ETIOLOGIE RARE DE COMPRESSION MEDULLAIRE : OSTEOBLASTOME DORSAL AGRESSIF
LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO...
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LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES PARTICULARITÉS ?
D’après la communication orale de
F. Peyrade (Nice)
4ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013
Rédigé par le Docteur AL.Couderc (Nice)
Lymphomes diffus à grandes cellules CD20+
Pathologie curable et hétérogène
Maladie curable quelque soit l’âge
• exemple de étude LNH 03-7B: 150 patients de médiane d’âge de
84 ans, tout IPI, traités par R mini CHOP et suivis sur 80 mois
(Peyrade et al)
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D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013
Différences lymphomes sujet âgé / sujet jeune
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LNH 03-7B tout IPI > 80 ans
N=150
Médiane d’âge 84 ans
Multivariée: Albumine Peyrade et al, Lancet Oncol 2011
LNH 98-5 tout IPI 65-80 ans
N=202
Médiane d’âge 69 ans
Multivariée: IPI Coiffier et al, NEJM 2002
Classiquement, pas de différence entre les lymphomes haut grade sujet âgé/sujet jeune
Mais taux de réponse identique chez les sujets âgés pour des doses inférieures comme
le montrent les études :
D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013
Différences lymphomes sujet âgé / sujet jeune
Différences biologiques
• La prévalence de EBV augmente avec l’âge d’après une étude
japonaise (Shimoyama et al, Pathology International 2009)
• Profil GCB/ABC différent selon l’âge (Lenz et al, NEJM 2008)
Différences selon les patients (hétérogénéité patients âgés)
• Modifications pharmacocinétiques
• Difficultés d’adhérence aux traitements
• Existence d’une polymédication pouvant entraîner des
interactions médicamenteuses
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D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013
Lymphomes du sujet âgé
Devant l’hétérogénéité de la population âgée, intérêt de
l’Evaluation Gériatrique
Plusieurs études ont utilisé les paramètres gériatriques
associés à la prise en charge des lymphomes
• Peyrade et al, 2011
• Nabhan et al, 2011
• Winkelmann et al, 2011
• Tucci et al, 2009
Parmi toutes ces études, intérêt des IADL (Instrumental
Activities of Daily living)
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D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013
Conclusion
Maladie curable
Hétérogénéité des patients et de la pathologie
Relation à étudier entre
• Les patients âgés hétérogènes
• Les lymphomes différents sur le plan biologique
• Les chimiothérapies
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D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013
FACTEURS PRÉDICTIFS D’UNE TOXICITÉ CARDIAQUE DES ANTHRACYCLINES
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
D’après la communication orale de S. Moschietto (Fréjus)
4ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013
Rédigé par le Docteur AL Couderc (Nice)
Anthracyclines et sujet âgé
Les lymphomes agressifs se retrouvent principalement
chez les patients > 65 ans
Les anthracyclines sont les traitements de choix des
lymphomes agressifs
La population des sujets âgés sont à risque de
cardiotoxicité
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Anthracyclines et sujets âgés: physiopathologie
Le mécanisme de toxicité des anthracyclines dépend du
stress oxydatif qui entraîne la formation de radicaux
libres et ions FE3+
Entraîne l’altération mitochondriale puis l’apoptose, la
mort cellulaire et donc la perte de myocytes
Atteinte préférentielle du myocarde
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Toxicité cardiaque aiguë des anthracyclines
Surtout case report, peu de données dans la littérature
Phénomène rare
Survient rapidement après administration
Réversible
Non-dose dépendante
Peut entraîner de véritables tableaux
• myocardite
• infarctus du myocarde
• péricardite
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Toxicité cardiaque chronique des anthracyclines
Pronostic d’insuffisance cardiaque secondaire aux
anthracyclines dépend de NYHA
La cardiopathie aux anthracyclines a un pronostic plus
défavorable que les autres étiologies de cardiopathie
Cardiotoxicité dose dépendante: à partir de 500 mg/m2,
risque de 10% d’insuffisance ventriculaire gauche (Swain et al,
Cancer 2003)
A partir de 400 mg/m2 de doxorubicine, risque de signes
cliniques d’insuffisance cardiaque (Theodoulou, Cancer 2004)
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Toxicité cardiaque chronique des anthracyclines
Autres facteurs de risque
• L’âge: les patients > 65 ans ont un sur-risque d’insuffisance
cardiaque quand ils sont traités par doxorubicine
Risque croissant dans le grand âge avec un risque de
cardiopathie doublé chez les octagénaires/septuagénaires
Autres facteurs de risque
• HTA
• Les antécédents de coronaropathie sans altération de FEVG
multiplient par 2 le risque de toxicité cardiaque
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Toxicité cardiaque des anthracyclines
Rôle de la radiothérapie
• La radiothérapie augmente le risque d’évènements ischémiques,
la relation linéaire entre dose reçue et les évènements
cardiaques (Darby et al, NEJM 2013)
Donc effets synergiques sur le myocarde de la radiothérapie
et des anthracyclines
Rôle des thérapies ciblées: pas d’augmentation d’évènements
cardiovasculaires dans la littérature concernant l’association
R (rituximab) CHOP/ CHOP seul
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Dépistage de la toxicité cardiaque des
anthracyclines
La baisse de FEVG est un signe tardif
Guide pour la surveillance cardiaque sous anthracyclines
(Schwartz et al, Am J Med 1987)
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FEVG base
FEVG >50%
FEVG
300 mg/m²
FEVG<30%
Pas Anthracycline
FEVG 30 à 50%
FEVG avant chaque dose
D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Dépistage de la toxicité cardiaque des
anthracyclines
Baisse FEVG > 10%: arrêt des anthracyclines
L’incidence de l’insuffisance cardiaque peut apparaître 5
ans après la prise d’anthracyclines
Comme preuve de toxicité cardiaque
• 30 à 50 % des patients qui reçoivent des anthracyclines
auront une augmentation de la troponine quelques heures
après la chimiothérapie
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
Prévention de la cardiotoxicité
Formes liposomales?
