M6 lupus eritematoso sistémico

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Dr. Daniel Xibillé, MScReumatología


DEFINICIÓN

• Es una enfermedad autoinmune, sistémica, que se caracteriza por la

producción de anticuerpos que reaccionan en contra de antígenos

propios, localizados principalmente en los núcleos celulares.


EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia a nivel mundial

• Prevalencia global: 50 a 100 casos por cada 100 mil

habitantes

• Es una de las enfermedades autoinmunes más

frecuentes

• Es principalmente una enfermedad de mujeres jóvenes

• M : H 9:1

• Pico de incidencia: 15 - 40 años

• Hay casos en niños y en ancianos (10%)

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICODIFERENCIAS RACIALES

RAZA NEGRA

• Es más frecuente• Inicia a edad más temprana • Mayor frecuencia de lupus discoide• Mayor frecuencia y gravedad de daño renal

• Peor pronóstico


DIFERENCIAS RACIALES

RAZA BLANCA (CAUCÁSICOS)

• Mayor frecuencia de fotosensibilidad

• Mayor frecuencia de síndrome seco

• Menor prevalencia y menor gravedad de la enfermedad que cuando se le compara con latinoamericanos y afroamericanos


DIFERENCIAS DE GÉNERO

GÉNERO MASCULINO

• Menos frecuente : 10 - 15 % del total de los casos

• Igual o mayor gravedad


ETIOPATOGENIA …..

MULTIFACTORIAL

• Susceptibilidad genética• Factores hormonales• Disparadores ambientales

Fenómenos de Autoinmunidad

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES GENÉTICOS

• Gemelos monocigóticos :

concordancia del 20 al 50%

• Gemelos dicigóticos : 2 al 5%

• Antecedente familiar : 10 %

• Hermano de lúpico : RR 20

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES GENÉTICOS

• Predisposición genética generalmente

POLIGÉNICA FENOTIPO de la

enfermedad

• Cromosoma 6: genes de susceptibilidad

• HLA-II (DR2 y DR3) Y HLA-III (C4, C2, C1q)

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES HORMONALES

• Niveles altos de estrógenos

• Niveles bajos de andrógenos

• Hiperprolactinemia

Autoinmunidad

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES DISPARADORES

Ambientales

• Luz UV (B)• Agentes Infecciosos• Medicamentos : lupus “like”

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOLUZ ULTRAVIOLETA

• Involucrada en un 70% de los casos• Como disparadora de la enfermedad• Como factor predisponente de recaídas

cutáneas y sistémicas

TEORÍAS

• DNA se hace más inmunogénico• Hay exposición de Ags extraídos del nc en la

superficie celular : Ag Ro en los queratinocitos• Mayor liberación de HSP y de citocinas

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES INFECCIOSOS

• VIRUS : VHS, VHZ, VEB, CMV, retrovirus

• TEORÍA : las secuencias de AA de la estructura viral son muy parecidas a proteínas ribonucleares propias (Sm / Ro), con formación de AAN contra estos antígenos (MIMETISMO MOLECULAR)


CAOS INMUNOLÓGICO

Factores de susceptibilidad genética +

Factores hormonales+

Factores ambientales disparadores

Círculo vicioso de AUTOINMUNIDAD


CUADRO CLÍNICO : ETAPAS

• Debut ( Inicio de la enfermedad )

• Remisiones

• Exacerbaciones

LES

Enfermedad Multidisciplinaria

• Reumatología• Dermatología• Nefrología• Neurología

• Cardiología• Neumología• Hematología• Endocrinología• Oftalmología

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOMANIFESTACIONES CUTÁNEAS

AGUDAS:Eritema malarEritema diseminado

LUPUS ERITEMATOSO BULOSO

LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO:Anular - policíclicoPapuloescamoso (psoriasiforme)

LUPUS CRÓNICO:Lupus Discoide localizado Lupus Discoide diseminadoLupus profundus

BANDA LÚPICA : depósito de Inmunocomplejos y complemento en la unión

dermo-epidérmica (IF)

LES: Manifestaciones articulares

• 60 – 80%• Artralgias / Artritis

• Común al debut de la enfermedad y en las

recaídas

• Artritis simétrica que afecta articulaciones

pequeñas de las manos, carpos y rodillas

• Dx diferencial con AR

• Nódulos subcutáneos (10%)

ARTROPATÍA DE JACCOUD

NEFROPATÍA LÚPICA

• Prevalencia: 50%

• Es una de las principales causas de morbi-mortalidad en LES

• Muy importante la detección oportuna

• Monitoreo periódico :

• EGO / sedimento urinario

• DepCr

• Proteinuria

NEFROPATÍA LÚPICA

Cuadro clínico

• Sx nefrótico

• Sx nefrítico

• Retención hídrica

• HAS

• IRC

BIOPSIA RENAL : Depósito de Inmunocomplejos y

complemento en el glomérulo

Microscopia Electrónica Depósito de Inmunocomplejos y complemento en las MBG

MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES en LES

1) pleuritis

2) Hemorragia pulmonar

3) Neumonitis intersticial

4) HAP

5) BOOP

6) Síndrome del pulmón encogido

NEUMONITIS LÚPICA

• Cuadro clínico parecido al de una neumonía bacteriana

• Fiebre, dolor pleurítico, disnea, tos

• EF: estertores crepitantes basales• GSA: hipoxemia• Tele de tórax: infiltrados

• Dx diferencial con infección

Fibrosis pulmonar en LES

HEMORRAGIA ALVEOLAR

• Es poco frecuente (1-2%)

