M ódulo II Ejes críticos del desempeño de los Sistemas de Salud

Módulo IIEjes críticos del desempeño de los Sistemas de SaludJosé Ruales, OPSMiguel Orozco, CIES

IV Curso InternacionalDesarrollo de Sistemas de Salud

Nicaragua, abril-mayo 2009

Modulo II

Hoja de ruta

• Sistema de salud • Situación de Salud• Análisis del desempeño • Guía de observación• Trabajo de campo• Presentación y debate • Capacidades de respuesta• Fortalecimiento de los sistemas de

salud• Evaluación y síntesis del Módulo II

Jueves 30 14:00

Miércoles 6 10:30

Sistemas de saludComponentes y dimensiones

IV Curso InternacionalDesarrollo de Sistemas de Salud

Nicaragua, abril-mayo 2009

Contenido

• Sistema de salud, Conceptos básicos

• Recursos, Funciones y Resultados• Evaluación del desempeño • ¿¿Qué medir, cómo medir ??• Modelos de análisis del desempeño• Tablero de comando• Inducción para el trabajo de grupo

Funciones y Objetivos del Sistema de Salud

Sistema de Salud

Valores

Necesidades

Recursos

RectoríaFinanciamient

o Aseguramiento

Provision

Mantener y Mejorar la Salud

Acceso – Calidad - Eficiencia

Proteger de los riesgos financieros

Satisfacción de expectativas

Participación - Equidad

Conceptos• Sistema de salud

– Todas las acciones cuyo objetivo primario es mantener o mejorar la salud

• Atención a las personas y al entorno• Promover, proteger o recuperar• Reducir o compensar la incapacidad• Pública, estatal, no estatal o privada

• Objetivos– Mejoramiento de la salud de la población

• Mantener, recuperar, CVRS, paliativa– Respuesta a las expectativas de las personas

• Dignidad, autonomía, confidencialidad– Provisión de protección financiera

• frente a riesgos y consecuencias de enfermar

• Desempeño– Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objetivos

Límites del Sistema de Salud

Servicios médicos personales

Servicios médicos no personales

Acción Intersectorial

Otros Factores

SALUD

CO

BER

TU

RA

CO

BER

TU

RA

Atribución causal del sistema de salud vs otros factores y sectores

• Medición de indicadores parciales de metas que incorporan relaciones causales, bajo control del SS o MSP y limitado a determinantes de salud bien definidos.– Mortalidad infantil general (por

capacidad de control de programas de vacunación) y no la Mortalidad específica por desnutrición

• Separar el concepto de medición del resultado de la atribución causal, del sistema de salud o sus factores determinantes.– La mortalidad infantil en general, los

cambios y las causas: Análisis multivariado de la contribución del SS o MSP y de otros factores determinantes posibles.

Evaluación del desempeño de los sistemas de salud

• Poderoso instrumento de monitoreo de las políticas de reforma de los Sistemas de salud

• No existe consenso sobre la definición de desempeño de los Sistemas de Salud

(Celia Almeida, 2005)

Desempeño de Sistema de Salud

La medida del grado de alcance de los objetivos y del cumplimiento de metas de un determinado sistema de salud.

(Hurst & Jee-Hughes,2001)

Evaluación del desempeño de los sistemas de salud:

¿Qué evaluar?• El logro de metas

• La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son del sistema de salud utilizados para lograr estos resultados

• El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos resultados

• La evaluación de la forma en que las funciones observadas del sistema influyen en los niveles del logro y la eficiencia

• El diseño y ejecución de políticas para mejorar el logro y la eficiencia

¿ Por qué, para qué evaluar el desempeño ?

• Decisión política de impulsar el Sistema de Salud en una determinada dirección – (Ej.; Garantía del derecho a la salud,

reducción de la pobreza)

• es condición previa y determinante del inicio del proceso.

• Importa dimensionar “donde se quiere llegar” y no la diferencia entre “lo que se hizo” y “lo que se podría haber hecho”.

Hurst & Jee-Hughes, 2001

Evaluación del desempeño de SS

• La construcción metodológica de la evaluación requiere de un marco conceptual– Definición de objetivos y metas – Valores y principios que rigen los SS– Especificación de las dimensiones que

serán evaluadas, medidas o indicadores

(Celia Almeida, 2005)

• Fin del capítulo 1

Temas de evaluación del desempeño de los sistemas de salud

RE

CU

RS

OS

PR

OD

UC

TO

S

FIN

ALE

S

FUN

CIO

NES

PR

OD

UC

TO

S IN

TE

RM

ED

IOS

Recursos

– Humanos– Infraestructura,

Tecnología– Financieros– Medicamentos e

Insumos– Sistemas de

información

Funciones de sistema de salud

RectoríaFinanciamien

to Aseguramiento

Provision

Productos Intermedios 1– Acceso, (Se obtienen los servicios que

necesitan en el lugar y tiempo adecuado?)

