeverre en op welke wijze worden beslissingen gemotiveerd? En wat betreft de twee meest opgelegde maatregelen, de waarschuwing en berisping, hoe wordt in de praktijk de scheidslijn getrokken tussen deze twee maatregelen? De vraagstelling van het onderzoek luidt: hoe zijn de vijf regionale tuchtcolleges in 2013 te werk gegaan bij het opleggen van de maatregelen waarschuwing en berisping en bij de motivering daarvan? In hoeverre was de praktijk in 2013 in overeenstemming met de bedoeling van de wetgever? 2.2 Methode 2.2.1 Opzet database Alle beslissingen uit 2013 waarin de klacht (deels) gegrond is verklaard en waarbij ofwel geen maatregel is opgelegd, ofwel een waarschuwing, ofwel een berisping, zijn onderzocht. De gegrondverklaringen zonder oplegging van een maatregel zijn ook onderzocht, omdat deze mogelijk ook informatie opleveren over de begrenzing van de waarschuwing. De maatregelen boete, schorsing, ontzegging en doorhaling zijn buiten beschouwing gebleven. Dat geldt ook voor de

10 Artikel 9 lid 1 sub b Wet BIG. Publicatie 11 De  ‘strafmaat’  in  het  tuchtrecht  voor  de gezondheidszorg mr. H.L.C. Hermans, voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen. Jaarverslag Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg en het College van medisch toezicht 2013, maart 2014. 12 Artikel 47 lid 1 Wet BIG. In feite bestaat deze norm uit twee onderdelen, lid 1 sub a beschrijft het handelen betreffende de patiënt en diens naaste betrekkingen en sub b beschrijft de categorie daarbuiten, enig ander dan onder sub a bedoeld handelen of nalaten die in strijd is met een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg.

3

eventuele beoordeling in beroep door het Centraal College. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de interne database van de regionale tuchtcolleges.13 Van de geselecteerde beslissingen (n=215) zijn allereerst algemene gegevens gedocumenteerd zoals het desbetreffende tuchtcollege, de datum van de uitspraak, en of er wel of geen beroep is ingesteld. Tevens is per uitspraak de beroepsgroep van de verweerder/ster genoteerd, op basis van de door de KNMG gehanteerde en gedefinieerde specialisaties en de indeling zoals die intern door de tuchtcolleges wordt gebruikt. Specifiek vanwege de vraagstelling van dit onderzoek zijn de beoordeelde feiten en de motiveringen gedocumenteerd. Dit wordt hieronder nader toegelicht. De aard van het handelen of nalaten: het beoordeelde feit De door het tuchtcollege omschreven klachten (handelen of nalaten) die gegrondverklaard en als strijdig met de tuchtnorm zijn beoordeeld, zijn zo letterlijk mogelijk opgenomen in de database. Deze gegrondverklaarde klacht(onderdel)en zijn vervolgens ingedeeld in een aantal categorieën, gebaseerd  op  de  door  de  tuchtcolleges  intern  gehanteerde  trefwoordenlijst  van  ‘feiten’  die  ook  in  de jaarverslagen is terug te vinden.14 Voor sommige beoordeelde klachten bleek echter tijdens het verzamelen van de gegevens voor de database een passende karakterisering te ontbreken. Daarom is de trefwoordenlijst voor dit onderzoek waar nodig aangevuld. De categorieën gemarkeerd met een * zijn aan de bestaande indeling toegevoegd. In het onderzoek is met de volgende lijst gewerkt:

- Alcoholisch misbruik - Geen of onvoldoende zorg - Geestelijke toestand - Grensoverschrijdend gedrag - Lichamelijke toestand - Misbruik Opiumwet middelen - Niet of te laat komen - Niet of te laat verwijzen - Onheuse bejegening - Onjuist rapport/verklaring - Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose - Onjuiste declaratie - Onvoldoende informatie/ontbreken informed consent - Onzorgvuldige dossiervorming - Schending beroepsgeheim - Onjuiste beëindiging behandelingsovereenkomst* - Schaden algemeen belang goede uitoefening gezondheidszorg* - Schending inzage-, correctie- of blokkeringsrecht* - Handelen buiten deskundigheidsgebied* - Schending recht op niet weten*

Motivering Bij de motivering is onderscheid gemaakt tussen de motivering van de gegrondverklaring en die van de opgelegde maatregel.

13 Metis, geraadpleegd op 12 en 13 mei 2014. 14 Het College van Medisch Toezicht (CMT) is speciaal bedoeld om de geschiktheid van de beroepsbeoefenaar te beoordelen wanneer sprake is van alcoholmisbruik of misbruik van verdovende middelen of een bestaande lichamelijke of geestelijke conditie (art 79 Wet Big). Deze feiten worden echter ook door de tuchtcolleges behandeld wanneer deze aan hen worden voorgelegd en zijn daarom in de opsomming opgenomen. In 2013 werden overigens geen zaken afgehandeld door het CMT.

4

Gegrondverklaring van klachtonderdelen De motivering van de gegrondverklaring van de (verschillende) klachtonderdelen is (soms in ingekorte vorm) opgenomen in de database. Van alle uitspraken zijn de termen in de gegrondverklaring(en) die een oordeel tot uitdrukking brengen, genoteerd. Motivering van de opgelegde maatregel Van alle uitspraken is bijgehouden of, en hoe, de keuze voor de maatregel (waarschuwing of berisping) was gemotiveerd. De teksten van de motivering zijn letterlijk opgenomen in de database, waarna de termen in de motivering die een oordeel tot uitdrukking brengen zijn genoteerd. 2.2.2. Labeling Volgens de wetgever is een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt, zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken. Een berisping heeft een verwijtend/veroordelend (lakend, afkeurend) karakter. Om te achterhalen in hoeverre de praktijk in 2013 hiermee in overeenstemming was, is getracht de onderzochte beslissingen te kenschetsen als beter of minder goed passend bij de bedoeling van de wetgever. Daartoe zijn op drie ijkpunten labels aangebracht: de in de beslissing gehanteerde bewoordingen (termen), de aanwezigheid van een motivering van de maatregel, en ten slotte de aanwezigheid van verzachtende of verzwarende omstandigheden in de motivering (voor zover aanwezig). Termen Er is in kaart gebracht welke beoordelende termen de tuchtrechter heeft gebruikt in de gegrondverklaring van de feiten en in de motivering van de maatregel (voor zover aanwezig).15 Vervolgens is als tweede stap een onderscheid gemaakt tussen termen met een ‘verwijtende/veroordelende’  betekenis  en  overige  termen.  Per klachtonderdeel zijn, waar aan de orde, meerdere ‘verwijtende’  termen  slechts  eenmaal  geteld.  Om  zo  dicht  mogelijk  bij  de  formulering van de wetgever te blijven zijn alleen termen met de betekenis ‘verwijtend’  en  ‘laakbaar’  als  zodanig  genoteerd  en  zijn  termen  als  ‘tekortgeschoten’  niet gelabeld als ‘verwijtend/veroordelend’.16 De  volgende  termen  zijn  gelabeld  als  ‘verwijtend/veroordelend’.

Op basis van deze labeling zijn de onderzochte beslissingen onderverdeeld in waarschuwingen en berispingen met en zonder verwijtende/veroordelende strekking (subtypen). Per subtype maatregel (vier subtypen: waarschuwingen met en zonder verwijtend karakter, en berispingen met en zonder verwijtend karakter) is vervolgens in kaart gebracht welke feiten hieraan ten grondslag lagen.

15 Zie voor een overzicht van gedocumenteerde termen de bijlage in 6.1 16 Deze  keuze  is  naar  ons  idee  zo  zuiver  mogelijk  en  leidt  eerder  tot  te  weinig  ‘verwijtende’  beslissingen  dan  teveel. De keuze kan ook anders gemaakt worden. In dat geval zou men met dezelfde database tot een verschuiving in de resultaten kunnen komen.

