ГБУЗ

«КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР №1»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

КРАСНОДАР 2016

Рак легкого

Рак лёгкого — собирательное понятие, включающее различные по происхождению,

гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения

злокачественные эпителиальные опухоли. Эти новообразования развиваются из

покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

К отличительным признакам рака лёгкого относят многообразие клинических форм,

склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Кожа

16,7

Легкие 9,7

Молочная железа

9,5

Предстательная железа

6,8

Ободочная кишка

6,1 Прямая кишка

5,0

Гемобластозы

5,0

Желудок

4,6

Тело матки

3,8

Почки

3,1

Щитовидная железа

3,1

Поджелудочная железа

2,9

Мочевой пузырь

2,7

Шейка матки

2,6

Полость рта и глотки

2,5

Меланома

2,3 Яичник

2,1

Головной мозг

1,7

Гортань

1,2 Пищевод

0,8

Другие

7,8

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями

населения Краснодарского края в 2015 году (%)

Рак лёгкого — наиболее

распространённое

злокачественное

новообразование. С начала

XX века заболеваемость

населения выросла

в несколько десятков раз.

В России заболеваемость

раком лёгкого за последние

20 лет увеличилась более

чем в 2 раза.

Ежегодно рак лёгкого

диагностируют

у 63 000 пациентов (43,4

случая на 100 000 населения).

У мужчин рак лёгкого

развивается в 8,7 раза чаше,

чем у женщин.

ЭТИОЛОГИЯ

С факторами

окружающей

среды Рак

легких

связан

Условиями

производства

Вредными

привычками

Индивидуаль-

ным

стилем жизни

Независящие

от человека

Генетическая предрасположенность - наличие рака легкого у

ближайших родственников, три и более случаев рака легкого в семье,

а так же наличие у данного пациента нескольких опухолевых

заболеваний других органов (множественные формы рака).

Общий статус пациента: возраст более 50 лет, наличие хронических

легочных заболеваний (хронический бронхит, туберкулез, пневмония

- воспаление легких, рубцовые изменения легочной ткани); а так же

эндокринные нарушения в организме, особенно у женщин.

Причины рака легких

Причины рака легких

Зависящие от

человека

Курение - главная и достоверно

подтвержденная причина

развития рака легких.

Профессиональные воздействия: работа на заводах, связанная с асбестовым

производством, шлифовкой металлических изделий и в кузнечном деле

(выплавка железа и стали); валяльным, хлопчатобумажным и льняным

производством; профессиональный контакт с тяжелыми металлами,

ядохимикатами (мышьяк, хром, никель, алюминий); работа в

горнодобывающей промышленности: добыча угля, радоновые шахты, каменноугольные смолы; резиновая промышленность.

Легкие здорового

человека и

курильщика

Загрязнение атмосферного воздуха.

Причины рака легких

Клинико-анатомическая классификация

Центральный рак - рак бронхов 1

Центральная форма, возникающая в крупных бронхах (главном,

промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном).

Экзофитный (эндобронхиальный) рак, растущий в просвет

бронха.

Эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным

ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы.

Разветвлённый (перибронхиальный) рак с муфтообразным

перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На

практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли

с преобладанием того или иного компонента.

Эндофитный

(экзобронхиальный) рак

Клинико-анатомическая классификация

Периферическая форма 2

Периферическая форма развивается из

эпителия более мелких бронхов или

локализуется в паренхиме лёгкого.

Узловой.

Пневмониеподобный.

Рак Пенкоуста (рак верхушки лёгкого).

Периферический рак – растет в

толще легочной ткани. Симптомов

нет, выявляется случайно при

обследовании или при развитии

осложнений. Опухоль может

достигать больших размеров никак

себя не проявляя, такие пациенты

часто отказываются от лечения,

ссылаясь на отсутствие симптомов.

Клинико-анатомическая классификация

Медиастинальная форма 3

Медиастинальная форма — множественное метастатическое

поражение средостенных лимфатических узлов без

установленной локализации первичной опухоли в лёгком.

Диссеминированная форма рака легкого –

широкое средостение, инфильтрация ткани

легкого с обеих сторон

Лимфатические

узлы средостения

Диссеминированная форма 4

Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) —

множественное поражение лёгких без установленной локализации

первичной опухоли в других органах.