– Eficacia (Qué tan bien funcional los servicios y cómo afectan a la salud?)

– Pertinencia (La prestación del servicio es relevante a las necesidades y está basada en el estándar establecido?)

– Sostenibilidad (Capacidad de mantener disponibles los recursos e infraestructura, de ser innovadores y responder a las necesidades que puedan surgir)

Productos Intermedios 2

– Competencia (prestadores con conocimientos y aptitudes apropiados a la atención que proporcionan)

– Aceptabilidad (Cuán eficientes son los sistemas frente a las expectativas de los ciudadanos?)

– Eficiencia (Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo)

DeterminantesEconomicos y

Sociales


Sociales

Problemas de Salud: gen/biol/

pisc/amb


pisc/amb

Recursos,Capacidades

Insumos


Insumos

EspectativasSociales


Protección Social en Salud


Suficiente,Competente

Calidad


Calidad

Condiciones de salud y calidad

de vida


de vida

Capacidad deRespuesta,

Satisfacción

Capacidad deRespuesta,

Satisfacción

FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO


PROVISION DE SERVICIOS


RECTORIARECTORIA

Sistema de SaludFunciones Resultados

Insumos/Recursos


Sociales


Sociales


pisc/amb


pisc/amb


Insumos


Insumos






Calidad


Calidad


de vida


de vida

Capacidad deRespuesta,Satisfacción






RECTORIARECTORIA

Sistema de SaludFunciones Resultados

Insumos





RECTORIARECTORIA

Rectoría

Modulación del Financiamiento

Conducción

Desempeño de las FESP

Regulación

Armonización de la Provisión

Vigilancia del Aseguramiento





RECTORIARECTORIA

Espacio-poblacion

Extensa-suficiente oferta

1er N, Puerta de entrada

Especialidad lugar apropiado

Coordinación asistencial

Centro en Persona, familia, comunidad

Gobernanza de red

Gestion integrada admin-clinica

RRHH suficientes, competentes

Sist. Información integardo

Incentivos financierosAccion intersectorial





RECTORIARECTORIA

Fuentes de financiamiento

Mecanismos de financiamiento

Agentes Financieros

Mecanismos de pago a proveedores





RECTORIARECTORIA

•Políticas de Salud•Planes•Presupuestos•Normas, Leyes, reglamentos•Supervisión y control•Protocolos•Investigación•Prevención colectiva•Atencion a riesgos sociales y ambientales

•Atenciones preventivas•Atenciones curativas•Diagnostico•Terapias farmacologicas•Procedimientos quirúrgicos•Ortesis, protesis y Rehabilitacion•Autocuidado

•Recaudación•Agregación ¨Pooling¨•Transferencia•Cobertura de aseguramiento•Cobertura de prestaciones•Gasto de bolsillo


Sociales


Sociales


pisc/amb


pisc/amb


Insumos


Insumos






Calidad


Calidad


de vida


de vida



Resultados

Insumos Resultados Intermedios

Control de riesgosAcción intersectorial

Políticas socialesEquidad

Reducción de riesgosPrevención y protección

CoberturaAcceso

Fuerza de trabajoConocimiento

TecnologíaProductividad

CalidadComunicación Social

Autocuidado

Productos Finales (Resultados) y Metas sociales finales

• Salud– Morbilidad, frecuencia, ocurrencia– Mortalidad, Esperanza de vida– Discapacidad, calidad de vida

• Grado de respuesta– Respeto a las personas (Dignidad, autonomía,

confidencialidad)– Atención Inmediata– Calidad de los servicios– Acceso a redes de apoyo social (Protección Social)

• Financiamiento justo– Protección financiera

Resultados en salud• Cambios en el estado de salud

derivados de la atención en salud o de las actividades del sistema de salud

– Medidas del estado de salud relacionadas con cuidado médico adecuado y oportuno

– Medidas del proceso de atención correlacionada con buenos resultados

• Mortalidad evitable• Mortalidad infantil• Bajo peso al nacer• Cobertura de inmunización

Capacidad de respuesta

• Capacidad de respuesta a la necesidades

– Satisfacción– Aceptabilidad– Experiencia del paciente

• Autonomía y confidencialidad• Acceso a redes de apoyo• Continuidad, comunicación, información• Tiempos de espera• Privacidad, selección del proveedor• Cirugías canceladas, altas demoradas

• Fin del capítulo 2...