‘Verwijtend’  ‘veroordelend’   Verwijtbaar/ te verwijten/ verweten worden Zeer verwijtbaar Ernstig verwijt(baar) Terecht verweten Tuchtrechtelijk verwijtbaar Laakbaar

5

Motivering van de maatregel Een opgelegde maatregel is gelabeld als gemotiveerd wanneer in de beslissing een toelichting op de keuze  voor  die  maatregel  is  gegeven.  Daarnaast  is  bijgehouden  in  welke  motiveringen  de  frase  ‘een  waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt, zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken’  is  gebruikt.   Uitspraken die de zinsneden in tabel 1 bevatten zijn niet genoteerd  als  ‘gemotiveerd’.17 Tabel 1: Zinsneden genoteerd als niet gemotiveerd

Genoteerd als niet gemotiveerd: Passend/gepast/past Gepast en geboden passend en geboden Gelet op alle omstandigheden gepast en geboden/alle omstandigheden afwegend Alles in aanmerking genomen passend/alles overziende Met een (..) kan worden volstaan Een (..) is afdoende (Alles overziende) (..) op zijn plaats Een zakelijke terechtwijzing zonder stempel van laakbaarheid (zonder nadere motivering)

Verband tussen maatregel en omstandigheden Het is denkbaar dat er een verband is tussen het verwijtende karakter van een waarschuwing (wijzend in de richting van een berisping) en de aanwezigheid van verzachtende omstandigheden (en daardoor leidend tot een waarschuwing), of omgekeerd, het ontbreken van een verwijtende strekking in een berisping (wijzend in de richting van een waarschuwing) en de aanwezigheid van verzwarende omstandigheden (en daardoor leidend tot een berisping). Om te achterhalen of dit het geval is, zijn de omstandigheden die in de motivering van de maatregel genoemd werden en een verzachtend of verzwarend effect op de keuze voor de maatregel hadden, gedocumenteerd in de database. Per gemotiveerde beslissing is bijgehouden of er verzachtende of verzwarende omstandigheden aanwezig waren (labeling) en zo ja, hoeveel en welke. Tabel 2 toont een overzicht van de voorgekomen omstandigheden Tabel 2: Verzachtende en verzwarende omstandigheden genoemd in waarschuwingen, berispingen en beslissingen zonder maatregel in 2013

Verzachtende omstandigheden Inzicht getoond in het onjuiste handelen/kans op herhaling klein Verweerder heeft zich toetsbaar opgesteld Er is met goede bedoelingen gehandeld/ sympathie voor verweerder Verweerder heeft geen tuchtrechtelijke antecedenten Oorzaak van de ontstane situatie is deels bij anderen gelegen Verweerder heeft betrokkenheid getoond Al gestraft door bijvoorbeeld ontslag, langdurig klachttraject en dergelijke Er zijn excuses aangeboden Het betrof een beperkt incident of het was maar een beperkte fout Overige omstandigheden Verzwarende omstandigheden

17 Zie  ‘De  ‘strafmaat’  in  het  tuchtrecht  voor  de  gezondheidszorg  mr.  H.L.C.  Hermans,  voorzitter  van  het  Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen. Jaarverslag Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg en het College van medisch toezicht 2013, maart 2014, p. 6-9.

6

Geen inzicht getoond in onjuiste handelen/er is kans op herhaling Het handelen heeft ernstige gevolgen gehad Er is sprake van een ernstig feit/ verweerder is ernstig of vaker tekortgeschoten Verweerder handelde welbewust onjuist Verweerder heeft zich niet toetsbaar opgesteld Verweerder heeft (tuchtrechtelijke) antecedenten Overige omstandigheden

3. Bevindingen In dit hoofdstuk worden de bevindingen van het onderzoek beschreven. Allereerst worden in 3.1 de gegrondverklaarde klachten, ofwel de klachtonderdelen/feiten zoals geformuleerd in de onderzochte beslissingen, naar inhoud in kaart gebracht en in verband gebracht met de opgelegde maatregel (waarschuwing of berisping). In 3.2 worden de bevindingen beschreven die volgen uit de aangebrachte labeling, bedoeld om de vraag te beantwoorden in hoeverre de praktijk in 2013 in overeenstemming was met de bedoeling van de wetgever (de scheidslijn tussen waarschuwing en berisping). In 3.3 komt de motivering van de opgelegde maatregelen aan bod. Paragraaf 3.4 gaat in op het verband tussen opgelegde maatregel, het karakter ervan en de in de beslissing genoemde (verzachtende of verzwarende) omstandigheden. 3.1 Feiten en maatregelen In deze paragraaf is te vinden welke feiten ten grondslag lagen aan de opgelegde maatregelen. 3.1.1 Klachten en klachtonderdelen In totaal zijn alle 215 beslissingen waarin in 2013 een waarschuwing, een berisping of geen maatregel werd opgelegd, onderzocht.18 In deze uitspraken werden in totaal 271 klachtonderdelen gegrond verklaard. Zie voor een overzicht tabel 3. Tabel 3: Aantal gegrondverklaarde klachtonderdelen in waarschuwingen, berispingen en geen maatregel.

Aantal beslissingen

Aantal gegrondverklaarde klachtonderdelen per

beslissing

Totaal aantal gegrondverklaarde klachtonderdelen

Waarschuwingen n=166 n=208 129

32 5

1 2 3

129 64 15

Berisping n=42 n=55 32

9 1

1 2 5

32 18 5

Geen maatregel n=7 n=8 6 1

18 Tussen de aantallen in het Jaarverslag van de tuchtcolleges van 2013 en de interne database werd een verschil gevonden van 2 (168 resp. 166 opgelegde waarschuwingen in dat jaar). Voor dit onderzoek is de interne database aangehouden.

7

1 2 Totaal alle maatregelen 215 271

Zoals uit de figuur blijkt was het aantal gegrondverklaarde klachtonderdelen soms meer dan één, waardoor het totaal aantal gegrondverklaarde klachtonderdelen/feiten uitkomt op 271 (in 215 beslissingen). 3.1.2 Waarschuwing In 2013 werden in 166 uitspraken waarin een waarschuwing werd opgelegd, 208 klachtonderdelen gegrond verklaard. Deze klachtonderdelen bestonden uit de feiten zoals opgenomen in figuur 1. Figuur 1: Aandeel specifieke feiten binnen het totaal aantal gegrondverklaarde feiten in beslissingen waarin een waarschuwing werd opgelegd.

x Ruim een derde (36%) van de gegrondverklaarde feiten betrof een onjuist gestelde diagnose en/of een verkeerd ingestelde behandeling. De daarna meest voorkomende feiten waren het opstellen van een onjuist rapport of onjuiste verklaring (12%), het geven van onvoldoende informatie (11%), het bieden van geen of onvoldoende zorg (10%), onzorgvuldige dossiervorming (9%) en schending van het beroepsgeheim (8%).

x Alcoholisch misbruik, geestelijke of lichamelijke toestand kwamen in het geheel niet voor. Misbruik Opiumwet en niet of te laat komen kwamen in 2013 in waarschuwingen niet voor.

0,0%

10,1

%

0,0%

3,8%

0,0%

0,0%

0,0% 1,

9%

1,4%

12,0

%

35,6

%

1,0%

11,1

%

9,1%

7,7%

1,9%

1,0% 1,4%

1,4%

0,5%

FEITEN WAARVOOR EEN WAARSCHUWING

8

3.1.3. Berisping In 2013 zijn in 42 uitspraken waarin een berisping werd opgelegd 55 klachtonderdelen gegrond verklaard. Deze klachtonderdelen betroffen de feiten zoals opgenomen in figuur 2.19 Figuur 2: Aandeel specifieke feiten binnen het totaal aantal gegrondverklaarde verwijten in beslissingen waarin een berisping werd opgelegd.

x De meest voorkomende feiten waren in 2013 een onjuist gestelde diagnose en/of een verkeerd ingestelde behandeling (20%), een onjuist rapport of onjuiste verklaring (18%) en het bieden van geen of onvoldoende zorg (18%).

x Alcoholisch misbruik en geestelijke of lichamelijke toestand kwamen in het geheel niet voor. Onjuiste beëindiging van de behandelingsovereenkomst, schaden algemeen belang en schending recht op niet weten kwamen in 2013 in berispingen niet voor.

19 Anders dan voor de feiten die gegrondverklaard werden in een waarschuwing, valt voor de feiten in een berisping die meerdere gegrondverklaarde feiten bevat niet de conclusie te trekken dat deze op zichzelf ook alle tot een berisping zouden hebben geleid of dat de cumulatie van feiten in dat geval een berisping rechtvaardigde.

0,0%

18,2

%

0,0%

7,3%

0,0%

1,8%

1,8%

3,6%

0,0%

18,2

% 20,0

%

1,8%

1,8%

5,5%

7,3%

0,0%

0,0%

3,6%

9,1%

0,0%

FEITEN WAARVOOR EEN BERISPING

9

3.1.4 Geen maatregel In 2013 volgde in 7 uitspraken op een gegrondverklaring geen maatregel. In 6 uitspraken is steeds 1 klachtonderdeel gegrond verklaard en in één uitspraak waren dat er 2. Daarmee is het totaal aantal gegrondverklaarde klachtonderdelen 8, in 7 uitspraken. Deze klachtonderdelen bestaan uit de feiten zoals beschreven in figuur 3. Figuur 3: Aandeel specifieke feiten binnen het totaal aantal gegrondverklaarde feiten in beslissingen waarin geen maatregel werd opgelegd.

Uit de figuur blijkt dat in 2013 twee keer onvoldoende informatie is gegeven, één keer geen of onvoldoende zorg is geboden, één keer misbruik is gemaakt van de Opiumwet, één keer niet of te laat is verwezen, één keer een onjuiste diagnose of verkeerde behandeling is ingesteld, één keer onvoldoende dossier is gevormd en één keer het beroepsgeheim is geschonden. 3.1.5 Samenvatting 3.1 Figuur 4 geeft een indruk van de maatregelen die voor de verschillende feiten in 2013 werden opgelegd. De getallen voor de gegrondverklaringen zonder maatregel zijn zo klein (n=8, resultaten hierboven), dat deze vanwege de vertekening in de percentages niet in de figuur zijn opgenomen. De eventuele aanwezigheid van mogelijke verzachtende of verzwarende omstandigheden komt later aan de orde (3.4).