Рак чаще возникает в

правом лёгком (56%),

преимущественно

в верхней доле.

Клиническая картина

клинико-анатомической формы и

гистологической структуры опухоли,

локализации,

размеров и типа роста патологического

образования,

характера метастазирования,

сопутствующих воспалительных изменений

в бронхах и лёгочной ткани.

Клиническая картина болезни зависит от:

Симптомы центрального рака лёгкого

по патогенетическому механизму

1 группа. Первичные (местные), обусловленные развитием в просвете бронха первичного

опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке), как правило,

возникают рано.

2 группа. Вторичные признаки, которые развиваются в результате сопутствующих

бронхогенному раку воспалительных осложнений либо обусловлены регионарным или

отдалённым метастазированием, а также вовлечением соседних органов, обычно бывают

более поздними и появляются при относительно распространённом опухолевом процессе.

3 группа. Общие (слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение

трудоспособности и другие симптомы) признаки бывают следствием влияния на организм

опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Характерные черты центрального рака лёгкого

Наиболее характерной чертой

центрального рака лёгкого служат

признаки обтурационного пневмонита,

который протекает быстротечно,

рецидивирует, а также развивается на

фоне сегментарного или долевого

ателектаза со специфической

рентгенологической симптоматикой. У

мужчин в возрасте старше 50 лет,

особенно курящих, появление

рецидивирующего пневмонита

подозрительно в отношении рака лёгкого.

1

2 Кровохарканье, возникающее у 50%

больных, проявляется в виде прожилок

крови алого цвета в мокроте (реже

мокрота диффузно окрашена кровью).

Мокрота в виде «малинового» желе

характерна для поздних стадий болезни.

Характерные черты центрального рака лёгкого

3

4

Боли в грудной клетке различной интенсивности

на стороне поражения беспокоят 60% больных,

хотя у 10% пациентов боли могут возникать с

противоположной стороны.

Кашель, который возникает рефлекторно на

ранних этапах болезни, появляется у 80-90%

больных. Вначале кашель сухой, временами

надсадный. При прогрессировании болезни (с

нарастанием обтурации бронха) кашель,

первоначально имеющий сухой и временами

надсадный характер, начинает сопровождаться

выделением слизистой или слизисто-гнойной

мокроты.

Характерные черты центрального рака лёгкого

5 Интенсивность одышки, беспокоящей

30—40% больных, напрямую связана с

размером просвета поражённого

бронха.

Она нередко

обусловлена сдавлением крупных вен

и артерий лёгкого, сосудов

средостения, плевральным выпотом,

т.е. гемодинамическими причинами.

Периферический рак легкого

Симптомы периферического

рака лёгкого

Эта форма рака лёгкого долгое время

прогрессирует без клинических симптомов, и,

как правило, болезнь диагностируют довольно

поздно. Первые признаки обнаруживают при

появлении давления опухоли на рядом

расположенные структуры и органы или

прорастании их.

1. Выраженность одышки зависит от

размера опухоли, степени сдавления

анатомических структур средостения,

особенно крупных вен, бронхов и трахеи.

Одышку наблюдают приблизительно у 50%

больных, причём только у 10% из них

заболевание бывает ещё в ранних стадиях.

2. Боли в грудной клетке, беспокоящие

20—50% больных, имеют постоянный или

перемежающийся характер, не связаны с

актом дыхания, бывают обычно локализованы

на стороне поражения. Чаще они возникают

при локализации новообразования в

плащевой зоне лёгкого, особенно при

прорастании висцеральной плевры и грудной

стенки.

Периферический рак легкого Прорастание опухолью бронха сопровождается

кашлем и кровохарканьем, хотя эти симптомы в

отличие от центрального рака не считают

ранними. Часто беспокоят признаки общего

воздействия опухоли на организм: слабость,

повышение температуры тела, быстрая

утомляемость, снижение трудоспособности и др.

В поздних стадиях заболевания, при

распространении патологического процесса на

крупный бронх и сужении его просвета,

клиническая картина периферического рака

становится похожей на таковую центральной

формы болезни и результаты физикального

обследования одинаковы при обеих формах

рака лёгкого. Вместе с тем. в отличие от

центрального рака, при рентгенологическом

исследовании на фоне ателектаза выявляют

тень самой периферической опухоли. При

периферическом раке опухоль нередко

распространяется по плевре с развитием

плеврального выпота.