Bienvenido al Sistema de Salud

Entre por aquí

Modelos de análisis del desempeño de SSOMS (IMS 2000)• Componentes de la evaluación:

– Mejora de la salud– Respuesta a las expectativas– Justicia en la contribución financiera

• Informe causó impacto y reacción mundial:

• Fragilidad teórica y metodológica• Mala calidad de indicadores• Falta de claridad en técnicas, fuentes y

análisis de la información• Falta de transparencia en la conducción

del proceso de evaluación(Celia Almeida, 2005)

Evaluación de desempeño SS, OPS 2001 Estado de Salud

Condiciones de Salud Función Humana Bienestar Muerte

Determinantes de la saludComportamientos

en saludCondiciones de vida

y de trabajoRecursos

personalesFactores

ambientales

Sistema de servicios de saludRectoría

(Formulación de políticas, regulación,

FESP)

FinanciamientoDistribución y

equidad; exclusión o inclusión)

Aseguramiento(Grado de cobertura por un

conjunto de prestaciones para diferentes grupos de la población)

Prestación de servicios de saludAtención clínica, atención preventiva, atención de largo plazo)

Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia, eficacia) Eficiencia y sostenibilidad

Características de la comunidad y el sistema de salud (Recursos)

Características demográficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del sistema de prestación de servicios

Objetivos intermedios

Dimensión Atributo Indicadores

Determinantes de las condiciones de salud

Anticipación Estilos de Vida, Condiciones de vida y Ambiente

Condiciones de salud Efectividad Morbilidad, discapacidad, mortalidad y natalidad

Desempeño del sistema de salud

AccesibilidadCalidadEficienciaSalud Financiera

RecursosTécnica, Interpersonal, aceptabilidadProductividad, eficienciaSuficiencia y equilibrios del gasto

Objetivos Finales

Mejorar las condiciones de salud

EVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultos

Ofrecer un trato adecuado Trato digno, autonomía, confidencialidad, elección

Garantizar la protección financiera

Equidad en la contribución financiera, protección del sistema contra el empobrecimiento

México

Brasil

Dimensión Categoría de análisis

Determinantes de la salud AmbientalesSocioeconómicas y demográficasEstilos de vida y biológicos

Condiciones de salud Morbilidad, Estado funcionalBienestar, Mortalidad

Estructura del sistema de salud RectoríaFinanciamientoRecursos

Desempeño de los servicios de salud

Acceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de las personas, Continuidad, Adecuación, Seguridad, Efectividad, Eficiencia

Modelos adoptados por algunos países

Canadá

Estado de SaludCondiciones de Salud Funciones

HumanasBienestar Muertes

Determinantes de la saludComportamientos

humanoCondiciones de vida

y de trabajoFactores

individuales/ personales

Factores ambientales

Desempeño del Sistema de serviciosCapacidad de

respuesta: accesibilidad y aceptabilidad

Procesos: Continuidad, adecuación, pertinencia, seguridad

Resultados, relacionados a intervenciones médicas o de salud: Efectividad y eficiencia

Características de la comunidad y el sistema de saludCaracterísticas demográficas: densidad, distribución etarea, etc.

Características del sistema de salud: Nivel de especialización, utilización, etc.

EEUU

Categoría Indicadores

Acceso Adultos menores de 65 aseguradosNiños aseguradosAdultos que consultaron un medico en últimos 2 años

Calidad Adultos > 50a con atención preventivaDiabéticos con atención preventivaNiños con esquema completo de vacunas

Uso de hospitales y costos potencialmente evitables

Hospitalizaciones por asma pediátricoPacientes domiciliarios con hospitalización

Vida saludable Mortalidad evitable por atención médicaMortalidad infantilMuertes por Ca de mama y cáncer colorectalAdultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad debido a problemas físicos, mentales

Reino UnidoDimensión Indicadores

Mejora de la salud Muertes por causas(<64 y >.65), cáncer, enfermedades circulatorias, suicidio, accidentes, lesiones

Acceso equitativo Lista de espera para hospitalización, detección precoz de Ca, Número de médicos de familia

Provisión de atención médica efectiva y apropiada

Inmunización infantil, cirugía inapropiada, gestión de la atención aguda, retorno al hogar post ACV

Eficiencia Tiempo de estada, costo por unidad obstétrica, costo por unida de salud mental, prescripción de medicamentos genéricos

Experiencia del paciente y del profesional de salud

Espera de emergencia menor a 2h, cirugías canceladas, egresos retrasados, tiempo de referencias del GP

Resultados de la atención prestada Embarazos en menores de 18a, CPOD en <5a, reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad hospitalaria post IAC

Resultados de la atención prestada Supervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar, colon. Muerte hospitalaria pos cirugía