0,0%

12,5

%

0,0%

0,0%

0,0%

12,5

%

0,0%

12,5

%

0,0%

0,0%

12,5

%

0,0%

25,0

%

12,5

%

12,5

%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

FEITEN WAARVOOR GEEN MAATREGEL

10

Figuur 4: Aandeel specifieke feiten binnen het totaal aantal gegrondverklaarde feiten per type maatregel: waarschuwing en berisping.

x Uit de figuur blijkt dat in 2013 vaker een waarschuwing is opgelegd voor: onjuiste

behandeling/verkeerde diagnose, onvoldoende informatie, en onzorgvuldige dossiervorming. x Voor de volgende feiten is vaker een berisping opgelegd: geen of onvoldoende zorg,

grensoverschrijdend gedrag, niet of te laat verwijzen, onjuist rapport/verklaring, onjuiste declaratie, schending inzage- of correctierecht, en handelen buiten deskundigheidsgebied.

x Voor de volgende feiten werden uitsluitend waarschuwingen opgelegd: onheuse bejegening, onjuiste beëindiging behandelingsovereenkomst, schending van de tweede tuchtnorm, en schending van het recht op niet-weten.

x Voor de volgende feiten werden uitsluitend berispingen opgelegd: misbruik Opiumwet, en niet of te laat komen.

x Voor schending van het beroepsgeheim werd ongeveer even vaak een waarschuwing opgelegd als een berisping.

3.2 De scheidslijn tussen waarschuwing en berisping In de vorige paragraaf is per maatregel beschreven welke feiten in 2013 leidden tot het opleggen van de maatregel. De wetgever onderscheidde de waarschuwing van een berisping door te stellen dat  de  waarschuwing  ‘een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt, zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken’.  In  deze  paragraaf wordt getracht na te gaan in hoeverre de vrees voor een geleidelijke vervaging van dit onderscheid, zoals verwoord in de evaluatie van de Wet BIG, blijkt uit de beslissingen in 2013.20 Zoals eerder toegelicht (2.2)  zijn  de  beslissingen  gelabeld  als  ‘verwijtend/veroordelend’  en  ‘niet  verwijtend/niet  

20 Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw, 2013.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%Feiten per maatregel: waarschuwing en berisping

Waarschuwing n=208 Berisping n=55

11

veroordelend’.  Dit  is  gedaan  aan  de  hand  van  de  termen  die  in  de  beslissingen  zijn  gebruikt,  zowel  bij de gegrondverklaring van de feiten als in de motivering van de maatregel. 3.2.1 Waarschuwingen In de gegrondverklaring van in totaal 208 klachtonderdelen waarvoor een waarschuwing werd opgelegd zijn 371 termen gevonden die een oordeel van de tuchtrechter inhouden. Per gegrond verklaard klachtonderdeel zijn dat gemiddeld 1,8 termen en per opgelegde waarschuwing 2,2. Van de 208 gegrondverklaarde klachtonderdelen in de 166 uitspraken waarin een waarschuwing werd opgelegd, zijn in totaal 59 gedragingen als verwijtend/veroordelend gelabeld. Gecorrigeerd voor het gegeven dat soms meer dan één klachtonderdeel als verwijtend/veroordelend werd gelabeld, leidt dit tot een totaal van 57 waarschuwingen (van de 166 die in 2013 zijn opgelegd) met een verwijtend/veroordelend karakter (34%). Dat betekent dat het aantal in 2013 opgelegde waarschuwingen die in overeenstemming lijken met de bedoeling van de wetgever op 109 uitkomt (66%). Deze uitkomst is voorlopig, omdat nog geen rekening is gehouden met andere factoren die van invloed kunnen zijn op de keuze voor de maatregel, zoals eventuele verzachtende omstandigheden (zie 3.4). In onderstaande figuur 5 is te vinden om welke 208 feiten het in deze 166 waarschuwingen ging. Het percentage feiten van het totaal aantal feiten die in 2013 in verwijtende waarschuwingen voorkwamen, is vergeleken met het aandeel daarvan in niet-verwijtende waarschuwingen. Figuur 5: Percentage specifieke feiten in waarschuwingen met en zonder een verwijtend/veroordelend karakter.

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%

Percentage specifieke feiten van het totaal aantal feiten in waarschuwingen met een verwijtend (n=

71) en zonder verwijtend (n=137) karakter

Verwijtende waarschuwing Niet-verwijtende waarschuwing

12

Van de 208 gegrondverklaarde klachtonderdelen in de 166 uitspraken waarin een waarschuwing werd opgelegd zijn de volgende feiten vaker in verwijtende/veroordelende termen dan in niet-verwijtende termen beoordeeld: geen of onvoldoende zorg, niet of te laat verwijzen, onjuiste behandeling/diagnose, onvoldoende informatie, onzorgvuldige dossiervorming, en schending inzage- correctie- of blokkeringsrecht. Grensoverschrijdend gedrag, onjuist rapport/verklaring en schending beroepsgeheim zijn vaker in niet-verwijtende termen beoordeeld. 3.2.2 Berispingen In 55 klachtonderdelen in beslissingen waarin een berisping werd opgelegd zijn in totaal 184 beoordelende termen gevonden. Per gegrond verklaard klachtonderdeel zijn dat gemiddeld 3,5 termen en per beslissing/berisping gemiddeld 4,4. Van de 55 gegrondverklaarde klachtonderdelen in de 42 uitspraken waarin een berisping werd opgelegd, zijn er in totaal 23 als verwijtend/veroordelend gelabeld. Gecorrigeerd voor het gegeven dat soms meer dan één klachtonderdeel als verwijtend is genoteerd leidt dit tot een totaal van 27 van de 42 berispingen (64%). Dit betekent dat in 15 van de berispingen (36%) geen termen met een verwijtende strekking zijn gevonden. In onderstaande figuur 6 is te vinden om welke 55 feiten het in deze 42 uitspraken ging. Tegen elkaar uitgezet is het percentage van de verschillende feiten van het totaal aantal feiten die in 2013 in verwijtende berispingen voorkwamen, vergeleken met het aandeel daarvan in niet-verwijtende berispingen. Figuur 6: Percentage specifieke feiten in berispingen met en zonder een verwijtend/veroordelend karakter

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

Percentage specifieke feiten van het totaal aantal feiten in berispingen met een verwijtend (n= 38) en

zonder verwijtend (n=17) karakter

Verwijtende berisping Niet-verwijtende berisping

13

De volgende feiten zijn in 2013 in opgelegde berispingen vaker in verwijtende/veroordelende termen dan in niet-verwijtende termen beoordeeld: geen of onvoldoende zorg, onjuist rapport/verklaring, schending beroepsgeheim en (in minder overtuigende mate) onjuiste behandeling/verkeerde diagnose. Feiten in de categorieën grensoverschrijdend gedrag, misbruik van de Opiumwet, niet of te laat komen, te laat verwijzen, onjuiste declaratie, onvoldoende informatie, onzorgvuldige dossiervorming, schending inzage- correctie- of blokkeringsrecht en handelen buiten deskundigheidsgebied zijn in de in 2013 opgelegde berispingen uitsluitend in niet-verwijtende bewoordingen beoordeeld. 3.2.3 Gegrond zonder oplegging van een maatregel Voor de volledigheid is ook gekeken naar het karakter van deze kleine groep beslissingen. In de 7 beslissingen waarin geen maatregel werd opgelegd zijn in totaal 17 beoordelende termen gevonden. 4 van de 8 gegrondverklaarde klachten waren in verwijtende/veroordelende bewoordingen geformuleerd. Dit komt neer op 4 beslissingen zonder maatregel van de 7 in totaal (57%). De feiten die in verwijtende termen werden verwoord waren: niet of te laat komen, misbruik Opiumwet, onvoldoende informatie en onjuiste behandeling/verkeerde diagnose. De overige twee feiten betroffen ook eenmaal onvoldoende informatie, eenmaal onvoldoende zorg, eenmaal onzorgvuldige dossiervorming en een keer schending van het beroepsgeheim. 3.2.4 Samenvatting 3.2 Bij opgelegde berispingen zijn in de tekst van de beslissing gemiddeld het grootste aantal beoordelende termen gevonden (3,5 per klachtonderdeel). Bij de opgelegde waarschuwingen waren dat er aanzienlijk minder (1,8 per klachtonderdeel). Bij beslissingen waarbij geen maatregel werd opgelegd zijn 2,1 beoordelende termen per gegrondverklaard klachtonderdeel gevonden. Het beoordeelde handelen/nalaten is in beslissingen die leidden tot een berisping vaker in verwijtende/veroordelende termen verwoord (64%) dan in beslissingen waarin een waarschuwing werd gegeven (36%). Van de 7 beslissingen waarin geen maatregel werd opgelegd hadden er 4 een verwijtende/veroordelende strekking (57%). 3.3 Motivering van de maatregel Uit de voorlopige uitkomsten zoals omschreven in de vorige paragraaf blijkt, dat in 2013 een aanzienlijk aantal opgelegde waarschuwingen in verwijtende/veroordelende termen is verwoord. Omdat dit op het eerste gezicht niet strookt met de scheidslijn tussen waarschuwing en berisping zoals bedoeld door de wetgever, is de toelichting op de keuze voor de opgelegde maatregel van de tuchtrechter, de motivering, van des te groter belang. In deze paragraaf wordt de praktijk van het motiveren van maatregelen in 2013 beschreven.21 Een belangrijke vraag is, of er verschillen zijn in motivering van de maatregelen met en zonder verwijtend karakter (worden waarschuwingen met een verwijtend karakter vaker gemotiveerd?) en of er sprake is van verzachtende of verzwarende omstandigheden die de keuze voor de opgelegde maatregel kunnen verklaren.