Периферический рак легкого

«Полостная» форма периферического рака

бывает результатом некроза и расплавления

тканей в центре опухоли. Пациента

беспокоят признаки воспалительного

процесса (кашель, необильное отхождение

мокроты, кровохарканье, повышение

температуры тела).

Деструкцию опухоли чаще наблюдают у лиц

мужского пола, в возрасте старше 50 лет,

при больших размерах опухолевого узла.

Рак верхушки лёгкого — разновидность периферического рака.

Клиническая картина болезни в этих случаях бывает

обусловлена прорастанием опухолью купола плевры,

плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних

шейных позвонков, а также симпатического ствола. Возникают

боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофия

мышц дистальных отделов предплечья и синдром Бернара-

Хорнера (миоз, птоз, энофтальм). Данный симптомокомплекс

описал Пенкоуст в 1924 г. при различных опухолевых

процессах, локализующихся в верхней апертуре грудной

клетки.

Атипичные формы рака легкого

1. При медиастинальной форме рака лёгкого возникают

множественные метастазы в лимфатические узлы средостения, но

при этом первичную опухоль в лёгком всеми доступными

клиническими методами выявить не удаётся. Рентгенологически

определяют опухоль средостения с клиническими признаками

сдавления его органов и сосудов: синдром сдавления верхней

полой вены (отёчность лица и шеи, расширение вен передней

поверхности грудной стенки и шеи, цианоз), охриплость, афония,

попёрхивание жидкой пищей и др.

Атипичные формы рака легкого

2. Для первичного карциноматоза характерны

множественные узлы в лёгких, но первичный

узел рака бывает неизвестен. Больных беспокоят

одышка и общие симптомы болезни, а

рентгенологическая картина напоминает

милиарный туберкулёз лёгких и другие

диссеминированные заболевания.

3. При раке лёгкого возможны паранеопластические

синдромы, обусловленные гиперпродукцией

гормонов [синдром секреции

адренокортикотропного, антидиуретического,

паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина],

и в большей степени они характерны для

мелкоклеточного рака. Паранеопластический

синдром (ПНС) — клинико-лабораторное

проявление злокачественной опухоли,

обусловленное не её локальным или

метастатическим ростом, а неспецифическими

реакциями со стороны различных органов и

систем или эктопической продукцией опухолью

биологически активных веществ.

СТАДИИ РАКА ЛЕГКИХ

В онкологии при оценке характера и степени заболевания рака легких классифицируют 4

стадии развития заболевания.

Однако продолжительность любой стадии является для каждого пациента сугубо

индивидуальной. Это зависит от размеров новообразования и наличия метастазов, а также от

скорости течения заболевания.

Причем классификация рака легкого подходит только для немелкоклеточного рака.

Скрытая

стадия.

Наличие раковых клеток можно определить

только после проведения анализа мокроты

или воды, полученной в результате

бронхоскопии.

Клетки раковой опухоли определяются

только во внутренней оболочке легкого.

Эта стадия характеризуется как

неинвазивный рак.

Нулевая

стадия.

СТАДИИ РАКА ЛЕГКИХ

Первая

стадия

(1).

Симптомы рака легких 1 стадии делятся на

две подстадии, которые характеризуются

отличительными признаками.

1А. Опухоль, увеличиваясь в размерах

(до 3 см), прорастает во внутренние ткани

легкого. Это образование окружено

здоровой тканью, а лимфатические узлы

и бронхи еще не затронуты.

1В. Опухоль, увеличиваясь в размерах,

прорастает все глубже, не затрагивая

лимфатических узлов. При этом размер

рака превышает 3 см и прорастает в

плевру или переходит на бронхи.

СТАДИИ РАКА ЛЕГКИХ

Вторая

стадия

(2).

2А. Опухоль имеет размеры 5-7 см, не

затрагивая при этом лимфоузлов, либо размер

остается в пределах 5 см, но опухоль

метастазирует в лимфоузлы;

2В. Размеры опухоли в пределах 7 см, однако,

она граничит с лимфоузлами, либо размер

остается в пределах 5 см, но опухоль

затрагивает плевру, лимфоузлы, сердечную

оболочку.