• Fin capitulo 3

EL FIN ESTA CERCA

http://www.flickr.com/photos/thisispublichealth_washingtonstate/3420784866/

OMS: Marco de acción de los sistemas de salud

Provisión de servicios

Fuerza de trabajo

Información

Medicamentos y tecnología

Financiamiento

Liderazgo/gobernanza

Mejor salud (nivel y equidad)

Respuesta a las expectativas

Protección del riesgo financiero y social

Mayor eficiencia

Acceso

Cobertura

Calidad

Eficiencia

Elementos fundamentales del sistema Metas / resultados finales

Medicamentos,Insumos, Vacunas yTecnología

Liderazgo/Gobernanza

Elementos fundamentales de los Sistemas de Salud

InformaciónFuerza de

trabajo

Provisiónde Servicios Financiamiento

Gente

Tablero de Comando

Elementos Componentes

Insumos/Recursos

Recursos HumanosMedicamentos, insumos médicos y tecnologíaFuentes de recursos financieros/gasto en salud…

Funciones

Rectoría, conducción y RegulaciónFinanciamiento y AseguramientoProvisión de servicios de saludFunciones Esenciales de salud Pública…

Resultados Intermedios

Acceso y equidad en la atenciónCobertura de la provisión de serviciosParticipación socialIntegralidad/integración de los servicios…

Resultados Finales

Mejor Nivel de saludProtección de los riesgos económicos y socialesRespuesta a las expectativas sociales

Ejemplo

• Provisión de Servicios

FUNCION: Provisión de Servicios de Salud

•Servicios de Salud Pública o Colectiva

– Prevención y control de enfermedades–Protección contra los riesgos ambientales–Prevención de lesiones–Promoción de conductas saludables y salud mental–Aseguramiento de la calidad y accesibilidad de los servicios de salud

•Servicios de Salud Individual o personal

–Prevención individual–Diagnóstico–Recuperación–Rehabilitación–Paliativa

Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas

• El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población,

• La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales,

• La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica.

• Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.

Necesidades, expectativas demandas y utilización de los servicios de salud por parte de las personas, las familias y la comunidad

Respuesta

Modelo deatención

Modelo deorganización &Gestión

Desafío

Otras variablessistémicasdeterminantesde los serviciosde salud

OFERTA

DEMANDA

AC

CES

O

Fragmentación de Servicios de Salud

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSP Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH

-SID

A

Mala

ria-E

TV M

ate

rno-I

nfa

nti

l

Organización y gestión de servicios en red

Fragmentación de recursos, oferta y

poblaciónORGANIZACION EN RED

APS

Atención

Terciaria

Atención Secundária

Atención Primaria

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSPRiesgos

Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

Acceso integral

• Condiciones de cobertura efectiva,– Disponibilidad, – Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales,

económicas y sociales)– Oportunidad (momento y tiempo)– Aceptabilidad (satisfacción y respeto)– Contacto y uso real (primer contacto u otro)– Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y

niveles)• Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención

calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal

– En base a protección social

A la entradaA la entrada

Al interiorAl interior

A la salidaA la salida

Barreras al acceso: desde la oferta

Fuente: Restrepo, JH, 2006

Contacto inicial:• Tiempo de Viaje•Medio de transporte•Distancia al servicio•Horarios de atención

Obtención del servicio•Trámites para la cita•Tiempos de espera

Continuidad•Fuente regular•Horarios

Barreras de acceso: desde la demanda

Predisposición •Demográficas:•Estructura social•Cultura, etnicidad y religión

Habilidad Dotaciones para demandar servicios:Ingresos o Seguro de Salud, Derecho

Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud:

Utilización Características propias de los recursos:•Tipo de servicio, Propósito, Concentración

Satisfacción Percepción de los proveedores:•Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita• Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera•Curación / Solución

Fuente: Restrepo, JH, 2006

• Fin del capítulo 3

Modulo II

Hoja de ruta • Sistema de salud, componentes y

dimensiones– Conferencia y debate– Trabajo de grupo– Discusión plenaria

Tablero de Comando

Elementos Componentes

Insumos/Recursos

Recursos HumanosMedicamentos, insumos médicos y tecnologíaFuentes de recursos financieros/gasto en salud…

Funciones

Rectoría, conducción y RegulaciónFinanciamiento y AseguramientoProvisión de servicios de saludFunciones Esenciales de salud Pública…

Resultados Intermedios

Acceso y equidad en la atenciónCobertura de la provisión de serviciosParticipación socialIntegralidad/integración de los servicios…

Resultados Finales

Mejor Nivel de saludProtección de los riesgos económicos y socialesRespuesta a las expectativas sociales

(.wav)

José Pepe RualesAsesor Regional en Sistemas de Salud

OPS/OMS

[email protected]

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