21 Het gaat hier bij uitstek om de motivering van de keuze van de op te leggen maatregel. Motiveringen te vinden  in  gegrondverklaringen  zijn  niet  ‘meegenomen’.

14

3.3.1 Waarschuwing In onderstaande tabel 4 is weergegeven hoe vaak het opleggen van een waarschuwing in 2013 gepaard ging met een motivering van die keuze in de tekst van de beslissing. Tabel 4: Aantal gemotiveerde en niet gemotiveerde waarschuwingen in 2013

Wel gemotiveerde waarschuwingen 64/166 = 39% Niet gemotiveerde waarschuwingen 102/166 = 61% ‘Passend/gepast/past’ 66 ‘Gepast en geboden/  passend  en  geboden’ 5 ‘Gelet op alle omstandigheden gepast en geboden/ alle omstandigheden  afwegend’

3

‘Alles in aanmerking genomen passend/  alles  overziende’ 2 ‘Met  een  (..)  kan  worden  volstaan’ 2 ‘Een  (..)  is  afdoende’ 1 ‘(Alles  overziende)  ..  op  zijn  plaats’ 1 ‘Een  zakelijke  terechtwijzing  zonder  stempel  van  laakbaarheid  ..’  zonder nadere motivering

11

Geen tekst 11 Uit de tabel komt naar voren dat 64 van de 166 beslissingen (39%) een motivering bevatte voor de keuze om een waarschuwing op te opleggen. 71 Keer (43%) werd als motivering volstaan met de tekst  ‘passend  en  geboden’.  6  Keer  (4%)  werden  ‘alle  omstandigheden’  of  ‘alles  overziende’  als  motivering  gebruikt,  en  3  keer  (2%)  ‘kon  worden  volstaan  met  een  waarschuwing’  of  was  deze  ‘afdoende’.  In  11  (6%)  uitspraken  werden  helemaal  geen  toelichtende  woorden  gebruikt.  In  de  overige  11  (6%)  uitspraken  werd  de  zin  ‘een  zakelijke terechtwijzing zonder daarop het stempel van laakbaarheid  te  drukken’  genoemd  zonder  nadere  motivering. Worden waarschuwingen met een verwijtende/veroordelende strekking vaker gemotiveerd dan niet-verwijtende waarschuwingen? Van de 57 bedoelde waarschuwingen blijken er 18 te zijn gemotiveerd. Dat is nog geen derde deel. In 39 waarschuwingen met een verwijtende/veroordelende strekking ontbrak de motivering. Bezien we het totaal aan opgelegde waarschuwingen in 2013 (166), dan blijkt dat de motivering in waarschuwingen met een verwijtend karakter zelfs vaker is nagelaten (68%) dan in de waarschuwing zoals de wetgever deze had bedoeld (58%). 3.3.2 Berisping In onderstaande tabel 5 is weergegeven hoeveel berispingen in 2013 zijn gemotiveerd. Tabel 5: Aantal gemotiveerde en niet gemotiveerde berispingen in 2013

Wel gemotiveerde berispingen 34/42 = 81% Niet gemotiveerde berispingen 8/42 = 19% Passend/gepast/past 3 Gepast en geboden/ passend en geboden 5

Uit de tabel blijkt dat 34 van de 42 beslissingen (81%) een motivering bevatte voor de keuze van een berisping als op te opleggen maatregel. 8 Keer (19%) werd als motivering volstaan met de tekst ‘passend  en  geboden’.

15

Over het verband tussen motivering en het al dan niet verwijtende/veroordelende karakter van berispingen blijkt het volgende. Van de 15 berispingen zonder verwijtende strekking zijn er in 2013 14 gemotiveerd (93%). Eén opgelegde berisping is ondanks het ontbreken van een verwijtend/veroordelend karakter niet gemotiveerd. Van de 27 berispingen met een verwijtend, veroordelend karakter (zoals bedoeld door de wetgever), zijn er 20 gemotiveerd (74%) en 7 niet. 3.3.3 Geen maatregel Alle beslissingen waarin na gegrondverklaring van de feiten geen maatregel werd opgelegd bevatten een motivering voor die keuze. 3.3.4 Samenvatting 3.3 Slechts een minderheid van de waarschuwingen is ondersteund met een motivering (39%). Bij de berispingen is dat het merendeel (81%). Beslissingen leidende tot het achterwege laten van een maatregel werden in 2013 altijd gemotiveerd (100%). 3.4 Verband tussen maatregel en omstandigheden In de motivering van de op te leggen maatregel werden in 2013 verschillende omstandigheden gevonden die verzachtend dan wel verzwarend van invloed konden zijn op de keuze voor de maatregel. In deze paragraaf worden die omstandigheden geïnventariseerd en wordt getracht een verband te leggen tussen het karakter van de beslissing (wel of niet verwijtend/veroordelend) en de keuze van de maatregel (waarschuwing of berisping). Ten overvloede zij opgemerkt dat in deze paragraaf uitsluitend de beslissingen aan de orde komen die een motivering bevatten (39% van de opgelegde waarschuwingen en 81% van de opgelegde berispingen). 3.4.1 Waarschuwing In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van gedocumenteerde omstandigheden in de motivering van waarschuwingen, en het aantal keren dat deze omstandigheden daarin voorkwamen. Het gaat hier om een totaal van 93 omstandigheden in de 64 waarschuwingen waarin een motivering voor deze maatregel is gevonden. Tabel 6: Voorkomende verzachtende en verzwarende omstandigheden in waarschuwingen in 2013

Verzachtende omstandigheden genoemd in motivering waarschuwing 86% (80/93) Inzicht getoond in het onjuiste handelen/kans op herhaling klein 23 Verweerder heeft zich toetsbaar opgesteld 14 Er is met goede bedoelingen gehandeld/ sympathie voor verweerder 8 Verweerder heeft geen tuchtrechtelijke antecedenten 8 Oorzaak van de ontstane situatie is deels bij anderen gelegen 7 Verweerder heeft betrokkenheid getoond 5 Al gestraft door oa ontslag, langdurig klachttraject etc. 4 Er zijn excuses aangeboden 4 Het betrof een beperkt incident of het was maar een beperkte fout 4 Overig: ‘Consult  al  lang  geleden  waardoor  gehinderd  in  de  verdediging’   ‘Betreffende  onjuiste  verklaring  was  reeds  ingetrokken’ ‘Voor  het  opstellen  van  de  achteraf  foutieve  verklaring  wel  zorgvuldig  juridisch  advies  gevraagd’

3

Verzwarende omstandigheden genoemd in motivering waarschuwing 14% (13/93) Geen inzicht getoond in onjuiste handelen/er is kans op herhaling 6 Het handelen heeft ernstige gevolgen gehad 4

16

Er is sprake van een ernstig feit/ verweerder is ernstig of vaker tekortgeschoten 2 Overig: ‘Door  de  e-mail  extra  afbreuk  gedaan  aan  de  toch  al  kwetsbare  positie  van  klager.’  