• CAPILARITIS AUTOINMUNE

• 50% autopsias: depósito de IgG, de C3 y/o de complejos inmunes

• Disnea y Hemoptisis

• Anemia aguda

• Hipoxemia progresiva

• Mortalidad elevada

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES EN LES

CARDITIS LÚPICA PRIMARIA

• pericardio• miocardio• endocardio

• arterias coronarias : vasculitis IAM

AFECCIÓN CV SECUNDARIA• Aterosclerosis coronaria prematura y acelerada

• RR > 50 Cardiopatía isquémica

HALLAZGOS EN ESTUDIOS DE IMAGEN E HP EN LUPUS NEUROPSIQUIÁTRICO

Hallazgo principalMicro-infartos cerebrales

• Vasculopatía no inflamatoria

• Trombosis

• Vasculitis

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN LES

DX DIFERENCIAL

Causas secundarias

• Alteraciones metabólicas

• Proceso infeccioso

• Complicaciones de la HAS

• Tratamiento inmunosupresor

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN LES

• Anemia de enfermedad crónica

• Anemia hemolítica (menos común)

• Leucopenia (LINFOPENIA) (neutropenia)

• Ac anti-linfocito y anti-neutrófilo

• Trombocitopenia autoinmune / Sx de Evans

• Púrpura trombótica trombocitopénica

VASCULITIS EN LESAMPLIO ESPECTRO

• Puede afectar cualquier órgano o tejido

• Síntomas constitucionales +++

• Afección cutánea : necrosis de pulpejos, púrpura palpable

• SNC : estado confusional, CC, EVC (infartos cerebrales)

• SNP : neuropatía mixta (sensitivo-motora)

• Mesentérica : perforación intestinal

• Vasculitis coronaria (poco frecuente) : IAM

• Vasculitis retiniana

Criterios de Clasificación / LES

Eritema malar

• Eritema Fijo

• Plano o levantado

• Respeta los surcos nasolabiales

Eritema discoide

• Lesiones levantadas

• Pueden dejar cicatriz


Fotosensibilidad

• Exantema secundario a la exposición solar

(Rayos UV)

Úlceras Orales ó Nasofaríngeas

• No dolorosas


Artritis

• En 2 o más articulaciones periféricas

• No erosiva

Serositis

• Pleuritis

• Pericarditis


Renales

• Proteinuria persistente : más de 500 mg/día

• Cilindros celulares

Neurológicas

• Crisis Convulsivas

• Psicosis


Hematológicos

• Anemia Hemolítica : reticulocitos elevados

• Leucopenia : menos de 4000 (2v)

• Linfopenia : menos de 1500 (2v)

• Trombocitopenia : menos de 100 mil


Inmunológicos

• Ac anti-DNAds +

• Ac anti- Smith +

• Ac anti- Fosfolípidos :anticardiolipinas IgG ó IgM, anticoagulante lúpico, VDRL falso positivo

ANA • Positivos

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

SENSIBILIDAD : 95-98%

SOLICITAR ESPECIFICIDADES (ELISA)

Ac anti-DNAds (60 - 70%) Ac anti-Smith (30%) Ac anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-histonas

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOANTICUERPOS ANTINUCLEARES

CORRELACIÓN CON ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

• Ac anti-DNAds y anti- Smith : Afección renal y neuropsiquiátrica

• Ac anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) : Lupus cutáneo, síndrome seco y bloqueo cardiaco en lupus neonatal

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOCausas de Mortalidad

• Actividad grave de la enfermedad

• Daño acumulado en algún órgano

• Infecciones

• Complicaciones cardiovasculares

• RR de muerte : 3

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOSituaciones especiales

• Lupus y embarazo

• Contraindicado ?

• Puede inducir recaídas ?

• Recomendable : 6 meses de remisión de la enfermedad

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES

• Información al paciente

• Apoyo psicológico

• Protección solar

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Esteroides

• Piedra angular en el tx • Dosis variables• Diferentes vías de administración• Los más utilizados : prednisona VO /

metilprednisolona pulsos IV• Monitoreo del uso crónico• Prevenir y/ó tratar los efectos secundarios

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AINE

• Control de síntomas musculo-esqueléticos• Síntomas constitucionales • Serositis leve• Cefalea


ANTI-MALÁRICOS : CLOROQUINA / HCQ

• Manifestaciones cutáneas y articulares

• Cloroquina: 4 mg/kg/día

• Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/díaç

• Valoración oftalmológica periódica


METOTREXATO

• Manifestaciones articulares y cutáneas

• 7.5 mg a 15 mg / semana• Vigilar toxicidad gastrointestinal,

hepática y hematológica


CICLOFOSFAMIDA

• Nefritis lúpica• Lupus neuropsiquiátrico• Hemorragia pulmonar• PTT• Trombocitopenia autoinmune que no

responde a tratamiento convencional• Bolos mensuales: 0.5 - 1 g / m2 SC / dosis• Vigilar efectos tóxicos


OTROS TRATAMIENTOS UTILIZADOS

• Azatioprina• Micofenolato de mofetilo• Rituximab• IgIV• Plasmaféresis• Belimumab (Ac anti-

BLyS)

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