Симптомы проявляются более четко: одышка,

кашель с примесью крови в мокроте, шумы при

дыхании, болевой синдром.

СТАДИИ РАКА ЛЕГКИХ

Третья

стадия

(3).

Симптомы рака легких 3 стадии характеризуются

следующими признаками. В процесс поражения

вовлекается плевра, грудинная стенка, лимфоузлы.

Метастазы распространяются в сосуды, трахею,

пищевод, позвоночный столб, сердце.

3А. Опухоль превышает 7 см, метастазирует в лимфоузлы

средостения, плевру, диафрагму, либо дают осложнения на

лимфоузлы возле сердца и затрудняют дыхательный процесс.

3В. Клетки опухоли распространяются на перикард, средостение,

ключицу, либо прорастают в лимфоузлы противоположной от

грудины стороны.

Четвертая

стадия

(4).

Терминальная стадия, при которой происходят тяжелые

необратимые процессы, в которые вовлечены

отдаленные системы и органы. Болезнь принимает

тяжелую неизлечимую форму.

Стадии

рака лёгких

с метастазами

Обязательные методы исследования, проводимые

с целью первичной диагностики

1. Общеклиническое обследование.

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой).

Контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных

лимфатических узлов.

Томо(зоно)графия:

в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи для оценки состояния трахеи,

главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных

лимфатических узлов;

в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их

сегментарных ветвей при центральном раке;

в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых

и среднедолевого бронхов при центральном раке;

прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при

периферическом раке.

КТ.

3.Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов), особенно

после бронхоскопии.

4. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического

исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке;

транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под

рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом

раке).

5. УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства,

надключичных зон.

6.Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом

раке.

Специальные дополнительные методы исследования

1. Рентгенологические методы исследования.

Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени

опухоли по отношению к другим органам и структурам).

Суперэкспонированная рентгенография.

Диагностический пневмоторакс.

Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).

Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных

артерий).

Бронхография.

КТ других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).

3. Чреспищеводное УЗИ.

4. Хирургические методы.

Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.

Парастернальная медиастинотомия.

Медиастиноскопия.

Диагностическая торакотомия.

Диагностическая видеоторакоскопия.

Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

5. Пункция костного мозга.

6. Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).

При мелкоклеточном раке лёгкого к обязательным методам, наряду с перечисленными,

следует относить сцинтиграфию костей, сканирование и/или КТ головного мозга, пункцию

или трепанобиопсию костного мозга.

Необходим индивидуальный план обследования пациента.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование — один из основных методов диагностики опухолей

лёгкого, благодаря которому у 80% больных можно выявить заболевание, предположить

характер опухоли, определить её распространённость, оценить состояние внутригрудных

лимфатических узлов.

Послойная рентгенологическая съемка. На

томограмме получают четкое изображение

части тела или органа "в разрезе".

Следующий этап:

простая послойная

рентгеновская

томография

подозрительного

участка легкого:

выполняется

несколько

послойных

«срезов», в центе

которых, находится

патологический очаг.

Послойная рентгеновская томография

Если рентгеновские снимки

выявили проблемные места, то

назначают компьютерную

томографию. При помощи

компьютерного томографа делают

снимки не только грудной клетки,

но и живота и мозга. Все это

делается с целью определить -

нет ли метастаз в других органах.

Компьютерный томограф более

чувствителен к узелкам в легких.

Иногда, для более точного

обнаружения проблемных мест, в

кровь больного вводят

контрастные вещества.

Компьютерная томография

Данный вид исследования

применяется, когда

необходимы более точные

данные о расположении

раковой опухоли. При помощи

данного метода удается

получить снимки очень

высокого качества, что

позволяет определить

малейшие изменения в тканях.

Магнитно-резонансная

томография использует

магнетизм и радиоволны,

поэтому не имеет побочных

эффектов.

Магнитно-резонансная томография

Данный метод основан на

использовании

быстрораспадающихся

радиоактивных препаратах.

В организм человека

вводится радиоактивный

препарат, а затем при

помощи сканирования

определяется, в каких

местах наблюдается его

большая концентрация.

Концентрация в

определенных тканях

напрямую зависит от

препарата.