1

Verweerder handelde welbewust onjuist 0 Verweerder heeft zich niet toetsbaar opgesteld 0 Verweerder heeft (tuchtrechtelijke) antecedenten 0

Uit de tabel valt op te maken dat de meest voorkomende verzachtende omstandigheid in gemotiveerde uitspraken waarin een waarschuwing werd opgelegd zijn: 1. inzicht getoond, 2. toetsbaar opgesteld, en 3./4. goede bedoelingen/sympathie en geen tuchtrechtelijke antecedenten. De meest voorkomende verzwarende omstandigheid is dat geen inzicht is getoond. Ernstige gevolgen van het handelen, ernstig feit en ernstig tekortgeschoten werden ook gevonden in de motiveringen van opgelegde waarschuwingen. Waarschuwingen met een verwijtend/veroordelend karakter De volgende vraag is, of er in waarschuwingen met een verwijtend/veroordelend karakter (kort aangeduid  als  ‘verwijtende’  waarschuwingen)  verzachtende  omstandigheden  aanwezig  zijn  die  een  lichtere maatregel dan de berisping rechtvaardigen, terwijl het verwijtende karakter zou nopen tot het opleggen van een berisping. In de verwijtende/veroordelende waarschuwingen (n=18) waren in totaal 24 verzachtende omstandigheden aanwezig in de motivering (1,33 per uitspraak). Dat is niet veel meer dan bij de niet-verwijtende waarschuwingen (n=46), waar in totaal 56 verzachtende omstandigheden zijn gevonden (1,24 per uitspraak). Om welke verzachtende omstandigheden ging het in beslissingen waarin een verwijtende/veroordelende waarschuwing werd opgelegd? Figuur 7: Verzachtende omstandigheden in verwijtende/veroordelende waarschuwingen

10

5

12 2

10

21

0

2

4

6

8

10

12

Aanwezige verzachtende omstandigheden (n=24) in verwijtende gemotiveerde waarschuwingen

(n=18)

17

Uit figuur 7 blijkt dat inzicht tonen in de onjuistheid van het handelen de meest voorkomende verzachtende omstandigheid is die genoemd werd in verwijtende waarschuwingen. Een andere bevinding betreft de aanwezigheid van verzwarende omstandigheden in beslissingen waarin een verwijtende waarschuwing (n=18) werd opgelegd. Dit waren er 4 in totaal. Gemiddeld is het aantal verzwarende omstandigheden per gemotiveerde verwijtende en niet-verwijtende waarschuwingen vrijwel gelijk, respectievelijk 0,22 en 0,20 omstandigheid per uitspraak. Welke verzwarende omstandigheden zijn gevonden in beslissingen waarin een ‘verwijtende’ waarschuwing werd opgelegd? Het gaat hier voor de duidelijkheid om 4 waarschuwingen met een verwijtend/veroordelend karakter, waarin ondanks de aanwezigheid van verzwarende omstandigheden toch is gekozen voor een waarschuwing.

- Tandarts die (mede) verantwoordelijk werd gehouden voor het niet naleven van de vereisten voor taakherschikking op het terrein van voorbehouden handelingen door de mondhygiënist. Het tuchtcollege vindt dat een ernstig feit, maar acht het ten voordele van de tandarts dat hij 3 maanden later bij inspectie de praktijk op orde had.

- Een anesthesist die een verpleegkundige heeft bijgestaan bij de palliatieve sedatie van haar echtgenoot, volgde daarbij niet de richtlijnen die daarvoor gelden en hield geen dossier bij. Het tuchtcollege vindt dat de gemaakte fouten een zwaardere straf rechtvaardigen, maar volstaat met een waarschuwing omdat de anesthesist van zijn fouten heeft geleerd, deze heeft erkend en zich een (te) zeer betrokken arts heeft betoond.

- Drie gynaecologen wordt verweten dat zij bij het inleiden van een baring geen magnesiumsulfaat en aanvullende pijnstilling hebben gegeven. Twee van de gynaecologen verdedigden ter zitting nog steeds hun handelen en gaven geen blijk zich te realiseren dat zij in strijd met de richtlijn hebben gehandeld. Dat baart het College zorgen, waardoor het een waarschuwing op zijn plaats acht.

3.4.2 Berispingen In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van omstandigheden en het aantal keren dat deze in de motiveringen van opgelegde berispingen voorkwamen. Het gaat hier om een totaal van 60 omstandigheden in de 34 berispingen waarin een motivering voor deze maatregel is gevonden. Tabel 7: Voorkomende verzachtende en verzwarende omstandigheden in berispingen in 2013

Verzachtende omstandigheden genoemd in motivering berisping 23% (14/60) Inzicht getoond in het onjuiste handelen/kans op herhaling klein 3 Verweerder heeft zich toetsbaar opgesteld 3 Oorzaak van de ontstane situatie is deels bij anderen gelegen 3 Reeds gestraft door o.a. ontslag, langdurig klachttraject etc. 3 Er is met goede bedoelingen gehandeld/ sympathie voor verweerder 2 Verweerder heeft geen tuchtrechtelijke antecedenten 0 Verweerder heeft betrokkenheid getoond 0 Er zijn excuses aangeboden 0 Het betrof een beperkt incident of het was maar een beperkte fout 0 Overig 0 Verzwarende omstandigheden genoemd in motivering berisping 77% (46/60) Er is sprake van een ernstig feit/ verweerder is ernstig of vaker tekortgeschoten 15 Geen inzicht getoond in onjuiste handelen/er is kans op herhaling 13 Het handelen heeft ernstige gevolgen gehad 8 Verweerder handelde welbewust onjuist 4 Overig: 3

18

‘Patiënten  moeten  er  op  kunnen  vertrouwen  dat  door  hen  in  vertrouwen  verstrekte  informatie  niet  aan anderen wordt doorgegeven.’ ‘Omdat  er  geen  omstandigheden  zijn  gebleken  om  deze  maatregel  te  matigen.’ ‘Verweerder  (…)  niet  de  moeite  heeft  genomen  om  te  reageren  op  correspondentie  van  het  college  en zowel tijdens het mondeling vooronderzoek als ter zitting zonder kennisgeving  niet  is  verschenen.’ Verweerder heeft zich niet toetsbaar opgesteld 2 Verweerder heeft (tuchtrechtelijke) antecedenten 1

Uit de tabel valt op te maken dat de meest voorkomende verzwarende omstandigheden bij de opgelegde berispingen (aflopend) zijn: ernstig feit/ ernstig of vaker tekortgeschoten, geen inzicht getoond in onjuistheid handelen/kans op herhaling, en ernstige gevolgen. Als verzachtende omstandigheden komen in gelijke mate voor: inzicht getoond, toetsbaar opgesteld, oorzaak deels bij anderen en reeds voldoende gestraft. Berispingen zonder verwijtend/veroordelend karakter De volgende vraag is, of er bij berispingen zonder verwijtend/veroordelend karakter verzwarende omstandigheden aanwezig zijn die het opleggen van een berisping rechtvaardigen, terwijl het ontbreken van zulk verwijtend karakter zou nopen tot het opleggen van een waarschuwing. In de gemotiveerde niet-verwijtende berispingen (n=14) kwamen in totaal 18 verzwarende omstandigheden voor. Hiervan is een overzicht weergegeven in figuur 8. Figuur 8: Verzwarende omstandigheden in niet-verwijtende/veroordelende berispingen

Het vaakst was sprake van een ernstig feit of een ernstige tekortkoming, gevolgd door ernstige gevolgen van het handelen voor klager, en geen inzicht tonen in de onjuistheid van het handelen. Eén opgelegde berisping is ondanks het ontbreken van een verwijtend/veroordelend karakter (dat daarom zou nopen tot een waarschuwing) niet gemotiveerd. Het ging om de volgende casus.

6

4

5

0

1 1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

Aanwezige verzwarende omstandigheden (n=18) in niet-verwijtende gemotiveerde berispingen (n=14)

19

- Een uroloog wordt in het weekend als achterwacht gebeld door de arts-assistent orthopedie omdat een patiënt verdacht wordt van een torsio testis (draaiing van de bal). Het College stelt in de gegrondverklaring van het feit dat verweerder te lichtvaardig tot zijn conclusie is gekomen dat, mocht er sprake zijn van een torsio, deze inmiddels niet meer te behandelen was. Hij heeft de pijnanamnese onvoldoende gecontroleerd, ten onrechte geen nadere diagnostiek laten verrichten, geen nadere instructies gegeven, geen onderzoek ingezet en hij had zelf moeten komen. Ook het gebrek aan overdracht beoordeelt het College als ongewenst. De verklaring van de uroloog ter zitting, dat hij zich niet verantwoordelijk acht voor wat de arts-assistent aan overdracht doet, getuigt van een ontoereikende inzet. Het opleggen van een berisping acht het College passend en geboden.

In de 14 gemotiveerde opgelegde berispingen zonder verwijtend/veroordelend karakter kwamen ook 4 verzachtende omstandigheden voor. Dit betrof de volgende 3 casussen.

- Een 86 jarige huisarts wordt door de IGZ verweten zijn praktijkvoering niet op orde te hebben. In 2011 liet de IGZ dezelfde klacht rusten, omdat de huisarts zijn registratie niet zou verlengen en zijn praktijk zou sluiten. Het College vindt relativering op zijn plaats, omdat het thans een gegeven is dat verweerder zich heeft laten uitschrijven als huisarts en zijn praktijk heeft gesloten, en legt een berisping op.

- Fysiotherapeut klaagt psychiater aan van gezamenlijke patiënt, omdat deze informatie over het alcoholgebruik van klager heeft gedeeld met de patiënt. Ofschoon verweerder inziet dat zijn handelen niet juist was en hij zich in de onderhavige procedure toetsbaar heeft opgesteld, rekent het college hem zijn onprofessionele handelen ernstig aan.

- Een chirurg mist een metastase in de longvliezen bij een patiënt met een mammacarcinoom. Het college constateert dat, hoewel niet wordt betwijfeld dat verweerder met volle inzet te werk is gegaan, het gaat om een aantal verkeerde beoordelingen en beslissingen die zodanig zijn, dat wat betreft de op te leggen maatregel niet aan een berisping valt te ontkomen en dat verweerder ter zitting niet ervan heeft blijk gegeven in te zien dat hij in de zorg en aanvullende diagnostiek bij patiënte is tekortgeschoten.