• Les études actuelles dans le cancer du sein ne montrent pas
d’amélioration de survie, y compris quand il existe un risque de
cardiotoxicité
• Nécessité d’études plus importantes pour connaître l’impact
IEC et Bbloquants
• Les IEC ne previennent pas mais améliorent les effets de la
cardiotoxicité (Cardinale et al, Circulation)
Intérêt du Cardioxane?
• Nécessité d’études supplémentaires
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D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013
QUELLE PRISE EN CHARGE POUR GARANTIR LA DÉLIVRANCE DU TRAITEMENT CHOISI ?
D’après la communication orale de
P. Chaïbi (Ivry-sur-Seine)
4ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013
Rédigé par le Docteur AL Couderc (Nice)
Objectifs du traitement
L’objectif du traitement du lymphome agressif du patient âgé
est la guérison complète
Eviter le sous-traitement
Car la population des patients âgés est fragile et détient de
multiples comorbidités (Thieblemont et al, JCO 2007)
Etude Lymâge (Soubeyrand et al, Blood 1999) avec près de la
moitié des 189 patients atteints de LMNH agressifs
dépendants
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D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Comment optimiser la délivrance du traitement?
Soins de support hématologiques
Soins de support hématologiques (G-CSF)
Car risque de neutropénie fébrile double chez les sujets > 65
ans (Lyman et al, Leukemia and Lymphoma 2003)
Les recommandations de l’ASCO et de l’ESMO
• préconisent en prophylaxie primaire l’utilisation du G-CSF chez
les patients de plus de 65 ans sous chimiothérapie (Smith, JC 2006
et Crawford, Annals of Oncol 2010)
Utilisation également des ASE pour la prise en charge d’une
anémie post chimiothérapie (Bokemeyer, Eur J Cancer 2006) car il
existe d’importantes conséquences de l’anémie en terme de
morbi-mortalité chez les patients âgés
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D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Il existe un caractère précoce du risque de NF, avec une influence de l’âge
Etude américaine rétrospective LNH
- 287 patients < 65 ans
- 290 patients > 65 ans
ayant reçu au moins 1 cycle
de CHOP
La NF survient majoritairement dans les 14 premiers jours
Doublement du risque de NF chez les patients > 65 ans
Lyman et al, Leukemia & Lymphoma 2003, 44:2069-76
Lyman et al, Cancer Control 2003, 10:487-99 D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 20
Réductions de dose, retards de cure, DIR
DIR < 90% : 32% DIR < 90% : 48%
Existe t’il une prise en charge sous optimale dans la pratique?
Etude observationnelle, 1113 patients, 529 patients ≥ 65 ans
Lugtenburg et al., Clinical lymphoma, Myeloma & Leukemia 2012;12:297-305 D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 21
R-miniCHOP chez > 80 ans efficacité et toxicité hématologique
Phase II du GELA, 149 patients ITT ≥ 80 ans
Survie Globale médiane = 29 mois
Survie 2 ans = 59%
Pas de prophylaxie primaire par G-CSF recommandée par le protocole (données préliminaires: 6 % NF) 51 % des patients ont reçu du G-CSF (durée médiane 5 jours) à partir du Cycle 1
11 patients (7%) ont eu une NF, dont 3 décès au cycle 1
Peyrade F et al., Lancet Oncology 2011;12:460-8 D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 22
Comment optimiser la délivrance du traitement?