Позитронно-эмиссионная томография

Данный метод

применяют для

выяснения не дал ли рак

легких метастазы в

кости. Суть метода

заключается во введении

небольшого количество

радиоактивного

материала, который

затем накапливается в

костях. Концентрация

радиоактивного

материала затем

определяется при

помощи специального

сканера.

Радиоизотопное сканирование костей

Диагноз рака легких всегда должен

быть подтвержден цитологическим

исследованием. Данных полученных

при помощи компьютерного

томографа и рентгеновских снимков

не достаточно. Мокрота исследуется

под микроскопом. Данный способ

самый безопасный, простой и

недорогой, однако точность данного

метода ограничена, так как раковые

клетки не всегда присутствуют в

мокроте. Кроме того, некоторые

клетки иногда могут повергаться

изменениям в ответ на воспаления

или травмы, что делает их похожими

на раковые клетки.

Цитологическое исследование мокроты

Суть метода заключается в воде в дыхательные пути тонкого волоконно-

оптического зонда. Зонд вводят через нос или рот. Метод позволяет брать ткани

для исследования на присутствие раковых клеток. Бронхоскопия дает хорошие

результаты при нахождении опухоли в центральных областях легких. Процедура

очень болезненна и проводится под анестезией.

Бронхоскопия

считается

относительно

безопасным

методом

исследования.

После

бронхоскопии

обычно

наблюдается

кашель с кровью в

течении 1-2-х дней

Бронхоскопия

Данный метод используют, когда

нельзя добраться до пораженного

участка легких при помощи

бронхоскопии. Процедура

выполняется под контролем

компьютерного томографа или

ультразвука. Процедура дает хорошие

результаты, когда пораженный

участок находится на верхних слоях

легких. Суть метода заключается в

воде иглы через грудную клетку и

высасывании тканей печени, которые

в дальнейшем исследуются под

микроскопом. Биопсия проводится

под местной анестезией. Биопсия

позволяет довольно точно

определить рак легких, но только в

том случае, когда удалось точно взять

клетки из пораженного участка.

Биопсия

Суть метода состоит во взятии для анализа жидкости из плевральной полости.

Иногда раковые клетки накапливаются там. Данный метод также проводится

при помощи иглы и при местной анестезии.

Плевроцентоз (пункционная биопсия)

Если не один из вышеупомянутых способов не может быть применен, то в этом случае

прибегают к хирургической операции. Хирургическое вмешательство бывает двух типов:

медиастиноскопия и торакоскопия. Для медиастиноскопии используют зеркало со встроенным

светодиодом. С помощью этого метода берется биопсия лимфатических узлов и

осуществляется осмотр органов и тканей. При торакоскопии происходит вскрытие грудной

клетки и взятие тканей для исследования. Эту процедуру применяют также для удаления части

легкого или пищевода.

Медиастиноскопия Торакоскопия

Хирургическое изъятие тканей

Обычные анализы крови не могут в

одиночку позволить диагностировать рак, но

они позволяют выявить биохимические или

метаболические нарушения в организме,

которые сопровождают рак. Например,

повышенный уровень кальция, ферментов

щелочной фосфатазы.

Анализ крови Рак легких

Анализ крови может помочь в

диагностике рака легких

Анализы крови

Профилактика рака легких

1

Своевременное и правильное

лечение доброкачественных

опухолей, хронических заболеваний

легких и бронхов.

2

Борьба с загрязнением воздушного

бассейна городов (устранения или

обезвреживания дымовых выбросов

промышленных предприятий и бытовых

топок. Перевод последних на газовое

топливо или их ликвидация с

организацией отопления через

теплоцентрали, изменение режима

сжигания каменного угля, установка

дымоуловителей).

Профилактика рака легких

3 4 5

Максимальное

пребывание за городом,

организация

туристических походов.

Прекращение курения

или, по крайней мере,

резкое сокращение

числа выкуриваемых

сигарет.

Массовые

профилактические

флюорографические

исследования легких.

Профилактика рака легких

6

Работающие на вредных

производствах с высокой

запыленностью должны

использовать методы личной

защиты в виде масок,

респираторов и т.п.

Респираторы промышленные

Противогазы промышленные

фильтрующие

Полумаски противоаэрозольные облегченные