3.4.3 Geen maatregel In de motivering van de op te leggen maatregel werden verschillende omstandigheden genoemd die van invloed konden zijn op de keuze voor de maatregel. In tabel 8 is een overzicht weergegeven van genoemde omstandigheden en het aantal keer dat deze in de motivering van het achterwege laten van een maatregel, voorkwamen. Tabel 8: : Voorkomende verzachtende omstandigheden beslissingen zonder maatregel in 2013

Verzachtende omstandigheden genoemd in motivering geen maatregel 100% (14/14) Oorzaak van de ontstane situatie is deels bij anderen gelegen 7 Verweerder heeft zich toetsbaar opgesteld 2 Er is met goede bedoelingen gehandeld/ sympathie voor verweerder 1 Er zijn excuses aangeboden 1 Het betrof een beperkt incident of het was maar een beperkte fout 1 Verweerder heeft geen tuchtrechtelijke antecedenten 0 Inzicht getoond in het onjuiste handelen/kans op herhaling klein 0 Verweerder heeft betrokkenheid getoond 0 Reeds gestraft door ontslag, langdurig klachttraject etc. 2 Overig 0

20

Uit de tabel valt op te maken dat de meest voorkomende verzachtende omstandigheden is dat de oorzaak deels bij anderen is gelegen. In 2 uitspraken werd het achterwege laten van een maatregel gemotiveerd met de opmerking dat verweerder al een zwaardere maatregel opgelegd had gekregen of reeds uit het register was geschrapt. Dat het om een beperkte fout ging kwam slechts 1 keer voor. Verzwarende omstandigheden zijn niet gevonden. 3.4.5 Samenvatting 3.4 Per gemotiveerde waarschuwing (n=64) waren meer verzachtende omstandigheden aanwezig (1.25) dan per gemotiveerde berisping (n=34) (0.41).22 Per gemotiveerde berisping (n=34) waren meer verzwarende omstandigheden aanwezig (1,35) dan per gemotiveerde waarschuwing (0,20). In motiveringen waarin het handelen weliswaar in verwijtende/veroordelende termen was geformuleerd maar toch een waarschuwing werd opgelegd, was de meest voorkomende verzachtende omstandigheid dat verweerder inzicht heeft getoond in de onjuistheid van zijn handelen. In motiveringen waarin het handelen weliswaar in niet verwijtende/veroordelende termen was geformuleerd maar toch een berisping werd opgelegd, werd veelal als verzwarende omstandigheid genoemd dat het ging om een ernstig feit of een ernstige tekortkoming, om ernstige gevolgen van het handelen voor klager, dan wel dat verweerder geen inzicht had getoond in de onjuistheid van het handelen. Bij de gegrondverklaringen zonder opleggen van een maatregel was de meest voorkomende verzachtende omstandigheid dat de oorzaak deels bij anderen was gelegen. Verzwarende omstandigheden zijn in die beslissingen niet gevonden. 3.4.6 De frase van de zakelijke terechtwijzing In de onderzochte beslissingen blijkt de tuchtrechter af en toe gebruik te maken van de zinsnede ‘een  zakelijke  terechtwijzing  die  de  onjuistheid  van  de  handelwijze  naar  voren brengt zonder daarop het  stempel  van  laakbaarheid  te  drukken’ (of een deel daarvan). Zie tabel 9 voor een overzicht van de in 2013 gebruikte zinsneden. Tabel 9

Mede gezien (..) acht het college een zakelijke terechtwijzing, een waarschuwing, passend. Daarom kan worden volstaan met het opleggen van de lichtste maatregel, te weten die van de waarschuwing als zakelijke terechtwijzing. Die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt, zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken. Het college merkt hierbij uitdrukkelijk op dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelswijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken. Een zakelijke terechtwijzing, is daarvoor passend en geboden. De oplegging van na te melden maatregel, die een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van de handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken, is gelet op hetgeen daarover hiervoor is overwogen, passend en toereikend. Als maatregel acht het college een waarschuwing als zakelijke terechtwijzing op haar plaats. Het college zal de lichtste maatregel opleggen, de waarschuwing, waarop niet het stempel van grote laakbaarheid drukt. Het college merkt daarbij op dat de waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van de handelwijze uitdrukt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken. Het college volstaat dan ook met een waarschuwing en tekent daarbij aan dat een dergelijke maatregel ingevolge de memorie van toelichting, Kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 76, een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

22 Per beslissing zonder opgelegde maatregel was dit 2.4 maar door het geringe aantal uitspraken (7) is dat van onvoldoende gewicht om uitspraken over te doen.

21

Het college volstaat met de na te melden maatregel en hecht er belang aan om aan te tekenen dat dit ingevolge de Memorie van Toelichting, kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3 p.76 een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken. De oplegging van na te melden maatregel, een zakelijke terechtwijzing, is daarvoor passend en geboden. Gelet op (...) is het college van oordeel dat de maatregel van waarschuwing passend is, waarbij het college expliciet wenst op te merken dat de maatregel van waarschuwing te dezen een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van de handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken. Het college hecht eraan op te merken dat deze maatregel een zakelijke terechtwijzing behelst die de onjuistheid van de handelwijze naar voren brengt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken. De oplegging van na te melden maatregel, een zakelijke terechtwijzing, is daarvoor passend en geboden. Het college volstaat daarom met na te melden maatregel waarbij het college aantekent dat dit ingevolge de Memorie van Toelichting, kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 76 een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

In 2013 werd deze frase 16 keer gebruikt bij het opleggen van een waarschuwing (van de 166 opgelegde waarschuwingen). Binnen die 16 beslissingen werd 11 keer volstaan met deze zinsnede (of een deel daarvan) als motivering. In 5 beslissingen werd de zinsnede aangevuld met een nadere motivering. In 2 beslissingen waarin de frase in de motivering is gevonden ging het om een waarschuwing met verwijtende/veroordelende strekking. Dit waren de volgende casussen.

- Een forensisch arts werd opgeroepen in het kader van een NODO-procedure (Nader Onderzoek naar de Doodsoorzaak van minderjarigen) obductie te verrichten op het net overleden zwaar gehandicapte zoontje klaagster. Verweerster heeft daarbij ouders onvoldoende ingelicht over de benodigde toestemming voor een obductie, de mogelijkheid tot weigering en de aard van het onderzoek en de implicaties daarvan voor het stoffelijk overschot. Het college houdt rekening met het feit dat verweerster zich steeds toetsbaar heeft opgesteld, hetgeen een positief effect kan hebben op de verdere ontwikkeling van de NODO-procedure, dat zij haar excuses heeft aangeboden en de fouten in haar handelen heeft erkend. Mede gezien de omstandigheid dat verweerster van doen had met een betrekkelijk nieuwe procedure acht het college een zakelijke terechtwijzing, een waarschuwing, passend.23

- Een cardioloog wordt verweten als hoofdbehandelaar onvoldoende de regie te hebben gehouden betreffende een hartpatiënt. Verweerder had moeten weten dat er sprake was van hartfalen en had het tegendeel van een college cardioloog niet zomaar mogen overnemen. Het college wil en kan niet de hele keten van zorg die ingezet is op patiënt, op de schouders van verweerder leggen, maar als (hoofd)behandelaar van patiënt had hij adequater kunnen optreden, ook wat betreft de communicatie met de familie. Dit maakt de na te melden maatregel, een zakelijke terechtwijzing, daarvoor passend en geboden.24

Om welke feiten ging het zoal? In de 16 uitspraken met de bedoelde frase was 7x sprake van een onjuiste behandeling of verkeerde diagnose, 3x was er onvoldoende informatie gegeven, 3x was er geen of onvoldoende zorg geboden, 1x was de dossiervorming onzorgvuldig, 1x was het inzage- correctie- of blokkeringsrecht geschonden, 1x was er een onjuist rapport/verklaring opgesteld en 1x was er te laat verwezen. Binnen de groep onjuiste behandeling/verkeerde diagnose was er 3x sprake van onvoldoende regie, werd er een keer geen kweek afgenomen, was er een keer geen beeldvorming verricht, werd een keer de richtlijn niet gevolgd en onvoldoende in het dossier genoteerd, en werd een keer de situatie onvoldoende uitgevraagd.