Soins de support gériatriques
Interviennent lors de l’altération de l’état général
Consiste en une évaluation et une prise en charge gériatrique adaptées (comorbidités, fragilités…) (Stuck, Lancet 1993 et
McCorkle, JAGS 2000)
Le lymphome agressif est une pathologie entraînant un retentissement sur l’état général
Nécessité d’améliorer les comorbidités et la prise en charge des fragilités
Index thérapeutique étroit chez les patients âgés
Intérêt des SSR? (soins de support hématologiques et gériatriques délivrés en même temps)
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D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
PS > 2
La maladie hématologique est elle responsable de l’état du patient ?
L’état antérieur du patient explique t-il l’état du patient ?
La conjonction des deux phénomènes est l’explication de l’AEG ?
Mais à quel niveau ?
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D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
LNH B grandes cellules du sujet âgé et altération de l’état général: un questionnement difficile
Intervention gériatrique: évaluation gériatrique + prise en charge gériatrique adaptée (équilibration des comorbidités, renutrition, réautonomisation, support médico-social, suivi après sortie…)
Mortalité à 6 mois après sortie hôpital significativement plus faible dans le groupe interventionnel Stuck AE, Lancet 1993
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Méta analyse récente des études randomisées d’intervention en unités gériatriques
• Moins de dépendance à la sortie
• Moindre fréquence de
l’institutionnalisation à 1 an
Van Craen K, JAGS 2010
Efficacité de l’intervention gériatrique chez les patients âgés hospitalisés
D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Etude randomisée interventionnelle, McCorkle, JAGS 2000
367 patients, âgés 60 – 92 ans
Cancers solides, traités chirurgicalement
Intervention gériatrique en unité spécialisée un mois post opératoire
RH décès dans le groupe contrôle 2,04 (IC: 1,33 to 3,12; p = 0,001)
Après ajustement pour stade, durée hospitalisation en chirurgie
Augmentation significative survie à 2 ans pour les patients ayant un stade avancé dans le groupe intervention gériatrique
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Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancer
D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Evolution fatale en l’absence de traitement efficace Retentissement sur état général: autonomie, état nutritionnel… Influence négative dénutrition, perte autonomie (IADL), comorbidités Traitement standard R mini CHOP (au moins chez les plus 80 ans avec PS < 3)
Efficacité en termes obtention RC et DFS
Index thérapeutique étroit chez les patients les plus âgés
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Le LNH B grandes cellules comme modèle étude efficacité intervention gériatrique ?
D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
E G A
Groupe 1 autonome,
pas comorbidité significative
Groupe 2 dépendant IADL
comorbidité modérée
Groupe 3 dépendant ADL
comorbidité Sévère
Sd gériatrique
Groupe 4 grabataire
comorbidités majeures
Traitement standard
Intervention gériatrique
Traitement Symptomatique (gériatrique et oncologique)
Soins palliatifs
Réadaptation Réadaptation
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Quelle place pour l’intervention gériatrique ?
D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Réadaptation, adaptation incapacités et dépendances physiques et psychologiques
Maîtrise des co-morbidités et des facteurs de fragilité (traitement et prévention des décompensations)
Réinsertion sociale optimale, en lien avec environnement extra-hospitalier
Prise en charge nutritionnelle
Soins de support hématologiques • Secondaires : corriger la toxicité hématologique : transfusion CG
et plaquettes; prévention et traitement infections neutropénie
• Primaires : prévenir la toxicité hématologique
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D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Prise en charge en SSR hémato-gériatriques
Etude randomisée pour en démontrer l’intérêt ?
Quels patients: tous, les PS > 3, selon G8 ou autre score ?
Quelle intervention gériatrique
• Intervention standardisée, limitée à quelques domaines (nutrition, comorbidité, réhabilitation)
• Ou adaptée à chaque patient, sur la base des résultats de son évaluation gériatrique initiale
• Avec ou sans adaptation de la chimiothérapie ?
• En externe ou en hospitalisation ?
• En secteur gériatrique ou avec équipe mobile gériatrique?
• Quand? Dès le diagnostic, en cas de complication?
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D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés de plus de 80 ans atteints de LNH B grandes cellules
Conclusions
Expérience UCOG IDF Est
• 74 patients âgés (âge médian 85 ans) atteints de lymphomes et
traités, prise en charge gériatrique dans 81 % des cas, RC chez
59,5% et DFS de 18 mois chez 75% des cas
Attentes de l’intervention gériatrique
• optimisation de la prise en charge
• diminution de la durée d’hospitalisation en secteur spécialisé
• diminuer des situations d’urgence
• augmentation de la prise en charge des LMNH chez les patients
âgés
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D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013