23 RTG Amsterdam 17 december 2013, zaaknummer 2013/173 24 RTG Amsterdam 5 maart 2013, zaaknummer 2011/252

22

4. Waarschuwingen en berispingen in 2013 4.1 Karakter van de maatregelen Van de 166 waarschuwingen die in 2013 zijn opgelegd blijken er na de aangebrachte labeling 57 een verwijtend/veroordelend karakter te hebben (34%). De feiten die vaker in verwijtende termen werden beoordeeld zijn: geen of onvoldoende zorg, niet of te laat verwijzen, onjuiste behandeling/diagnose, onvoldoende informatie, onzorgvuldige dossiervorming, en schending inzage- correctie- of blokkeringsrecht. Dat betekent dat 109 van de 166 opgelegde waarschuwingen een niet-verwijtende/veroordelende strekking hadden (66%). Feiten die vaker in niet-verwijtende termen werden beoordeeld in opgelegde waarschuwingen zijn: grensoverschrijdend gedrag, onjuist rapport/verklaring en schending beroepsgeheim. Van de 42 berispingen die in 2013 zijn opgelegd blijken er na de aangebrachte labeling 15 geen verwijtende/veroordelende strekking te hebben (36%). De feiten die uitsluitend in niet-verwijtende termen werden beoordeeld in opgelegde berispingen zijn: grensoverschrijdend gedrag, misbruik van de Opiumwet, niet of te laat komen, te laat verwijzen, onjuiste declaratie, onvoldoende informatie, onzorgvuldige dossiervorming, schending inzage- correctie- of blokkeringsrecht en handelen buiten deskundigheidsgebied. Dat betekent dat 27 van de 42 opgelegde berispingen een verwijtende/veroordelende strekking hadden (64%). Feiten die vaker in verwijtende/veroordelende termen werden beoordeeld zijn: geen of onvoldoende zorg, onjuist rapport/verklaring, schending beroepsgeheim en (in minder overtuigende mate) onjuiste behandeling/verkeerde diagnose. In deze bevindingen is nog geen rekening gehouden met andere factoren die van invloed kunnen zijn op de keuze voor de maatregel, zoals eventuele verzachtende of verzwarende omstandigheden. 4.2 Motivering Uit het onderzoek blijkt dat slechts een minderheid van de opgelegde waarschuwingen in 2013 werd ondersteund met een motivering (64 beslissingen ofwel 39%). Van de overige 109 beslissingen zijn in 11 beslissingen helemaal geen toelichtende woorden gevonden (6%) en 11 keer is  de  zin  ‘een  zakelijke  terechtwijzing  zonder  daarop  het  stempel  van  laakbaarheid  te  drukken’  genoemd zonder nadere motivering (6%). In 80 beslissingen werd als motivering volstaan met de tekst  ‘passend  en  geboden’  of  woorden  van  gelijke  strekking (49%). Waarschuwingen met een verwijtende/veroordelende strekking werden niet vaker gemotiveerd dan ‘niet-verwijtende’  waarschuwingen. Sterker nog, van de 57 ‘verwijtende’ waarschuwingen blijken er slechts 18 te zijn gemotiveerd, nog geen derde deel. In  39  opgelegde  ‘verwijtende’  waarschuwingen bleef de motivering in 2013 achterwege. Uit het onderzoek blijkt dat 34 van de 42 opgelegde berispingen een motivering bevatten voor de keuze van de berisping als op te opleggen maatregel (81%). In de overige 8 beslissingen werd als motivering  volstaan  met  de  tekst  ‘passend  en  geboden’  (19%). Van de opgelegde berispingen zonder verwijtende strekking is er in 2013 slechts 1 niet gemotiveerd. In 14 van dergelijke beslissingen was wel een motivering opgenomen (93%). Van de 27 berispingen met een verwijtend/veroordelend karakter zijn er 20 gemotiveerd (74%) en 7 niet.

23

Beslissingen waarin de gegrondverklaring leidde tot het achterwege laten van een maatregel werden in 2013 altijd gemotiveerd (100%). 4.3 Verband tussen karakter maatregel en omstandigheden Uit het onderzoek blijkt, dat er per gemotiveerde waarschuwing (n=64) meer verzachtende omstandigheden genoemd zijn dan per gemotiveerde berisping (n=34) (gemiddeld 1.25 tegenover 0.41). Per gemotiveerde berisping (n=34) waren beduidend meer verzwarende omstandigheden aanwezig dan per gemotiveerde waarschuwing (gemiddeld 1,35 tegenover 0,20 per uitspraak). In motiveringen waarin het handelen weliswaar in verwijtende/veroordelende termen was geformuleerd maar toch een waarschuwing werd opgelegd (n=18) werden niet beduidend meer verzachtende omstandigheden gevonden dan in de gemotiveerde niet-verwijtende waarschuwingen (n=46) (gemiddeld 1,33 tegenover 1,24 per uitspraak). Inzicht tonen in de onjuistheid van het handelen is de verzachtende omstandigheid die het meest voorkomt in ‘verwijtende’ waarschuwingen. In 4 beslissingen  waarin  een  ‘verwijtende’  waarschuwing  werd opgelegd zijn ook verzwarende omstandigheden gevonden. Dit lijkt opmerkelijk, omdat als het handelen zowel verwijtbaar is alsook gepaard gaat met verzwarende omstandigheden de keuze voor een berisping meer voor de hand ligt. Een verklaring is, dat in die beslissingen ook verzachtende omstandigheden zijn gevonden. In motiveringen waarin het handelen weliswaar in niet verwijtende/veroordelende termen was geformuleerd maar toch een berisping werd opgelegd (n=14), werd veelal als verzwarende omstandigheid genoemd dat het ging om een ernstig feit of een ernstige tekortkoming, om ernstige gevolgen van het handelen voor klager, dan wel dat verweerder geen inzicht had getoond in de onjuistheid van het handelen. In 3 van de 14 gemotiveerde opgelegde berispingen zonder verwijtend/veroordelend karakter kwamen ook verzachtende omstandigheden voor. Ook dit lijkt opmerkelijk, omdat als het handelen niet veroordeeld wordt alsook gepaard gaat met verzachtende omstandigheden de keuze voor een waarschuwing meer voor de hand ligt. Een verklaring is, dat in die beslissingen ook verzwarende omstandigheden zijn gevonden. Alle beslissingen waarin op een gegrondverklaring geen maatregel is gevolgd zijn gemotiveerd met verzachtende omstandigheden. De meest voorkomende verzachtende omstandigheid was, dat de oorzaak deels bij anderen was gelegen. Verzwarende omstandigheden zijn in die beslissingen niet gevonden. 4.4 Scheidslijn tussen waarschuwing en berisping In figuur 9 wordt inzicht gegeven in de scheidslijn tussen waarschuwing en berisping in 2013.

24

Figuur 9: Alle beslissingen in 2013 met daarin de beslissingen in het grensgebied tussen waarschuwing en berisping

Uit de figuur blijkt dat 40 van de 215 in 2013 genomen beslissingen zich bevinden in het grensgebied tussen waarschuwing en berisping. Het betreft hier met name 39 waarschuwingen die minder in overeenstemming lijken met de bedoeling van de wetgever. Om meer te kunnen zeggen over de precieze kenmerken van deze niet-gemotiveerde beslissingen, waaronder de aard van de feiten,  is  een  nadere  analyse  nodig.  Daarin  zouden  ook  de  volgende  ‘afwijkende’  beslissingen  nader  bekeken  kunnen  worden:  opgelegde  ‘verwijtende’  waarschuwingen waarin verzwarende omstandigheden  zijn  gevonden,  opgelegde  ‘verwijtende’  waarschuwingen  waarin  de  frase  van  de  zakelijke  terechtwijzing  in  de  motivering  is  gevonden,  en  opgelegde  ‘niet-verwijtende’  berispingen  waarin verzachtende omstandigheden zijn gevonden. Een mogelijke, niet onderzochte, factor bij de 39 waarschuwingen met een verwijtend/veroordelend karakter zou kunnen zijn, dat een berisping sinds 1 juli 2012 extra gevolgen heeft, omdat na een onherroepelijke berisping publicatie volgt van de naam van de beroepsbeoefenaar en de kern van het gegrond bevonden onderdeel van de klacht. Om te kunnen achterhalen of deze verandering ertoe kan hebben geleid, dat in (een deel van) de 39 niet-gemotiveerde beslissingen in 2013 bewust voor een waarschuwing werd gekozen, zou een soortgelijke analyse nodig zijn van alle waarschuwingen en berispingen in bijvoorbeeld 2011. 4.5 Opmaat tot ontwikkeling criteria In enkele uitspraken heeft de regionale tuchtrechter in 2013 inzicht getoond in zijn opvattingen over welke feiten welke maatregel verdienen, met name over feiten die meer dan een waarschuwing behoren te krijgen. In 2013 werd daarover het onderstaande genoemd. ‘Bij  het  aangaan  van  een  affectieve  relatie  binnen  een  zorgverleningssituatie  past  in  beginsel een zwaardere  maatregel  dan  een  zakelijke  terechtwijzing.’  (Waarschuwing)25 ‘Schending  van  het  beroepsgeheim  blijft  een  ernstig  feit.’  (Waarschuwing)26

25 RTG Zwolle 19 oktober 2013, zaaknummer 329/2012 26 RTG Zwolle 23 augustus 2013, zaaknummer 096/2013

7 109 18 39 1 14 27

Alle beslissingen (n=215)

Geen maatregel

Waarschuwingen

Verwijtende waarschuwingen verklaard door verzachtende omstandigheden

Verwijtende waarschuwingen zonder motivering

Niet verwijtende berispingen zonder motivering

Niet verwijtende berispingen verklaard door verzwarende omstandigheden

Berispingen

25

‘De gemaakte fouten zouden op zich genomen een berisping rechtvaardigen.’ (Casus waarin een anesthesist niet volgens de richtlijn een verpleegkundige begeleidt in het palliatieve sedatie traject van haar echtgenoot. (Waarschuwing)27 ‘De  verweten  gedraging  is,  gelet  op  de  aard  en  de  ernst  van  de  normoverschrijding,  dusdanig  ernstig dat  een  zware  maatregel  behoort  te  worden  opgelegd.’ Casus waarin een verpleegkundige opiaten verduisterde. (Berisping)28 ‘Nu  sprake  is  van  twee  serieuze  verwijten, (…).’ Casus waarin bij de verdoving voor een cataractoperatie een bloeding is ontstaan wat leidde tot blindheid. De oogarts werd verweten onvoldoende over deze complicatie in het dossier te hebben genoteerd en onvoldoende zorg heeft geboden door het oog niet te onderzoeken en te weinig nazorg te bieden. (Berisping)29 ‘Gezien  de  ernst  van  de  verwijten, (…).’  Casus waarin een verpleegkundige als zorg coördinator wordt aangesproken op het bieden van onvoldoende zorg nadat een patiënt na een blindedarmoperatie thuis slechte wondverzorging kreeg, een abces ontstond en heropgenomen moest worden. De zorg coördinator tekende bovendien in het dossier wel de, niet gegeven, verzorging af. (Berisping)30 Hieruit valt onder meer af te leiden dat op het aangaan van een affectieve relatie binnen een zorgverleningssituatie minstens een berisping moet volgen, dat schending van het beroepsgeheim als een ernstig feit wordt beschouwd, dat onvoldoende zorg een ernstig feit kan zijn, dat bij het schenden van de richtlijn voor palliatieve sedatie een berisping passend is, en dat bij verduistering van opiaten een zwaardere maatregel dan een berisping zou moeten volgen. 5. Aanbevelingen Op basis van het verrichte onderzoek kan een aantal aanbevelingen worden geformuleerd. Een eerste aanbeveling is om de Metis trefwoordenlijst uit te breiden met de volgende feiten: onjuiste beëindiging behandelingsovereenkomst, schaden algemeen belang van een goede uitoefening van de gezondheidszorg, schending van het inzage- correctie of blokkeringsrecht, handelen buiten deskundigheidsgebied en schending van het recht op niet weten. Om de toegankelijkheid en de doorzoekbaarheid van de jurisprudentie te vergroten is het aan te bevelen om trefwoorden toe te kennen per gegrondverklaard klachtonderdeel, in plaats van per beslissing. Een tweede aanbeveling is om een handreiking te ontwikkelen voor de tuchtrechter in de gezondheidszorg. Er is behoefte aan een hulpmiddel voor de keuze van de maatregel (waarschuwing of berisping) dat duidelijker is dan het onderscheidend criterium uit de wetsgeschiedenis van  ‘onjuist  maar  niet  laakbaar’  tegenover  ‘verwijtbaar  en  te  veroordelen’.  Uit  het verrichte onderzoek blijkt dat althans in 2013 de keuze tussen deze maatregelen in de praktijk van de regionale tuchtcolleges in een aanzienlijk aantal beslissingen niet aansloot bij de bedoeling van de wetgever. Het criterium van de wetgever is kennelijk niet goed werkbaar. Bij het ontwerpen van een hulpmiddel kan als voorbeeld gekeken worden naar het tuchtrecht voor andere beroepsgroepen. Zo betekent de waarschuwing in het advocatentuchtrecht dat het gebeurde niet is zoals het hoort, dat een advocaat tekort is geschoten in de van hem te verlangen zorg of over de grenzen van hetgeen betaamt is gekomen, maar het geeft ook aan dat van hem verwacht wordt dat dit in het vervolg niet meer zal gebeuren. Een berisping wordt meestal gegeven in geval van recidive of als de tuchtrechter van oordeel is dat het gebeurde te ernstig is voor een

27 RTG Eindhoven 10 juli 2013, zaaknummer 12187a 28 RTG Eindhoven 8 april 2013, zaaknummer 12107 29 RTG Amsterdam 26 november 2013, zaaknummer 2012/274 30 RTG Den Haag 20 augustus 2013, zaaknummer 2011/259b

26

enkele waarschuwing. Geen maatregel wordt opgelegd als het verzuim van geringe importantie is en geen schade heeft veroorzaakt.31 Een stap in het ontwikkelen van bedoelde handreiking is het maken van een indeling in categorieën van ter beoordeling voorliggende feiten, met daaraan gekoppeld oriëntatiepunten voor de relatieve zwaarte van de maatregelen.32 Daarbij kan tevens aansluiting worden gezocht bij de opvattingen waarvan de regionale tuchtrechter in 2013 heeft blijk gegeven (4.5), mits deze opvattingen in eventueel hoger beroep in stand zijn gebleven. Naast aanknopingspunten voor een waardering van de ernst van de feiten biedt het verrichte onderzoek ook aanknopingspunten voor een indeling in de mate van verwijtbaarheid. Een volgende stap is het formuleren van voorwaarden waaraan de motivering van elke beslissing behoort te voldoen. Daarmee samenhangend is meer overeenstemming gewenst over de betekenis van beoordelende termen als  ‘onjuist’,  ‘onzorgvuldig’,  ‘laakbaar’,  ‘tekortgeschoten’,  ‘verwijtbaar’,  ‘aan  te  rekenen’ enzovoorts, en meer uniformiteit in het gebruik van die termen, zowel in de gegrondverklaring als in de motivering van de op te leggen maatregel. Ook de betekenis en het gebruik  van  de  frase  van  de  ‘zakelijke  terechtwijzing’  in  de  motivering  verdient  verheldering. Mogelijk vormen de uitkomsten van het verrichte onderzoek met betrekking tot de gegrondverklaring zonder opleggen van een maatregel aanleiding om bij de wetgever (opnieuw) te pleiten voor het opnemen van de mogelijkheid tot gegrondverklaring zonder oplegging van een maatregel in de Wet BIG.33 In een nadere analyse van de 7 beslissingen waarin dat in 2013 het geval was zou onder meer bekeken kunnen worden wat in deze gevallen precies leidde tot het achterwege laten van een maatregel: de geringe importantie van het handelen/nalaten of het uitblijven van schade (zoals in het advocatentuchtrecht), dan wel de aanwezigheid van verzachtende omstandigheden of andere factoren.

31 S. Broekman, Advocatentuchtrecht, bewerkt door F.A.W. Bannier, Kluwer Deventer 2012, p. 161-162. 32 De  ‘strafmaat’  in  het  tuchtrecht  voor  de  gezondheidszorg, mr. H.L.C. Hermans, in: Jaarverslag Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg en het College van medisch toezicht 2013, maart 2014, p. 7. 33 Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw, 2013.

27

Bijlage In 2013 gehanteerde beoordelende termen die niet als verwijtend zijn gelabeld Aan te rekenen Tuchtrechtelijk aan te rekenen Tuchtrechtelijk aansprakelijk In tuchtrechtelijke zin steken laten vallen Aan verweerder te wijten Lag op de weg Onzorgvuldig Onvoldoende/ niet voldoende/ insufficiënt Volstrekt onvoldoende Tekortgeschoten/ tekortkoming Ernstige tekortkoming/ tekortgeschoten Onder de maat/ondermaats/ benden de maat Onder de tuchtrechtelijke maat Kan tuchtrechtelijke toets niet doorstaan Verzuimd Niet aanvaardbaar/ onaanvaardbaar Ten onrechte Geschonden/ schending Niet juist/onjuist/ niet correct Volstrekt onjuist Voldoet niet/ niet voldaan Geen rekening gehouden met Te weinig/ te veel/ in onvoldoende mate Had verwacht mogen worden/ wordt verwacht Ondeugdelijk/ niet deugdelijk Gebrekkig Niet tijdig/ zeer laat/ te vroeg/ te snel/eerder/ te lang/ te kort/pas / te voorbarig Onvolledig/ niet volledig Onduidelijk/ niet duidelijk Op zijn plaats geweest Verkeerd Volkomen verkeerd Summier Ontoereikend Niet adequaat Ongelukkig Niet goed/ geen goede Niet nagekomen Laat te wensen over Met (enige) verbazing Reden moeten zijn Onbegrijpelijk/ niet te begrijpen Klemt Had aanleiding moeten zijn/ gaf aanleiding Ongepast/niet passend Niet professioneel/ professionele grens overschreden Wel degelijk Zeer minimaal Onacceptabel Niet verdedigbaar Te groot risico/ te riskant

28

(volstrekt) Ongeoorloofd Ondeskundig/ onbekwaam Te ver gegaan Buiten grenzen getreden Zeer onhandig Onterecht Opmerkelijk Niet verenigbaar met In strijd met/ strijdigheid Volkomen ontoelaatbaar Steken laten vallen Fout/ foutief Kwalijk Onverantwoord Ernstige inbreuk Druist volstrekt in tegen Schade/ beschadigd Ernstig beschadigd/ ernstige schade Op onbehoorlijke wijze/ niet behoorlijk Is te betreuren